П Р О Т О К О Л
№ 13

---

Днес, 15 ноември от 15.00 часа се проведе заседание на Комисията по здравеопазване към Четиридесетото народно събрание. Заседанието се проведе под ръководството на председателя на комисията – доц. Борислав Китов при следния

ДНЕВЕН РЕД:


1. Законопроект за държавния бюджет на Република България за 2006 г. № 502-01-46, внесен от Министерския съвет на 31 октомври 2005 г.
2. Законопроект за бюджета на Националната здравноосигурителна каса за 2006 г. № 502-01-57 внесен от Министерския съвет на 10 ноември 2005 г.



Към протокола се прилага списък на присъствалите народни представители и гости.


* * *

ПРЕДС. БОРИСЛАВ КИТОВ: Колеги, откривам заседанието на Комисията по здравеопазване. Имаме необходимият кворум.
Поднасям моите извинения на членовете на комисията за извънредното заседание, но така или иначе вината не е наша. Днес пред нас е бюджета на Националната здравноосигурителна каса, който по време на разглеждането в комисията все още не беше внесен.
Предлагам да дадем думата на доктор Букарев да представи с няколко думи бюджета на касата.
ИВАН БУКАРЕВ: Уважаеми господин председател, уважаеми дами и господа народни представители. Уважаеми дами и господа. Проектът за бюджета на Националната здравноосигурителна каса за 2006 година беше приет от Събранието на представителите през миналия месец. Този проект беше внесен в Министерския съвет и сега при вас е изпратен от Министерския съвет проект на бюджета на Националната здравноосигурителна каса за 2006 година, в който основните параметри са разработени на основните допускания, които са познати на всички 4,4 на сто от брутния вътрешен продукт за здравеопазване. 6 на сто здравно осигурителни вноски, които осигуряват приходната част на проекто бюджета, което е съгласувано с Националния осигурителен институт. Ясно е, че НЗОК поема и цялостното финансиране на болничната медицинска помощ. В приходната част на бюджета ще се спра само на основните неща. Приходната част на бюджета е в размер на 1 милиард 61 милиона лева, от които от здравно осигурителни вноски разчитаме на приходи от 1 милиард 40 милиона лева, което осигурява оперативен резерв от 104 милиона лева. Общите разходи на касата за 2006 година са 1 милиард 358 милиона лева, от които здравноосигурителните плащания са 1 милиард 219 хиляди лева. Разчетени са здравноосигурителните плащания по отделните видове шест основни здравноосигурителни плащания на касата за първична извън болнична медицинска помощ, в размер на 111 милиона лева. За специализирана извънболнична в размер на 111 милиона лева. За извънболнична стоматологична помощ в размер на 59,8 милиона лева. Медико диагностична дейност 52,268. Трябва да отбележа, че ръстът на тези видове здравно осигурителни плащания спрямо Закона за бюджета за 2005 година е 3,5 на сто. Разходите за болнична медицинска помощ са в размер на 718 милиона, които се образуват от 614 милиона лева от здравно осигурителните плащания. Както всяка година в последните години 104 милиона лева са от оперативния резерв. Общо 718 милиона лева. Този ръст спрямо Закона за бюджета, който е фиксиран в размер на 89 на сто е относителен поради това, че се увеличават и разходите за поемането на цялостната болнична помощ. Разходите за лекарствени средства за домашно лечение и медицински изделия нарастват от 245 на 270 милиона лева, което се обуславя от необходимостта да се покрият изискванията на новия позитивен списък и желанието на касата да увеличи реимбурсацията за касата, както да облекчи дела на пациентите. Административните разходи на касата съставляват както винаги по-малко от 3 на сто. Тази година са 2,2 на сто от всички разходи. Капиталовите разходи са в размер на 5 милиона лева. Те са колкото капиталовите разходи от тази година. Трансферът към Националният осигурителен институт, който ние заплащаме в размер на 0,2 на сто е 1 милион 985 хиляди лева.
При така очертаната картина на приходите и разходите се очертава дефицит в размер на 297 милиона лева и около 800 хиляди лева, който се покрива от наличностите на нашата каса в Българската народна банка. След покриването на този дефицит в банката към 31 декември 2006 година трябва да останат наличности в размер на 348 милиона лева.
Искам да добавя, че господин Кирил Ананиев е в бюджетната комисия и ще дойде всеки момент, след като завърши неговата среща.
ПРЕДС. БОРИСЛАВ КИТОВ: Господин Райнов, искате ли да вземете отношение?
ЕМИЛ РАЙНОВ: Благодаря ви господин председател. Мисля, че на миналото заседание министър Гайдарски изрази нашето становище не само за бюджета на Министерството на здравеопазването, но и за бюджета на Националната здравноосигурителна каса.
След като бюджетите са разгледани на заседание на Министерския съвет, не бих могъл да го коментирам повече.
ПРЕДС. БОРИСЛАВ КИТОВ: Колеги, имате думата.
БОРИСЛАВ ВЕЛИКОВ: Прави впечатление, че средствата, които са предвидени за медико-диагностичната дейност са с един твърде малък ръст. Една от основните ни задачи е да увеличим средствата за профилактика, за да има възможност след това разходите за болнична помощ да бъдат по-малки. Има се предвид този факт. Би трябвало да се предвидят малко повече средства именно за тази медико диагностична дейност с оглед на една по-ефективна профилактична дейност. Благодаря ви.
ПРЕДС. БОРИСЛАВ КИТОВ: Господин Букарев, въпроса е към вас.
ИВАН БУКАРЕВ: Уважаеми господин председател, уважаеми дами и господа народни представители. При структурирането на разходите за здравно осигурителни плащания ние излизаме от презумпцията, че приемаме цялата болнична медицинска помощ с всички болници в страната.
Искам да добавя, че около 35-те частни болници, които сега се финансират само от министерството ще преминат на финансиране към касата. Тя ще трябва да заплати останалата дейност, който сега не се финансира.
ПРЕДС. БОРИСЛАВ КИТОВ: Нещо не е ясно, частна болница да се финансира от министерството.
ИВАН БУКАРЕВ: Частната болница сега не се финансира, а през следващата година ще се финансира от касата. Касата ще трябва да покрие това, което сега не финансира министерството. Без да подценяваме профилактичните дейности на касата ние смятаме, че с един ръст от 3,5 на сто за дейностите за медико диагностични изследвания ще може да се покрият потребностите на населението от медико диагностични дейности.
ПРЕДС. БОРИСЛАВ КИТОВ: Благодаря ви.
ВАНЬО ШАРКОВ: Уважаеми господин председател, господин заместник-министър, господин Букарев. Моят въпрос е, много кратък, след като Националната здравноосигурителна каса поема изцяло финансирането на болничната помощ в Република България, кой, по какъв начин и как ще изплаща работните заплати на работещите в сферата на болничната помощ в България? Какъв ще бъде критерият? Благодаря ви.
ИВАН БУКАРЕВ: Въпросът на доктор Шарков е много основателен, тъй като знаете, че досега министерството плаща по инструкцията за образуване на работната заплата. Касата изплаща не по-малко от 40 на сто от клиничните пътеки. Ние получихме едно писмо от господин министъра, което е отправено до нас, до съсловните организации и до синдикатите. На съвместни преговори и срещи да уточним определянето на обема на финансовите средства за работни заплати и след това самото разпределение на средствата по болници и вътре в болниците. Засега въпроса е много отворен. Има няколко класически начина за определяне на обема на средствата за работна заплата. В касата имаме готовност, но изчакваме бъдещите срещи с колегите от съсловните организации и министерството за да ги коригираме. При всички случаи ние сме с пълното съзнание, че това трябва да стане до 31 декември 2005 година.
ТОДОР КУМЧЕВ: Уважаеми господин председател, господин заместник-мистър и колеги. Доктор Букарев, имам един конкретен въпрос към вас. Прави впечатление, че по изискванията на клиничните пътеки веднъж пациента, след като влезе в болниците максимално се изследва, диагностицира и т.н. Същото това изискване съгласно предходния рамков договор има и така наречената доболнична помощ. Ще остане ли в бъдеще това дублиране на изследванията? Т.е. един ден пациента е изследван от доболничната помощ, на следващия ден е приет в болницата и отново се повтарят всички тези изследвания. Според мен, това не е редно.
ИВАН БУКАРЕВ: В постановките на новия рамков договор ние предвиждаме досегашния пред хоспитализационен минимум да отпадне. Пациентите да бъдат изследвани и да се извърши медико диагностична дейност в самата болница, за да не се получава това дублиране. Този въпрос ще се обсъжда с колегите от съсловните организации по време на обсъждането на рамковия договор.
РУДЕНКО ЙОРДАНОВ: Господин председател, ще продължа своята теза, която развих когато разглеждахме идеята за бюджет на Националната здравноосигурителна каса. Този вариант беше по-добре уредено финансирането на болничната помощ за сметка на резерва. Във варианта, който е пред нас над 200 милиона лева са по-малко парите за болнична помощ. Няма да влизам в коментар на тази разлика. Продължавам да смятам, че в частта първична извънболнична помощ и специализирана извънболнична помощ увеличението с 3,5 на сто особено в частта специализирана извънболнична помощ е недостатъчно, за да отговори на тази идея и този стремеж, който беше деклариран от всички за по-добра възможност на здравноосигурените лица да получават консултации от специалисти. Сегашният размер на финансиране не осигурява тази възможност. В голяма степен това е причината за закъснелите закъснели или за закъснялото насочване за болнично лечение. Като обща философия на подхода за финансиране на извън болничната помощ като сумирам първична извънболнична помощ, специализирана извънболнична помощ и медико диагностични дейности се получават около 274 милиона лева, което е почти равно на парите заделени за лечение реимбурсирано от касата с 270 милиона лева.
Мисля, че в европейската практика подобен баланс фифти фифти, пари за диагностика, профилактика, рехабилитация и т.н да са равни на парите за извънболнично лечение не съществува. Там тежестта е повече в посока на повече средства за диагностика и другите дейности, които са свързани с нея.
Предложението ми е да бъдат завишени средствата за извънболнична помощ както за сметка на резерва, така и за сметка на парите за лекарства. За да се спази тази пропорция, която е по-добра и е европейска практика. Следващата тема, която на предишното обсъждане повдигнах е относно параграф 7 и параграф 8 от Заключителните разпоредби. Новият подход към финансиране на болничната помощ с определяне на един предварителен бюджет свързан с вида и обема на клиничните пътеки, които болничното заведение може да изпълнява. Имам предвид, че условията за сключване на договор за определени клинични пътеки са много особени и често пъти дават възможност на определени болнични заведения, които за сметка на бюджета са натрупали активи, натрупали апаратура и възможности да сключат договори, при тази ситуация и този статус имаме много сериозен риск определени болнични заведения да бъдат при преференциални условия. Ще направя елементарен пример. В един от рамковите договори беше определено, че болнично заведение може да сключи договор за операция на протеза, ако има 150 извършени такива операции в това заведение. Оказа се, че националният специалист е извършил за предишната година 146. Бяха заложени условия плод на лобиране на определени групи и на хора, които имат по-голяма тежест в изработването на рамковия договор. Притеснен съм параграф 7 да не доведе до тези колизии. Да се заложат условия, които дават определени възможности на определени болнични заведения.
Настоявам, че параграф 8, който е по-различен от досегашната практика, 50 на сто от превишението на приходи над разходи получени в осигурителния институт и касата да се разпределят от Управителния съвет, а останалите 50 на сто да бъдат с акт на Народното събрание. В сегашния параграф 8 всички 100 на сто превишения, се извършват с акт на управителния съвет. Нашата възможност за участие и до някъде за контрол във вида на параграф 8 е значително намалена.
Относно тезата за гарантиране на заплащането на специалистите от болничната помощ имам пред себе си Преходните и заключителните разпоредби на Закона за бюджета където някои от ведомствата по един много добър начин са решили този въпрос. Цитирам: Закона за отбраната и въоръжените сили. Имаме създадени алинея 3, в която е казано, офицерите не могат да имат заплата по-малко от коефициент 2,1 по минималната заплата за държавните структури. Минималната заплата е 236 лева. От 1 юли ще бъде 250 лева. За сержанти не по-малко от 1,4. Отиваме към Законът на Министерството на вътрешните работи. Там за офицер коефициента е не по-малко от 2, умножете го по 250 лева. За сержант не по-малко от 1,3. Това са парите за основна заплата, да оставим за звание, длъжност, дрехи и т.н. Никога заплатата на един лекар няма да бъде по-голяма заплата на един сержант или старшина от Министерството на вътрешните работи.
Уместно е в тези закони, които ни дават възможност, Закона за здравето, да заложим коефициенти, които да гарантират на специалистите в болничната помощ едно ниво на работната заплата, което да дава сигурност. Те влизат в една спирала, която може да ги заведе на дъното на социалната стълбица. Благодаря ви.
ПРЕДС. БОРИСЛАВ КИТОВ: Колеги и аз искам да кажа няколко думи.
Първо, прави се една реформаторска крачка да се премине към плащане от един източник. До тук това е нещо, за което почти всички политически сили настояваха. Оттам нататък бюджета на касата, би трябвало да отразява по някакъв начин новата действителност. Категорично считам, че в този бюджет това не става така. Не случайно и проекта, който беше внесен от НЗОК има една съществена разлика от 200 милиона лева. Представителите на Националната здравноосигурителна каса за болнична помощ много по-реалистично бяха предвидили към 815 милиона лева.
От друга гледна точка, искам да кажа много ясно, радвам се, че господин Райнов също е тук. При финансиране само и единствено от касата по клинични пътеки ще останат много заболявания, които няма да бъдат обхванати от тези пътеки. При това положение възниква въпроса, и съвсем отговорно казвам – кой ще плаща за тези хора? Ако касата търси нова философия на нещата би следвало да се ориентира много внимателно и да направи един анализ на заболеваемостта в страната и тези заболявания да преминат към обема на доболничната помощ. За съжаление, със средствата, които се отделят в момента за доболнична помощ това няма да може да стане. При това положение ще ви кажа, че ще се получи една колизия, която като се съчетае с големия брой неосигурени, ще се получи втора колизия и с ограничените средства, защото касата вече няма да може да плаща дългове сами разбирате, че рисковете са изключително големи.
За миналата година Националната здравноосигурителна каса въпреки предвидените 295 милиона лева е изразходвала веднъж 85 милиона от резерва и сега се искат от 88 милиона лева от актуализация. Колеги, 488 милиона лева ще се изразходят за тази година. Ако допуснем, че има известни поради липса на контрол, или при увеличаване на обема има разхищение на средства. Около 400 милиона лева са реалната нужда на касата за болнична помощ. В същото време Министерството на здравеопазването е плащало за дейност 320 милиона лева. Това са около 800 милиона лева. Тук не смятам, тези 200 милиона лева, които са под формата на дълг. Този дълг така или иначе е натрупан, не казвам дали е натрупан правомерно или не неправомерно. Всички сме на ясно, че има известно недофинансиране. С тези 615 милиона лева за следващата година не искам никой да се заблуждава, че с това ще могат да се оправят нещата. Казвам го съвсем спокойно и отговорно. Надявам се да бъда лош пророк. Оттам нататък особено през параграф 7, за който господин Йорданов отбеляза, ако се фиксират обеми на съответните болнични заведения до голяма степен, престава да има свободна конкуренция. Относително ще се намали и свободния достъп на пациента и свободната конкуренция. В крайна сметка всяко едно болнично заведение има своя гарантиран обем, който хубав или лош е такъв. За определени заведения ще бъде леко завишен, но за други ще бъде натискащ. Ще трябва да подтискат работата. Оттам нататък има реална възможност да се получи една огромна листа на чакащи.
Уважаеми колеги, обръщам се към доктор Букарев, днес разменихме няколко думи с доктор Райнов, при реална нужда, при реално ползване за тази година от 800 милиона лева, вярно е, че част от парите са за диспансери, за психиатрична помощ, тези пари няма да стигнат. Дори да се увеличи с още 200 милиона лева. Отново отиваме към 800 милиона лева. Това са средствата, които са изразходвани за тази година без дълговете. При увеличението на не специализираната и специализирана доболнична помощ няма да има никаква реална възможност сферата на доболничната помощ да увеличи обема на своята дейност и да обхване малко по-голяма част от заболеваемостта като чиста политика в здравеопазването.
Позволете ми да кажа още няколко думи за едно малко позабравено вечно от нас перо. Това е стоматологичната помощ. Стоматологичната помощ, включва и лаборатория, лечебна дейност включително и оперативна дейност. В същото време е на едно толкова ниско ниво, което според мен е това едно пълно дезангажиране на този голям проблем. Те мълчат, защото могат сами да ценообразуват. Българинът се осигурява здравно и по отношение на стоматологичната помощ. С тези пари той почти нищо не получава. В това е истината и трябва да я кажем. Самата философия на бюджета на доктор Букарв, така както е дадена не отговаря по-скоро на старата философия на нещата, при която министерството седеше винаги зад гърба и можеше да доплати направените дългове и да поеме част от неосигурените. При това положение с тези средства дори с увеличение на приходите и на резерва няма да може да се оправите. Самият факт, че вие сте поискали 815 милиона лева говори много ясно, че вие сте на ясно с този проблем. Разбира се съществува едно но, с което ще завърша. Това е въпросът за основния пакет. Ако основният пакет се хармонизира с парите трябва много ясно да се каже на българския народ, кой ще плаща останалото. Ето другият голям политически проблем, който за мое най-голямо съжаление и този път здравеопазването не е приоритет.
Искам да поставя тези въпроси, защото това е едно продължение. Бюджетът с развитие е направен на исторически план. Не се отразява изключително новия начин на финансиране от един източник, който крие много големи подводни камъни за правителството.
Колеги имате думата.
ХАСАН АДЕМОВ: Ще се опитам да бъда максимално кратък и обективен, но не съм сигурен дали ще ми се отдаде на базата на информацията, с която разполагаме и се представя.
На първо място продължава традицията Министерството на финансите да прави бюджета на касата и на Министерството на здравеопазването. Аргументите са в няколко посоки.
Първо, предложете реформи ясно разписани във времето, за да предложим финансиране.
От друга страна Министерството на здравеопазването и което и да е друго министерство казва, че реформи се правят с финансов ресурс. По този начин се завъртаме в един порочен кръг, от който дълги години не можем по никакъв начин да се откъснем. Колегите направиха много сериозен и точен анализ на това, което очаква системата на здравеопазването. Ще се опитам да добавя още малко аргументи в подкрепа на това, което каза доцент Китов преди малко. Вие казвате, че за болнична медицинска помощ са предвидени общо 811 милиона лева, като 614 милиона лева от тях са от Националната здравноосигурителна каса. Разбира се към тази сума се прибавят и тези 95 милиона лева, които са за болници по член 5, диспансери и пари, които се заделят за общините и т.н. Получават се 811 милиона лева.
От друга страна има един оперативен резерв в рамките на 104 милиона лева. С този оперативен резерв сумата е 905 милиона лева. Ако от преизпълнението на приходната част на бюджета съм убеден не случайно е заложено в параграф 8, управителния съвет на Националната здравноосигурителна каса да има право да се разпорежда с този ресурс. Не бих казал, че това не е прозрачно, тъй като тези решения преминават и през общото събрание на представителите, където са представени различните слоеве на обществото. Въпросът е тези пари дали са малко или са много? Ще стигнат или няма да стигнат? Към тези пари анализирайки финансовите ресурси трябва да стъпим върху това, което каза доцент Китов, че има 200 милиона лева, които сега са дългове. Няма начин да не се калкулират в тези сметки.
Има едно много важно обстоятелство, на което искам да обърна внимание, и с това ще приключа за да не удължавам дискусията, защото може да бъде безкрайна по тази тема. Ако досегашният начин на финансиране от Министерството на здравеопазването и Националната здравноосигурителна каса създаваше условия за трупане на дългове в болниците, в които работят повече към този проблем финансирането от един източник ще прибави проблема с общинските болници. Защо смятам така, защото голяма част от общинските болници ще бъдат в невъзможност да сключат договори по по-голямата част от клиничните пътеки. След като нямат финансиране това означава, че болните ще бъдат прехвърлени на следващо звено. Т.е. ако тези дългове от 200 милиона лева, сега от някои се казва, че са много, искам да ви кажа, че през следващата година дълговете ще бъдат значително в пъти повече, отколкото са сега. Големият поток от пациенти ще се ориентира към бившите окръжни болници и националните центрове, независимо от това дали ще има или няма да има лист на чакащите. В параграф 7, за който говори доктор Йорданов, по някакъв начин ще ограничи всяко едно лечебно заведение. Искам да задам въпроса, нищо, че в Закона за държавния бюджет има текст, който дава възможности за буферни системи 5 или 10 на сто от това, което е договорено като обем. Може да бъде преизпълнено. Въпросът е, болницата в Смолян сключва такъв договор с Регионалната здравно осигурителна каса за сто пневмония, за 105-тата касата ще плати. Какво ще стане със 106, 110 или 120-тата? В Пловдив ли ще отидат да се наредят в листа на чакащите? Това са въпросите, които са изключително важни. Нещо повече, какво са виновни общинските болници за това, че нямат достатъчно оборудване. През годините тази теза многократно съм споделяв в тази зала. Общинските болници през годините Доктор Шарков става въпрос и за болницата в Свищов. През годините държавата е решила по някакъв начин с парите на всички данъкоплатци включително и с тези от Свищов да модернизира и да инвестира във Велико Търново или в Плевен. Какво са виновни хората, че за пневмонии трябва да отидат да се лекуват в другата болница, която има закупено оборудване, за да може да сключи договор по клинични пътеки. Тези хора трябва да отидат и тъй като не е остойностявана 100 на сто цената на предоставената услуга, колкото повече работят ще трупат повече дълг.
Искам да чуя смислен отговор на въпросите, които задавам. Мисля, че това е истинската дискусия. Останалото дали ще стигнат тези 800 или 700, не съм привърженик на това да се актуализира бюджета. Народните представители винаги знаят. Този, който се интересува знае за какво става въпрос. Не съм привърженик за това да се актуализира бюджета. При този бюджет нека да не съм лош пророк смятам, че още след средата на годината ще се наложи актуализация на бюджета на Националната здравноосигурителна каса, в частта болнична помощ. Съжалявам, че с мрачни прогнози пристъпвам към обсъждането на бюджета, но ми кажете по какъв друг начин да разсъждавам при тези цифри. Поздравявам Националната здравноосигурителна каса за това, че са пресметнали може и да е по-малко, но са пресметнали тези 800 милиона лева. Сигурен съм, че вие сте ги пресметнали на базата на обективна информация. Оттам нататък защо нещата са тръгнали по другия начин не мога да кажа. Може би, ако господин министъра беше тук щеше да каже как на заседанието на Министерския съвет как е станало така, че този предварителен бюджет се е превърнал в този, който се предлага. За това не мога да дам информация, мисля че не може да се даде и от колегите, които присъстват тук.
Единственото нещо, което виждам като реформаторски подход е изключително рискованото упражнение финансирането да бъде от един източник.
РУДЕНКО ЙОРДАНОВ: Моята реплика е свързана с това, че цитираното от доктор Адемов е частично вярно. В параграф 3 от Заключителните разпоредби касата е оставила една възможност в управителния съвет, в случай на значителни отклонения от равномерното изразходване на средствата или на териториален дисбаланс потреблението на медицинската помощ. Това, което е договорено предварително може да бъде предоговаряно използвайки аргументите на параграф 3 доколкото усещам тази възможност. Това е полето за маневриране на касата, когато решава на къде да ги насочи. Тези болници, за които споменавате, че са по-привлекателни за пациентите изразходвайки лимитирания обем ще се насочат към анекс за да могат да покрият допълнителните разходи.
Лечебните заведения за болнична помощ, които ще бъдат на двойно финансиране са в бюджета се заложени повече средства. Излизат около 150 милиона лева. Това са болничните заведения на Правителствена болница, на Министерството на отбраната и на Министерството на транспорта. Оставам на страни специализираните дейности, които извършват тези болници. Въпреки всичко припомням, че обслужват здравно осигурени лица. От сега заявявам, че това, което е за другите български граждани трябва да е валидно и за нас народните представители. На Правителствена болница е обърнато специално внимание и финансово.
Следващият въпрос е свързан с диспансерите. В разбивката на бюджета има едно плащане, което е от 47 – 48 милиона лева за допълнителна болнична помощ. При положение, че всичко отива към пътеки. Има още едно второ плащане към 47 – 48 милиона лева, което е за дейност или за издръжка. Диспансерното дело има своите разходи. Те не могат да потребят тези 90 милиона лева. Следователно когато разсъждаваме върху бюджета за болничната помощ съм на мнение, че трябва да бъде заложен като възможност на Министерството на здравеопазването да разполага с по-голям буфер, за да поеме разлики, които задължително ще се появят между финансираните клинични пътеки от касата и диагнози, които по различни причини не са влезнали в клиничните пътеки. В момента всички директори на болнични заведения са затрупани от работа, която е свързана да определят кодовете по МКБ и оттам нататък видовете диагнози, за които ще очакват финансиране. От сега започват вопли, че не всички диагнози са заложени в клиничните пътеки. Ще останат диагнози, за чието лечение и обслужване на практика няма да има финансов ресурс. Моята реплика е свързана с това, че съществува възможност за преразпределяне в рамките на тези пари за болнична помощ, които са около 150 милиона лева, за заведения, които са на двойно финансиране. Министерството на здравеопазването да осигури по-голям буфер.
ХАСАН АДЕМОВ: Първо, не зная по какъв начин Министерството на здравеопазването ще икономиса финансов ресурс. Това, което казвате е изключително в сферата на добрите благопожелания, на които не вярвам.
Второ, дори да има 10 милиарда лева излишък, Министерството на здравеопазването няма по какъв механизъм да ги преведе на здравноосигурените български граждани. Посочете ми в Закона за здравно осигуряване къде има начин, по който да се финансира. Позволете ми да зная източниците на финансиране на здравноосигурените лица.
Трето, вие твърдите, че тези пари от оперативния резерв – 104 милиона лева трябва да отидат задължително за болнична помощ, защо? Къде е казано такова нещо?
ПРЕДС. БОРИСЛАВ КИТОВ: Напротив, той каза, че иска и за доболнична помощ.
ХАСАН АДЕМОВ: Добре, не съм разбрал. Тези резерви за не предвидени неотложни нужди от 104 милиона лева не могат да бъдат …, макар, че ние приемаме тезата, че това са пари задължително за болнична помощ, в което няма нищо лошо. Това означава, че останалите трябва да се вместят в този бюджет, включително и парите за лекарствата, които са 270 милиона лева.
Пред мен е справката в Министерството на здравеопазването са 95 милиона лева за болнична помощ, от които 57 милиона лева са за тези лечебни заведения по член 5 от Закона за лечебните заведения, 45 милиона лева са за диспансерите.
РУДЕНКО ЙОРДАНОВ: Те са повече.
ХАСАН АДЕМОВ: Не казвайте, че се повече, тъй като справката е пред мен. Това не е толкова важно.
ВАСИЛ ПАНИЦА: Искам да поздравя касата, че се захваща с това рисково начинание за финансирането по клинични пътеки.
Считам, че средствата за болнична помощ няма да стигнат, дано да греша, но има една неравнопоставеност на болниците, която съществуваше до момента и към която се прибавя един нов момент. Всички дългове на държавните болници ще бъдат изплатени, тъй като няма друг вариант. Общинските болници не могат да си позволят това. Те остават в същото положение. Същевременно се създава един друг тип неравнопоставеност, между тези лечебни заведения по член 5, които не са търговски дружества. Сумата от 614 плюс 200 милиона лева. В тези 200 милиона лева не са включени парите за заведенията по член 5. Това са отделни пари. Създава се една категория болници, каквито са ведомствените болници, които на общо основание работят с касата. Не обслужват само пациенти от собствената си гилдия, едновременно с това имат бюджетно финансиране. Това поставя в неравнопоставено положение болниците. Имам един въпрос, тъй като министър Гайдарски каза на едно от предишните заседания, че тези 297 милиона лева от преходния остатък може да не се вземат от преходния остатък за да влезнат в оборот, а от други средства. Решен ли е този въпрос?
ПРЕДС. БОРИСЛАВ КИТОВ: Вземат се от резерва в БНБ.
ВАСИЛ ПАНИЦА: Има ли отговор на този въпрос? По-добрият вариант е да се запазят тези пари в резерва.
НИКОЛАЙ ШАРКОВ: Благодаря ви господин председател, Съюза на стоматолозите в България не мълчи и изчаква изказването на уважаемите народни представители, защото има сериозни неща, които трябва да бъдат обсъдени и касаят здравето на българина. От името на Съюза на стоматолозите в България искам да изкажа няколко принципни становища. Средствата от 3,5 на сто две години преди присъединяването към Европейският съюз и спазването на правилата на добра медицинска, разбирайте стоматологична практика, която досега съумявахме Съюза на стоматолозите да осигурим на нашите пациенти, а именно достатъчност, достъпност и своевременност, е нарушена в този бюджет. Ние изразихме преди време становище, че при такъв бюджет най-активната част от населението, която плаща редовно данъците и здравноосигурителните си вноски остава извън системата. Това е населението над 18 годишна възраст. Те не получават стоматологична помощ. Целта беше през идващата година на тях да се даде малко по-голям обем дейности. Все още не съм песимист в тази област от бюджета, да се надяваме, че вие в пленарна зала може да постигнете повече, отколкото е представено сега в проекто бюджета.
Инфлацията и рязкото поскъпване на стоматологичните материали не покриват този символичен 3,5 на сто ръст в стоматологичната помощ. Очакваният официален инфлационен индекс между 4,1 и 4,6 на сто е много повече отколкото е предвидено в бюджета за ръст за стоматологична помощ.
В доболничната помощ има една ярка неравнопоставеност на разпределението на бюджета в зоната, която се отнася за пара клиника и лекарства. Извинявайте, но стоматологичната помощ е клинична специалност. Медико диагностичните дейности са пара клиника. Как във всички тези клинични специалности, респективно стоматология ще има ръст 3,5 на сто, а стоматологията ще се доближи реално до медико диагностичните дейности, които са пара клиника. Ръстът в лекарствата за домашно лечение, който е 10,5 и няма никаква корелация за това, че болничните клинични пътеки се увеличават рязко и изцяло болничната помощ преминава към касата. Какво е основанието? Това е ритуричен въпрос.
В сравнение с предишните рамкови договори и с европейските принципите на здравното осигуряване в самото начало на здравното осигуряване процентното съотношение на стоматологичната помощ спрямо общия бюджет на касата беше 9 на сто. Ако погледнете в момента процента е паднал на 4 на сто. Не се отнася за кой знае каква голяма финансова разлика. Разликата е 16 милиона лева.
Искам да завърша със следното. Не можем когато искаме да изградим нещо ново и в съседство има нещо красиво и добре работещо да го разрушаваме. Не може за сметка на доболничната помощ, ние сме на ясно, че дефицитът е тежък да разрушим доболничната помощ и в частност стоматологичната помощ по задължителното здравно осигуряване. Благодаря за вниманието.
ЕРДИНЧ ХАДЖИЕВ: Уважаеми господин председател, уважаеми доктор Букарев, уважаеми заместник министър. Искам да се върна към въпросът за плащането на лекарите. Всички знаем, че има общински болници и областни болници, има национални центрове, има ведомствени болници. Знаем, че в една общинска болница един невролог прави нервно отделение, двама интернисти правят вътрешно отделение и т.н. Тези отделения не зная колко пътеки ще обслужват и как ще се заплаща на тези лекари, които имат възможност да работят по две или три пътеки, след като знаем, че тези общински болници в повечето случаи изпълняват социални функции. В областните болници пътеките са малко повече, тъй като там има повече апаратура. В националните болници имаше сериозен спор където се казваше, че всички най-тежки болни се лекуват в тези болници и поради това имат дълг. Ведомствените болници ще бъдат двойно финансирани. От една страна ще изпълняват пътеките и касата ще заплаща. От друга страна съответните ведомства плащат на тези лекари. Как ще се плаща на лекаря, който работи в общинска болница? Той прави съответните жертви и обслужва региона. Става въпрос за градове от нивото на Тервел, Тутракан, Дулово, Исперих и т.н. Усещам, че разликата в заплащането ще бъде много голяма, след като ще се заплаща само от касата и на изпълнена пътека. Благодаря ви.
АНДРЕЙ КЕХАЙОВ: Уважаеми господин председател, дами и господа народни представители. Така предложения пред нас Закон за бюджета на Националната здравноосигурителна каса от началото на реформата е най-добрия като макрорамка. Очевидно е от всички коментари, които се направиха през тези години и от анализите, които трябва да бъдат направени е необходимо да кажем днес истината такава каквато е и да разделим нещата в два аспекта.
Първо, бюджетът на Националната здравноосигурителна каса и консолидирания бюджет за здравеопазването в Република България за присъединяване към Европейският съюз. Разбира се в контекста и за нещата, за които доктор Руденко Йорданов много често е поставял на съборите. Ще има възможност да се дадат отговори на някои неща, които ще се случват в следващите месеци. В този контекст, ако се запознаем внимателно със Закона за бюджета на Националната здравноосигурителна каса разбира се и от обявената цифра, 4,4 на сто, искам да изразя позицията на Българския лекарски съюз, че това е най-ниският консолидиран бюджет за здравеопазването от началото на реформата. Средствата от държавата намаляват, а средствата от здравното осигуряване, които неоправдано от началото на реформата се задържаха около 600 милиона лева този, път се предвижда един дефицит. Казвам тези неща, защото очевидно коментарът ще продължи и през следващите седмици.
Уважаеми господин председател, с този Закон за бюджета на Националната здравноосигурителна каса не еднократно през последните дни определени личности правеха коментари и обвиняваха институцията Българският лекарски съюз и очевидно отговорността, която имаме изисква да кажем истината, която подчертавам ще бъде споделена. Искам да поканя народните представители на дискусията на кръглата маса за здравеопазването в болничния сектор през следващата седмица, на която ще бъдат изнесени истинските факти. Днес няма да говорим за тези неща. Очевидно с този бюджет ние би трябвало предварително когато е завишен в Националната здравноосигурителна каса, така както е предложено от Националната здравноосигурителна каса да кажем дали 302 клинични пътеки могат да бъдат покрити с бюджета на НЗОК и на каква цена. Ще поставя само три аспекта, на които трябва да има ясен обществен отговор, защото народните представители представляваме цялото общество. С този бюджет имаме ли повишаване на достъпност на медицинската помощ? Подобрява ли се качество? С този бюджет какво може да се покрие? В параграф 7, ясно и дифинитивно е в противоречие с цялото законодателство, защото Законът за здравното осигуряване дефинира и ако ние приемем този подход в Закона за бюджета трябва да заявим, че няма достъпна, при положение, че преди две години се прие, наредба, с която в крайна сметка гражданите имат право да избират съответните лечебни заведения. По какви критерии дори да бъдат алгоритни на клиничните пътеки може някой да залага субективни условия. Не приемам този подход. Гражданите на Република България, трябва да заявим имат ли възможност на достъпна помощ и да избират мястото, в което да се лекуват. Това бяха основните принципи. Без да навлизам в детайлите на съответните пера очевидно е, че за доболнична помощ изискването за покриване на някои инфлационни индекси, които са необходими, защото тук поддържаме структурите трябва да бъдат отчетени. Няма да визирам конкретно от къде. Не на последно място при така подобрената макро рамка, говоря за бюджета на Националната здравноосигурителна каса и отговорностите, които имат институциите пакета, който трябва да бъде определен да се съобрази със средствата, които можем да предприемем, защото имам само два логични въпроса – бихме ли могли по определени клинични пътеки, които действат към този момент да ги оставим на тези цени или да бъдат намалени? Включването на нови 185 клинични пътеки при бюджет, който тази година се изразходи и ние го обсъждахме не еднократно в размер на 500 милиона лева да покрием оставащите 185 клинични пътеки със средства от 115 милиона лева използвайки какъвто и да било резерв? Ако на тези въпроси дадем ясен отговор сега, въпросите които ще възникнат след 2006 година ще отпаднат. Очевидно не е необходимо да навлизам в абсолютните детайли. Анализът от здравното осигуряване и от гледна точка на аспектите, които се коментират от определени личности при липса на информационна система и други подходи изискват ясен обществен коментар. Не вината, да бъде прехвърлена върху лекарите и да кажем оставяме ли българските лекари при отпадането на тези 40 на сто, които се коментират. Българските лекари и изпълнителите на медицинска помощ да получават при отпадането на тези 40 на сто и администриране на подходите със заплати, които не искам да коментирам в този момент, желаят се от синдикатите, които ги няма в здравеопазването. Необходимо е да се каже как финансираме стимулирайки за дейност изпълнителите на медицинска помощ. Тези въпроси, които днес поставям ще бъдат предмет на много сериозна обществена дискусия. Въпросите, които ще бъдат много сериозно коментирани в пространството от гледна точка на достъпността, на качеството на медицинската помощ и на нещата, които очакваме всички като предизвикателство преди да отидем в Европейския съюз. За сравнение ще кажа, че средствата без да правя пълен европейски анализ, които се отделят за болничното здравеопазване няма да ги сравнявам, колко от тази макро рамка, които се отделят в бюджет за здравеопазването се отделят за една или две болници в страна от Европейския съюз. Ако тези неща не се кажат част от порочните явления и от нещата, които се коментират като дефицит, който е заложен предварително. Трябва да отчетем и дефицита, който съществува в момента. Необходимо е тези неща да бъдат предвидени, защото проблемите с болничното здравеопазване очевидно ще се задълбочат и ще рефлектират към цялото общество. Коментирайки отново, че проекто бюджета на Националната здравноосигурителна каса е най-добрият от началото. Българският лекарски съюз ще направи необходимото със съответните забележки да изпълни ангажиментите си, които има по Закона за здравното осигуряване, но разбира се в разговор с министерството и Националната здравноосигурителна каса, да договорят такъв пакет, какъвто здравно осигурителните плащания позволяват.
Преминаването към един източник на финансиране изисква в крайна сметка да кажем какво бихме могли да покрием с тази макрорамка, в която здравноосигурителните плащания са такива. За първи път се използва онзи резерв, който шест години не правомерно стоя в определени банки, които ще бъдат предмет за коментар. Разбира се и липсата на информационна система е отражение и отговор на част от въпросите, които се задават от определени личности.
Искам да поканя всички народни представители разбира се и всички институции, които приеха на кръгла маса за болничното здравеопазване и ситуацията шест години след здравната реформа, следващата сряда.
ПРЕДС. БОРИСЛАВ КИТОВ: Благодаря ви доктор Кехайов. Колеги искате ли думата?
БОРИСЛАВ ВЕЛИКОВ: Очаквах да дойде господин Ананиев, но може би това ще стане скоро. Все пак нашата основна задача днес е да кажем думата си по двата проекто бюджета на касата и общия бюджет на Република България за 2006 година.
Мисля, че би трябвало да ги подкрепим. Смятам по този начин да пристъпя.
Необходимо е да отбележим в протокола, че този вариант на бюджета единия или другия, или консолидирания не отговаря на реалните потребности на здравеопазването в Република България. Подобно становище имаше и в доклада на Министерството на здравеопазването. В този смисъл ние трябва да подкрепим този извод и да изкажем препоръка между първо и второ четене да се намерят допълнителни резерви и да се увеличат средствата за здравеопазване, тъй като очевидно е, че това което беше отбелязано и в доклада на министъра критично ниско равнище на общи разходи на здравеопазване, безспорно звучи тревожно.
Министерството на финансите трябва да каже как ще стане това. Необходимо е да се изплатят дълговете на държавните болници. Да се покрие дефицитът, за да се започне на чисто през 2006 година. Нещо, което възникна и от изказването на господин Руденко Йорданов и доцент Паница, за неравнопоставеността на отделните лечебни заведения. Имам предвид това, което отбелязаха за Правителствена болница и другите ведомствени болници. Министерството на здравеопазването да намери възможност да обърне внимание на управлението и разходването на държавни финанси и в тези ведомствени болници. Към момента ние имаме един анализ, доколкото може да се спори, за натрупаните дългове в част от болничните заведения в страната. Не трябва да се изпуска съвсем от внимание как се управляват и разходват държавните средства. В крайна сметка това са средства на данъкоплатците в тези болници. Това са пари, които трябва да се разходват спестовно и ефективно. Очевидно е, че към момента държавата има ограничен финансов ресурс. За съжаление включително и за здравеопазването. Благодаря ви.
ПРЕДС. БОРИСЛАВ КИТОВ: Доктор Шарков искаше реплика.
ВАНЬО ШАРКОВ: Уважаеми господин председател, уважаеми господин Великов, моята реплика е свързана единствено с това – Вие казахте, на всеки в тази зала му е ясно, че тези пари за здравеопазване са недостатъчни. На сайта на Министерството на финансите – там, където има анализ на системата за здравеопазване пише, че здравеопазването в Република България е недофинансирано и има огромен дефицит.
Министърът на здравеопазването пише до Министерския съвет, че този бюджет ще гарантира хроничният недостиг на средства за закупуване на необходимите лекарства, не дофинанисране на болниците. Е, в крайна сметка не мога да разбера, нас ли опитваме вътрешно себе си да излъжем, че парите ще стигнат, или се опитваме да излъжем системата, че ще може да функционира с такива средства, че трябва да подкрепим този бюджет? Благодаря ви.
ПРЕДС. БОРИСЛАВ КИТОВ: Дуплика, господин Великов?
БОРИСЛАВ ВЕЛИКОВ: Смятам, че отговорът на този въпрос е следния. Най-напред министерството е извоювало увеличение на средствата с около 225 милиона лева, които ще се дадат за здравеопазване догодина. Това е една положителна тенденция, но безспорно това не е достатъчно, аз го отбелязах – радвам се, че Кирил Ананиев е тук и безспорно той вероятно ще се спре на въпроса, какви са възможностите – дали от излишъка за тази година ще се покрият примерно тези 200 милиона, които са вече задължение на болниците, за които отдавна говорим или по някаква друга схема, но така или иначе, аз си мисля, че ние в момента приемаме по принцип рамката на бюджета и се съгласяваме, че в основни линии, съобразно възможностите на държавата това е за момента, което може да се постигне, но същевременно между първо и второ четене ние си запазваме възможността, след обсъждане разбира се на конкретните възможности и с Министерство на финансите и с другите колеги – да поставим въпроса за допълнително увеличение на средствата, които ще се отделят за здравеопазване в България.
Така, че посоката е правилна, включително и това, че ще се финансират болниците от Националната здравноосигурителна каса. Въпросът е, че трябва да се довърши реформата и всичко това, което сме си говорили на предишните заседания – да стане факт. Благодаря.
РУДЕНКО ЙОРДАНОВ: Това е като една шахматна задача, която има едно решение и то е в тази последователност – минимален пакет, финансиран от задължителното здравно осигуряване в този обем, в който ние го правим – 6%; оптимален пакет, финансиран с допълнително здравно осигуряване; премахване на ДДС върху лекарствата и ДДС върху дейностите на болничната помощ – това трябва да залагаме за следващата година, но сега не можем да го направим, но съм убеден, че ще стигнем до този ход, защото няма къде другаде да търсим резерви за допълнителни средства и организационни промени, преструктуриране на болничното здравеопазване и превеждането на броя легла, обема дейности спрямо този капацитет, който държавата може да осигури и който може да обслужи с този финансов ресурс. Просто ние ще стигнем по-бавно или по-бързо до това решение.
ПРЕДС. БОРИСЛАВ КИТОВ: Господин Ананиев, към Вас – към Министерство на финансите по принцип бяха отправени някои важни въпроси, като например – как ще се формира заплатата на лекарите в общинските болници, които ще работят, които едва ли ще могат да достигнат повече от 33-35 на сто от клиничните пътеки, на какъв принцип?
Вторият въпрос, който беше отправен е, каква е новата философия на бюджета и дали с параграф 7 не се ограничава фактически и фактически противоречи със Закона за здравноосигурените лица, в което се казва, че всеки има право на свободен достъп? При лимитиране на обеми достъпът безспорно се лимитира.
Третият въпрос, който беше поставен е, редно ли е при евентуално преизпълнение на приходната част сто процента да бъде разпределяна от Управителния съвет, след като в крайна сметка 50 на сто, според доктор Руденко Йорданов това е в правото на Народното събрание да прецени дали да отидат за тази година или да се натрупат с оглед на нова политика по досегашния закон?
Ако нещо съм пропуснал, колеги, можете да отправите въпросите към зам.-министър Ананиев. Както и въпросът за натрупания дефицит, който, ако приемем, че ще бъде изплащан това значи, че фактически можеше и 200 милиона. Ако приемем, че той ще бъде изплащан от тези 200 милиона, как седи въпроса? Заповядайте!
КИРИЛ АНАНИЕВ: Благодаря, господин председател. Уважаеми дами и господа народни представители, ще отговорим и двамата с господин Букарев, тъй като мисля, че можем да се допълним в някои от въпросите, за да бъде по-комплексен отговорът.
Ще запозна извън тези четири въпроса и веднага искам да кажа, че бюджетът на Националната здравноосигурителна каса като част от консолидирания бюджет не може да не носи всички признаци, които формират облика на консолидирания бюджет за 2006 година. Този бюджет, миналият път имахме възможност да ви кажем, той трябва да бъде разпределен в рамките на 40% от БВП и не може да се търсят равнища на приоритетни сфери, значително над тези равнища, които са в момента, още повече, че ние имаме в момента нови дейности, които за първи път в такива размери се залагат в консолидирания бюджет, като европейската интеграция и проблемите, които имахме със стихийните бедствия.
Независимо от всичко, здравеопазването беше изведено като приоритет в този проектобюджет, макар и не с онова равнище, което всички ние искаме да бъде изведено, например в рамките на 4.8 или 4.9 или 5%. Тази възможност в рамките на 40% от БВП е невъзможна, тъй като останалата бюджетна сфера не може да поеме този огромен ръст, който следва да се предвиди за здравеопазването.
В рамките на тези мисли обаче, аз бих поставил въпроси по друг начин. Винаги когато се събираме и знаем, че всички радеем за българското здравеопазване и особено за болничната помощ, която трябва в крайна сметка да направи решителната крачка през 2006 година, обаче всички разсъждаваме за горницата, която е над 4,3%, тя вече 2 или 3 години подред стои в бюджета на държавата и винаги гледаме за това дали да бъде 0.2, 0.3, 0.5 или еди колко си процента над това равнище, което вече няколко години е постигнато.
Никога не сядаме да разсъждаваме, да анализираме ефективността на тези средства, които ги имаме в базата. Аз мисля, че миналият път имах възможност да споделя тази мисъл с вас. Тоест, големият проблем е дали милиарда и 700 милиона, които ние ги имаме сега в бюджета на здравеопазването се разходват по най-ефективният начин. Дали има нужда нещо да променим там, за да може повече дейности и по-качествена дейност да бъде свършена с тези пари и тогава вече да стигнем на надграждането на онова, което е постигнато като равнище до тази година. Мисля, че натам трябва да вървят повече разговорите, а не да търсим само количествено нарастване на средствата.
Сега оттук нататък по няколкото въпроса, които бяха зададени.
За заплатите – ние вчера имахме срещи с Българския лекарски съюз и със Съюза на стоматолозите в България, ние сме в процедура на водене на преговори по Национален рамков договор 2006 и там беше също поставен този въпрос от нашите колеги от двата съюза. Не зная докъде ще стигнем в нашите разговори, тъй като те изключително много държат тази материя за формирането на заплатите да бъде решена с Националния рамков договор и съответно с наредбата, която готви министърът на здравеопазването. Аз лично като финансист считам, че след като цялото финансиране на болничната помощ се извършва от един източник и когато една болница като търговско дружество, колкото и условно търговско дружество да е тя, има свое ръководство, има свой борд, който управлява цялостния процес в една болница, би могло да се гласува доверие на този борд да определи вътрешните правила на базата, на които ще се формират заплатите на хората, които работят в болниците.
Това го казвам обаче като мое виждане. Ние ще продължим да водим разговори. Определено има притеснение в Българския лекарски съюз, за Съюза на стоматолозите не зная дали е на такова равнище, но В БЛС със сигурност е много сериозен проблема и ние ще продължим да го обсъждаме и ще се опитаме да намерим възможно най-доброто решение, което да съхрани все пак и волята на тези хора, които работят в болниците да продължат да работят по този начин и още по-добре отколкото до сега.
Що се отнася до промяната на философията. Когато държавата има ограничен ресурс винаги трябва да се намери някакъв изход, в който да се намери баланс в интересите на отделните участници в дадения процес. Какво предлагаме тук ние с параграф 7? На базата на ресурса, който имаме, на базата на договорените цени и обеми, които ще направим с нашите партньори от двата съюза, ние ще влезем в разговори с всяка една болница на базата на отчетните данни, които ги имаме от предходните години за броя случаи по отделните клинични пътеки.
Естествено, това ще бъде едно договаряне между нас и болниците при условия обаче, че ако се надхвърлят тези обеми, ние ще заделим един резервен фонд, с който ще дадем възможност в рамките да речем до 5% да може да се извършва един вид предоговаряне на обема дейност.
Аз мисля, че този механизъм за първа година и при такъв бюджет на болничната помощ ще е единствено възможния заедно, съчетан с параграф 8, който предлагаме за 100-процентово използване на преизпълнението на приходите.
Защо не 50 на сто, а 100 на сто? Тази година знаете, че тя е изключение от гледна точка на законодателството, което беше прието и имаше едно усилено внасяне на неплатени до този момент здравноосигурителни вноски за минали периоди. Този фактор е изчерпан. Това нещо не може да се случи през следващата година във вида, в който се случва през 2005 година, така че сумите, които ще могат да се ползват евентуално от преизпълнението ще бъдат значително по-малко, отколкото 50%, които са определени за тази година. От тази гледна точка ние решихме, че е по-добре да предложим на парламента да даде своето съгласие за 100%, тъй като не става въпрос за някакви огромни средства, а те ще бъдат значително по-малко от обема, който предлагаме и като актуализация на бюджета на касата за тази година и като 50%, които ние вече като Управителен съвет сме взели за разходване до края на годината.
За натрупания дефицит, трудно ми е да отговоря в момента – казвам ви го честно и откровено. Мисля, че този въпрос ще се реши в определена степен значително обаче по-ниско от това, което се посочва като цифри през месец декември, когато вече имаме ясна представа за това – как приключваме годината, дали ще изпълним критериите, които сме си поставили по приключването на бюджета. Мога да ви убедя, че всичко, което е извън тези критерии по приключването на бюджета, аз лично като зам.-министър ще направя всичко възможно приоритетно тези средства да бъдат насочени към системата на болничната помощ, макар че някак си не подкрепям финансирането в края на годината за покриване на просрочени плащания, тъй като това не е най-ефективният начин за справяне с проблемите в болничната помощ.
ПРЕДС. БОРИСЛАВ КИТОВ: Господин Ананиев, аз имам няколко реплики към Вас.
Здравното осигуряване в никакъв случай не бива да бъде разглеждано като част от преразпределителна роля. Това е осигурителна тежест, която отива за определено нещо. И тя не бива да бъде разглеждана като част от тези 39%. Защото, ако ние увеличим (априори казано) на 12-15%, както има такива страни със здравно осигуряване, трябва ли това да бъде преразпределителна роля? Това се дава за тази цел и не бива да бъде разглеждано като преразпределение. Това би могло спокойно да бъде защитено в световните институции.
Второ, вижте, господин Ананиев, аз съм съгласен, че винаги има какво да се оптимизира – две мнения няма. Но това е проблем, който съществува и в най-развитите страни. Франция направи дефицит от 12 милиарда евро – и то една от най-добрата система на здравеопазването. Но, всички специалисти по въпроса, а вие сте част от тях, знаете, че под 6% не може да има, не може да има нормално здравеопазване – вие го знаете.
Вътрешните правила. Аз съм съгласен, че трябва да има вътрешни правила за оформяне на заплатата. Една малка общинска болница поради броя хора, поради акредитация – тя ще работи с един много ограничен кръг от клинични пътеки, в които вече, колкото и да са нейните вътрешни правила, тя ще бъде лимитирана. И тук е въпроса, че наистина трябва да има някакви допуски.
Другият въпрос, който възниква е, трябва ли работната заплата да не се обвързва с резултатите?
Проблемът за обемите. Той е, че категорично убиват развитието и конкуренцията. Ето, аз ви давам пример. Примерно доцент Кунчев може да направи едно отделение, да привлече хора в Смолян и да развие едно хирургично отделение, което да привлича от цяла България. По принцип това се случва в Западна Европа. Сега, когато му се дадат на него фиксирания обем, защо да го развиваме? Разбирате ли, вече се спира желанието за развитие, за купуване на апаратура, за привличане на кадри, защото... обемчето...!? Тогава вече хем искаме оптимизиране и да отидем на нивото на чистия пазар, а в случая с обема му казваме – толкоз – имаш, нямаш – ще си го изкараш. Ако не можеш да го изкараш – донапиши си го.
КИРИЛ АНАНИЕВ: Резервът, който предвиждаме е именно за това компенсиране.
ПРЕДС. БОРИСЛАВ КИТОВ: Но 5 на сто, а останалото?
КИРИЛ АНАНИЕВ: Това е въпрос на договаряне, ние ще го договорим с Лекарския съюз. Ако има такива изключителни случаи, които действително авангардно издърпват пациентите от други болници, сигурно ще намерим начин, по който да ги компенсираме. Но това ще бъдат единици. Отклоненията обикновено ще бъдат много малко, защото някъде, за да има повече – със сигурност другаде ще има по-ниско, отколкото е достигнатото равнище от предходните години. Това са детайли и елементи с които съм съгласен, че трябва да ги ошлайфаме.
ПРЕДС. БОРИСЛАВ КИТОВ: Може би трябва да има санкции за малко неточното изпълнение на клинични пътеки. Тежки санкции тогава да има – наказания. Но, обеми да се сключват, трябва да ви кажа честно, че ще се създаде проблем.
Заповядайте, господин Кехайов!
АНДРЕЙ КЕХАЙОВ: От така предложеният параграф 7, за който господин Ананиев коректно коментира, очевидно, че трябва да се направят два извода – категорично и то сега.
Първо, след като Националната здравноосигурителна каса ще договаря обемите с лечебните заведения, а това е изискване по Закона за здравното осигуряване – да бъдат договорени обеми и цени, то БЛС няма да договаря обеми, а ще договаря цени, които да бъдат някакви реални цени, господин Ананиев.
Що се касае до започнатия вече разговор в хода на преговорите за това, какъв процент от средствата отиват за изпълнителите по клинични пътеки – то въпросът, разбира се и в контекста на това, каква на практика от предоставената ни себестойност или каква цена на практика ще договорим, така че да бъде определен този процент? Тук ние няма да използваме европейски практики за разпределението, но очевидно мениджърите имат много голяма възможност в рамките на тези 60%, които им остават, да правят ефективно управление.
Що се касае до цената на труда, заплащаната дейност, каквато всъщност беше философията, е възможност да дадем възможност за реална конкуренция, така че този, който работи – да получи за дейността си, за да изчезнат определени неща, които се коментират. И разбира се – този, който не работи – да не получи определени средства. Аз мисля, че това беше смисъла за да равнопоставим структурите, да създадем условия за конкуренция и възможност за развитие на системата. В противен случай изпадаме в модел на грубо администриране при липса на определен ресурс, който ще затрудни системата и аз ви казвам, че този подход на възможност само на мениджъра без ясни критерии и принципи, а не позовавайки се на основни принципи, заложени в системата, които вече се прилагат успешно в последните три години, защото ние не можем да говорим, че реформата е спряла – реформата в последните години от гледна точка на финансирането й от Касата продължи, разбира се с ефективните механизми за регулиране, защото ние покрихме действително едни сериозен обем със сравнително ограничен ресурс, който в крайна сметка е ресурс на здравноосигурените лица.
Така, че тези обстоятелства е необходимо да ги предвидим в този момент и аз казвам, че това обстоятелство по член 7 в известна степен ограничава достъпа и противоречия на наредби и законодателство, около което трябва да се изкажем ясно пред обществото, че в крайна сметка ще се доведе до лимитиране на съответни дейности до лечебните заведения. И ако това е постановка, тя трябва ясно да бъде споделена – първо.
Второ, ако това се реализира, на практика ние, господин Ананиев, задавам въпроса, независимо, че сме пред широка аудитория, договаряме ли в този случай макрорамка по обеми цена, което е изискване по Закона за здравното осигуряване, защото на нас императивно с този Закон за бюджета ни се дава възможност да договорим цената? И щом вие ни освобождавате от тази отговорност, вменена чрез Закона за бюджета, то ние действително трябва да договорим адекватна цена заради което и в която могат да бъдат разпределяни по пропорции, защото и в западните цени, господин Ананиев, има в определена цена преки и непреки разходи и те се определят по общи принципи.
Но така или иначе, отново подчертавам, и в началното си експозе го направих – от гледна точка и на коментарите на синдикатите, които се намират в Националната здравноосигурителна каса също трябва да бъде изразена ясна позиция.
Направих тези отклонения, които са важна част, защото те ще бъдат очевидно елемент от хода на преговорите, които трябва да бъдат изяснени. И аз считам, че е коректно да бъдат споделени пред здравните представители, разбира се пред представители на Министерство на здравеопазването и оперативното ръководство на Касата.
ВАНЬО ШАРКОВ: Господин Ананиев, всички ние знаем, че в момента клиничните пътеки са остойностени на 45 до 60% от реалната им стойност. В същото време знаем, че се увеличава броят на клиничните пътеки и че никъде в тези клинични пътеки няма остойностяване, а труда на хората, които работят изобщо в сферата на здравеопазването – от професора до последния санитар. Как тогава ще бъдат формирани тези работни заплати, разбрахме вече, че не е ясно. Мисълта ми обаче е, че по този начин така, както в момента не е ясно, така още март месец ще има огромно напрежение в системата, защото реалните доходи на работещите в системата на здравеопазването ще намалеят и то драстично.
Имам само един въпрос. След като по отчетите за изпълнение на бюджет 2002 г. имаме 4.4% от БВП за здравеопазване, 2003 г. – 4.9%, 2004 г. – 4.7%, за 2005 г. е ясно, че не е ясно, но все още е рано да се каже. Не можах да намеря в бюджета какъв процент разходите за здравеопазването са от общия разход? Предишните години го имаше – той варираше между 4.4% и 12.1%. Сега какъв е, няма го числото?
КИРИЛ АНАНИЕВ: Искам да кажа на доктор Кехайов, че не става въпрос за лимитиране, а става въпрос за регулиране. Искам да използваме точните термини, защото ние това регулиране го правим и сега за някои дейности в доболничната помощ. Освен това, не смятайте, че ще бъдете освободени от участие в договарянето на обемите, ние договаряме с вас обеми на национално равнище. Оттам нататък ще ни оставите ние да си свършим другата работа, за да може тук да не идваме по пет пъти да актуализираме бюджета на Касата и да задържим Здравната каса, както е сега финансово стабилна, така да остане и през следващата година. Разбира се, че ще имате участие.
Що се отнася до заплатите, пак казвам, ние не сме взели някаква друга крайна позиция, а в момента се водят разговори и дискутираме въпроса. Ако действително трябва да остане такъв механизъм, в крайна сметка ще го оставим.
Още едно нещо искам да кажа, все пак за обема на ресурса, понеже говорихме за здравеопазване и в никакъв случай не искам да защитавам тезата, че това е ресурса, който е необходим за здравеопазването или в част в доболничната помощ. Ще ви дам няколко цифри, които може би са важни, ако не ги е казал доктор Букарев до сега. При съответния брой клинични пътеки, за три години назад – 2004 година цената на клиничната пътека е била 361 091 лева; през 2005 при актуализиран бюджет, което се надявам да мине – ще бъде 525 лева, а при 302-те пътеки, които ще бъдат заложени в бюджета на Касата за следващата година цената ще бъде 549 лева и 21 стотинки. Колкото и да е все пак има определено ръст спрямо това, което е тази година, като имате предвид, че това, което се финансира от бюджета на Министерство на здравеопазването за 2005 година, е 457 лева.
ИВАН БУКАРЕВ: Уважаеми дами и господа народни представители, дами и господа, искам да благодаря на всички от тези, които дадоха положителна оценка на бюджета на Касата. В много от вашите изказвания, които се чуха, аз долових една музика, която галеше ушите ми и сгряваше душата ми – насочени, разбира се, към увеличаване на бюджета. Ние в Касата сме реалисти и работим с цифри и затова нямаме право да изпадаме в песимизъм, който да предадем на 7,5 здравноосигурени българи, затова работим с тези цифри и това, което се обсъжда тук и като дискусия от уважаемите народни представители, е обсъждано и изстрадано в Касата през последните три месеца в обсъждане на няколко варианта на проектобюджети на Касата.
Ще се спра само като допълнение към господин Ананиев към неговото изказване на параграф 7 и параграф 8. Ще започна с параграф 8, защото е по-прост, а след това съм изключително щастлив, че ще развия моята теза за параграф 7 и за бюджета на болниците, която се опитвам да прокламирам по медиите от известно време и ще продължавам да го правя.
В параграф 8, доктор Йорданов, обръщам се персонално към Вас, не ми се иска да вярвам, че Вие в това наше предложение виждате опит за някакви тъмни, нечестни и скрити неща, доколкото Касата със своите ежедневни контакти с народни представители, медии, Сметна палата, Агенция за финансов контрол показва всякъде къде отива една стотинка.
Ние предлагаме това нещо, защото с 50-те процента правото да ползваме 50% преизпълнение заради това тази година ще изплатим на болниците за месец декември малко по-късно, тъй като актуализацията на бюджета, която ни дава право да ползваме тези 50% ще бъде утвърдена по-късно от времето, в което искаме да платим. Тоест, ние искаме тези 100%, за да можем да действаме оперативно с тях, а не да чакаме в края на годината, всички знаете, че актуализациите на бю