ЧЕТИРИДЕСЕТ И ВТОРО НАРОДНО СЪБРАНИЕ
Комисия по здравеопазването


П Р О Т О К О Л
№ 22


На 19.03.2014 г. се проведе извънредно заседание на Комисията по здравеопазването при следния

Д Н Е В Е Н Р Е Д:

1. Изслушване на ръководството на Министерството на здравеопазването и на Националната здравноосигурителна каса във връзка с финансиране на дейности.

---

ЧЕТИРИДЕСЕТ И ВТОРО НАРОДНО СЪБРАНИЕ
Комисия по здравеопазването






П Р О Т О К О Л
№ 22




На 19.03.2014 г. се проведе извънредно заседание на Комисията по здравеопазването при следния

Д Н Е В Е Н Р Е Д:

1. Изслушване на ръководството на Министерството на здравеопазването и на Националната здравноосигурителна каса във връзка с финансиране на дейности.

Списък на присъствалите народни представители – членове на Комисията по здравеопазване, и гости се прилага към протокола.
Заседанието беше открито в 17.00 ч. и ръководено от председателя на комисията доктор Нигяр Джафер.

ПРЕДС. НИГЯР ДЖАФЕР: Уважаеми дами и господа народни представители! Добър ден на всички! Имаме необходимия кворум.
Откривам извънредното заседание на Комисията по здравеопазването.
Предлагам днешното заседание да протече по обявения вече дневен ред, а той е с точка единствена:
1. Изслушване на ръководството на Министерството на здравеопазването и на Националната здравноосигурителна каса във връзка с финансиране на дейности.
Има ли други предложения за включване на точки в дневния ред? Не виждам.
Моля, гласувайте така предложения дневен ред.
„За” – 15, „против” и „въздържали се” – няма.
Дневният ред се приема.
1. Изслушване на ръководството на Министерството на здравеопазването и на Националната здравноосигурителна каса във връзка с финансиране на дейности.
Очакваме всеки момент да пристигне министър Андреева, която пътува от изнесеното заседание на Министерския съвет във Видин.
Затова ще дам думата на представителите на Националната здравноосигурителна каса, след което думата ще имат представителите на Министерството на здравеопазването
Доктор Тодорова или заместник-министър Бойко Пенков, който е председател и на Надзорния съвет на Касата.
Моля, заповядайте. Имате думата.
РУМЯНА ТОДОРОВА: Благодаря Ви, госпожо председател! Уважаема госпожо председател, уважаеми дами и господа народни представители!
Първо, бих искала да ви благодаря, че утрешното заседание е изнесено за днес по наша молба, тъй като ни предстои пътуване за сключване на едно споразумение между Българската национална здравноосигурителна каса и Сръбската за валидността на българската европейска карта в Сърбия.
Аз ще започна с някои цифри, които бих искала да припомня, за да знаем на каква база стъпваме и какво се случва.
Знаете, че тази година в Закона за бюджета на Касата бяха записани едни тестове, първо, § 8, който позволяваше след набелязани краткосрочни мерки тези пари да бъдат отблокирани и ползвани по предназначение. От тези пари 20 милиона лева бяха насочени към дентална помощ. Останаха 94 милиона. От тези 93 милиона около 14 милиона бяха преразпределени в извънболничната помощ – 1,5 млн. лв. в първичната помощ и останалите в специализираната, където бяха качени цените на някои дейности, които с времето не са били коригирани в продължение на години.
А при първичната помощ се направи диспансеризация в диспансерното наблюдение между лицата с една диагноза и лицата с повече диагнози.
В § 8 в момента има над 80 млн. лв. или по-точно – 80 млн. 800 хил. лв., които стоят един вид за допълнителни разплащания.
По отношение на резерва за непредвидени и неотложни разходи, който е 279,5 млн. лв., 67 млн. лв. от тях бяха взети и се изплати дефицита от предходната година. От останалите 158 млн. лв. също бяха насочени към болнична помощ. Там пък § 12 от закона ни позволява до 5 процента да преразпределяме месечно. Тези пари бяха включени като се качиха цените на някои от клиничните пътеки, които също бяха изостанали във времето с остойностяването и с годините също не бяха коригирани.
Така че в момента за болнична помощ парите, които ще се разпределят, са 1 млрд. 375 млн. лв. За сравнение с миналата година 1 млрд. 213 млн. лв. са били разпределени за болнична помощ. Говоря по законите за бюджет, не говоря за реално изпълнение.
Какво е изплатено за първите два месеца на годината, тоест, дейност декември и дейност януари. Другата седмица ще предстои плащане за дейност февруари.
В първичната помощ плащанията са в рамките на нормалното. С прогнозата за март, тоест, с дейността за февруари изплатените дейности няма да надхвърлят 25 процента, което е в рамките на нормата. Същото е в специализираната извънболнична помощ. В денталната помощ ще има лек преразход за момента за тримесечието, но онази прословута крива, която чертаем с доктор Шарков и доктор Миланов години наред и тя не се променя, показва, че в следващите месеци тези разходи падат и обикновено денталната помощ влиза в рамките на нормата.
В медико-диагностичната дейност също сме на 24,7 процента, което също е в рамките на нормата.
Лек превес има в медицинските изделия и то в медицинските изделия за болнична помощ – около 32 процента представляват плащанията за първото тримесечие. Също така като цяло медицинските изделия заедно с тези в извънболничната помощ правят около 28 процента.
Отново се очертават трите пера, при които има сериозен преразход. Това са лекарствените продукти в извънболничната помощ, тоест, за домашно лечение – около 35 процента изпълнение, лекарствената терапия при злокачествените заболявания – около 34 процента и 32 процента е изпълнението в болничната помощ. Говорим за всички видове дейности, като са извадени лекарствата за онкологично болни и медицинските изделия.
Това е картината към настоящия момент.
Тъй като се чуват различни приказки, че на някои болници бюджетите са намалени с 40 процента, с 30 процента, искам да кажа, че бюджетите на болниците все още не са гласувани от Надзорния съвет. Това предстои да стане следващата седмица. Засега по приетата методика са определени само тримесечните и месечни стойности на районните здравноосигурителни каси, като методиката е по относителен дял. Там е заложена формула. Формулата не може да бъде разблокирана.
Така че сметките са точни и няма влияние на субективен фактор, още повече, че миналата седмица Надзорният съвет извика директори на районни каси и тяхната аритметика, техните изчисления бяха проверени пред всички.
Така че това е, което е свършено до момента.
Така наречените прогнозни бюджети са едни ориентировъчни цифри. Те са едно математическо изчисление, както казах, на базата на относителния дял на съответната болница, респективно – съответната каса, спрямо реално отчетените средства за миналата година. Не по бюджета, а това, което реално те са получили.
Има и един друг момент. Има страшно много нови дейности, които влизат към отделните РЗОК и отделните лечебни заведения. Те съответно намаляват до известна степен прогнозните бюджети на старите лечебни заведения, защото се предполага, че след като пациентът е потърсил едно лечебно заведение, той няма да влезе в другото. Тоест, разходът на районната здравна каса е една константа и вътре има преразпределение на дейностите. Тези дейности са изчислени на ниво клинична пътека. Те не са изчислявани като цяло разход на лечебно заведение, а сме слезли на ниво клинична пътека и процедура и е проследено движението, като за новите лечебни заведения и за тези лечебни заведения, които сключват договори по дейности, които са нови за съответната РЗОК, те са около 88 на брой такива дейности, там е заделен бюджет, който стои в Централно управление. Това са около 12 млн. лв. и те не влияят така драстично върху бюджетите на старите лечебни заведения.
Само за справка ще кажа, че 9 нови лечебни заведения са получили лицензия и вече са сключили договор с Касата.
РЕПЛИКА: Беше публикувано, че те са 11 млн. лв.
РУМЯНА ТОДОРОВА: Да, 11 млн. лв. са, но 9 със сигурност са потвърдили и вече имаме някаква прогноза за тях.
ЗАМЕСТНИК-МИНИСТЪР БОЙКО ПЕНКОВ: Единадесет са в процес, а девет са сключили договори.
РУМЯНА ТОДОРОВА: Ще станат 11.
Над 800 са новите дейности, които ще преразпределят старите бюджети, над 600 вече имат лицензии и са сключили договори. Цифрата е динамична. Това, което онзи ден беше факт, днес нещата вече стоят по съвсем различен начин. Но в общи линии това е картината. Няма да има кой знае какви промени с финализирането на договорния процес. Така че следващата седмица Надзорният съвет се надявам, че ще вземе решение за бюджетите на отделните лечебни заведения и ще бъде утвърдена методиката за заплащане и остойностяване, която след това трябва да мине през Министерския съвет за постановление.
В общи линии това е картината.
Ако трябва да говоря в цифри, през месец януари касовото изпълнение, тоест, декемврийската дейност 138 млн. лв. за болнична помощ, през февруари касовото изпълнение, това е лимитът за януари плюс надлимитната дейност за декември – 153 млн. лв.
Сега очакваме в месец март – след 20-то число – ще дойдат вече заявките от районните каса и ще видим ситуацията за месец февруари. Там също очакваме, че дейността, която е определена над лимита, ще е от порядъка на може би 35 млн. лв.
Това е картината.
От другите плащания, които са трансфери от Министерството на здравеопазването, също прави впечатление, че се качва броят и дейностите на здравнонеосигурените лица, които са за диспансерно наблюдение по кожни заболявания и психични заболявания, както и интензивното лечение.
Тук ни предстои проверка, въпреки че ние нямаме разписан механизъм как проверяваме неосигурените лица с изключение на споразумението с Агенцията за социално подпомагане, където те заплащат за онази специална категория социално слаби хора.
Но въпреки това тук е интересно да се види това интензивно лечение за тези неосигурени - за какво са лекувани тези хора, както правят впечатление и здравнонеосигурените жени. Но това е една тенденция още от миналата година – качва се броят на родилките, които не са осигурени. Най-вероятно тази цифра, както и миналата година – 3,5 млн. лв. – няма да бъде достатъчна.
Премина и първото плащане на потребителските такси, където Касата доплаща 1,9 лв. Заявката за януари, която изплатихме, е 1 400 хиляди лева.
Това е картината към момента.
ПРЕДС. НИГЯР ДЖАФЕР: Благодаря Ви, доктор Тодорова.
Позволете ми да дам думата на доктор Пенков, председател на Надзорния съвет на Националната здравноосигурителна каса.
Заповядайте, доктор Пенков.
ЗАМЕСТНИК-МИНИСТЪР БОЙКО ПЕНКОВ: Благодаря Ви, госпожо председател! Уважаеми дами и господа народни представители, госпожо министър, госпожо управител на Националната здравноосигурителна каса, членове на Надзорния съвет, председатели на съсловни организации, гости! Трудна година е. Специално за надзора е много трудна година. Така го усещаме ние. Водихме редица разговори, консултации по простата причина, че трябва да се съобразим с няколко неща и те са важни неща. Това са закони, гласувани от Народното събрание. Единият от тях е Законът за бюджета на Националната здравноосигурителна каса за 2014 г., който поставя категорично една финансова рамка. Другият закон, който е изключително важен и с който трябва да се съобразяваме, е Законът за публичните финанси, който казва, че това, което вие сте решили или сте определили като рамка – парламентът – никой друг не може да го наруши освен вие.
Така че в условията на тази финансова дисциплина, която е заложена през националното законодателство, ние трябва да успеем да прогнозираме разходите така и да въведем определен тип механизми и мерки за дисциплиниране на системата, за да намалим излишните разходи и тази свръхиндукция на търсенето на услуги, която, общо взето, всички знаем, че се индуцира от лечебните заведения за болнична помощ.
Има един проблем. Той е известен на всички, но аз ще си позволя да ви го припомня. Българският парламент, приемайки принцип на събиране на средства през здравно осигуряване и солидарен принцип, все още и до сега ние на базата на спомените от миналото и това, което е останало като традиции, контролираме входа на системата и всички сме фокусирани основно на входа на системата. Защото навремето беше бюджет, гласуван от парламента или от общината и това е.
Сега в момента също сме се вторачили в бюджетите, отново сме се вторачили на входа на системата какво влиза там. Регулациите до момента не знам доколко са ценни и ползотворни, но те регулират входа на системата. Всички искаме да видим какви са прогнозите за всеки един от нас, за всяка една болница, за всеки регион, за да може по този начин да си направим сметка, какво става.
Ние обаче все още не сме усъвършенствали контрола на изхода – какъв е резултатът. А защо трябва да го направим? Това трябва да стане по простата причина, че Националната здравноосигурителна каса като институция трябва проактивно да купува качествени услуги и то завършили с качествен резултат.
Изключително лош пример за мен е – говоря като лекар, като клиницист и като човек, който идва от здравната система, от практиката, е ние да продължаваме да подкрепяме и да плащаме за болнични услуги, които примерно един човек осем пъти в година се хоспитализира в едно и също отделение. Това за мен означава изключително некачествена работа на въпросното отделение. Подобно нещо, ако вие ни помогнете и успеем да го прекараме през законодателството, това означава прекратяваме за мен на договора моментално. Защото това е некачествена работа.
Мисля, че сме длъжници и в един друг аспект. Приемайки пропазарни механизми и принципи, конкуренция на здравния пазар, ние сме оставили човека, българина да избира. А той е суверенът. Но не сме се постарали да го научим как да оценява качеството. Или трябва да го научим как да оценява качеството и как да избира качеството сам, а не да попада където и да е, или ние като институция – Националната здравноосигурителна каса - трябва да направим селективен избор и да кажем: съжаляваме, но понеже хората не сме ги научили как да оценяват качеството, ние, понеже познаваме прекрасно системата, толкова време я наблюдаваме, селективно ще сключим договори с тези, които предлагат качествена услуга, не лъжат, не мамят и не приемат един човек осем пъти в годината.
Мисля, че това е един от пътищата действително малко да се дисциплинира системата и да спре тази свръхиндукция на предлагане на услуги.
Това, което последно обсъждахме с колегите от надзора по повод прогнозирането на разходите за болнична помощ, както и в самия Закон за бюджета е отразено от вас, изработване на анализи на всеки месец – анализи на национално ниво, анализ на регионално ниво. Там, където има неизпълнение или преизпълнение, динамично се прави оценка къде избира човекът и прехвърляне на средства там, където има нужда от тях.
На два месеца да се прави оценка на това, което болниците са направили над прогнозата, която ние сме определили вътрешно. Защо два месеца, а не по-кратък период сме избрали? По простата причина, че съобразяваме със закона, който те като дружества всички трябва да изплащат задълженията си към доставчици в рамките на 60 дни. Това, което допълнително Касата им дължи, след извършването, разбира се, на одит, на контрол и аз считам, че тук биха могли да бъдат полезни в едни съвместни проверки и съсловните организации заедно с инспекторите на Касата и „Медицинския одит” също за постигане на една пълна картина на това, което се случва.
Говорим не само за финансова оценка – свършил, не свършил работа, а има ли качество. Това ще ни даде допълнителен механизъм после за селекция на добрите практики и Касата действително трябва да сключва договори само с добрите практики, а не с всеки.
Това е мое лично мнение. Не задължавам никого с него.
По този начин на два месеца пък се прави една оценка на това, което е изработено допълнително от болниците, които са били потърсени по-често от хората, след проверка се разплаща.
Това е принципът, който засега ние сме обсъждали, разговаряли сме върху него и в понеделник или вторник на заседание на Надзорния съвет ще бъде предложено за утвърждаване като стил на работа и методика на заплащане тази година.
Благодаря ви.
ПРЕДС. НИГЯР ДЖАФЕР: Благодаря Ви, доктор Пенков.
Тук са представителите на Надзорния съвет. Кой от тях би желал да вземе думата?
Заповядайте, доктор Кокалов. Кажете в битието си на какъв ще се изкажете – на член на Надзорния съвет, а не на КНСБ.
ИВАН КОКАЛОВ: Благодаря Ви, госпожо председател! Да, в тази си битност ще взема думата – като член на Надзорния съвет, който представлява част от хората, които плащат осигурителни вноски – работници и служители.
Първо, искам да кажа, че това, което се изнесе от доктор Тодорова, е факт. Ние работим с тези факти. Всеки един път надзорът се опитва да анализира с информацията, която има, своите действия, тъй като малко или много, нашият бюджет е детерминиран. Доктор Пенков каза какви закони трябва да спазваме и ние сме длъжни да ги спазваме.
В същото време искам да акцентирам върху един проблем, който е в ръцете на вас, на законодателя. Имам предвид това, че вие гласувате бюджета на Касата, а след това продължава притокът от ползвателите на този бюджет. Ние така сме се нагласили, образно казано, да посрещнем на обяд пет човека, но изведнъж се оказва, че са десет – петнадесет и трябва да бръкнеш в паничката на всеки един, за да сипем и на останалите. Започват виковете: но аз няма да се нахраня, другият ще остане гладен.
Тоест, трябва да се урегулира този процес на нови здравни лечебни заведения, на нови дейности, той да не продължава, след като се гласува бюджетът на Касата, за да може да има правилно планиране. Защото ние сега сме длъжни по закон всеки един такъв, който е получил лицензия, да го вместим в рамките на средствата на Касата.
Разбира се, съгласен съм, че за съжаление населението на България не се увеличава, а се увеличават хоспитализациите във всяко едно ново лечебно заведение, трябва да си признаем, че контролът няма как да обхване всичко. Шеговито казано, не можем да сложим на всеки лекар по един контрольор. Контролът е по документи.
Тук действително бихме приветствали едно такова решение да бъдат включени всички неправителствени организации, които могат да следят качествено за това как този публичен ресурс се разходва. Защото, извинявайте, но проверката на един документ може да докаже изрядност, още повече, че регистрацията става по ЕГН-та, даже не и по адрес, а всъщност ние сигурни ли сме, че тези хора са лежали толкова в болницата, това им е направено, такава е била диагнозата.
Аз няма да влизам в полемика, но в края на краищата ние сме свидетели, че с увеличаване броя на лечебните заведения се увеличават хоспитализациите и исканията и към нашия бюджет.
Аз не съм апологет, но тъй като съм член на Надзорния съвет, няма как Националната здравноосигурителна каса да е виновна за това, че бюджетите на лечебните заведения ще бъдат по-ниски от миналогодишните, защото ние разпределяме един ресурс, който вие сте определили и законът следи.
Аз мисля, че това е една сравнително близко перспективна законодателна дейност, която трябва да бъде решена и то на базата действително на разчети за тази прословута здравна карта, която трябва да даде броя на необходимите легла по диагнози, демографска ситуация, инфраструктурна, ако щете, военновременно значение на болницата, за да може това, което каза доктор Пенков – ние да купуваме толкова качествени здравни услуги, колкото е необходимо, а не всички, които се предлагат.
Аз относително съм песимист по това, че Касата може да определи сама по себе си качеството на здравната услуга, за да може да регулира този пазар, защото индикаторите за качество са много по-трудни и трудно се идентифицират, отколкото количествените показатели.
Тук може би трябва и научната мисъл, и други да се включат, защото качеството на диагностично-лечебния процес трябва обективно да се оценява. Иначе ще влезем в една субективна оценка и утре може да бъде обвинена Касата, че сключва договори по шуробаджанашки принцип, а не обективно.
Едно е ясно. Първо, искам да успокоя аудиторията дотолкова, доколкото мога с това, което разполагаме като данни, че Касата, първо, не е пред фалит, защото и такива неща четох. Ние имаме един резерв, все още неразпределен при разпределени бюджети – горе-долу 136 млн. лв. Така че ние не сме пред фалит, но видяхте числата, които се казаха – че надлимитната отчетена дейност с всеки един месец сякаш надхвърля прогнозните възможности на бюджета с по 15 – 20 и повече милиона лева, което, ако върви по този начин, с това темпо, може би действително да доведе до един дефицит към края на годината минимум от 150 млн. лв.
Така че краткосрочни мерки трябва да има. Част от тях вече са в действие. Но мисля, че трябва да има средносрочни, които парламентът и депутатите трябва да решат, защото техният ефект ще е след година, няма да се появи веднага. Но, така или иначе, не бива да бъдат отлагани, тъй като и догодина може би ще се срещаме, ще отчитаме същите неблагополучия.
Благодаря ви за вниманието.
ПРЕДС. НИГЯР ДЖАФЕР: Благодаря Ви, доктор Кокалов.
Други членове на Надзорния съвет на Националната здравноосигурителна каса, които биха искали да вземат отношение?
Госпожо министър, давам думата на Вас. Заповядайте.
МИНИСТЪР ТАНЯ АНДРЕЕВА: Благодаря Ви, госпожо председател! Уважаеми дами и господа народни представители, уважаема доктор Тодорова, уважаеми членове на Надзорния съвет, представители на съсловните организации и на пациентските!
Аз не мога да не се съглася с всичко казано до момента, тъй като също имам информацията, която беше изнесена от управителя на Националната здравноосигурителна каса и от председателя на Надзорния съвет.
Министерството на здравеопазването като институция, която задава политиката в здравеопазването, но все пак тук трябва да отбележа, че не може да участва пряко във взимане на решенията. В Националната здравноосигурителна каса, разбира се, че се прави от Надзорния съвет на Касата. Не мога да не подкрепя членовете на Надзорния съвет на Касата и управителя, тъй като фактът, че бюджетът на Касата е гласуван със закон от народните представители и няма механизъм, по който без тяхната санкция те да не се съобразят с рамките на този бюджет.
Това, което Министерството на здравеопазването е подготвило, са редица законодателни промени в Закона за здравното осигуряване, в Закона за лечебните заведения, в Закона за лекарствените продукти в хуманната медицина. Тук е мястото да кажа, че те са качени на сайта на Министерството на здравеопазването за обществено обсъждане. Утре изтича крайният срок. Имаме постъпили становища от съсловните организации, от пациентски организации, от представителите на оригиналните медикаменти. Така че предстои утре, след като приключи срокът, да седнем и да разгледаме отново всички постъпили становища, да оформим окончателните текстове на проекта на Закон за изменение и допълнение на законите, които вече изброих и те да бъдат внесени в Министерския съвет, след това, разбира се, и в Комисия по здравеопазването.
Част от тези промени касаят и повдигнатите от доктор Кокалов въпроси, свързани с по-точната преценка и регулация на издаването на разрешителни за дейност на нови лечебни заведения и разширяването на дейността на вече съществуващи такива, включва създаването на национална здравна карта. Методиката за нея е готова. Предстои да мина през обществено обсъждане. Тя ще определя – аз вече неведнъж съм казвала – потребностите от брой легла за дадена дейност по региони.
Там също така ще се идентифицират много ясно дефицитите от специалисти по различни специалности в отделните райони.
Успоредно с това се въвежда регламент, при който министърът на здравеопазването издава разрешително за ново лечебно заведение на база инвестиционен проект, разбира се, съобразявайки се с националната здравна карта и т.н. – да не изброявам всички предложения, тъй като те ще постъпят в Комисия по здравеопазването и ще бъдат обсъждани.
Всички тези мерки целят три основни неща: подобряване на контрола в здравното система, подобряване на нейното функциониране и особен фокус върху качеството на медицинската услуга, защото неведнъж от Националната здравноосигурителна каса е изнасяна информация по колко пъти за едно и също заболяване се хоспитализират пациенти.
Трейдът на хоспитализациите от 2002 до 2012 г. показва съвсем ясно, че всяка година средно с около 200 хиляди расте броят на хоспитализациите, като това, тъй като не се увеличава броят на жителите на страната, очевидно има една причина – или здравеопазването ни като качество не е добро, или заболеваемостта е повишена – з а съжаление нашите анализи не показват точно това – или се използват механизми, за да се дофинансира дейност, която не е адекватно остойностена в клиничните пътеки.
И тук само ще отворя скоба, че предстои работа, която тази година ще свършим – за разглеждане на клиничните пътеки и за тяхната актуализация, защото действително в алгоритъма има много и процедури, и диагностични, и лечебни, които се счита по преценка на специалистите в отделните области, че трябва да паднат и други, които да се добавят.
Ще има промени и по отношение на Позитивния лекарствен списък. Ще се работи върху нова методика, освен че в него ще влизат веднъж в годината препарати. Разбира се, освен в случаите на спешност, когато за дадено заболяване няма медикамент, ще се въведе и още един регламент за това по каква методика да бъдат изключвани медикаменти от позитивния списък, защото практически, откакто той е създаден, ако съответната фирма не оттегли продукта, ако не помоли той да бъде заличен, там само влизат медикаменти и списъкът е нормално да набъбва, нормално е и разходът на здравната каса в частта „медикаменти” да се увеличава всяка година.
Аз завършвам с това и остава утре да видим последно какви предложения са постъпили за видове.
Благодаря.
ПРЕДС. НИГЯР ДЖАФЕР: Благодаря Ви, госпожо министър.
Уважаеми колеги, народни представители, имате думата.
Заповядайте, доктор Дариткова, имате думата.
ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Благодаря Ви, госпожо председател! Уважаема госпожо председател, уважаема госпожо министър, уважаеми господин заместник-министър, уважаема госпожо Тодорова, госпожи и господа народни представители, гости! Благодаря за бързата реакция на Комисия по здравеопазването и възможността да дадем гласност на проблема, който тлее в обществото с възможностите за изпълнение на бюджета на Националната здравноосигурителна каса за 2014 г., които се поставиха под въпрос още в първите месеци.
Нашето притеснение наистина е в липсата на достатъчно яснота и прозрачност в начините, по които се определят бюджетите на болниците, в начините, по които се харчи резервът на Касата и аз смятам, че днешното заседание ще бъде изключително полезно за всички, защото тезата, че системата е чувствителна и всяко едно сътресение се отразява драматично на работещите в нея, е още по-отговорно, казано по отношение на пациентите. Защото всяко съмнение за лимитиране на дейност, за дефицит във финансирането дава възможност за съжаление пациентите да плащат повече средства от джоба си по един или друг начин, което ние като народни представители категорично трябва да предотвратим, защото наистина българските граждани трябва да получават осигуряването, което е регламентирало законът и за което те са плащали своите осигуровки.
Нека да подчертая, за да изчистим някои от изказаните тези, че Законът за бюджета на Касата за 2014 г. наистина се приема от Народното събрание, но той се изработва от Министерството на здравеопазването и чрез Министерския съвет стига до нас. Нашите предупреждения още в началото на приемането на този закон, че той не отразява тенденциите от 2013 г. и по никакъв начин няма да реши проблемите, които още там се очертаваха, се оказаха факт. Дефицитът в болничната помощ е най-драматичното предизвикателство за тази година и, ако ние наистина тук търсим някакви бъдещи решения, аз ще ви припомня, че ние се опитахме в предишното управление да минем през тези варианти. Опитахме се да преостойностим клиничните пътеки, да се опитаме малко да възстановим симетрията между тях, защото е известно, че някои от пътеките са с далеч по-високи цени по един или друг начин, наложени във времето и в годините, а други са недооценени и това води до изкривяването на предлаганата медицинска помощ, защото има много по-високо предлагане там, където цените са по-високи и никой не прави частни инфекциозни педиатрични болници, защото там е факт, че цените са ниски.
Но всичко това засега не доведе до траен резултат. Нека да си кажем истината, че се налага да се увеличават хоспитализациите затова, защото издръжката на лечебните заведения е относително константна величина и няма как, като си определил по оборот да се осигурява тази издръжка, лечебните заведения да не правят всичко възможно да завишават този оборот, защото няма друг начин да издържат персонала, да плащат консумативи и да поддържат лечебното заведение, още повече че и възможностите за възстановяване на материално-техническата база минават през собственика на лечебното заведение. Това също създава затруднения. Изискванията за апаратури и съвременното им ниво поставят пред натоварване бюджетите на болниците.
Това са фактите, които са общоизвестни. Сега ние тук трябва да решим някои краткосрочни въпроси, а и нашето основно питане е по каква методика ще става. Разбрахме, че относително на исторически принцип отново ще се определят бюджетите на болниците, за които ние много настоявахме да се нарекат отново прогнозни в Закона за бюджета на Касата, но това предложение не беше прието. Така че този термин не съществува. Просто има твърди бюджети.
Изключително много се надяваме наистина и средствата за болниците да бъдат разпределени наистина на еднакъв принцип, защото съмненията за лобизъм витаят и аз смятам, че сега, благодарение на днешното заседания, това ще бъде разсеяно още повече ако има възможности и методиката, и бюджетите на лечебните заведения да бъдат официално публикувани на сайта на Касата.
Следващият ми въпрос е защо в един момент се поставят на вниманието на обществото различни цифри за резерва на Касата. Минал е само един месец и тук чуваме, че са останали 136 млн. лв. от този резерв. От една страна, 5 процента се разпределя месечно.
Може ли да обясните механизма, вие сте предвидили занапред разпределението на 12 месеца, а не сте ги похарчили тези средства още първия месец от годината, защото иначе фалитът на Касата ще бъде неминуем към средата на годината.
От друга страна, наистина не мога да разбера 80-те милиона вече факт ли са, има ли решение на Надзорния съвет, те отново да се включат като използвани в бюджета през годината и как се очерта и този бюджет по месечни норми оттук нататък.
Аз наистина ще разчитам това също да бъде оповестено публично, в табличен вид, за да бъде достатъчно достъпно и ясно за всички хора и всички ползватели на услугите, защото прозрачността дава успокоение.
Другото им голямо притеснение е от противоречивите тези, които подава, от една страна, Министерството на здравеопазването, от другата страна, Надзорният съвет на Касата. От една страна Министерството на здравеопазването изказва популистки варианти, как ние сме против инициирането, лимитите са невъзможни в здравната система. Оказа се, че напротив, лимитите едва ли не са жизнено необходими за изпълнението на бюджета за тази година.
От друга страна, ние ще подкрепяме лечебни заведения в малки населени места с едни допълнителни средства, а в същото време тези лечебни заведения не получават достатъчно средства по начина, по който трябва основно да ги получава, тоест, чрез лечебната си дейност.
Решаваме да облекчим пенсионерите в достъпа им до медицинска помощ, но се оказа, че сметките ни отново са направени неточно, защото 8-те милиона лева, които са предвидени за това, ще свършат за няколко месеца.
Всичко това у нас създава впечатлението, че бюджетът е грешно съставен, че изпълнението му е поставено под въпрос и всичко това искаме сега да се изясни, защото годината едва започва, а здравната система в никакъв случай не бива да бъде оставена да фалира в средата на годината.
Наистина за нас е много важно сега да чуем освен за проблемите на Касата и за дейностите, които плаща Министерството, защото до вчера на центровете за психично здраве не беше платено за месец февруари и там нямаше заплати повече от 20 дни, защото методиката за плащането на тези лечебни заведения е пристигнала в петък.
Надявам се, госпожо министър, да можете да ни отговорите дали лекарите и персоналът в центровете за психично здраве с днешна дата са си получили възнагражденията за януари, защото наистина сте ги поставили в много трудно положение и това категорично ги затруднява в изпълнението на дейностите. От една страна, лечебните заведения, които са успели да изплатят заплатите или задълженията си, общите дългове на лечебните заведения растат през последните месеци. От друга страна, не могат да изпълняват нормално функциите си, защото с тези пари се купуват и лекарства и консумативи.
Това са моите въпроси. Аз наистина разчитам, че днешната среща ще бъде конструктивна, защото ние тук не сме се събрали само, за да критикуваме безпринципно, а наистина да търсим решение, на проблемите, които са се натрупали в годините.
Разбираме, че Касата довечера ще чества 15 години от своето създаване. За съжаление, тези години не са само години на възход. Някои от проблемите са мултиплицирани във времето и, ако сега не намерим решение, надявам се следващите 15 години да не поставим под въпрос съществуването на единствения фонд. Разбира се, трябва да се усъвършенства и осигурителния модел, но първо трябва да решим текущите проблеми.
Благодаря Ви.
ПРЕДС. НИГЯР ДЖАФЕР: Благодаря ви, доктор Дариткова.
Имаше много въпроси, желаете ли сега да се опитате да дадете отговор на тези въпроси или да си натрупат повече въпроси и тогава да се отговаря? Въпросът ми е към представителите на Министерството на здравеопазването и на Националната здравноосигурителна каса.
Заповядайте, доктор Тодорова. Имате думата.
РУМЯНА ТОДОРОВА: Благодаря Ви, госпожо председател! Както казах в началото на моето експозе, методиката за заплащане и остойностяване все още не е приета от Надзорния съвет. Надяваме се това да стане другата седмица и тя да бъде приета и, когато излезе в „Държавен вестник” във вид на постановление, мисля, че ще бъде достатъчно публична. Преди това тя ще стои 14 дни на сайта на Министерството на здравеопазването и всеки може да си даде становищата по нея.
Тя е свързана с бюджетите на лечебните заведения, които трябва да бъдат помесечно разпределени, а всичко друго, което е разписано в закона като наше задължение, е направено. Правилата за разпределение на бюджетите са факт. Да, ще ги качим на сайта на Касата, няма никакъв проблем в това, още утре. Там подробно е разписано как се разпределят тези наистина прогнозни бюджети.
Да, аз си спомням този разговор, мисля, че бяхме в Комисията по бюджет и финанси, когато стана въпрос, че трябва да се напишат прогнозни бюджети. Те наистина са прогнозни и начинът, по който се разплащаме, е доказателство за това. Ние даваме, пак казвам, един – условно нека да го наречем – лимит, който абсолютно аритметично е получен и аз в никакъв случай не заставам зад тази цифра, че тя е цифрата, която ще удовлетвори когото и да било, включително и Касата. Това е едно аритметично производно, което е резултат от една формула на база историческо разпределение на бюджетите на болниците, като корекцията е направена – пак ви казвам – с новите дейности, които влизат и които изяждат в известна степен от бюджетите на вече съществуващите дейности.
Но това е разписано в правилата. Ще видите и в методиката тези неща. Смятам, че там нещата ще бъдат ясни. Разбира се, ако вие предложите варианти, по-добри от тези, които ние предлагаме, ние сме отворени да ги приемем, но трябва да ви кажа, че дебатът, поне в Надзорния съвет, беше доста ожесточен, защото, когато има достатъчно пари, те се разпределят много лесно. Но, когато не стигат, е проблем.
По отношение на тези пари, които ние условно наричаме „резерв”, резерв са фактически 56 700 хиляди лева, които останаха от онези 279 млн. лв. това е резервът за неотложни и непредвидени разходи. В § 8, така наречените „други здравноосигурителни плащания”, които бяха под условие, в момента там има 80 800 хиляди лева или грубо – 137,7 млн. лв.
Надзорният съвет не е взел още решение. Даже онзи ден, в четвъртък, когато беше последното заседание на Надзорния съвет, се обсъждаше дали те предварително да бъдат разпределени. Като че ли надделява мнението, че все пак е твърде рано те предварително да бъдат включвани, защото в противен случай Касата ще остане без какъвто и да е буфер.
Нека да не забравяме и да си кажем тук истината, че за пръв път пък Касата е без буфер. Даже онези 108 млн. лв., които стояха по сметката на Касата и ги намерихме миналата година, и тях ги няма тази година.
Така че годината е изключително трудна. Нашето съзнание е, че трябва да се справим. Натам са насочени и нашите усилия.
Това, което виждате като цифри, заложено в бюджета на Касата, това е всичко, с което здравноосигурителният модел разполага. Говоря за задължителния здравноосигурителен модел. Да, в доброволния или така наречените вече застрахователи, се въртят някъде около 40 млн. лв., ако смятате, че те могат с нещо да бъдат полезни. Това е картината към момента.
Но, така и така съм взела думата, да ми позволите да кажа още нещо. Някак си, като че ли недостатъчно, засегнахме проблема с контрола. Цялото внимание е фокусирано накрая. Касата не прави контрол. Контролът, този контрол на Касата, така нареченият последващ контрол, е изчерпан. Той не може нищо повече да направи от това освен да прелиства едни листове и да чете дали те правилно са попълнени.
Има хора, които идват от практиката и смея да твърдя, че още не са забравили медицината, дори нямат право да коментират. Нашите усилия с Агенцията „Медицински одит” са еднопосочни, мисля, че добре работим с тях, въпреки че ние не можем да излизаме със съвместна проверка, тъй като те по закон проверяват и Касата. Но можем да си сътрудничим и смятам, че първите проверки дадоха добри резултати.
Контролът ни трябва да бъде насочен обаче към така наречения превантивен контрол. Към момента ние не сме идентифицирали пациента, това, което се заговори преди малко. Дали пациентът наистина се намира в лечебното заведение – било то болница или кабинет – ние не знаем. Ние гледаме на него като на едно ЕГН и на това ЕГН някой е изписал лекарства, друг му е назначил изследвания. Но дали пациентът ги е получил, не знаем.
Затова в момента ние работим върху най-бързия начин за идентифициране на пациента и това е личната карта. Личната карта да стане идентификатор на пациента, тоест, чл. 50 от Закона за здравното осигуряване казва, че лекарят осъществява медицинска дейност само, когато пациентът е показал документ за самоличност. Ние стъпваме на този закон и сега в чисто информационно направление, IT-направление искаме да въведем електронната карта като идентификатор. Тук са насочени усилията на Касата.
Друго нещо, което заварих в Касата, това е изоставената интегрирана система. Както казват колегите, тя в момента не работи. Тя работи, обаче не е актуализирана. Работи си много добре и без нея голяма част от отчетите не могат да станат. Пътят на отчет обаче, който заварвам, специално в болничната помощ, е прекалено дълъг. Знаете, че там има едно ежедневно отчитане, след това се минава през една друга система, която прави финансов одит, връщат се на лечебните заведения, след това пак идват в касите. Не може без интегрираната система, защото там са регистрите. Разберете, това е ужасно.
Така че ние и тук работим. Нашата идея е да съживим изоставената интегрирана система. Касата има възможности да го направи. Не се искат и много средства. Двете направления работят успоредно, заедно с идентификатора и някои неща, които, както казах, са изоставени в системата. Това, което намирам – и сега ще ви кажа една цифра – няма никакви контроли за въздействие на ниво IT. Просто трябваше време, за да влезем в детайлите – 36 хиляди изследвания и прегледи са направени на пациенти, които лежат в болниците.
Само да припомня, че в НРД има такъв текст, че не може едновременно да си в болницата по клинична пътека и да се лекуваш в извънболничната система. Тоест, информационната система не ги засича, няма ги контролите. А ги имаше.
ПРЕДС. НИГЯР ДЖАФЕР: Кога, доктор Тодорова, личната карта ще може да бъде използвана като идентификатор, за да се осъществи така нареченият превантивен контрол от вас?
РУМЯНА ТОДОРОВА: Нека да не се заблуждаваме. Личната карта е един временен вариант. През 2016 г. трябва да влезе по една директива, която ще задължи настоящата лична карта да има друг вид, най-вероятно тя ще бъде с чип, в който ще може различна информация да се вкарва.
Спряхме се на личната карта, защото вече всеки един от нас я има, това няма да изисква допълнително изработване на пластики. Обществените поръчки в момента, в който Надзорният съвет се запознае с визията, защото тя беше представена само на премиера онзи ден, в който Надзорният съвет ни даде карт бланш, ще започнат обществените поръчки. Там са всички обжалвания, знаете, че интересите са големи. До шест – седем месеца личната карта може да бъде въведена.
Благодаря.
ПРЕДС. НИГЯР ДЖАФЕР: Благодаря Ви, доктор Тодорова.
Доктор Лъчезар Иванов поиска думата. Заповядайте, доктор Иванов.
ЛЪЧЕЗАР ИВАНОВ: Благодаря Ви, госпожо председател! Уважаема госпожо министър, уважаеми господин заместник-министър, уважаема доктор Тодорова, уважаеми колеги! Аз ще започна оттам, откъдето завърши доктор Тодорова.
Искам да кажа следното нещо. Всички, които тук присъстваме на това обсъждане, може да се каже, още от първия ден на създаването на Националната здравноосигурителна каса сме дискутирали проблемите. Проблемите са едни и същи в годините и те се повтарят, независимо от управлението на Касата.
Аз искам да започна, както казах, откъдето завърши доктор Тодорова, а именно относно контрола. Всички тук знаем, че колкото и да се развива системата на контрол в доболничната и болничната система, тя достига едно критично ниво, от което ниво повече няма какво да се направи.
Затова аз мисля, че тук всички много добре знаем, че следващата крачка е така наречената единна информационна система и електронното здравеопазване и оттам – контролът.
Тук повечето от присъстващите са били на различни форуми, където най-сигурният контрол е именно контролът, който се осъществява по електронен път. Веднага давам пример. Когато се въведе инвазивната кардиология, вие знаете че преди въвеждането на инвазивната кардиология, се източваха изключително много средства, без реално да се знае дали на един пациент са поставени един, два или три стента.
След една добра работа – всички знаете – на IT специалисти и кардиолози – в инвазивната кардиология се въведе именно онлайн и инлайн, когато се извършват именно такива манипулации, ерго – контрол. Сега много добре се знае в реално време името на пациента и колко стента са поставени. Това го давам като пример.
Мисля, че за всички тук решението на проблема е възможно най-бързо и скорошно въвеждане на интегрирана информационна система със съответно вкарването – както преди малко Вие споменахте – на електронното досие и електронната здравна карта.
Веднага отварям скоба. Въвеждането на личната карта беше проект още от времето на тройната коалиция. Още тогава се работеше по проекта именно за личната карта, която да служи именно за един идентификатор на пациента. Много добре знаем, че боравенето с ЕГН-то е умело използване за вписване, надписване на съответни процедури.
Така че вместо да търсим начини и пътища, това е измислено, а именно това е въвеждането на една електронна карта, като в нея, както всички знаете, има най-различни видове, е монтирана магнитна карта, а съвременните са и с чипове.
И още нещо, което искам да кажа – въвеждането на биометрични показатели. Това е пътят и методът в седем страни от Европейския съюз, където с въвеждането на такъв тип електронна карта съответно разходите са намалели в дадени страни от 15 до 23 процента.
Минавам по-нататък. Следващият въпрос, който имам – това е как вие виждате, от една страна, въвеждането на задължителната здравна карта и сключването на договор. Защото за мен тук има един въпрос. Тук се постави въпросът за контрола и качеството. Контролът и качеството са равни на стандарт. Всички ние, които тук присъстваме, въведохме стандарти и едно лечебно заведение, за да бъде ефективно и за да имаме качеството, за което говорим, е въвеждането на стандартите.
Според мен задължителната карта – задавам конкретен въпрос – примерно болницата в Бухово няма нужното качество, тя влиза в здравната карта. Питам: как ще бъде сключен договор с нея.
Оставям отговора на Вас.
На следващо място, актуализация на клиничните пътеки. Мисля, че тук десетократно пъти разговаряхме за това, че актуализацията на клиничните пътеки е наложителна. Но аз пак задавам въпрос: как ще се случи това нещо с промяна на, примерно, брой дни и заплащане на съответната клинична пътека при положение, че рамковия договор е подписан от Българския лекарски съюз? Как ние ще коригираме именно заплащането на клиничните пътеки при подписване на рамков договор?
Следващият въпрос – за медикаментите и лекарствената политика, която се провежда – е много важен. Тук чух, че се обмисля примерно един път в година да бъдат вкарвани тези медикаменти. Аз питам: при положение, че различните фармацевтични фирми променят своите цени и задържането и непроменянето им за цялата година би могло да доведе до една форма, при която фактически на пазара имаме една цена, а Националната здравноосигурителна каса плаща по-високата цена?
Завърших с въпросите.
ПРЕДС. НИГЯР ДЖАФЕР: Благодаря Ви, доктор Иванов.
Колеги, уважаеми гости, моля да вървим към по-стегнати изложения.
Кой ще даде пример за кратки въпроси?
Първо ще дам думата на министър Андреева за отговор, след което ще следва серията бързи въпроси.
Заповядайте, госпожо министър. Имате думата
МИНИСТЪР ТАНЯ АНДРЕЕВА: Благодаря Ви, госпожо председател! Аз ще започна от въпросите на доктор Дариткова.
Първо, по отношение на противоречията. Може би доктор Дариткова не е наясно с няколко въпроса. Първо, Националната здравноосигурителна каса заплаща дейност на лечебните заведения. Субсидията за малките лечебни заведения в труднодостъпните и отдалечени райони подпомага издръжката на лечебните заведения. В същото време мога само да отбележа, че след спирането на тази субсидия има 18 фалирали лечебни заведения. В по-малки общини, разбира се, са повечето, тъй като там истината е, че основният източник на финансиране е само Касата. Няма избор на екип, няма никакви допълнителни плащания.
Искам да ви кажа, че днес имах разговор с кмета на гр. Кула и други кметове, които са загубили лечебните заведения. Никак не са ви благодарни за това, защото в техните общини има десетки и стотици починали хора, защото не са имали възможност за бърз и навременен достъп до медицинска помощ.
Така че тези въпроси може би не е лошо да ги обсъдите, когато ходите по места, за да не задавате подобен род въпроси.
В същото време, тъй като много се спекулира с това как ще издържи бюджетът на Касата и какво ще се случи, аз ще кажа само две неща. Искам да подчертая, че ние успяхме да се справим миналата година с вашия тежък дефицит, зададен в бюджета, който беше направен по времето на вашия управител на Националната здравноосигурителна каса. Парите свършиха още през месец септември. Това предизвика сериозен трус в системата не само на съсловието, но и на пациентите, разбира се. Но това правителство, с тази каса успя да се справи.
Така че аз абсолютно съм сигурна, че ако се стигне до такъв момент, ще се намери отново решение. И не бих искала от популистки и политически причини да се опитвате да манипулирате хората и отново отсега да ги карате цяла година да работят неспокойни. Доктор Пенков много ясно каза какви принципи ще се зададат при изработването на методиката за финансиране през тази година. В крайна сметка аз пак искам да подчертая, че след като успяхме да изплатим и вашите дефицити, сигурно ще намерим решение и за тази година.
По отношение на методиката за субсидиране на лечебните заведения в контекста на изплащането на дейности в центровете за психично здраве искам да подчерта, че, да, права сте, методиката се върна от Министерството на финансите в петък одобрена. Тези дни се подписват договори с лечебните заведения, които ще бъдат субсидирани за такава дейност. Вече в част от тях са преведени сумите. До утре ще бъдат преведени и всички останали.
(Реплика от залата, която не се разбира.)
Сега ще проверя кои и ще Ви кажа конкретно.
Така че това са отговорите към Вас.
Уважаеми доктор Иванов, по отношение на лекарствените продукти, влизащи в позитивния списък, това, което казахте, то касае само новите продукти, а не всички останали, вече влезли в списъка. Разбира се, че това се налага от факта, че не може по средата на бюджетната година на Касата да влизат медикаменти. Тази година мисля, че те ще са около 50 млн. лв. Така се очертава. Разбира се, че това подлага под риск изпълнението на бюджета на Националната здравноосигурителна каса.
По отношение на качеството също сте абсолютно прав. То се определя от стандартите. Ние вече сме изработили по-голямата част от тях. Мисля, че остават четири или пет още и всеки стандарт, който е изработен и е минал за обсъждане от ръководството на Министерството на здравеопазването, се качва на сайта. Така че също има обществено обсъждане преди да бъде окончателно публикуван.
Благодаря.
ПРЕДС. НИГЯР ДЖАФЕР: Благодаря Ви, госпожо министър.
Доктор Дариткова поиска думата за лично обяснение, след което думата за въпроси имат доктор Емил Райнов и доктор Кирил Добрев.
Заповядайте, доктор Дариткова. Имате думата.
ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Благодаря Ви, госпожо председател!
Уважаема госпожо министър, категорично нямам претенции да разбирам от всичко, но посещавам система избирателния си район и работя в системата на Националната здравноосигурителна каса от самото й създаване и познавам проблемите, познавам причините, които са довели наистина до излизането от системата на някои общински болници.
Категорично не съм съгласна, че те могат да се обвържат само с управлението на ГЕРБ. Там има редица нарушения във времето и в никакъв случай не мисля, че е позитив това, което повтаряте като поведение в последните дни, защото Вие управлявате системата вече повече от девет месеца и аз от самото начало се изкушавам да Ви припомня един стар анекдот за кметовете, които се сменят и старият кмет дава на новия три плика. В първия плик пише: „оправдай се с мен”. Във втория – „с международното положение“. В третия плик пише: „подгответе нови три плика”.
Смятам, че първият се е изчерпал. Помислете за втория – международната обстановка е достатъчно сложна. Но по-скоро вървете към третия плик, защото Вие не можете да се справите с текущите проблеми в здравеопазването и факт е, че работещите в центровете за психично здраве нямат заплати вече 20 дни.
Това само е достатъчно. Не говоря за всички други тези, които се изказват – противоречиви, странни, популистки и които само създават напрежение в съсловието и в пациентите. На този етап само това се случва в системата на здравеопазването. Иначе всички други принципи, на които работи системата, са същите, както и миналата година.
Благодаря.
ПРЕДС. НИГЯР ДЖАФЕР: Благодаря Ви, доктор Дариткова.
Тоест, нищо в системата не се е променило към по-лошо. Разбрахме личното обяснение на доктор Дариткова.
Доктор Райнов, имате думата за бързи въпроси, за да очакваме отговори.
ЕМИЛ РАЙНОВ: Благодаря Ви, уважаема госпожо председател! Уважаеми колеги, уважаеми членове на надзора, гости!
Моите въпроси са към председателя на Надзорния съвет на Касата. Понеже спомена в изложението си, дали би могъл да изброи десетте болници, които индуцират най-голям ръст от Касата. Това е единият ми въпрос.
Вторият въпрос: може ли вече като заместник-министър да изброи десетте болници с преобладаващо държавно участие с най-големи задължения.
Третото е констатация. Все пак мисля, че в момента нормативната база дава категорични възможности при недобри практики да се прекратяват договорите.
Благодаря ви.
ПРЕДС. НИГЯР ДЖАФЕР: Заповядайте, господин заместник-министър, за отговор за първата десятка на болниците, които формират най-голяма надлимитна дейност за първите месеци на годината.
ЗАМЕСТНИК-МИНИСТЪР БОЙКО ПЕНКОВ: Благодаря Ви, госпожо председател! Оказа се, че 43 болници в страната, общо взето, консумират около 70 процента от парите за болнично лечение.
РЕПЛИКА: От колко общо лечебни заведения?
ЗАМЕСТНИК-МИНИСТЪР БОЙКО ПЕНКОВ: От общо 260 примерно да кажем в момента. Бяха по-малко, но нарастват.
ПРЕДС. НИГЯР ДЖАФЕР: Моля да повторите отново: 43 болници консумират над 70 процента от бюджета.
ЗАМЕСТНИК-МИНИСТЪР БОЙКО ПЕНКОВ: Да, 70 процента от бюджета, като доктор Тодорова ми помогне, за да бъда съвсем конкретен относно топ десет. Тези топ десет консумират 26,5 процента от общия ресурс, който е за болнична помощ, тоест, ¼ от парите. Това са например: „Св. Георги” – Пловдив, с относителен дял 5,2 процента или общо изплатени средства за 2013 г. – 70 млн. лв. На второ място е МБАЛ „Св. Марина” – Варна – 49 млн. лв. или 3,6 процента, на трето място е „Пирогов” с 3,2 процента от общия ресурс с 44 млн. лв. близо, на четвърто място е „Токуда” – Болница „София” с 40 млн. лв. и 2,9 процента, пета е Университетска болница „Доктор Георги Странски” – Плевен – с 28,5 млн. лв. и 2,1 процента, шеста е Военно-медицинска академия – всъщност това е Военна болница – София, в рамките на академията – 27,5 млн. лв. и 2,0 процента от общия ресурс, осма е Многопрофилна болница „Св. Ана” – София с 26,8 млн. лв. или 2 процента, „Св. Екатерина” е след това с 24,3 млн. лв. или 1,8 процента, на следващо място е Многопрофилната, така наречената Окръжна болница – Пловдив, МБАЛ АД – Пловдив, която е с 24 млн. лв.
ЕМИЛ РАЙНОВ: А болниците с най-големи задължения?
ЗАМЕСТНИК-МИНИСТЪР БОЙКО ПЕНКОВ: Това са почти същите.
ЕМИЛ РАЙНОВ: Благодаря Ви, ясно е сега.
ЗАМЕСТНИК-МИНИСТЪР БОЙКО ПЕНКОВ: Не, не е съвсем точно така. Идеята е следната, че действително примерно да кажем „Св. Георги” има доста задължения. Военна болница също има доста задължения, стари задължения. Но това са силно работещи болници, които често пъти покриват и тежки, много тежки и изключително тежки случаи, за които действително финансирането на този етап е все още недостатъчно.
Благодаря.
ПРЕДС. НИГЯР ДЖАФЕР: Заповядайте, доктор Добрев. Имате думата.
КИРИЛ ДОБРЕВ: Благодаря Ви, госпожо председател! Уважаеми дами и господа ръководители, уважаеми колеги! Само едно изречение искам да направя във връзка с въпроса на доктор Райнов и отговора. Мисля, че отговорът е повече от логичен. Това го очакваме. Това са структуроопределящите болници в България.
Аз имам два съвсем кратки въпроса към госпожо министър Андреева и към ръководителя на Националната здравноосигурителна каса.
Първият ми въпрос е към доктор Тодорова. Тревога и затруднена работа у ръководителите на болници и у работещите в РЗОК във връзка с афиширане, получаване на прогнозните бюджети. Прогнозните бюджети до момента се получават в средата на следващия месец.
Прогнозният бюджет за месец февруари болниците са получили и са поканени да подпишат анекс на 13 март. Това са изключително трудни за работа условия и на практика лишени от мениджмънт и прогноза. Как предполагате, че ще продължи работата с прогнозните бюджети занапред.
След това ще задам въпроса на министъра.
ПРЕДС. НИГЯР ДЖАФЕР: Заповядайте, госпожо Тодорова, за отговор.
РУМЯНА ТОДОРОВА: Благодаря Ви, госпожо председател! Ако следваме логиката, че парите следват пациента, не би трябвало да имаме бюджети. А мисля, че това е логиката на Закона за здравното осигуряване.
Пак казвам, че тези бюджети ние ги нарекохме бюджети условно, за да има една ориентация как е разпределен този ресурс. А ресурсът е толкова, колкото сме платили. Толкова плаща българинът за здраве и това е толкова и така е разпределено. Математиката е показала това.
Затова нашата по-нататъшна логика е, че тези прогнозни бюджети наистина са ориентировъчни. Оттам нататък голямата работа на Касата и мисъл, ако щете, и работа с Българския лекарски съюз е тази дейност, която е над тези бюджети, как да бъде разпределена и как да бъде тя проверена, което е най-тежкият момент.
Така че вие тези бюджети ще ги получите. Аз пак казвам, че все пак трябваше да привържи процесът на договаряне. Огромна работа, над 800 нови дейности влизат и тук задължително ще има преразпределение на парите. Затова до момента ние ги определяхме месец за месец, но аз мисля, че това не е опорочило работата на лечебните заведения и факт е, че системата е спокойна и аз смятам, че не сме направили нещо колосално грешно. Да, забавихме малко прогнозите.
Благодаря.
КИРИЛ ДОБРЕВ: Благодаря Ви, доктор Тодорова.
ПРЕДС. НИГЯР ДЖАФЕР: За допълнение ще дам думата на доктор Пенков, след което искате думата да зададете и втория си въпрос, доктор Добрев, към министър Андреева?
Добре, задайте го.
КИРИЛ ДОБРЕВ: Благодаря Ви, госпожо председател! Започвам с думите на доктор Тодорова от първото си встъпително изложение и сега от последните й думи, че прогнозните бюджети са само една ориентировъчна цифра. Така е.
На този фон искам да получа разяснение от доктор Андреева как да си обясним проекта за изменение в Закона за здравното осигуряване, който предвижда различно заплащане на изработеното в рамката на прогнозния бюджет и това, което е над прогнозния, след като няколко пъти ни се даде ясно да разберем и аз съм съгласен с това нещо, че това е само една ориентировъчна цифра, че това е една аритметична цифра.
А как ще диференцираме заплащането за един и същи вид труд на лечебните заведения под и над прогнозните бюджети?
Благодаря.
ПРЕДС. НИГЯР ДЖАФЕР: Благодаря Ви, доктор Добрев.
Заповядайте, госпожо министър, за отговор, след което госпожо Десислава Атанасова ще има думата.
МИНИСТЪР ТАНЯ АНДРЕЕВА: Благодаря Ви, госпожо председател! Тази мярка действително беше предложена с оглед на това, че реално Касата трябва да планира обеми и след това да купува услуги, включително и тези които са надизработени от лечебните заведения.
Тук е мястото да кажа, че по време на обсъждането и по-късно по време на разглеждане от ръководството на Министерството на здравеопазването тази мярка беше отменена точно по причина на това, че няма как да има диференциран подход при заплащането на дейност, независимо дали тя е надлимитна или е изработена в рамките на бюджетите.
КИРИЛ ДОБРЕВ: Благодаря Ви за отговора.
ПРЕДС. НИГЯР ДЖАФЕР: Доктор Пенков, искахте да допълните нещо. Заповядайте.
ЗАМЕСТНИК-МИНИСТЪР БОЙКО ПЕНКОВ: Благодаря Ви, госпожо председател! Исках само да допълня нещо. Защо се забавихме в момента и защо примерно, да кажем, говорим за нещо ново, което се появява.
Това не са нови неща в Наредба № 40 или някъде другаде, а това са нови наши колеги – изпълнители, които общо взето мигрират от болница в болница в страната. Не може една болница, на която целият екип – да кажем по онкология – се мести и от едно място отива на друго място, а в същия момент на исторически принцип ние да им дадем бюджет нула за онкопрепарати или за дейност. Не става!
Тези неща трябваше да бъдат преценени. Иначе трябваше да се правим, че не виждаме какво се случва. Екипите се движат, с тях се движат и хората. И това беше и причината да отложим нещата и да седнем динамично да ги регулираме.
Благодаря ви.
ПРЕДС. НИГЯР ДЖАФЕР: Благодаря Ви, господин заместник-министър.
Госпожо Атанасова, имате думата. Заповядайте.
ДЕСИСЛАВА АТАНАСОВА: Благодаря Ви, уважаема госпожо председател! Дами и господа народни представители, уважаема госпожо Андреева, госпожо Тодорова, господин Пенков! Преди час в една друга комисия един главен секретар призна за една провалена акция. Тук като че ли преди изказването на министър Андреева бяхме на праг да се признае за една много трудна година и невъзможност за справяне с всички предизвикателства. Предизвикателства такива, каквито не друг, а законодателят с гласуването на Закона за бюджета на Националната здравноосигурителна каса за 2014 г. е създал. Същият този законодател, който е доминиран в едно управляващо мнозинство, което традиционно прехвърля отговорността на тези преди него.
Няма да се връщам на трите плика, защото е безспорно, че повече от девет месеца управлението на всякакво ниво и в тази система е ваша отговорност, и Ваша, госпожо председател и господа заместник-председатели, и ваша, дами и господа.
Като че ли има хора в тази зала, които за първи път виждат Закона за бюджета на Националната здравноосигурителна каса за 2014 г. на това обсъждане. Като че ли има хора, които не съобразяват, че едни друг закон, а и Конституцията, между другото, им е вменила ангажимента за цялостната здравна политика в държавата. Този човек, който още не е осъзнал, че Законът за бюджета на Националната здравноосигурителна каса се внася чрез министъра на здравеопазването и че министърът на здравеопазването го защитава в Министерския съвет, не беше дори и на разглеждането на този Закон за бюджета на Националната здравноосигурителна каса за 2014 г. в пленарна зала на Народното събрание.
Госпожо Андреева, Вие не присъствахте там, за да защитите този законопроект. Той на второ четене не се разглеждаше в Комисия по здравеопазването, а се разглеждаше само в Комисията по бюджет и финанси и госпожо Румяна Тодорова много добре помни, че тогава не някой друг, опозицията настояваше да се създадат такива правила, че да е по-лесно управлението на финансовия ресурс на здравната каса. И аз мисля, че тук никой не може да го отрече.
Тогава обаче, дали защото имате опит в управлението, управляващите не се съгласихте да се създадат такива правила, които да гарантират прогнозни бюджети. И сега аз не знам госпожа Тодорова и целият надзор на Касата как се справят наистина, ако трябва да спазват Закона за бюджета на Националната здравноосигурителна каса, защото, госпожо Тодорова, Законът за бюджета на Касата е категоричен и той казва, че Националната здравноосигурителна каса определя годишна обща стойност на разходите, разпределени по месеци за болнична медицинска помощ. Няма прогноза. Толкова, колко се разпредели. Толкова, колкото определи методиката и то методиката, която все още, както разбираме, не е обявена на сайта на Министерството на здравеопазването, а сме вече почти 20 март.
След 14 дни публично обсъждане и обществено, така, както се изисква по Закона за нормативните актове, коя дата ще стане? Ще стане 5 април, докато този документ има всички законови претенции изобщо да бъде обнародван в „Държавен вестник” Ами, ако тогава се съберат достатъчно становища и те трябва също да бъдат обсъдени? Ще стане ли 20 май и ще дойдат ли избори или пък дори и да не предстояха избори, ще стане ли средата на годината и все още няма да има реална методика, по която да се разплаща Касата?
Аз, госпожо Тодорова, на Ваше място бих се притеснявала много, защото Вие като управител на тази институция и целия Надзорен съвет отговаряте за изпълнението на бюджета. Може би на хората, които са до Вас, не им прави впечатление какво е законодателството в сектор „здравеопазване”, но аз мисля, че Вие сте човек, който сте наясно какво означава да се спазва Законът за бюджета на Националната здравноосигурителна каса и да се отчита изпълнението както на бюджета на здравната каса, така и на дейността пред Народното събрание на Република България.
По отношение на това какъв дефицит се очертава? Беше ясно, че още в началото на годината и ние включително при разглеждането на Закона за бюджета предупредихме, че ще има такъв дефицит. И всички съсловни организации предупредиха, че ще има такъв дефицит. И всичко, което можеше да се направи, за да помогнем на системата да го преодолее, бяхме предложили.
Няма да се връщам назад, че без всякакви аргументи тези текстове дори не се обсъждаха, просто се гласуваха от отхвърляха автоматично.
Трябва да стане ясно едно. Има ли разминаване между това, което твърдеше доскорошния председател на Надзорния съвет на Касата – заместник-министърът на финансите госпожо Петкова, че се очертава дефицит около 300 млн. лв. до края на година и че, както потвърдихте и Вие, в момента има 136 млн. лв. от резерва на Касата, защото останалите вече са разпределени авансово по месеци.
Трябва да говорим и по още една тема. Аз обаче не очаквам това да стане в момента по няколко причини. И тази друга тема са неосигурените български граждани. Жалко е, че за девет месеца дори и с този законопроект, който е обявен на сайта на Министерството, и в който има толкова спорни текстове и предложения, няма и дума за това как ще се реши проблемът с неосигурените пациенти и български граждани.
От миналата година министърът на финансите отговаря на наши въпроси, че броят на неосигурените български граждани расте. През септември 2013 г. той беше 2 037 000. В момента към месец февруари е 2 055 000 и никакви мерки срещу това. Всички говорихте тук за контрол на системата и едва ли не за създаване на може би някаква здравна полиция, след като чухме, че ще има и културна от вчера. Но за това какво ще се направи с финансовия ресурс и как ще се осигури такъв, за да влезе в системата и тя да функционира – нищо!
Аз мисля, че в бъдеще, когато се обсъждат и бъдещите нормативни промени в законодателството, на това трябва да се обърне сериозно внимание, а не на дребнотемието и политическото заяждане, на което бяхме свидетели.
ПРЕДС. НИГЯР ДЖАФЕР: Дали имате други въпроси, госпожо Атанасова?
ДЕСИСЛАВА АТАНАСОВА: Последно, приключвам.
Понеже имах повод да чуя, че днес госпожа Андреева е обрала овациите в гр. Кула за това, че там ще бъде създадена болница, спешни центрове, „пироговчета” и всичко останало, използвам възможността да кажа, че госпожа Андреева през месец август 2013 г. е отговорила на въпрос от парламентарната група на ГЕРБ за закритите болници – една тема, която прекрасно се експлоатира в опорните точки и се ползва много често.
Госпожо Андреева, Вие сте отговорила, че болницата МБАЛ „Панайот Хитов” в гр. Кула е с отнето разрешение за дейност през месец юни 2010 г. Но след решение на Общинския съвет от месец май 2009 г. – а аз мисля, че месец май 2009 г. ГЕРБ все още май не управляваше – вероятно тогава управляваше тройна коалиция. Апропо, кметът на Кула е от БСП. Но това е без значение.
Ще съветвам госпожа Андреева да се запознае с един труд на един философ, който казва, че са големи ползите от четенето. Четете, госпожо Андреева, преди да говорите.
Благодаря.
ПРЕДС. НИГЯР ДЖАФЕР: Госпожо Атанасова, ще ми позволите реплика.
Мисля, че злоупотребявате с темата няколкократно и на други заседания с броя на здравно неосигурените лица. Тази тема е изключително важна и аз съм съгласна с Вас, че вместо да говорим непрекъснато за корекция на разходната част, можем да се концентрираме върху приходната част и това какво трябва да се направи, за да има и по-добра събираемост, и да намалява броят на здравнонеосигурените лица.
Не знам какво и кого сте питали. Обаче имаме писмен отговор от господин Симеон Дянков и това сме го заявявали от трибуната на парламента. В края на 2009 г., особено в средата на 2010 г., а тогава управлявахте вие, прескочихме психологичната граница от 2 милиона неосигурени лица. Имаме го в писмен отговор. В началото на 2010 г. неосигурените български граждани бяха 2 100 000.
Анализът обаче, за първи път направен от НАП, и им прави чест, че го направиха, това беше преди няколко месеца, е, че 1 100 000 души от тях са в чужбина. И Вие го знаете прекрасно. Вие също направихте опит със законови промени да накарате тези хора да излязат на светло с една пререгистрация, подобна на декларация. И това е факт. Всички го знаем, особено тези, които са били в предишния формат на Народното събрание.
Но темата е много важна и тя остава и според мен отговорът е в това, че България трябва да тръгне в икономическото си развитие, да се решат проблемите с безработицата и, ако може, да не се краде от здравните вноски, както стана с 1 400 000 000 лв., които демотивираха 25-те процента от българските граждани, които се осигуряват на пълния размер на вноската и издържат тази нещастна система.
Ако продължаваме да говорим по този начин, ще демотивираме и тези хора. Друг е въпросът какво трябва да се случи с другите групи, които трябва да се осигуряват на пълния размер на вноската и какво трябва да направи държавата за това и въобще какво трябва да направят приходните агенции. Но мисля, че те се представиха достойно в края на миналата година, за да покрият онзи дефицит от 69 млн. лв. ,който беше покрит заради огромния дефицит, заложен в предишния бюджет на Националната здравноосигурителна каса. Това е факт. И злоупотребата с това, че сега се случват някакви неща, които, виждате ли, никога не са се случвали, просто е злоупотреба.
За дуплика, заповядайте, госпожо Атанасова.
ДЕСИСЛАВА АТАНАСОВА: Благодаря Ви, госпожо председател! Аз съм съгласна с част от аргументите Ви. Да, винаги е имало неосигурени български граждани. Да, наистина не само сега, преди два или три месеца, а много преди това НАП направи анализ тогава, когато предприехме законодателната промяна, кои български граждани са тук, в България, и ползват системата на здравеопазването и нейния солидарен модел тук, кои са в чужбина, кои са социално слаби и т.н.
Коментирам, че след като водим този дебат в момента, не следва да се концентрираме единствено и само върху контрола на системата, а следва да се концентрираме върху мерките как да се повиши тази събираемост, включително и въпросът, поставян на всички колеги, не само на Вас. Но все пак инициативата има Министерския съвет. Жалко е, че досега няма предложени мерки в тази посока.
Благодаря.
ПРЕДС. НИГЯР ДЖАФЕР: Заповядайте за отговор, госпожо министър, господин заместник-министър, доктор Тодорова, ако имате отговор на въпросите, които преди това зададе госпожа Атанасова.
РУМЯНА ТОДОРОВА: Аз много съжалявам, но не разбрах въпроса.
ПРЕДС. НИГЯР ДЖАФЕР: Дали ще правите, например, медицинска полиция. Аз не чух до сега да е използван такъв термин или нещо подобно. Просто аз не чух и такава формулировка. Това е друг тип внушение.
ДЕСИСЛАВА АТАНАСОВА: Госпожо председател, нека да си повторя въпроса. Жалко за вас.
Госпожо Тодорова, въпросът ми беше следният: съгласно Закона за бюджета на Националната здравноосигурителна каса няма прогнозни бюджети. Здравната каса работи и определя за всяка районна каса годишни стойности, които се разпределят по месеци. Тоест, говоренето за прогнозни бюджети може би е редно да бъде прекратено.
Въпросът беше следният. Считате ли, че спазвате и ще спазвате Закона за бюджета на Националната здравноосигурителна каса до момента, до който тази методика не функционира, тъй като тя все още не е обявена никъде и тук аз изчислих сроковете, че някъде около 5-ти или 10-ти април се очаква тя да бъде обявена и съответно обнародвана.
Благодаря.
ПРЕДС. НИГЯР ДЖАФЕР: Доктор Тодорова, заповядайте за отговор.
РУМЯНА ТОДОРОВА: Благодаря Ви, госпожо председател! Да, новата методика не е факт, но продължава да действа старата методика. Това специално съм го консултирала с юристи. Старата методика или Постановление № 353 от миналата година е факт. То ще бъде отменено, когато излезе следващото постановление.
Така че аз и всички, Надзорният съвет работи по старата методика, в която, ако трябва да съм честна, има добри неща. С някои изключения – има добри неща и благодарение на тази методика системата функционира към момента.
ПРЕДС. НИГЯР ДЖАФЕР: Благодаря Ви, доктор Тодорова.
За въпрос има думата доц. Красимир Мурджев. Заповядайте, доктор Мурджев.
КРАСИМИР МУРДЖЕВ: Благодаря Ви, госпожо председател! Въпросът ми е към Вас, госпожо министър.
Вие неотдавна обявихме мерки за финансова подкрепа на 50 малки общински болници, което, разбира се, е добре. Това ще им даде възможност за оцеляване. Тези мерки бяха определени на базата на три критерия, ако не се лъжа: отдалеченост, застаряващо население и безработица в района.
Въпросът ми е следният. Тъй като обаче остана една немалка част от общинските болници, които също имат такива финансови проблеми, но, така или иначе, не се включват в някои от критериите, да речем, за разстояние, но демографската характеристика е също неблагоприятна и се характеризира в района с високо ниво на безработица, с ниски доходи, пред тези болници съществуват аналогични проблеми.
Моят въпрос към Вас е предвиждат ли се по-нататък, разбира се, през тази година някакви целеви действия, пак подобни на тези, и за други общински болници?
Благодаря Ви.
ПРЕДС. НИГЯР ДЖАФЕР: За допълнение към въпроса на доц. Мурджев давам думата на доктор Дариткова.
ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Благодаря Ви, госпожо председател! Искам да направя допълнение към въпроса на доц. Мурджев.
Понеже миналата година се опитахме чрез методика да намерим решение на един проблем на общинските болници по отношение на осигуряването на средства за прегледи на спешни пациенти чрез методика, която даваше възможност на всички общински болници пациентите, които са прегледани и обслужени, но не са хоспитализирани, да получават от Министерството на здравеопазването средства.
Разбира се, малко бяха парите, предвидени през миналата година. Но това беше стъпка напред, защото дава възможност на общинските болници да възмездят част от разходите по типа на големите областни болници с основно държавно участие на капитала.
Моето допълнение към въпроса на доц. Мурджев е тази добра според мен практика няма ли възможност и тази година да се продължи, защото наистина всички общински болници изпитват почти еднакви затруднения. Вече въпросът наистина касае някои детайли по отношение на менажирането на болниците.
ПРЕДС. НИГЯР ДЖАФЕР: Два въпроса, свързани с дейността на общинските болници.
Заповядайте, уважаема госпожо министър.
МИНИСТЪР ТАНЯ АНДРЕЕВА: Благодаря Ви, госпожо председател!
Двата въпроса касаят различни текстове в методиката за субсидиране на общински лечебни заведения. Първият въпрос – от доц. Мурджев – касае методика, която Министерството на здравеопазването заедно с Националното сдружение на общините в Република България изработи за финансиране на лечебни заведения в труднодостъпни и отдалечени райони, като в тази методика влизат три критерия: отдалеченост като основен такъв и два допълнителни, включващи възраст, тоест, застаряване на населението и процент безработица по средни нива за страната.
В бюджета на Министерството на здравеопазването за тази година е предвиден ресурс от 6 млн. лв., който ще бъде разпределен на 51 общински лечебни заведения в такива райони.
Вторият въпрос – на доктор Дариткова – е по отношение на методиката, която субсидира дейности на лечебните заведения и оказване на спешна помощ за пациенти със спешни състояния, които не са хоспитализирани. Да, и тази година ще има заплащане на този вид дейност и на общински болници.
ПРЕДС. НИГЯР ДЖАФЕР: Благодаря Ви, госпожо министър!
Въпрос от доктор Дарин Димитров. Заповядайте, доктор Димитров.
ДАРИН ДИМИТРОВ: Уважаема госпожо председател, уважаема госпожо министър, уважаема доктор Тодорова, уважаеми колеги! Моите въпроси са много кратки.
От някои малки общински болници колегите са притеснени по повод надлимитните дейности за месец януари, че те са включени всъщност в бюджета за месец февруари. И тъй като бюджетът за месец февруари е намален с 20 процента – това са техни данни, аз просто съм длъжен да предам въпроса им – и намаляването става с около 40 процента, което много ги тревожи.
И още едно допълнение. Имам данни, че имаше някакъв бюджетен остатък от миналата година от около 108 млн. лв. Вярно ли е това нещо и, ако е вярно, къде се намира? Дали е към бюджета на Касата или към държавния бюджет?
Благодаря.
ПРЕДС. НИГЯР ДЖАФЕР: Доктор Тодорова, имате думата за отговор.
РУМЯНА ТОДОРОВА: Благодаря Ви, госпожо председател! В такива случаи аз обикновено моля болницата конкретно да ни попита и да отговорим конкретно в цифри. Това е моята молба, за да не говорим наизуст.
Но какъв е принципът на работа? Това, което е до лимита, се изплаща веднага, без проблеми в момента, в който си дадат отчета, разбира се. Тоест, в следващия месец. Но другата дейност, която е над лимита, трябва да бъде проверена и тя се изплаща с дейността от следващия месец. Това е по методиката.
Но, ако имат някакво конкретно питане за цифрите, съм готова да отговоря.
Другият въпрос беше за 108-те милиона лева. Ами и ние ги търсихме, но не ги намерихме.
ПРЕДС. НИГЯР ДЖАФЕР: Доктор Кокалов, заповядайте.
ИВАН КОКАЛОВ: Аз уважавам конкретните въпроси, от които има смисъл, и затова се опитвам да отговоря като член на Надзорния съвет.
Първо, по отношение на надзора. По отношение на контрола, вярно, съгласен съм, икономиката трябва да работи, тоест, заетост – доходи. Пропускате, че вчера в НДК стана обществено обсъждане на новия текст на НПК, където се предлага – понеже имам честта да представлявам организацията, която от няколко години предлага този текст, криминализиране укриването и неплащането на осигурителни вноски.
Извинявайте, но след като за неплащане на данъци можете да влезете в затвора, защо трябва да укривате осигурителни вноски? Те имат същата тежест.
Другото, тъй като доктор Дариткова постави един въпрос, аз исках още в началото да кажа – затова дадох знак – защо толкова е резервът – сумарно 136 млн. лв. и къде са отишли парите. Но мисля, че вече беше казано. Има предварително разпределение по относителни тегла по старата методика за 12 месеца, напомням. Защото досега се правеше разпределение за 10 месеца, резервът се отваряше в края на годината и се покриваха останалите. Сега обаче ние сме отворили резерва и сме направили провизорен бюджет за 12 месеца и са останали 136 млн. лв. Не, че ще стигнат!
И тук, всъщност е мястото, където е заровено кучето – какво да правим с надлимитните дейности и как да го правим, защото, припомням, аз все пак съм от доста време в надзора, но през 2012 г. – няма го доктор Цеков, ние не платихме през първото тримесечие надлимитните дейности и ги държахме чак до края на годината, когато, след като видяхме, че ще останат пари, ги платихме. Аз имам дълга памет.
Така че в исторически план има много възможности, които Касата е използвала, които вие сте ни дали. И в момента държа да кажа, че Касата нито „точи”, защото не е вино, нито източва, нито прави друго, а стриктно спазва законите. А това, че някои неща закъсняват, както се казва, топката не е в нашето поле, но имаме инструментариума да го направим. И ние сме го направили.
Надявам се в понеделник също да вземем правилното решение така, че да не поставяме – как да кажа – под напрежение системата и да няма някакъв взрив. И ние ще го направим, защото там членовете са мъдри хора, но независимо от всичко, пак казвам, има някои мерки, които са и от естеството на вашата дейност, които трябва да бъдат взети, за да може да се случи това, което желаем всички.
Благодаря за възможността.
ПРЕДС. НИГЯР ДЖАФЕР: Колегата Семир Абу Мелих има думата. Заповядайте, господин Мелих.
СЕМИР АБУ МЕЛИХ: Благодаря Ви, госпожо председател! Аз имам ясни въпроси. Повечето ми въпроси вече имат отговор от целия разговор.
Имам конкретен въпрос към доктор Пенков. Споменахте, че Касата избирателно ще види кой дава по-добра услуга и с него ще подписва договор.
Това по принцип е правилно, добре е. Но питам Ви в случая, когато Касата е монополист на пазара и няма алтернатива на здравните заведения, как е възможно Касата да избира с кого да работи. Нали трябва, ако искаме справедливост и пазарна икономика, трябва този, който си продава услугата, да има възможност да избере на кого да я продаде. Да има баланс.
Предвиждате ли този механизъм да го приложите, след като се пуснат алтернативни фондове на Националната здравноосигурителна каса?
Това е първият ми въпрос.
Вторият ми въпрос е към министър Андреева. Държавата има огромно наследено количество болници от едно време, което реално не гарантира качество. Тоест, количеството не гарантира качеството.
Не е ли по-добре държавата да се отърве от това огромно количество болници, да си концентрира силите върху 5 – 6 - 10 болници в страната, хипермодерни, източник на наука, не на клинични пътеки и един път завинаги да приключим с въпросите „къде са базите”, „кой е по-добър от кого”?
Третият ми въпрос е към управителя на Националната здравноосигурителна каса доктор Тодорова. Госпожо Тодорова, наистина понякога ми става жал за Вас. Да, абсолютно. Ще Ви кажа защо. Концепцията по принцип е объркана в началото. Аз сега няма да Ви питам като народен представител, ще Ви питам като човек, който си плаща осигуровките, които Вие ме задължавате да си плащам всеки месец. Всеки месец от моята заплата ми взимат по 8 процента. Никъде, никъде, нито в трудовия ми договор, нито в закона пише, че тези 8 процента са с лимит за лечение. Няма такова нещо. На мен държавата ми взима 8 процента и ми казва: господин Семир Абу Мелих, като се разболееш, идваш при нас, ние ще те пратим в болницата, ще те лекуваме. Ако си раково болен, ще отидеш, какъвто препарат трябва, ще ти го платим. Няма условие. Условие няма. Целият този разговор е тип разговор „управителен съвет на една компания”. Какво ще правим? Тук имаме доходи, които са по-малко от разходите. Дайте да намерим решение.
Това хората не ги интересува. Мен лично изобщо не ме интересува. Вие трябва да седнете като управител – това е Вашата отговорност, защото сте избрана от Народното събрание – ясно да кажете: господа, тези 8 процента стигат за едно, две, три, четири, пет неща. Онкозаболяванията са много скъпо лечение, има нови препарати. Ние не можем с тези 8 процента да ви обслужим, трябва да се плати допълнително. Примерно казано, давам пример. Или да кажете: давате 8 процента и ще ви лекуваме до един лимит като сума. Да сме наясно, защото потребителят на вашата система нито го интересуват лимитите на болниците, нито го интересува дали ще плати за болницата веднага или след два месеца, не са три месеца.
Не го интересува дори и заплатата на лекаря в болницата. Той отива в едно здравно заведение, което предлага услуга. Той си е платил предварително и отива да си употреби това, което той е платил. И като го шокират в здравното заведение и му кажат: моето момче, няма лимит за теб и или трябва да си платиш отгоре еди какво си, а той не се е разбрал с тях за това. Затова следващия месец за съжаление той може да отиде на вариант да не си плати осигуровката, да не си я плати изобщо. И тогава влизате от 1 милион, 1,5 милиона, 2 млн., 2,5 милиона неплатени и най-накрая се чудите какво да правите дефицита. Едни хора не си плащат осигуровките, другите, които си плащат осигуровките, не могат да получат услугата, лекарите не са доволни, болниците не са ремонтирани, клиничните пътеки не са дофинансирани. Пълен хаос е в системата. Това е истината. Там е началото.
Трябва да се хванем с това начало и да кажете: господа, в Германия толкова получават лекарите, във Франция толкова получават еди какво си, да се сложи ясно на масата всичко и да се каже на платеца, на потребителя, какво получава за тази пари, защото нито аз знам, нито докторът знае. Всеки, когото хванете от вън, реално не знае.
РЕПЛИКА: Това не е вярно.
СЕМИР АБУ МЕЛИХ: Как да не е вярно? Добре, ще влезем в тази дискусия. В какъв смисъл не е вярно? Всички тези пациентски организации защо са тук? Това е въпрос към Вас.
Имате ли намерение да изкарате реалните разходи колко са и реалната вноска колко трябва да бъде? Сметката да бъде правилна, за да може и всеки да си направи сметката.
Благодаря ви.
ПРЕДС. НИГЯР ДЖАФЕР: Това беше въпросът на господин Семир Абу Мелих. Моля за кратки отговори.
Кой от тримата ще пожелае да отговори?
Заповядайте, доктор Тодорова.
РУМЯНА ТОДОРОВА: Госпожо Председател, аз ще започна първа, защото господин Абу Мелих има човешки топли чувства към мен. Бързам да му отговоря.
Първо, нека да изясним, че пакетът се прави от политическия орган, ние само плащаме. Наредбата е акт на Министерството. Но нямаме нищо против да участваме. Да, и аз мисля в тази посока. С годините пакетът е раздуван, раздуван, раздуван на фона на едни осигуровки, които не стигат.
Спомням си, че този разговор го започнахме още мисля, че беше през 2006 г. Тогава знаехме, че ще дойде един момент, в който финансиращата институция няма да може да отговори на всичко това. И мисля, че този момент е дошъл. Не може да стане само от Касата. Тук трябва цялото съсловие в здравеопазването да бъде включено.
Така че наистина аз ви подкрепям в тази посока.
ПРЕДС. НИГЯР ДЖАФЕР: Давам Ви думата за наистина кратка реплика, господин Семир Абу Мелих.
СЕМИР АБУ МЕЛИХ: Логиката е елементарна. Тази година и това ще се случи.
ПРЕДС. НИГЯР ДЖАФЕР: Уважаеми колеги, вървим към приключване на това заседание, наистина извънредно, наистина полезно. Желае ли някой друг думата?
Доктор Райчинов, отдавна чакаме Вашето включване. Заповядайте.
ЦВЕТАН РАЙЧИНОВ: Благодаря Ви, госпожо председател! Няколко думи. Аз навлязох мисля вече в шестата си година като председател на Българския лекарски съюз и само ще кажа, че за пореден път присъствам на такова заседание. То се случва, общо взето, всяка година, защото проблемите с нищо не са се променили наистина. Изключение са само две години – 2011 и 2012 г., по времето на доктор Нешева, когато тя управляваше Касата. В тези две години такива заседания какво да се прави с Касата, как да се актуализира бюджетът на Касата, не се случиха.
Днес очаквах, че заседанието ще е работно, а не политическо, в смисъл, има проблем или няма, се решава от доклада на Касата съобразно цифрите, които тя изнесе. И, ако има проблем, какво се прави за неговото решение?
Дотук не разбрах има ли проблем, камо ли пък някой да предложи решение, ако такъв проблем има. За мен проблем има и то много сериозен. Проблемът е повече от сериозен. Не можем да очакваме, след като две години се прехвърлят дейности в Касата, тя да издържи със същата сума, със същия процент здравна вноска и без никакво увеличение на средствата. Това и дете в първи клас ще седне и ще го изчисли в собствената си тетрадчица, с най-обикновени цифрички, без да е финансов министър или гений.
Това са неща, които са повече от ясни и предъвкваме два часа, преливаме от пусто в празно, обвиняваме болниците. Видяхте сами, най-добре и най-зле са водещите заведения в България. Това е факт.
Защо имаме по осем хоспитализации, доктор Пенков? Ами преди пет години Българският лекарски съюз предложи поне 20 млн. лв. да се заделят за хосписи и болници за долекуване. Тогава нямаше да има по осем пъти хоспитализация, защото това са предимно хронично болни, които щяха да влизат в тези заведения при обостряне, а не да влизат в сегашните болници за активно лечение, които са доста по-скъпи Това са предложения на Българския лекарски съюз от преди пет години къде, какво и как да се направи в системата, за да се случи нещо. Пак не се случва! И сега няма да се случи!
И затова, за да не губя времето на всички ви, защото наистина остана твърде малко време, ви моля съвсем реалистично да се погледне на проблема, да са ясни две неща: предвидените средства за заплащане разликата за пенсионерите от 1,9 лв. са в най-добрия случай половината от необходимите. И те трябва да бъдат осигурени. И това го казвахме още при приемане на бюджета – никаква новина не съобщавам.
При приемане на бюджета казваме, че в най-добрият случай дефицитът на Касата за тази година ще е 150 млн. лв. Сега явно ще бъде между 200 и 250 млн. лв. И ако ние продължаваме по същия начин да плашим болниците, давам пример с това, което се случи миналата година, ще ви платим 80 процента, болниците автоматично направиха 150 процента, за да получат сто. Сега ги плашим: имате прогнозен бюджет!
Ами те ще въртят, а и въобще докато се плаща на оборот и на бюджет при здравноосигурителна система, няма как нещо да се промени. Малките болници, за които говорехте, те фалираха, защото нямат оборот, няма от кого, няма население. Затова фалираха. Всичко друго е приказки.
ПРЕДС. НИГЯР ДЖАФЕР: Как да спрем превъртането на болните? Може би ще дадете конкретен пример.
ЦВЕТАН РАЙЧИНОВ: Ако вляза в тази тема, надали ще имате търпение, но с удоволствие ще ви предложим конкретни мерки за това как да спрат и да се спре работата по оборота наистина, критерият за болницата да е качествено
И това не е вярно, доктор Пенков – нито на входа, нито на изхода има контрол. Нито на едно от двете места, да не говорим колко безконтролен стана входът с въвеждането през годините на редица мерки. Жив пример – спешните портали. Веднага прием по спешност – над 35 процента. Няма такава цифра в Европа.
Извинявам се, ако нещо погрешно съм разбрал но всичко това са неща, които водят до тези резултати. Ние ги правим, след това се събираме да мислим какво да правим. Те са наш патент, наше вкарване в нормативните актове. Като вкарахме спешните портали, да, стигнахме до 60 процента спешност. Световната банка пише кой може да бъде хоспитализиран, кой да изработи критерии за спешност? Нищо по това не правим.
Много са нещата. Честно казано, на мен и твърде ми омръзва да ги говоря всички тези неща, а резултатът е кръгла нула към момента.
Има две мерки, които трябва да се вземат незабавно тази година, най-късно до края на м. май. Това са двете възможности. Или се актуализира бюджетът на Касата с минимум 200 млн. лв., за да ги няма тези трусове и да се успокоят болниците и да спрат с така наречените свръххоспитализации, защото току-що чух, че ние дори и миналата година не сме стигнали цифрата 2 милиона хоспитализации, която е средната за Европа.
ПРЕДС. НИГЯР ДЖАФЕР: Как ще спрем ръстът всяка година с 15 процента на парите за болнична помощ? Всяка година парите за болнична помощ се увеличават с 15 процента.
Българския лекарски съюз какво предлага в тази насока?
ЦВЕТАН РАЙЧИНОВ: Ние си следим висок оборот. Съвсем други мерки, пак казвам. Сега просто няма как да вляза, но това, което сега спешно трябва да се реши, а много по-доброто е, ако се вземе като решение и то от парламента, защото той е в правомощията си, да контролират вноските за деца и останалите групи, за които държавата дискриминира и плаща половината, да станат цели.
Тогава ще решим проблемът Не за тази година, а трайно. Мисля, че това е и в програмите на двете партии. Как ще се справи държавата? Така, както се справят работниците и техните работодатели, които си плащат 8 процента, без да протестират.
Същото трябва да направи и държавата Най-после го направете, за да не мислим всяко година откъде да вземем 200 млн. лв. и да спре прехвърлянето на дейности.
Благодаря.
ПРЕДС. НИГЯР ДЖАФЕР: Това е записано в здравната стратегия .
Доктор Миланов, имате думата. Заповядайте.
БОРИСЛАВ МИЛАНОВ: Благодаря Ви, госпожо председател! Ще бъда съвсем кратък и ще пропусна официалните обръщения, за което моля да ме извините.
Първо, мъчим се в продължение на два часа да намерим всички отговора на една простичка задача, записана в букварчето или в учебника по аритметика. Ако един басейн се пълни от една тръба и се източва от пет тръби, за колко време ще се източи басейнът? Като сложим още три тръби, за колко време няма да стигне водата.
Извинете ме, но това е елементарно и това всеки един от нас го знае. Без да ни е работа на Българския зъболекарски съюз, подчертавам, но няма как да останем безмълвни, докато има постоянно увеличаващ се брой на нови болници и то, забележете, само за скъпоплатените дейности. Доктор Дариткова беше изключително права. Посочете ми една нова болница за психиатрия, посочете ми една нова болница за детско лечение, педиатрия и т.н. Посочете ми частна болница, за това говоря. Ако има такава, аз ще се откажа повече изобщо от всякаква дейност. Няма такава!
Когато расте този брой при ограничения ресурс, който се залага, никога няма да стигнат парите.
Второто нещо, без да звучи политически по никакъв начин, но в крайна сметка ясно и категорично трябва да кажем следното: че един резерв, който е натрупан в продължение на 15 или почти 15 години, той е бил именно за тези цели. В момента резервът го няма. Какви са причините, е работа на политиците да търсят и да дебатират. Но го няма резервът. Всяка година подобен разговор ще се води. Това е истината.
За да бъда съвсем кратък, обещах, завършвам, Българският лекарски съюз има предложение, в което да вкара пациентът като част от контрол В момента няма такава нормативна разпоредба, която да задължи пациента, когато трябва да бъде осъществен контрол за оказано на него лечение, той да бъде заставен да се отзове на това нещо Все едно данъчните да ми кажат, че съм длъжен да издавам фактура или да искам фактура, както го пише на всеки един търговски обект, аз да не го правя и след това да се жалвам по един или друг начин, че данъчната система не работи добре. Същото нещо е и тук Парите вървят с пациента. Няма как да стане. Друг е въпросът – съгласен съм с изказаните становища, че в това отношение ресурсът по отношение на човешки фактор и специалисти, експерти няма да стигне. Но ние сме тези, които поставихме миналата година рязко въпроса на осъществяване на контрола. И, ако сега не бъдат взети мерките, повярвайте ми, това ще срине системата, защото наистина ще демотивира пациентите на първо място, и второ, ще развърже още повече ръцете на некоректните изпълнители на всякаква медицинска дейност, в това число и на денталната.
Това са простички неща, но не могат в два или три часа да бъдат обхванати.
Така че моят апел е това нещо, ако има възможност, да бъде вкарано и да бъде дискутирано. Няма да дойдат отгоре, с лъвския скок няма да го направим, но степ бай степ ние можем да направим тези крачки, които да ни изведат на правия път.
Благодаря ви за вниманието.
ПРЕДС. НИГЯР ДЖАФЕР: Благодаря Ви и аз, доктор Миланов.
Проф. Гетов, имате думата. Заповядайте.
ИЛКО ГЕТОВ: Благодаря Ви, госпожо председател! Госпожо председател, уважаеми народни представители, уважаема госпожо министър! Аз ще бъда съвсем кратък и прагматичен.
Аз на базата на изнесените цифри бих апелирал за заделяне на известни средства в рамките на средномесечния разход за лекарства от резерва, тъй като през тази година се предвижда и още едно допълнително плащане на базата на промяната на договорите за плащане от Касата – вместо на 45 на 30 дни.
Ние изцяло подкрепяме мерките по отношение на контрола и въвеждането на електронното предписване и отпускане на лекарства, защото само за една година в Гърция са спаднали разходите с около 32 процента.
На следващо място, само ще кажа, че може би е време да се помисли и за редукция на ставката на ДДС по отношение на лекарствата, тъй като това също е разход на Касата по отношение на лекарствата за амбулаторно лечение.
Иначе за първи път присъствам на подобен дебат и научих доста неща, благодаря Ви.
ПРЕДС. НИГЯР ДЖАФЕР: Ето, ще има някаква полза за някого.
Заповядайте, доктор Иванов. Имате думата.
ЛЪЧЕЗАР ИВАНОВ: Искам да направя една процедура.
В заключение, тъй като тук беше отправена критика за това, че няма градивни предложения, аз искам тук да се обърна към Вас, госпожо председател, да бъде направена работна група и по-късно да бъде направено заседание като форма и алтернатива на Националната здравноосигурителна каса, а именно за модел, за допълнение или още по-кратко ще го формулирам - това е за допълнително финансиране чрез здравноосигурителен модел втори стълб или чрез поемане на функциите на здравните застрахователи, които в момента станаха. Така че мисля, че това е единствена алтернатива, която може да спаси здравната система, защото тя не може да издържи. Трябва да има още един стълб. Не може само чрез едно финансиране от здравната каса да изпълним критериите на европейските изисквания за европейска модерна здравна услуга.
Така че нека да бъде обмислено това и да бъде направено, като поканим тук здравните специалисти, всички онези, които са работили в областта на здравното осигуряване, да се направи една дискусия, съответно да се помисли за модел за втори стълб на финансиране. Няма алтернатива. Касата няма как да издържи.
ПРЕДС. НИГЯР ДЖАФЕР: Господин Иванов, предлагате дискусия и работна група, доколкото разбрах.
Добре, благодаря Ви, за това предложение.
Уважаеми народни представители, уважаема госпожо министър, господин заместник-министър, госпожо управител на Националната здравноосигурителна каса, членове на Надзорния съвет, представители на съсловните организации! Благодаря ви за търпението.
Довиждане.
Закривам извънредното заседание на Комисия по здравеопазването.
(Закрито в 19,05 ч.)


ПРЕДСЕДАТЕЛ:
(Нигяр Джафер)


Стенограф:
(Божидарка Бойчева)