Р Е П У Б Л И К А Б Ъ Л Г А Р И Я
ЧЕТИРИДЕСЕТО НАРОДНО СЪБРАНИЕ

Комисия по здравеопазване
Стенографски запис!

П Р О Т О К О Л
№ 69

Днес, 1 февруари 2007 г. от 15,00 часа се проведе редовно заседание на Комисията по здравеопазване към Четиридесетото народно събрание. Заседанието се проведе под ръководството на председателя на комисията – доц. Борислав Китов при следния

ДНЕВЕН РЕД:



1. Законопроект за лекарствените продукти в хуманната медицина, № 602-01-67, внесен от Министерски съвет на 27 юли 2006 година – второ гласуване, продължение.

---

Р Е П У Б Л И К А Б Ъ Л Г А Р И Я
ЧЕТИРИДЕСЕТО НАРОДНО СЪБРАНИЕ

Комисия по здравеопазване
Стенографски запис!

П Р О Т О К О Л
№ 69

Днес, 1 февруари 2007 г. от 15,00 часа се проведе редовно заседание на Комисията по здравеопазване към Четиридесетото народно събрание. Заседанието се проведе под ръководството на председателя на комисията – доц. Борислав Китов при следния

ДНЕВЕН РЕД:



1. Законопроект за лекарствените продукти в хуманната медицина, № 602-01-67, внесен от Министерски съвет на 27 юли 2006 година – второ гласуване, продължение.


Към протокола се прилага списък на присъствалите народни представители и гости.


* * *



ПРЕДС. ТОДОР КУМЧЕВ: Колеги откривам заседанието на Комисията по здравеопазване по молба на доцент Борислав Китов, тъй като има работна среща. Имаме необходимият кворум.
ВАНЬО ШАРКОВ: Уважаеми колеги, доколкото знам при доцент Щерев и доцент Кумчев има постъпила жалба от Педиатричната болница.
Искам да направя процедурно предложение за следващото заседание на комисията да включим като точка от дневния ред разглеждане на този проблем или да изслушаме страните.
АТАНАС ЩЕРЕВ: Уважаеми господин председател, подкрепям предложението. Доктор Шарков, сигурно не е разбрал, но вчера приехме, че ще разгледаме този въпрос на редовно заседание на комисията.
ПРЕДС. ТОДОР КУМЧЕВ: Доктор Шарков, искате ли да гласуваме предложението?
ВАНЬО ШАРКОВ: Не, след като е гласувано.
ПРЕДС. ТОДОР КУМЧЕВ: Уважаеми колеги, на следващото редовно заседание на комисията ще включим точка в дневния ред, с която да видим какво става в Университетската болница по детски болести, тъй като там има една чудесна клиника по неонтология.
Доцент Щерев, предлагам да изслушаме двете страни по въпроса и Комисията по здравеопазване да изкаже своите съображения.
Връщаме се към член 262. Вчера повече от два часа и половина обсъдихме тези въпроси, но така или иначе ще трябва да продължим с разискванията, тъй като проблемът е важен.
Ще помоля да прочете член 262.
МАРГАРИТА ГОНЕВА: Член 262, алинея 1. Позитивният лекарствен списък включва лекарствени продукти, отпускани по лекарско предписание, необходими за покриване на здравните потребности на населението и заплащани със средства от бюджета на Националната здравноосигурителна каса, от Републиканския бюджет, извън обхвата на задължителното здравно осигуряване и от бюджета на лечебните заведения по член 5 от Закона за лечебните заведения и от бюджета на лечебните заведения по член 9 и 10 от Закона за лечебните заведения с държавно участие.
Алинея 2. Позитивен лекарствен списък е списък с лекарствени продукти, изготвен по фармакологични групи със съответните международни не патентни наименования, със съответната дефинирана дневна доза, референтна цена (стойност) за дефинирана дневна доза и ниво на заплащане.
Алинея 3. За лекарствени продукти, за които няма определена дефинирана дневна доза, се определя терапевтичен курс и съответната референтна стойност.
Алинея 4. Позитивният лекарствен списък включва:
Първо, лекарствени продукти, заплащани от бюджета на Националната здравноосигурителна каса.
Второ, лекарствени продукти, заплащани от бюджета на лечебни заведения по член 5 от Закона за лечебните заведения и от бюджета на лечебните заведения по член 9 и 10 от Закона за лечебните заведения с държавно участие.
Трето, лекарствени продукти, предназначени за лечение на онкологични заболявания.
Четвърто, лекарствени продукти, предназначени за лечение на редки заболявания, СПИН и инфекциозни заболявания.
Има предложение на народните представители Лъчезар Иванов, Атанас Щерев, Петър Мръцков и Ваню Хърков, Ива Станкова и група народни представители и Ваня Цветкова и група народни представители.
ПРЕДС. ТОДОР КУМЧЕВ: Уважаеми колеги, чухте предложението на вносителя.
ЛЪЧЕЗАР ИВАНОВ: Вчера изложих моите предложения. Съвсем на кратко ще представя моето предложение по член 262, алинея 2.
Предлагам да се измени както следва: „Позитивен лекарствен списък е списък с лекарствени продукти изготвени по международни не патентни наименования, с наименованията на съответния лекарствен продукт, лекарствена форма, дозова единица, количество на активно вещество, цена на опаковката и процент на заплащане за терапевтичен курс”.
Вчера подробно изложих мотивите.
ПРЕДС. ТОДОР КУМЧЕВ: Предлагам да изслушаме експертите относно това, което каза доктор Иванов.
АТАНАС ДОДОВ: Ако може да уточните въпроса, защото ни не сме имали това предложение.
ПРЕДС. ТОДОР КУМЧЕВ: Това предложение е направен писмено съгласно правилника за дейността на комисията.
АТАНАС ДОДОВ: Има допълнение към предложението. Господин председател, предложението, което се внася от господин Иванов досега не е било на вниманието на експертите и в момента не могат да отговорят. Ще помоля да разгледаме и следващите предложения, след което ще отговорим.
Искам да кажа, че Министерството на здравеопазването по предложението на вносителя искаме в точка 4, в нова алинея 5, която продължава логиката на това, което сте приели вчера в член 260 за таксите, които събира Министерството на здравеопазването, да предложа конкретен текст.
ПРЕДС. ТОДОР КУМЧЕВ: Ние по принцип подкрепихме текста.
АТАНАС ДОДОВ: Член 262, алинея 6 (нова) „За подаване на заявления за включване или промяна на включен в списъка по алинея 1 лекарствен продукт Министерството на здравеопазването събира такса определена в тарифата по член 21, алинея 2”.
ПРЕДС. ТОДОР КУМЧЕВ: Колеги, имате думата по предложението на заместник-министър Додов за член 262. Мисля, че вчера достигнахме до консенсус, че това е необходимо.
АТАНАС ЩЕРЕВ: Уважаеми господин председател, на практика освен предложението на вносителя където става въпрос за референтни цени има два вида предложения.
Едното предложение е моето и на господин Петър Мръцков и Ваню Хърков. Другите предложения са на господин Иванов, госпожа Ива Станкова и Ваня Цветкова и други колеги, които по същество са едни и същи. Двете предложения са коренно противоположни.
ПРЕДС. ТОДОР КУМЧЕВ: Доцент Щерев, извинявайте, но обсъждаме алинея 5.
АТАНАС ЩЕРЕВ: Говоря за член 262. Има две коренно противоположни предложения. Едното е за фиксирана цена. Цена, която се определя от Комисията по позитивния списък и нивото на реимбурсиране, което отива в касата и оттам продължава нататък.
Второто предложение е, че нивото на реимбурсиране и цените със спуснатата от Комисията по цените пределна референтна цена, се определя по нататък в касата.
Според мен, едното предложение дава възможност за преговори и работа на касата, да извършва тази работа. Второто е, Министерството на здравеопазването се нагърбва с Комисията по позитивния списък с определяне на цени и степен на реимбурсиране. Разбира се, това е въпрос на разбиране каква система да се предложи.
Има една подробност, която не сме огледали с предишния член. Комисията по позитивния списък веднъж годишно ли ще се занимава с медикаментите?
БОРИСЛАВ ВЕЛИКОВ: Казаха, че ще работи постоянно.
АТАНАС ЩЕРЕВ: Трябва да се запише, че тази комисия ще работи постоянно. Това може да се запише и в този член. Независимо каква е дейността на комисията, тя трябва да бъде постоянна. Ако бъде постоянна тогава непрекъснато влизат медикаменти в позитивния списък и няма да има никакъв проблем да се извършват в касата, както и досега се е извършвала цялата тази дейност. Определяне на степен на реимбурсиране и съответните цени, за които касата заплаща съответните продукти. Това са две тези, които предлагам да гласуваме.
Предлагам да гласувате моето предложение и на колегите Петър Мръцков и Ваню Хърков, но това е въпрос на разбиране каква да бъде регулацията. Вчера проведохме този дебат. Моето допълнение е да прибавим това, че Комисията по позитивния списък работи непрекъснато.
НИГЯР САХЛИМ: Уважаеми колеги, тъй като и снощи същността на дебата по този член беше спора дали нивото на реимбурсиране да се определя от Комисията по позитивния списък или да се предостави възможност на касата, както е досега, да определя това ниво на заплащане.
В тази връзка моля да бъде изслушан директора на Националната здравноосигурителна каса, за да чуем становището на самата каса.
ПРЕДС. ТОДОР КУМЧЕВ: Има предложение на доктор Нигяр Сахлим.
БОРИСЛАВ ВЕЛИКОВ: Господин председател, съгласен съм по принцип с това предложение, но все пак да кажем, че има конкретни предложения и по възможност доктор Тодорова да вземе отношение и по тях. Благодаря ви.
ПРЕДС. ТОДОР КУМЧЕВ: Доктор Тодорова, пъзелът на този член е кой да определя реимбурсите. Ще помоля да вземете отношение и да кажете какво е вашето предложение.
РУМЯНА ТОДОРОВА: Нямах възможност да вляза в дълбочина на дебата. Днес разбирам, че се коментира тази тема. В момента нивото на реимбурсиране в касата се определя по следния начин. Има три групи заболявания.
Първата група са редки и скъпо струващи заболявания.
Втората група са специални заболявания, също достатъчно скъпи, в която влизат неврологични заболявания, психиатрични заболявания, астма.
Третата група са масовите заболявания.
Първата група се реимбурсира до 100 на сто. Втората група се реимбурсира също на 100 на сто. В третата група процента на реимбурсиране се определя според бюджета.
Както разбирам дебатът е бил дали позитивната комисия да определя и реимбурсния процент. Безспорно това е политика. Преди да се достигне до процента трябва много ясно да бъдат съобразени редица критерии. Кои заболявания в кои групи ще попаднат и каква е политиката в тази посока. Веднага ще направя един пример, който е проблем № 1 и в момента стои неразрешен.
В нашата първа група са заболявания като вирусните хронични хепатити, множествената склероза. В същото време като програма в министерството е СПИН-а, който 100 на сто е покрит като заболяване. Ние по нашите програми не можем да си позволим абсолютно всички болни, които се лекуват в страната. Това е един невероятен проблем, защото касата има толкова пари и може да покрие например 200 човека за тази година, а те са 1000.
Абсолютно съм убедена, че касата не може да определи тази политика. Министерството на здравеопазването трябва да каже кои са социално значимите заболявания. По какви критерии ще бъдат определени и до каква степен ще се извършва това заплащане.
От друга страна касата по закон има разписана една основна функция да съблюдава разпределението и използването на бюджета даден от парламента. Нашето притеснение е когато друга институция определя нивото на реимбурсация това ще бъде ли съобразено с основната функция на касата. Т.е. нека този, който определя политиката и който ще определи реимбурсния процент да се съобрази изцяло с бюджета на касата и със Закона за здравното осигуряване. Знаете, че параграфът за медикаменти е строго фиксиран и не може да бъде коригиран. Дори да има икономии не може да става прехвърляне и обратно.
За мен специално има въпросителни в тази посока. В никакъв случай, отново казвам, касата не трябва да бъде органа, който определя лекарствената политика в страната.
От друга страна, трябва да се запази нейната роля за участие в разпределение на нейния бюджет.
ПРЕДС. ТОДОР КУМЧЕВ: Благодаря ви. Доктор Тодорова, за яснота на колегите народни представили ще бъде много добре, ако кажете каква е досегашната практика. Кои са положителните и отрицателните страни на досегашната ви практика. Става въпрос за цените в реимбурсния списък.
НИНА РЪСИНА (Министерството на здравеопазването, началник на отдел „Лекарствена политика”): В момента смятам, че по-голяма част от уважаемите господа знаят как става включването на лекарствата в позитивния списък и тяхното реимбурсиране. Комисията по позитивния лекарствен списък заседава веднъж годишно. Това ограничава възможността за гъвкавост, да влизат, да се изключват лекарства от позитивния лекарствен списък. На базата на този лекарствен списък в страната има няколко реимбурсни листи. Националната здравноосигурителна каса сама прави собствена реимбурсна политика. Има няколко други наредби, по които се отпускат лекарства за военноинвалиди, за социално слаби и пострадали от войните. Навсякъде реда и степента на реимбурсиране на лекарствените продукти е различен. Поради тази причина ние защитаваме тезата за единен позитивен реимбурсен списък. Практиката, която предлагаме е съобразена с натрупания опит в повечето европейски страни като Чехия, Австрия, Словакия, Литва, Латвия и Естония. Това са страните, които работят по единен списък. Това ще доведе до съкращаване на сроковете за достъп на лекарствата до пациентите и ще спазим напълно директива 89105 на Европейския съюз, чието изискване е до 180 дни лекарството да достигне до пациента от датата на регистрацията. В момента сроковете са до 2 години, а понякога са и по-дълги.
По този начин ще бъдат защитени напълно обществените интереси. Ще се въведат ясни и прозрачни механизми за определяне на лекарствата, които ще бъдат в позитивния списък и тяхната степен на реимбурсиране. Нивото на реимбурсиране. Това ще се постигне единствено чрез уеднаквяване на критериите и правилата, което ще доведе до пълна прозрачност и всеки когато изготвя листата, по която ще заплаща лекарствата ще е на ясно каква степен на реимбурсиране следва да използва.
И в момента с наредба на министъра на здравеопазването се определят заболяванията, които подлежат на диспансеризация. С друга наредба се определят заболяванията, които се заплащат изцяло на 100 на сто от държавния бюджет. Това са по Наредба № 34 на Министерството на здравеопазването. С още няколко наредби се определят останалите заболявания.
Предлагаме за всички социално значими заболявания да има лекарства, които да бъдат включени в позитивно реимбурсния списък, като в зависимост от тяхното значение, това което беше казано и от доктор Тодорова, част от тях да бъдат осигурени с базисна терапия на 100 на сто. Допълнителната терапия да бъде с различна степен на реимбурсиране. Ние ще заложим минимално ниво на реимбурсиране. Това ще запази самостоятелността на касата и правото на нейното решение в рамките на бюджета да определя, според позитивно реимбурсния списък какво ниво на заплащане може да осигури, разбира се в рамките на бюджета.
Първо, ще има представители на касата в Комисията по позитивно реимбурсния списък. Тази комисия ще използва натрупаната база данни от касата за броя на лекуваните пациенти, изразходваните бюджетни средства за лекарства и касата да има възможност регулярно да подава информация за необходимостта от намаляване нивото на реимбурсиране на даден лекарствен продукт или съответно при финансова възможност да увеличи степента на реимбурсация. Това естествено е още по-голяма прозрачност и дава възможност евентуално за алтернативна втора или трета каса, която сама в рамките на нейните бюджетни финансови възможности да може да определя степен на реимбурсация. Т.е. ние ще заложим минимална степен на реимбурсация.
ПРЕДС. ТОДОР КУМЧЕВ: Благодаря ви доктор Ръсина.
ВАНЬО ШАРКОВ: Господин председател, не успях да разбера в крайна сметка се оказа, че касата не е съвсем на ясно точно как искат да бъдат нещата. Обсъждат единия и другия вариант, като вижда положителни и отрицателни неща и в двата варианта. Някой попита кои са положителните и отрицателните страни? Ще ви кажа кои са положителните и отрицателния страни.
Положителните са, че те определят нивото на реимбурсация. Отрицателната страна е, че пациентските организации протестират пред касата, защото са недоволни от това ниво. Това е отрицателната черта.
Нека да не използваме термина кой прави политиката? Политиката се прави от изпълнителната власт. След като парите са в касата и касата дава тези пари, аз искам да ви попитам – кой прави политиката? Тази комисия, която няма пари ли ще прави политиката или касата прави политиката? Дори в това, което казвате, че има представители на касата в Комисията по позитивния списък, да има и на ИАЛ и на Министерството на здравеопазването, но поставихме и представители на съсловните организации. Тогава когато не касата, а тази комисия определя нивата на реимбурсиране, ще ви попитам, ако касата поиска понижаване на нивото на реимбурсация, а в комисията няма съгласие какво ще направи касата със своя бюджет? В такъв случай може да се достигне до вариант, при който парите на касата да не стигнат, което е една изключителна опасност.
Според мен, касата трябва да определя тези нива. Не по-малко важно е когато говорим кой определя политиката да кажем ясно, че това е и този, който носи отговорността. Една Комисия по позитивния списък не може да носи отговорност за лекарствената политика в България, защото лекарствената политика не се изчерпва само в позитивния списък. Благодаря ви.
РУДЕНКО ЙОРДАНОВ: Господин председател, ще направя един малък коментар в началото на моята реплика, който е свързан с упреците, които преболедувах, че ние имаме пред себе си един законопроект на Министерския съвет, който е плод на нашите коалиционни взаимоотношения. Влизането в тези текстове означава, едва ли не анти коалиционно поведение. Сега когато чувам самите вносители да казват, че още не са навлезли в дълбочина на закона и още имаме да проучваме текстове, аз се успокоих. Наистина в тази комисия има място да се дълбае дума по дума, за да може да направим закон, който да върши работа.
Репликата ми е свързана с употребения израз „ние” на доктор Ръсина. Вие сте началник на отдел в Министерството на здравеопазването, а Комисията по позитивния списък е към Министерския съвет. Тя не е към Министерството на здравеопазването. Тя е самостоятелен орган и начина ви на мислене ме притеснява, защото не може да кажете „ние” от името на Министерския съвет. Мисля, че вие може да говорите само от името на отдела, който ръководите най-много до ниво Министерството на здравеопазването.
Искам да направя следните предложения. Когато достигнем до член 264 да заложим критериите за нивото на заплащане, които да определят общите граници. Самият процент на реимбурсиране да бъде даден като възможност за по-гъвкава политика на касата, защото конюнктурата на пазара и конюнктурата свързана със заболеваемостта може да се променя и касата трябва да има възможност да реагира по-гъвкаво.
Ще продължа мисълта на доктор Щерев за алгоритъма.
Предлагам в член 261 да запишем нова алинея, със следния текст: „Комисията заседава най-малко веднъж месечно”. Т.е. да й зададем един задължителен алгоритъм.
ПРЕДС. ТОДОР КУМЧЕВ: Това е вашето предложение, което касае нататък нашата дейност.
НИГЯР САХЛИМ: Уважаема доктор Ръсина, искам да ви направя реплика. Има един одитен доклад на Сметна палата, в който е отбелязано, че министерството няма представа какъв е броят на онко болните. Да се абстрахираме от броя на онко болните. Можем да кажем със същата смелост за болните от многотиплена склероза или от хепатит. По какъв начин вие след като определяте, тъй като вие наистина казахте „ние”, позитивната комисия, след като определя процента на реимбурсиране ще може да отчете дали този броя няма да бламира бюджета на касата? По какъв начин този един човек, който е представител на Националната здравноосигурителна каса в тази комисия ще може да защити своята позиция, дали да се реимбурсира 100 на сто на сто души от определена диагноза, да има лист от чакащи 500 човека или да се реимбурсират 20 на сто, но да бъдат включени всички, които имат протоколи за определения тип заболявания? Мислите ли, че това може да стане? Имате ли достатъчно достоверна статистическа информация за най-елементарното, за броя нозологични единици, така че да разпределите пари, които да не блокират работата на здравната каса?
БОРИСЛАВ ВЕЛИКОВ: Уважаеми господин председател, уважаеми колеги, прав е доцент Щерев, че въпросът е принципен. По философията на текстовете предложени от вносителя и на текстовете, които се предлагат от него, тъй като е важно да уточним къде ще се определя нивото на заплащане или реимбурсирането.
Становището на колегите, с които сме направили предложението е нивото на заплащане да остане в правомощията на Комисията по позитивния лекарствен списък. Ако обърнем малко по-нататък ще видим, че в член 264 предложението ни е в тази посока. Т.е. „Министерският съвет по предложение на министъра на здравеопазването да определи с наредба условията, правилата, реда за включване, методиката за определяне нивото на заплащане от НЗОК”, където вероятно задължително ще се включи да се спази рамката на държавния бюджет или поне на тази част в Републиканския бюджет, която е за здравеопазване.
Смятам, че по този начин нещата биха могли да се възприемат. Разбира се, тук можем да обсъждаме, но продължавам да смятам, че политиката трябва да се прави от Министерството на здравеопазването. В случая комисията, която донякъде ще бъде независима от Министерството на здравеопазването, но все пак тясно свързана, по предложение на министъра на здравеопазването, вероятно към Министерския съвет или към Министерството на здравеопазването. Така или иначе според мен политиката се определя от Министерството на здравеопазването. Националната здравноосигурителна каса, при цялото ми уважение, е само един изпълнител. Може би гарант, че със средствата, които има максимално добре ще извърши своята работа, но изпълнител на политиката, която изпълнителната власт в случая Министерството на здравеопазването и разбира се Народното събрание като орган, който е утвърдил тази изпълнителна власт.
Днес касата е една, утре могат да бъдат пет. Помислете и по този въпрос.
Мисля, че и вчера се убедихте, след няколко часови разисквания, че това, което експертната група към министерството, с всички съгласувания, които е направило с останалите министерства и т.н. текстовете на вносителите са прилични и ние би трябвало да стъпим на предложенията, които имаме и сме направили междувременно между първо и второ четене. Евентуално импровизациите, които днес направиха доцент Щерев и Руденко Йорданов са полезни. Действително може да се приеме тяхното предложение, че комисията трябва да работи непрекъснато. Необходимо е да се придържаме към конкретните текстове. Благодаря ви.
АТАНАС ЩЕРЕВ: Уважаеми господин председател, в този член става въпрос за един принципен въпрос. Този принципен въпрос е толкова важен, дори и на две заседания на комисията да се разглежда, ще бъдат малко. На къде отиваме? Отиваме към одържавяване на касата или искаме касата да бъде обществена институция?
В текста на вносителя в законопроекта имаме съвсем определена тенденция касата да става все по-зависима от държавата. Опитът в новоприсъединилите се страни говори, че това е лошо решение. Аз съм против това решение и против всичко, което каза моят уважаван колеги доцент Великов. Националната здравноосигурителна каса трябва да бъде обществена институция и да се запази нейната автономия. Неправилно е разбирането, че така се лишава министерството от възможността да прави политика. Министерството на здравеопазването прави политика с публикуването на Наредба № 40, основния пакет и всички наредби, свързани с включване на различни заболявания за диспансеризация, за домашно лечение и т.н.
Министерството на здравеопазването прави тази политика, защото определя кои са заболяванията, за които трябва да се заплаща 100 на сто и т.н. Оттук нататък, отново ще повторя, има две неща, по които може би всички сме съгласни.
Първо, за да се спазят европейските изисквания Комисията по позитивния списък да работи непрекъснато, за да се съкратят сроковете.
Второ, да бъде единен позитивен и реимбурсен списък. По тези два въпроса нямаме противоречия.
Въпросът е, къде да бъде определена цената, за която се заплаща и степента на реимбурсация. Едното предложение е да бъде в Комисията по позитивния списък. Второто предложение е да бъде в касата. Аз съм силно притеснен от това, че нито Министерството на здравеопазването, нито Националната здравноосигурителна каса имат позиция по този въпрос. Те нямат позиция. НЗОК досега прави това. Определя цените и степента на реимбурсиране. С какво има да се запознават. Министерството на здравеопазването иска да изземе тази функция. Как ще го прави е отделен въпрос. Доктор Ръсина, много ме притесни това, което казахте, че като получите цената в зависимост от еди какво си ще намалявате степента на реимбурсиране и след това да го увеличавате. Ние точно от това искаме да избягаме. Искаме единен позитивен и реимбурсен списък. Ако някъде ще се реимбурсира или ще се определя цена това да бъде на едно място. Т.е. ако отиде в Комисията по позитивен списък, край касата не може нищо да направи оттук нататък. Това трябва да го разберете.
Ще ви кажа още нещо в пленарна зала, с което ще объркате съвсем конците. Искрено ви заявявам това, ако приемете този механизъм за пълно одържавяване на касата и възложите на Комисията по позитивния списък да прави степента на реимбурсиране и да определя цените. Така или иначе ние трябва да решим едно от двете, ако сме съгласни по отношение на другото.
Националната здравноосигурителна каса и Министерството на здравеопазването трябва да вземат отношение по този въпрос, за да поемат отговорност. Заявявам, че това е лошо решени. Утре ще го заявя пред медиите и нашата парламентарна група. Всеки да заяви своята позиция. Защото след една година ще имаме една ситуация и всеки ще бяха от обяснения по тази ситуация. Хората в тази зала са на ясно с това. Трябва да се носи отговорност кой какво предлага. Години се предлагаше да върви приватизацията и изведнъж се каза, че приватизацията спира. Сега на мен ми казват „Вие спряхте приватизацията”. Защо казвате на мен. Аз никога не съм бил против, за спиране на приватизацията. Прегледайте протоколите и ще видите. Който казва, че трябва да отиде степента на реимбурсиране и стойността, не е записано референтна цена, а стойност и тази стойност ще бъде определена в позитивния списък, нека да го каже. Министерството на здравеопазването и НЗОК трябва да имат категорични позиции по този въпрос, а не да казват, че не са запознати. Тогава да отложим този член и за следващото заседание да се запознаят и да кажат каква е тяхната позиция за единия и другия случай. Защото, това, което определят „референтна цена стойност за дефинирана дневна доза” се покрива с предложенията на господин Лъчезар Иванов, Ива Станкова, на Ваня Цветкова и т.н. По същество е едно и също, поради което трябва да имаме позиция. Заявявам, че аз съм против тези предложения.
ПРЕДС. ТОДОР КУМЧЕВ: Уважаеми колеги, имам една молба да не правим големи квалификации, въпреки че някои имат основание за това.
ДОНКА МИХАЙЛОВА: Господин председател, ще си призная, че развих мисленето си в хода на тази дискусия. Оценявам дискусията наред с всички емоции, които се случват като полезна.
Според мен, има два основни аргумента в едната и другата посока когато говорим за ниво на заплащане. По отношение на тезата, че би следвало нивото на заплащане да се определя от позитивната комисия според мен, основният аргумент, който е в подкрепа на тази теза е това, че действително на тази комисия и приляга да бъде органа, който прави лекарствена политика. Безспорно е това, че касата в крайна сметка е един финансов инструмент. Инструмент, с който се управляват средствата.
Противният аргумент е, ако това се случи, няма ли да достигнем до ситуация, в което тази комисия няма да отчете в достатъчна степен бюджетните параметри. Започвам да мисля, че това опасение не е особено състоятелно, тъй като нека да погледнем състава на комисията. Представител на министерството, представител на касата, представител на ИАЛ и двете съсловни организации на лекарите и стоматолозите, нещо което вчера решихме и все повече мисля, че е разумно.
Не приемам тезата, че това би било стъпка към одържавяване. Защото, не Министерството на здравеопазването, а организацията, в която има представители на държавата и на съсловните организации ще прави политиката. Доктор Щерев, това за мен не е одържавяване на този тип политика.
По отношение на системата, по която работи комисията. Напълно подкрепям идеята да има един перманентен характер на своята работа. Искам да напомня, че терминът „референтна цена” (стойност) не е дефиниран в Преходните и заключителни разпоредби. Предлагам да бъде дефиниран. Искам да кажа, че термините „цена” и „стойност” са качествено различни. Следва да уточним за цена или за стойност става дума. Моля, вносителя да даде отговор на въпроса какво разбира под цена и какво разбира под стойност?
ВАНЬО ШАРКОВ: Уважаема госпожо Михайлова, моята реплика към вас е под формата на въпрос. Вие съгласна ли сте когато си получавате заплатата в плик, да получавате и инструкция как да я похарчите? Благодаря ви.
ДОНКА МИХАЙЛОВА: Не съм съгласна доктор Шарков, защото аз си заработвам заплатата. Касата не заработва парите, които отиват в нея. Тя управлява пари на данъкоплатците. Тя има отговорността да управлява тези пари, но не да харчи своите пари.
ПЕТЪР МРЪЦКОВ: Уважаеми господин председател, уважаеми колеги, искам да върна дебата в друга посока. Отново трябва да се върнем към член 258 и ще ви кажа защо. Ние приехме, че регулираме цените. Казвам какви са последиците и какво трябва да приемем. В член 258, алинея 1 сме записали, че приемаме регулиране на цените на база на няколко страни. След като имаме наредба и в нея трябва да се запише колко пъти в годината се регулират цените, тъй като следва да се запише – един или два пъти, тогава нивото на заплащане, което се прави е необходимо да бъде съобразено с тази цена, която ще се определи като регулираме цената. Доцент Щерев, зададе въпроса колко пъти ще заседава позитивната комисия? Ако приемем предложението на вносителя, че възлага на комисията тя да определя тези цени, тогава трябва да ги определя толкова пъти в годината колкото пъти се регулират и определяме цената по член 258, алинея 1.
Нашето предложение с доктор Хърков е същото. Ние предлагаме нивото да бъде определяно от касата, а не от комисията. За времето и колко пъти да заседава, ние сме го определили, ако приемем текста в член 258 „колкото пъти регулираме цената”.
ПРЕДС. ТОДОР КУМЧЕВ: Сега говорим за член 262.
АТАНАС ЩЕРЕВ: Обсъждаме член 262, ще помоля да не се връщаме. По принцип съм съгласен с това. За това ви казах, че когато започнем разискванията в залата ще видите каква каша сме забъркали, но това е друга тема. Сега обсъждаме член 262.
БОРИСЛАВ ВЕЛИКОВ: Изпуснали сме една дума „пределни”.
АТАНАС ЩЕРЕВ: Не сме изпуснали една дума.
АТАНАС ДОДОВ: Уважаеми господин председател, уважаеми народни представители, Министерството на здравеопазването е готово със становище по поправката, която беше внесена от господин Лъчезар Иванов.
Искам да спомена, че Националната здравноосигурителна каса не е вносител на законопроекта. Нейните представители могат да казват едно или друго, но по законопроекта са работили Министерството на здравеопазване и Министерския съвет. Философията, която е заложена е за единен позитивно реимбурсен списък, която се следва. Ако комисията прецени да променя тази философия е друг въпрос. Заложено е за единен позитивно реимбурсен списък. Благодаря за вниманието.

(Ръководството на заседанието се поема от председателя на комисията доц. Борислав Китов)

ПРЕДС. БОРИСЛАВ КИТОВ: Благодаря ви министър Додов. Ще помоля да бъда извинен от всички колеги. Имаше среща със Световната банка.
Искам да поднеса извинения за нервното заседание вчера. Ще ви помоля да пазим тишина, за да можем да бъдем идеални. Поднасям своите извинения, ако съм обидил някой.
ЛЪЧЕЗАР ИВАНОВ: Уважаеми господин председател, уважаеми колеги, имам принципен въпрос към Министерството на здравеопазването. Приемате ли моето предложение по член 262, алинея 2? Искам да кажа, че в процеса на дебата се оформиха две мнения. Необходимо е да вървим подред на членовете вчера и днес отделихме много време по този член. Оформиха се две становища. Едното становище, доколкото разбирам се приема от Министерството на здравеопазването и е за единен списък, около което мисля, че се обединяваме всички.
Второто становище е относно въпроса - кой да определя цените?. Мисля, че се определиха две становища за нивото на реимбурсация. Едното да става от страна на Националната здравноосигурителна каса. Другото да бъде от комисията, за която говорихме. Това са двете становища около, които според мен се изградиха две позиции.
Правя процедурно предложение към уважавания председател да се изкажат становище по алинея 2 и да се подложат на гласуване двете установени становища, за да можем да вървим напред. Благодаря ви.
ПРЕДС. БОРИСЛАВ КИТОВ: По принцип приемам. Ще помоля да се изкажат колегите.
ХАСАН АДЕМОВ: Господин председател, искам да се извиня, че закъснях, тъй като дойдох малко преди вас. Искам да задам следния въпрос на доктор Райнов. Доктор Райнов ще помоля да кажете пред комисията пътя на лекарствения продукт от производителя, през търговеца на едро към търговеца на дребно, през Комисията по цените, през позитивно реимбурсния списък, къде и какво се прави, докато достигне до здравно осигурения и докато достигне до пазара? Това е същността на въпроса, който гледам в тези текстове.
АТАНАС ЩЕРЕВ: Трябва да се върнем отново на член 258. Това е много хубаво, но те не искат да се връщаме отново към този член.
ХАСАН АДЕМОВ: Доцент Щерев, и аз не искам да се връщам на този член. Искам да разгледам пътя, защото имам чувството, че има няколко пътища.
ЛЪЧЕЗАР ИВАНОВ: Направих конкретно предложение. Доктор Адемов, ние разсъждаваме и беседваме по определен член. Вие сте човека, който най-много пледирате и да се говори точно по членовете. Направиха се конкретни предложения, които се обобщиха от мен и направих процедура. Господин председател, моля да спазим процедурата.
ПРЕДС. БОРИСЛАВ КИТОВ: Кой ще отговори на поставения въпрос от доктор Иванов?
ВЕНИСЛАВА МАРИК (Държавен експерт в Министерството на здравеопазването, секретар на Комисията по цените и секретар на Комисията по позитивния списък): Аз съм от лицата, които подпомагат работата на тези комисии. Не съм член на комисията. Член съм на техническото звено, за което говорихме вчера и нямам право на глас в тези комисии. Искам да уточня това нещо. Занимавам се по принцип с ценообразуване и реимбурсиране в дирекция „Национална здравна политика” от 1999 година.
Относно предложението, което е внесено, искам да кажа, че не се различава съществено от предложението на вносителя. Според мен, тук се дефинира техниката на изработване на позитивно реимбурсния списък. Малко по-разширено са дадени продуктите, какво да бъде включено в позитивно реимбурсния списък. Прочитам вашия текст и виждам, че предлагате процент на заплащане на терапевтичния курс.
Мисля, че в крайна сметка това е ниво на реимбурсиране. Този процент на заплащане на терапевтичен курс. За мен това е текстът и смятам, че това е въпрос и техника на изработване на позитивно реимбурсен списък. Различните държави са приели различни техники на изработване. Т.е. в едни от тях по-детайлно са разписани нещата, в други държави са по-общи.
Смятам, че това ще бъде по-скоро въпрос на наредбата, която ще се направи и ще уточни точно как ще се включват, какво ще се включи и как ще бъде схематиран позитивно реимбурсния списък.
До момента наредбата определя работата на Комисията по позитивен списък. Тук възникна въпроса как да работи Комисията по позитивен списък?
Ще ви кажа, че голяма част от предложенията, които са внесени от нас са обсъдени в тази комисия и са предложения и на експерти, които са със значими постижения в областта на лекарствената регулация. Предложението е да има една регулярна работа на комисията, защото кампанийността, която съществува в момента. Т.е. един път годишно актуализиране на позитивния списък изключително много затруднява достъпа на иновативни продукти в реимбурсните листи и в същото време провеждане на генерична политика, което Европейския съюз поставя като една основна политика. Т.е. не могат да влизат генерични продукти, които автоматично променят и референтните стойности. Вие разбирате това.
ПРЕДС. БОРИСЛАВ КИТОВ: Благодаря ви, но по-дълбокото съдържание на въпроса, който задава доктор Иванов е следният. Директивата изисква за 180 дни всеки препарат да може да влезе или да получи отказ. Безспорно е, че от тази гледна точка тя трябва да е регулярна.
Вторият въпрос е, ясно да се реши, след като влезне в този позитивен реимбурсен списък касата веднага да започва евентуално да го плаща, но възниква въпроса, касата на която веднъж парламента е определил перата и която по закон носи отговорност какви механизми ще има за да може да въздейства да иска промяна, за да балансира и изпълни държавната политика, която е дефинирана през бюджета. Вчера госпожа Кондева ни успокои, че след като има един или двама представители, тя ще може да запознае, това не е никаква гаранция, че това би могло винаги да става. Разбира се, при добро желание да, но при добро желание. Радвам се, че госпожа Тодорова е тук. С учудване разбрах когато попитах уважаемата доктор Сахлим, разбрах че сега се запознава с това предложение.
Според мен, това не е най-нормалният подход по въпроса и трябва да има едно ясно становище на касата, защото тя носи отговорност.
Уважаемият господин Николай Шарков вчера каза нещо принципно, което е изключително важно. Ако ние имаме ясен механизъм. Госпожо Марик, въпреки че по закон трябва да се изработят някои наредби те не са изработени и до днес, не за лекарствата, а за други. Били сме свидетели на наредби, които променят малко закона. Има логика в предложението на доктор Иванов да бъдат разписани по-ясно, особено когато става въпрос за една материя, която ще бъде много силно наблюдавана от Европейската комисия.
Поддържам вариантът, който е предложен от доктор Лъчезар Иванов. Считам, че той се опитва по-ясно да го разпише, но не отговаря на въпроса какви механизми ще има касата за защита на онези интереси, които е вменило Народното събрание? Доктор Иванов, ако имате отговор на тези въпроси може да преминем към гласуване, аз не възразявам.
Иска ли някой да вземе отношение по поставените въпроси. Лично аз имам малки притеснения когато казвам тези неща. Виждате, че в някои отношения НЗОК трябва да има своите механизми. Народното събрание до една степен казва, касата трябва да изпълни, а сега се оставя от трети да се прави, без да мисля, че там ще има хора, които няма да са отговорни, но рискуваме. Ако нямате въпроси да преминем към гласуване.
РУДЕНКО ЙОРДАНОВ: Господин председател, вижда се от протокола, че зададох въпрос, който е свързан с член 262, алинея 1 и алинея 4, точка 2, където са изброени най-общо казано лечебните заведения, които се занимават с болнична помощ и се споменава, че те са с държавно участие. Отговорът, който получих беше доста уклончив и това ми дава основание да бъде прибавена в алинея 1, алинея 4 и точка 2 следната редакция: „Лечебните заведения по член 9 и член 10 от Закона за лечебните заведения с държавно и/или общинско участие”, за да не пропускаме общинските болници и диспансерите, които също са 100 на сто общински и да не пропускаме ДКЦ-тата, които могат да разкрият 10 легла за краткотрайно стационарно лечение.
ПРЕДС. БОРИСЛАВ КИТОВ: Обръщам се към двамата заместник-министри. Мисля, че за диспансерите категорично сте прав, но има ли държавна доставка на другите два типа заведение?
Доктор Йорданов, според мен са само диспансери, ДКЦ-та от публични средства не получават пари общинските болници.
АТАНАС ЩЕРЕВ: Във връзка с въпроса, който се поставя има становище на министерството, че диспансерите трябва да станат специализирани болници. Това е записано в стратегията на министерството. Ако един диспансер стане специализирана болница и това е частна болница ще се заплаща ли, защото няма държавно участие? Не мога да разбера тези текстове. Какво означава държавно участие и не държавно участие? Отново делим заведения на различни частни, общински, държавни и т.н. Трябва да забравим това нещо. Законодателството е едно и също. Ако ще се плаща, плаща се на болните, а не на заведенията. Необходимо е да се разберем. Сега ще даваме за държавно участие, защо ще даваме на тези с държавно участие? Опровергайте ме, нямам доказателства за това, но държавата когато плаща на държавни заведения се отклоняват част от средствата, които трябва да достигнат до болните. Опровергайте ме, че не е така.
БОРИСЛАВ ВЕЛИКОВ: Не би трябвало да е така.
АТАНАС ЩЕРЕВ: Не би трябвало, но е така, защото международни организации казват, че е така. Тогава как да го направим? Текстовете, които са записани тук са една пълна каша, която отново ви казвам води до определен начин на мислене. Този начин на мислене е, че публичните средства са предназначени за държавни болници. Те не са предназначени както се вижда по-късно за други лечебни заведения. Натам води и въпроса, който се поставя от доктор Руденко Йорданов.
Много се замислих за това, което казвате, но Комисията за позитивния списък е, комисия в която участват съсловните организации, но ние изпразваме от съдържание касата. Друга комисия решава важните неща за нея. След като няма договори с Българския лекарски съюз, защото през декември 2005 година се премахна договорното начало. Сега премахваме възможността касата да определя степента на реимбуриране и цените. Ние прави правим една финансова институция, която може да бъде отдел, а не управление към Министерството на финансите. Т.е. премахвате фондовото финансиране, което е много страшно, защото вървите срещу една система, която е създадена през 1999 година. Добра или лоша, тя е създадена. Ние се мъчим да я развиваме. С тези предложения вървите срещу тази фондова система. Искам това да разберете, не че е лошо. Това е политическо решение и всеки си носи отговорност за решенията, които взема, но трябва да се разберат тези решения. Доктор Адемов предлага един алгоритъм и аз се противопоставих за това. Подсещам ви да проверите това, за което ви попита доктор Адемов, за да видите до какви изводи ще достигнете. Трябва да се мисли когато се правят закони. Извинявайте, но идват ми на ум точно тези мисли, защото има ли някой който да възразява, че позитивния реимбурсен списък трябва да бъде един? Всичко това трябва да бъде на едно място? Няма. С тези текстове вие ги направихте да бъдат на две места. Това искам да ви кажа.
ПРЕДС. БОРИСЛАВ КИТОВ: По отношение на диспансерите Руденко Йорданов е прав. Те са общинска собственост, а там отиват основните средства за онкология.
АТАНАС ЩЕРЕВ: Как ще са общинска собственост?
ПРЕДС. БОРИСЛАВ КИТОВ: Може би аз греша.
ДОНКА МИХАЙЛОВА: Доцент Щерев, вие адресирахте част от изказването си към мен по повод на моето изказване. Добре, отговорете ми при положение, че имаме две – три каси всяка каса ли ще определя нивото на реимбурсиране?
АТАНАС ЩЕРЕВ: Обърнете внимание, няколко пъти казах, че ние имаме порочната практика да правим един закон, който е изключително важен без да имаме приета Стратегия за здравеопазване. Нямаме приета стратегия и правим закон с основополагащи за системата решения. Това е една голяма трагедия. Ако имаме стратегия тогава ще кажем, че развиваме здравноосигурителна система с една каса, с пет или десет каси. Ще кажем въобще какво ще правим и няма да бъде задаван този въпрос. Сега няма решение по този въпрос.
Мога да ви отговоря, но това е друга тема за обсъждане.
ПРЕДС. БОРИСЛАВ КИТОВ: Госпожо Михайлова, ако приемем хипотезата, че има повече от една каса, безспорно те няма да са държавни. При това положение всяка каса има право на своята политика. Безспорно е, че ще търси начин да определя нивото на реимбурсиране. Отчита се индивидуалния риск. Например, когато отида аз, който съм пушач, те ще ми кажат: „Вие имате много голям риск и вашата вноска ще е по-голяма”. Всеки реимбурсира сам за да може да привлече сам. Искам да бъда разбран правилно.
ДОНКА МИХАЙЛОВА: Доцент Китов, не се наемам да споря с вас по толкова специализирани въпроси. От вашето изказване разбирам, че вие натоварвате касите или касите с политически функции. Функции в правенето на лекарствена политика. За мен касата е финансов инструмент.
АТАНАС ЩЕРЕВ: Уважаема госпожо Михайлова, министърът прави основния пакет и наредбите. Преди да започнат преговорите между съсловните организации и касата. Тази година за пръв път Наредба № 40 се издаде през октомври това е политиката. Политиката е в основния пакет. Основният пакет може да бъде свит или максимално разширен. За едни лекарства може да се плаща, за други да не се плаща, едни да бъдат включени в списъка, а други да не са включени. Това е политиката, която се прави в здравеопазването и се прави от Министерството на здравеопазването.
ПРЕДС. БОРИСЛАВ КИТОВ: Госпожо Михайлова, касата не бива да прави политика. Трябва да прави много точен анализ на заболеваемостта. На базата на този анализ да може да променя параметрите на реимбурсиране в зависимост от нуждите на населението. Необходимо е да има възможност във всеки един момент да иска промяна в параметрите въз основа на данните на заболеваемостта в България. Това иска да кажа доцент Щерев, а не тя сама да ги определя.
ХАСАН АДЕМОВ: Това е много важен въпрос. Въпросът, който задава Руденко Йорданов също е много важен. Искам да задам един въпрос към доктор Райнов и доктор Кондева, който е следният. Ние казваме, в алинея 4, член 262 „Позитивният лекарствен списък включва. Точка 2. Лекарствени продукти изплащани от бюджета на лечебни заведения по член 5”. Ако сме съгласни, че в позитивния списък влизат лекарства, които се заплащат само с публични средства. С публични средства се плащат и лекарствата в общинските болници. С публични средства се плащат в лечебните заведения, за които говорите, но те сключват договор с касата, имат и финансиране от държавата. Тогава как разделяме тази дейност? Това означава, че имат двойно финансиране. Например, лечебните заведения по член 5 от една страна сключват договори с Националната здравноосигурителна каса, от друга страна имат финансиране, но не зная дали е свързано с пряката лечебна дейност или е свързано със специфичните…
ПРЕДС. БОРИСЛАВ КИТОВ: По закон е със специфичните.
ХАСАН АДЕМОВ: Може би това е правилно, но ако приемем тезата, че от позитивния лекарствен списък се плащат само лекарствени продукти, на които касата реимбурсира за домашно лечение, а не свързани с мениджмънта, с управлението. Аз съм директор на болницата в Русе и аз определям по какъв начин да изпълня клиничната пътека. Тогава те са прави и собствеността няма никакво отношение, тъй като дейността на лечебните заведения независимо от това дали са частни, общински или държавни е подвластна на правилата на финансиране от касата.
АТАНАС ЩЕРЕВ: Тези лекарства трябва да следват пациента…
ХАСАН АДЕМОВ: Това не е записано в текста.
ПРЕДС. БОРИСЛАВ КИТОВ: Има го в текста, не това, което се казва. Погледнете какво е записано в алинея 1. Там е казано „и от бюджетни средства извън обхвата”.
ХАСАН АДЕМОВ: Погледнете какво е записано в алинея 4 „Позитивният лекарствен списък включва:
Първо, заплащане от бюджета на НЗОК.
Второ, лекарствени продукти заплащани от бюджета на лечебните заведения”.
От къде идва този бюджет? Отново от касата. Военна болница получава пари, за да изпълни специфичните си задължения по закон. Тогава защо трябва да записват тук е моят въпрос? Защото, парите отново са от касата.
АТАНАС ЩЕРЕВ: Не се плаща на болен, ако болен не е в държавно заведение. Тогава няма свободен достъп.
ХАСАН АДЕМОВ: Плаща се клиничната пътека. В тази клинична пътека влиза и лекарствения продукт.
РУДЕНКО ЙОРДАНОВ: Господин председател, настоявам да бъде включена добавката „и/или общинско участие”. Общинските болници освен, че лекуват по клинични пътеки и имат задължения по договор да заделят от парите получени по клинични пътеки 35 на сто за лекарственото лечение и имат право да провеждат търгове и да закупуват лекарства. Тези търгове са в правомощията на директора, но същевременно не могат да отидат над нивото, което е определила Комисията по цените.
Същевременно тези болници лекуват по линия на член 82 от Закона за здравето, родилната помощ, акушерската, която записахме и се плаща от бюджета макар и през касата. Там където има хемодиализа, диализират болни и ползват медикаменти и заплащане от бюджета на Министерството на здравеопазването. Спешната помощ, която се появява сега и също ще бъде заплащана през Министерството на здравеопазването, и да не изброявам останалите, които са от бюджета. Това са публични средства. Другите в онко диспансерите, това са публичните средства, за които търг играе Министерството на здравеопазването и те са по централно разпределение. И за трите категории лекарствени средства, за които са плащани публични средства мисля, че трябва да фигурират в едно малко по-широко определение в член 262, алинея 4, точка 2.
АТАНАС ЩЕРЕВ: Господин председател, доктор Руденко Йорданов предлага в алинея 4, в точка 2 да се запишат и заведенията, които са с общинско участие. Къде отиват частните заведения? Не мога да разбера защо дискриминираме частните заведения? Какви са тези заведения, „в член 9 и член 10 от Закона за лечебните заведения с държавно участие”. Такъв закон няма, има Закон за лечебните заведения.
БОРИСЛАВ ВЕЛИКОВ: Не е казано точно.
АТАНАС ЩЕРЕВ: Не е казано точно, но тук смисъла е такъв. Позитивният лекарствен списък включва медикаменти, които разбира се, че се плащат с публични средства. За това има съответен контрол, но къде ще се лекува болния не може да се записва в закона. Плащат се по отношение на болния, а не на заведението. За това дали е с държавно, общинско или друго участие. Публичните средства отиват за определени заболявания според наредба на министъра.
ПРЕДС. БОРИСЛАВ КИТОВ: Господин Йорданов, имам един въпрос към вас. В точка 2 как разбирате текста „лекарствени продукти заплащани от бюджета на лечебни заведения”? От бюджета на самото лечебно заведени или от държавния бюджет на лечебното заведение. Ако приемем, което е по-нормално, че става въпрос от бюджета на съответното лечебно заведение, от бюджета и на частното здравно заведение ще бъдат заплащани лекарства, които влизат в позитивния списък. Тогава Атанас Щерев е абсолютно прав. Ако става въпрос за държавния бюджет, да запишем „държавния бюджет”. Има объркване в самия текст. Една общинска болница от къде формира бюджета?
РУДЕНКО ЙОРДАНОВ: Общинската болница формира бюджета си от парите получени от касата, от парите, с които евентуално общината може да я подпомогне, от дарения и от средства, които е платило Министерството на здравеопазването за спешна помощ, за хемодиализа, за родилна помощ и т.н.
ПРЕДС. БОРИСЛАВ КИТОВ: За същото и частното заведение може да получи.
ТОДОР КУМЧЕВ: Уважаеми господин председател, колеги, искам да ви напомня, че от 1 януари 2006 година всички лечебни заведения в страната печелят пари по пътеки от касата. Как ще се изразходват от лечебните заведения, колко процента относителен дял ще даде за лекарствата – 20, 50 или 60 на сто зависи от мениджмънта. Парите, които лечебното заведение харчи и получава се по пътеки. Няма никакъв проблем тези неща да се добавят.
ПРЕДС. БОРИСЛАВ КИТОВ: Доктор Райнов, в точка 2 за кой бюджет става въпрос? Ако е за бюджета на съответното здравно заведение този текст не е нужен. Ако е от държавния бюджет има логика в предложението на Руденко Йорданов.
ЕМИЛ РАЙНОВ: Логиката е за средства от бюджета.
ПРЕДС. БОРИСЛАВ КИТОВ: Кой бюджет?
ЕМИЛ РАЙНОВ: От държавния бюджет.
ПРЕДС. БОРИСЛАВ КИТОВ: Нека да запишем държавния бюджет, защото излиза от бюджета на лечебното заведение.
ЕМИЛ РАЙНОВ: Записано е: „Бюджета на касата и Републиканския бюджет”. Вие сте напълно прави, когато е по клинични пътеки всеки собственик носи отговорност и решава как и какво ще купува.
АТАНАС ЩЕРЕВ: Уважаеми господин председател, ние казахме ли, че отиваме към единно финансиране. Има един механизъм за финансиране. Имаме ли един механизъм за финансиране или запазваме два механизма за финансиране? Първият начин е чрез Републиканския бюджет от Министерството на здравеопазването. Вторият начин на финансиране е по клинични пътеки от касата. Ако запазваме това нещо, нека да го кажем. Отиваме към единно финансиране. Заплащане за дейност. Всички лечебни заведения са равнопоставени. Министерството на здравеопазването има начини да финансира допълнително заведения, за които смята за необходимо. Не може да се записва от закона, че от Републиканския бюджет се финансира.
ПРЕДС. БОРИСЛАВ КИТОВ: Господин Йорданов, така както е записано в член 10, включва диспансера. В член 10 не е казано, че е само държавно участие. В член 9 са всички останали болници.
ГАЛЯ КОНДЕВА: Искам да внеса малко яснота. В член 262, алинея 4, точка 1 е записано: „Лекарствени продукти заплащани от бюджета на Националната здравноосигурителна каса”. Лекарствените продукти, които заплаща касата са за домашно лечение, както и такива, които са в алгоритмите на клиничните пътеки.
БОРИСЛАВ ВЕЛИКОВ: Това е написано в нашето предложение.
ГАЛЯ КОНДОВА: Смятам, че по-удачния запис е следният:
Точка 1 „Лекарствени продукти за домашно лечение.”
Точка 2. „Лекарствени продукти за болнично лечение”.
Тогава няма нужда да се определя кой е финансиращият орган. Това са продуктите за извънболнично лечение и за болнично лечение. Мисля, че така предложението става по-чисто и не определяме финансиращия орган.
РУДЕНКО ЙОРДАНОВ: Ако това е становището на вносителя, аз исках да дефинираме.
ДОНКА МИХАЙЛОВА: Господин председател, искам да обърна внимание на един проблем, който поставих и се отнася за алинея 2. Икономическите категории цена и стойност имат съвсем различно съдържание. Необходимо е да уточним и по-нататък в Преходните и заключителни разпоредби да дефинираме понятието „референтна цена”, ако се остави като такова. Не може да съществува цена и в скоби „стойност”. Това са различни икономически категории.
ПРЕДС. БОРИСЛАВ КИТОВ: Абсолютно права сте. Ще помоля вносителите да кажат. За съжаление цената не винаги отговаря на стойността и обратно.
ВЕНИСЛАВА МАРИК: Искам да обясня, защо по този начин е направено предложението. Става въпрос за референтна стойност на ДДД. Когато имаме фармакологична група или химико терапевтична подгрупа ние определяме за тази група стойност на ДДД. След като определим тази стойност след това за всеки конкретен лекарствен продукт, връщам се към предложението на доктор Иванов, за всеки отделен лекарствен продукт се определя референтна цена на база на тази стойност. За това по този начин е вписано. Например, вземаме една опаковка, която е 10 милиграма по 100 броя и за нея референтната цена е една, а за 10 милиграма по 30 броя референтната цена ще е друга. Например, референтната стойност ще е 0,25 милиграма.
БОРИСЛАВ ВЕЛИКОВ: Автоматично означава, че ДДД трябва да остане, тъй като имаше становище, че трябва да отпадне.
ВЕНИСЛАВА МАРИК: Логиката на вносителя върви в тази посока.
АТАНАС ЩЕРЕВ: Госпожо Марик, искам да ви попитам, ако това ще се прави от Комисията по позитивния списък какво ще прави Комисията по цените?
ВЕНИСЛАВА МАРИК: Вчера за първи път присъствах на заседание на Комисията по здравеопазването. В текста на алинеята правим едно външно рефериране и референтна цена за определен лекарствен продукт. Тази референтна цена се определя като се реферираме към цените в европейските страни.
БОРИСВАЛ ВЕЛИКОВ: Сравнявате цените.
ВЕНИСЛАВА МАРИК: Да. Когато в една група пристигнат продуктите имат определена референтна цена, която е определена по алинеята, която беше приета. Тогава се определя референтната стойност. Т.е. тя зависи от вътрешното рефериране в групата и от външното рефериране, което вече е направено по предложението на текста в член 258. Позитивната комисия ще определя нивото на реимбурсиране. Т.е. с примера, който дадот 0,25 лева заплащане на „Ен араприла” 50 на сто, нивото на реимбурсиране … за групата и надолу е изчислена референтната цена на всички продукти и максимално допустимата цена, която ще се плаща.
АТАНАС ЩЕРЕВ: Не съм доволен от отговора, защото обърнете внимание какво е записано в член 262, алинея 2 „Позитивния лекарствен списък е списък с лекарствени продукти…, със съответна дефинирана дневна доза, референтна цена (стойност) за дефинирана дневна доза и ниво на заплащане”. Т.е. референтната цена (стойност) за дефинирана дневна доза е едно, а след това имаме и ниво на заплащане. Ако това се прави от Комисията по позитивния списък, какво прави предварително Комисията по цените?
ВЕНИСЛАВА МАРИК: Вносителят не е предлагал текста в член 258. Казвам ви каква е логиката. Отново ще ви кажа, че цената, която ще се образува в Комисията по цените ще бъде една референтна цена за един конкретен лекарствен продукт, която ще се определя на база рефериране към европейските страни в Комисията по цените. Тук се прие, члена че европейските страни имат цена на този продукт. България ще се реферира към най-ниската цена на тези европейски цени. Тази референтна цена ще се определя в Комисията по цените.
БОРИСЛАВ ВЕЛИКОВ: Може ли да се определи, без да се вземе в предвид дефинираната дневна доза.
ВЕНИСЛАВА МАРИК: В Комисията по цените няма логика да се вземе дефинираната дневна доза, защото там се реферираме към цени в останалите европейски страни.
ПРЕДС. БОРИСЛАВ КИТОВ: Предложението, което е направил доктор Иванов е по-пълно и точно от това, което е направено. Покрива се не само дневната доза, но и терапевтичния курс, което е една основа, на която по-точно може да се определи реимбурсирането. Ще ви помоля да отговорите на този въпрос.
ЛЪЧЕЗАР ИВАНОВ: Точно за това се обърнах към вас и считам, че ние нямаме принципно разминаване. Няма принципно раздалечаване на текстовете. Мисля, че моето допълнение ще допълни вашия текст. Благодаря ви.
ПРЕДС. БОРИСЛАВ ВЕЛИКОВ: Текстът е следният: „Позитивен лекарствен списък е списък с лекарствени продукти изготвен по международни и не патентни наименования, с наименованието на съответния лекарствен продукт, лекарствената форма, дозова единица, количество на активно вещество, цена на опаковка и процент на заплащане на терапевтичен курс”.
ВЕНИСЛАВА МАРИК: Искам да кажа, че този текст допълва нашия, но липсва референтната стойност. За да изчислим терапевтичен курс трябва да стъпим на нещо. Т.е. трябва да се запише и референтната стойност. Необходимо е да направим текст, за да се получи пълен текст.
Как достигаме до процента на заплащане на терапевтичния курс преди да го определим. Липсва референтната стойност, за да може да определим нещо и след това да определим процента на заплащането му.
АТАНАС ЩЕРЕВ: Ние трябва да изчистим нещата едно по едно, защото смесваме определени понятия. Господин Иванов, ви говори направо за цена на опаковка, а вие говорите за референтна цена. Това са съвсем различни неща.
Първо, поглеждайки целия член се вижда, че в алинея 1 има текст, който се повтаря в алинея 4, точка 2. На първо място, трябва да си изясним какво искаме. Тази регулация е абсолютно не е правилна. Казахме, че е регулация в Комисията по позитивния списък. Необходимо е да обозначим как ще става тази регулация. Каква е връзката между Комисията по цените и Комисията по позитивния списък, имайки предвид, че всичко това трябва да става на едно място. Говорим за единен позитивен и реимбурсен списък. Трябва да уточним много ясно понятията. Този текст трябва да се размножи и всеки да го има пред себе си, за да дискутираме по него.
ПРЕДС. БОРИСЛАВ КИТОВ: Искам да кажа следното на госпожа Марик. От разговорите със Световната здравна организация стана ясно, че дефинираната дневна доза има статистически характер. Тя не може да служи за определяне на терапевтичния курс. Тя е различна и вие знаете много добре. Когато вървим към по-прецизно реимбурсиране по-скоро да търсим терапевтичната… Определяне на една статистическа величина.
ВЕНИСЛАВА МАРИК: Няма как да бъде по друг начин.
ПРЕДС. БОРИСЛАВ КИТОВ: Терапевтичния курс не е нещо статистическо. Прави се политика и когато се определя, че това заболяване се реимбурсира защото е социално значимо, преценявате в зависимост от политиката, която искате да провеждате колко от терапевтичния курс ще поемете.
РОСИЦА ЯНАКИЕВА: За да стане това, следва да се стъпи върху някаква база. Тази база не може да бъде друга. На предишното заседание зададох въпроса, ако за мен е едно, за него друго, а за следващия трето, което означава, че трябва да се стъпи на средно статистическата база.
ГАЛЯ КОНДЕВА: Доцент Китов е абсолютно прав. Според Световната здравна организация ДДД е техническа единица, която дава осреднена консумация на лекарствените продукти. Тя се използва не за да се определи колко ще струва терапевтичния курс, а се използва от всички европейски страни като единица за определяне на рефериране, а не за определяне на това, което ще се плати. Например, от касата казват „Плащаме до едно ДДД за поддържащо лечение”. Това не е правилно. Не може да поставяме такива ограничения, защото това е статистическа единица. Тук определяме стойност на базата една дефинирана дневна доза. Т.е. ние не я използваме за определяне заплащане на терапевтичен курс. Използва се като стойност за рефериране. Например, избираме я за да уеднаквим. Имаме различни опаковки на „Еналаприлите” различни опаковки. Дели се регистрираната цена на опаковка на ДДД и получаваме някаква стойност от 2 лева. Разделя се на следващата и се получава 1,80 лева на едно ДДД. Така казваме, че най-ниската стойност на едно ДДД е 1,60 лева, и това ще ползваме като референтна стойност и се прилага към всяка една опаковка. Излиза различна цена съобразно количеството ДДД в една опаковка.
АТАНАС ЩЕРЕВ: Уважаеми господин председател, днес от касата или от министерството дойде попълнение от експерти, които действително разбират за какво става въпрос. Предлагам да се върнем към определението, което вчера приехме за член 258, за референтна цена. Тези дами явно разбират за какво става въпрос. Вчера не ме слушахте когато ви казах това, но всички гласувахте. Необходимо е да погледнем какво сме приели. Извинявайте, но когато става въпрос за референтна цена и фиксирана цена, това са две различни понятия. Някой от присъстващите иска да наложи фиксирана цена, няма лошо, има и такава практика. Казваме, че лекарството „Доксациклин” струва 2,60 лева, поставя се на опаковката и такава е цената. Това ли искаме? Ако искаме това – добре, но трябва да се запише по съответния начин. Ако искаме референтни цени, ако искаме пределни цени и тези пределни цени да бъдат определени чрез референтни цени от страните членки това е съвсем друга теза. Трябва да кажем какво искаме, тогава да свържем текстовете на закона един с друг. А не да правим член за член без да разбираме какво правим. На края да ставаме за смях. Трябва да знаем за каква регулация искаме да вървим.
Не може да приемаме този член сега без да изясним всички тези неща. Виждате, че в резултат на дискусиите достигнахме до заключението, че позитивният списък не може да се прави веднъж годишно. Нека по-нататък да достигнем до общи констатации и по всички останали неща, които дискутираме. Трябва да отговорите на въпроса, който ви зададе господин Адемов, да бъде разписано и раздадено на всеки член на комисията. Според това трябва да бъдат направени текстовете. Предлагам да вървим по пътя на логиката. Всички тук сме експерти.
Госпожа Марек и госпожа Кондева ще напишат отговора на въпроса и тогава ще дискутираме тези текстове. Много бързо и лесно ще достигнем до единомислие. Това е моето предложение.
През 2003 година когато приемахме поправка в Закона за аптеките, тогава отново провеждахме големи дебати. Защото една дума в такъв закон означава различна промяна. Да не говорим, че понякога означава стотици хиляди левове.
ПЕТЪР МРЪЦКОВ: Господин председател, искам да се върна към алинея 1 и алинея 4, точка 1 където става въпрос за член 9 и член 10 от закона за лечебните заведения с държавно участие.
Мисля, че трябва да се разпише текста по друг начин. Член 9 и член 19 е по Закона за лечебните заведения, но не е с държавно участие. Тази дума трябва да премине отпред, ако приемем, че е с държавно участие.
ПРЕДС. БОРИСЛАВ КИТОВ: Ако приемем това, което каза заместник-министър Райнов, че става въпрос за Републикански бюджет, тогава може би трябва да се промени.
БОРИСЛАВ ВЕЛИКОВ: Господин председател, почти два часа дискутирахме член 262.
Хубаво е да има една работна група, която да представи текстове въз основа на изразена воля на народните представители. Ако днес изразим обща воля и съставим една работна група на следващото заседание да представи текстове. Предлагам днес да не гласуваме, защото нямаме готовност.
ПРЕДС. БОРИСЛАВ КИТОВ: Доцент Великов, да това е един принцип, в който управляващото мнозинство, което има разминавания по някои текстове прави заедно с вносителите, защото това е техния кабинет. Ако поканите някои от останалите колеги от опозицията, това е негово право, защото правим здравеопазване, е не само политика.
Според мен, трябва да бъдат изчистени нещата, които са изключително важни. Лично аз до голяма степен поддържам това, което беше внесено от кабинета.
Обръщам се към уважаемия доцент Кумчев, ако има такава воля, би следвало наистина да се изчистят тези неща. Ако според вас няма нужда да продължаваме нататък. Доцент Щерев е прав, че по силата на волята на народните представителите в комисията някои от текстовете се промениха. Тези текстове променят до известна степен философията на това, което се записва и след това всичко трябва да се адаптира, ако волята ви е окончателна. В противен случай рискуваме да има разминаване, което бъдете сигурни, че ще рефлектира преди всичко върху пациентите.
Приемам по принцип тезата на доцент Великов. Обръщам се към мнозинството, защото това е нормалната практика, за да прецени какво да прави. За мен не е нормално директора на касата да се занимава атхок с някои неща.
ТОДОР КУМЧЕВ: Няма да поддържам да се връщаме назад за вече гласувани текстове. Достатъчно дълго време работихме по член 258. Друг е въпросът, кой на какво мнение е. Подкрепям в момента доцент Великов за член 262, заедно с консултантите да се създаде една работна комисия, която да изчисти текста, тъй като има предложения и следващия път да ги разгледаме.
Напълно съм съгласен с доцент Щерев, че експертите, които днес изясниха някои въпроси е важно за нас, защото тези текстове повече са експертни отколкото политически или популистки.
Моля, да продължим по член 262 с една работна група.
ПРЕДС. БОРИСЛАВ КИТОВ: Колеги, не е ли по-добре заедно с всички, които имат предложения, които да дебатираме работната група да подготви текстовете занапред и да ни улесни. По този начин вече ще бъде ясно направените предложения дали са инкорпорирани или не са. Ако вървим напред ще се улесни работата.
ХАСАН АДЕМОВ: Господин председател, искам да подкрепя това, което казвате. Необходимо е да уточним няколко неща. Госпожа Донка Михайлова ми подсказа, че тази работна група трябва да има определен мандат. Няма да участвам в тази комисия не защото не искам да помогна, а защото не е ясно какво трябва да се направи.
Първо, вносителят има една логика. В определени части тази логика е променена с други текстове. Следват текстове отново по логиката на вносителя, които противоречат или променят смисъла на това, което е прието. Трябва да се направи цялостен преглед на всички текстове до края, ако се приеме, че това е воля на мнозинството. Ако нямат ясен мандат с определени параметри, нищо няма да се постигне.
ПРЕДС. БОРИСЛАВ КИТОВ: Доктор Райнов, въпросът е с тези, които имат предложения представителите на мнозинството и вие да преминавате напред в текстовете, за да може в комисията нещата да бъдат улеснени. Да се изчистят противоречията с правните отдели на Министерството на здравеопазването и Народното събрание. Тук да има една по-ясна позиция.
ТОДОР КУМЧЕВ: Напълно подкрепям предложението. Още повече няколко колеги преди малко разговаряхме за Комисията по прозрачност. Там също ще имаме сложни проблеми, защото има категорични текстове, които от сега не можем да приемем. Подкрепям вашето предложение, комисията да разработи текстовете, които са спорни по-нататък в законопроекта.
ПРЕДС. БОРИСЛАВ КИТОВ: По правилника на Народното събрание имаме право да изберем работна група. Колеги, тази работна група може да работи и да предложи оформени текстове за приемане или не приемане от комисията, които да вкара в Народното събрание.
Представителите на парламентарните групи да преценят и излъчат до утре работна група.
Предлагам водещи да бъдат вносителите. Те да определят мястото, датата и часа на работата на тази работна група. В момента, в който работната група е разгледала 20 – 30 члена, ще проведем заседание на комисията.
Доктор Райнов, имате възможност да промените основни текстове.
АТАНАС ЩЕРЕВ: Предлагам на доктор Райнов следното. В закона има основни положения, по които поне двете парламентарни групи на БСП и НДСВ има поне две становища. В това е основният проблем. Ако може доктор Райнов или вносителя въобще да определи спорните текстове. Те са не повече от 10 – 15, където по принцип се вземат определени становища. Ако предварително се вземат такива становища, оттам нататък няма да има никакъв проблем с приемането на закона.
И сега имаме предложени два варианта. Единият вариант е всичко да се прави в касата, а другия вариант е всичко да се прави в Комисията по позитивния списък.
За това трябва политическо решение. Нито аз, мога да кажа как трябва да бъде, нито Лъчезар Иванов може да каже.
ПРЕДС. БОРИСЛАВ КИТОВ: Хасан Адемов подсказа как става. Става с мандат. Определената политическа група, която излъчва взема своето решение и възлага например на Щерев, или на Великов, или на Лъчезар Иванов, каква позиция защитава. Това е позиция на групата.
ЕМИЛ РАЙНОВ: Доцент Китов, вие сте напълно прав, но аз се притеснявам с работната група, която ще се формира да не се случи това, което предсказа доцент Щерев. Три различни становища и работна група без мандат. Т.е. отново ще проведем заседание тук и по даден член ще предложим три работни варианта.
ПРЕДС. БОРИСЛАВ КИТОВ: Уважаеми доктор Райнов, има политическа практика, която е много ясна. Събират се представителите на едно мнозинство и вземат своето решение. Ще има един дебат, но ще говори от свое име. Например, аз имам мандат от моята политическа група. Моята политическа сила подкрепя тезата, която защитавам. Това е нормално. За да няма съмнение, че някой ще се опитва да забавя нещата, добре е да не участват представителите на опозицията. Разбира се, ако вие желаете някой да присъства – добре. По този начин вие ще оформите идвате тук и нещата се изчистват.
За следващото заседание ще ви раздадем почти готовите административни наказания, по които има консенсус. Ние ще работим. В това време работната група ще има време да изчисти спорните текстове.
Обръщам се към вносителите, в лицето на заместник-министър Райнов, ще ви помоля ясно да се чуе волята на правителството по този закон.
Доктор Иванов, ако вие представителите на мнозинството искате нещо да промените към по-добро с най-голямо удоволствие. Ако нямате, аз няма да искам да се връщаме към текстовете. Ако считате, че ще е по-добър текста предложете. Аз няма да правя такива предложения.
ЕМИЛ РАЙНОВ: Доцент Китов, ако правилно съм разбрал, той като споменахте правителството, това беше законопроект и все още е на Министерския съвет. В такъв случай работната група, в която са специалистите на Министерството на здравеопазването, ще ви помоля да определите до кой ден трите партии от коалицията да дадат предложенията.
ПРЕДС. БОРИСЛАВ КИТОВ: Това не е в моите възможности. Обръщам се към представителите, които са в ръководството, а именно уважаемата доктор Сахлим, доцент Кумчев и доцент Щерев, да намерят механизъм чрез който политическите им групи ще посочат кой да участва. Трябва да бъде ясно, че се представлява. Ако представителите в тази работна група достигнат до заключение ще ви помоля, ако имате предложения от същите групи да бъдат оттеглени, за да няма двойна работа. Например, като представители на една група достигате до нещо, но по него има противоречиво предложение. Тогава това противоречиво на вас представителите в работната група предложение трябва да бъде оттеглено.
АТАНАС ЩЕРЕВ: Проблемът, който се създава е, че добър или лош, закона на вносителя следва определена логика. Колеги, разбирате ли, че в резултат на дебата аз предлагам едно нещо, което се приема. Доцент Кумчев предлага нещо друго, което също се приема и се получава един хаос в закона. Законът трябва да бъде подреден. В този смисъл всички предложения включително вече гласувани трябва да се огледат.
Доктор Адемов, предложи да се направи един преглед, който да бъде размножен и народните представители, за да се запознаят. Какъв е пътят на лекарството от неговото създаване до отиването му при потребителя. Това ще предостави възможност на народните представители да разберат механизма на това, което гласувахме.
ПРЕДС. БОРИСЛАВ КИТОВ: Другата седмица ще разгледаме административните наказания и допълнителните разпоредби. Работната група има 10 дневен срок да изчистите позициите си.
ЕМИЛ РАЙНОВ: Господин председател, очакваме представителите на трите партии.
ПРЕДС. БОРИСЛАВ КИТОВ: Вие ще определите къде, кога, в колко часа да се събере работната група. Моля, кажете къде да дойдат представителите е кога ще бъде заседанието?
ЕМИЛ РАЙНОВ: Добре, до вторник да се предоставят предложенията в министерството.
ПРЕДС. БОРИСЛАВ КИТОВ: Инициативата е ваша, кажете къде и кога ще заседава работната група.
Колеги, благодаря за участието. Закривам заседанието на комисията.



(Заседанието завърши в 17,15 часа)


ПРЕДСЕДАТЕЛ:
/доц. Борислав Китов/