Редовно заседание на Комисия по здравеопазването, проведено на 22.06.2017 г.

---

ЧЕТИРИДЕСЕТ И ЧЕТВЪРТО НАРОДНО СЪБРАНИЕ
Комисия по здравеопазване




П Р О Т О К О Л
№ 3




На 22 юни 2017 г., четвъртък, се проведе редовно заседание на Комисията по здравеопазване при следния

ДНЕВЕН РЕД:

1. Представяне на информация от управителя на НЗОК за средствата, изплатени от НЗОК на лечебните заведения за болнична помощ за месец април и месец май 2017 г., и определените лимити за месец юни 2017 г.
2. Представяне на информация от управителя на НЗОК за отлагане на плащанията за онкомедикаменти и мотивите на НЗОК за това.

Списък на присъствалите народни представители – членове на Комисията, и на гостите се прилага към протокола.
Заседанието беше открито в 14,30 ч. и ръководено от председателя на Комисията д-р Даниела Дариткова.


* * *

ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Уважаеми госпожи и господа народни представители, уважаеми гости! Имаме необходимия кворум и откривам заседанието на Комисията по здравеопазване, предизвикано от една трета от народните представители – членове на Комисията по здравеопазване, съгласно Правилника за организацията и дейността на Народното събрание, и Ви предлагам дневния ред, определен от колегите, изисквали това заседание, а именно:
1. Представяне на информация от управителя на Националната здравно осигурителна каса за средствата, изплатени от Националната здравноосигурителна каса на лечебните заведения за болнична помощ за месеци април и месец май 2017 г., и определените лимити за месец юни 2017 г.
2. Представяне на информация от управителя на Националната здравноосигурителна каса за отлагане на плащания за онкомедикаменти и мотивите на НЗОК за това.
Има ли други предложения по дневния ред?
Заповядайте, д-р Йорданов.
ГЕОРГИ ЙОРДАНОВ: Правя предложение за нова точка трета от дневния ред, която най-общо звучи по следния начин: „Информация за решенията на Надзорния съвет на Националната здравноосигурителна каса от 21 юни 2017 г.“, тоест за вчера.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Имам обратно предложение.
Уважаеми колеги, нека да се държим на висотата на институцията, която представляваме. Няма как да поискаме сега в този момент, в тази минута информация, за която гостите, които сте поискали да бъдат изслушани, нямат предварителна подготовка. Предполагам, че и отговорът ще е формален.
Аз смятам, че трябваше внимателно да обмислите въпросите си преди да предизвикате извънредното заседание, освен това да се съобразите с процедурите и нормативната уредба и сега – в хода на разговора смятам, че може да получите като въпрос допълнителната информация, която Ви трябва за това последно заседание.
Но много моля да бъдем коректни към институциите и представителите им, които искаме да изслушваме. Ще държа на това поведение от страна на всички народни представители.
Все пак формално подлагам по Правилник на гласуване Вашето предложение за допълнителна точка в дневния ред.
Гласувайте.
Гласували: за – 8, против – 9, въздържали се – няма.
Не се приема.
Сега подлагам на гласуване дневния ред така, както е предложен първоначално от колегите, заявили това изслушване.
Моля, гласувайте.
Гласували: за – 18, против и въздържали се – няма.
След приетия дневен ред искам да припомня отново, че съгласно процедурата, по която са го изискали народните представители… (Шум и реплики.)

Имате ли предложения, или нещо, което искате да споделите на микрофоните, защото това е официалната практика в Комисията.
Заповядайте, д-р Тимчев.
ИЛИЯН ТИМЧЕВ: Благодаря. За в бъдеще, госпожо Председател, Ви моля да определите местата на народните представители от съответните парламентарно представени групи.
Всеки път седя на различно място и в момента на Вас Ви е трудно да преброявате вота. Това за първи път го виждам в Народното събрание. В предишни комисии всеки си знаеше мястото къде седи.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Ако смятате, че това ще подобри работата на Здравната комисия. (Реплики на народния представител Илиян Тимчев на изключени микрофони.)
Моля Ви да не влизате в диалог с мен. Ако сте приключили, взимам думата, за да Ви отговоря.
Ще направим табелки с имената. Никога Здравната комисия не е работила по този механизъм, имам опит в много здравни комисии. В Комисията, в която сме били заедно с Вас, също нямаше табелки с имената, искам да припомня, преди един мандат. Но ако смятате, че това ще облекчи работата, ще направим такива табелки и това смятам, че ще Ви удовлетвори и ще бъде в интерес на реформите, които ще правим.
Имате изказвания по процедурата, проф. Михайлов, така ли, преди да пристъпим към съответния дневен ред?
Заповядайте.
ГЕОРГИ МИХАЙЛОВ: Благодаря Ви, госпожо Председател.
Аз искам да въведа малко в яснота гостите и членовете на Комисията.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Ако е по темата на изслушването, не съм Ви дала още думата.
ГЕОРГИ МИХАЙЛОВ: За процедурата, за която говорихте преди малко като процедура.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: За табелките с имената или за дневния ред?
ГЕОРГИ МИХАЙЛОВ: За процедурата по формиране на дневния ред.
Не е възможно членовете на почитаемата Комисия да обмислят внимателно, както Вие казахте, дневния ред да го предложат за решение, което няма давност от 24 часа, но което има огромен обществен интерес. Това беше причината доц. Йорданов да предложи тази точка и затова искам да се опитам основателно да го оневиня, тъй като общественият интерес е много голям. И няма как членовете на почитаемата Комисия да не се обърнат към проблем със сериозен обществен интерес, независимо, че той е от последните 24 часа, но мисля, че квалификацията на управителя на НЗОК и на подуправителя е достатъчно висока, за да могат експертно да отговорят на тези въпроси. Благодаря.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Отново ще припомня правилата, колеги. Моля Ви да се изказвате своевременно, когато тече дискусията по съответната точка, защото в случая това изказване касаеше вече предходно гласуване. Наистина е много важно ние да бъдем коректни и, отново подчертавам, към институциите, които изслушваме, да не им искаме информация, която ще ги затрудни в момента и е в интерес на обществото тя да бъде представена коректно.
Ще припомня, че всички стенограми на Надзорния съвет на Касата се публикува публично и са достъпни, така че можете да се запознаете, но ако прецените, че това е важно за следващо изслушване, мисля че може да инициирате ново такова и на следващо заседание на Комисията да изслушаме темата за вчерашното заседание.
А сега предлагам да пристъпим към изслушването, което сте инициирали днес и за което нашите гости са подготвени.
Ще Ви припомня отново, че това става по реда на изслушването в чл. 113 от Правилника. Изслушваните лица информират Народното събрание по въпросите на изслушването в рамките на 10 минути. Всяка от парламентарните групи има право на два въпроса. Народните представители, нечленуващи в парламентарни групи – по един въпрос. Всеки въпрос е в рамките на две минути към изслушваните лица. Изслушваните лица отговарят след задаването на всеки въпрос и накрая парламентарните групи имат право на отношение в рамките на пет минути по всички въпроси на изслушването.
Сега ще дам възможност на вносителите на искането за изслушване да мотивират важността и обществения интерес към темите, които те са поставили в обекта на днешния дневен ред на Комисията по здравеопазване.
Кой от вносителите?
Заповядайте, д-р Йорданов.
ГЕОРГИ ЙОРДАНОВ: Благодаря.
Уважаема госпожо Председател, уважаеми д-р Комитов, уважаеми колеги! Всички сме свидетели на напрежението в здравната система във връзка с нейното финансиране през последните дни. То е във връзка с визията, която беше представена от служебния министър на здравеопазването по отношение бюджета на Националната здравноосигурителна каса през новия период и фактически реалностите, които се случват след встъпване в длъжност на новото правителство. Тоест двете визии нямат нищо общо помежду си.
В същото време ние сме свидетели на една маса от сигнали, от жалби, които пристигат до нас, предполагам, че и до всички Вас, които касаят намалено финансиране на заведенията за болнична помощ. Колегите са основателно притеснени. Според тях те са на ръба на оцеляването или на ръба на своето влизане в несъстоятелност или съответно на фалит.
Във връзка с това и с изказвания, но лично за мен с непотвърдени подозрения за неясен механизъм и за определяне така наречения „лимит“ на всяко болнично заведение, ние поискахме представяне на методиката, с която се определя лимитирането на всяко болнично заведение в Република България, като това касае също изплатените средства за първите два месеца на тримесечието, тоест април и май, и лимита, който остава или се предлага за месец юни.
В същото това време се появи в средствата за масова информация за една разлика между средствата, които беше оповестено, че са изплатени на болничните заведения и реално изплатените средства по системата СЕБРА. И именно поради това ние поискахме информация от управителя на Здравноосигурителната каса за реалното състояние на нещата, с оглед анализа на данните, които той ще ни представи и анализа на състоянието на лечебните заведения и оцеляването им през следващите месеци от годината. Благодаря.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Благодаря Ви.
Доктор Комитов, имате думата да представите информацията, която Ви е изискана в рамките на 10 минути.
ГЛИНКА КОМИТОВ: Да, ще се вместя в тях.
Тъй като беше поставен въпроса, макар и малко по-различен от дневния ред, но наистина основен, тоест въпрос, който касае методиката, по която се разпределя бюджета на болнична медицинска помощ – Вие знаете, че това се случва на две нива. Едното е разпределяне на бюджета по районни здравноосигурителни каси, а второто ниво – разпределението на бюджетите по лечебните заведения.
Този период от 12 месеца, в който ние трябва да разплатим 12 месечни вноски – именно периодът от декември месец 2016 г. до ноември 2017 г. всъщност, се разделя на два периода и съответно на три методики, мога така да кажа, за които сега ще Ви кажа в рамките на тези 10 минути.
През декември месец базата за формиране на средствата беше взета като средномесечен разход за предходното тримесечие, тоест имам предвид септември, октомври и ноември. Това става с решение на Надзорния съвет. А другият период – засега само диференцирам периодите – всъщност, двата следващи месеца това са януари, февруари и март…
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Доктор Комитов, с риск да Ви прекъсна ще Ви припомня, че за методиките май никой не беше питал, даже и колегите от БСП. Те питаха за последните решения, а иначе за това, за което са Ви питали са средствата, изплатени на лечебните заведения. Това е темата. Оставете методиките, моля Ви. Няма да Ви стигне времето.
ГЛИНКА КОМИТОВ: Според мен ще ми стигне, защото ще Ви кажа само тези две изречения.
Все пак да кажа периодите, защото този 12 месечен период, върху него действат два нормативни акта – единият нормативен акт е Решението на Надзорния съвет от 29 март 2016 г., който допълва Националният рамков договор 2015 г., тъй като нямахме договор през 2016 г., а другият нормативен акт е – Националният рамков договор за 2017 г., който действа от 1 април. Това всъщност беше всичкото, което исках да кажа, и как са формирани бюджетите. Защото това е много важно да се разбере, че в единия период, в който са първите четири месеца декември, януари, февруари и март, по един начин са разпределяни бюджетите, както чухте вече с един нормативен акт и с няколко решения на Надзорния съвет, от 1 април под шапката на друг нормативен акт и с друго Решение на Надзорния съвет.
Най-общо казано – през първите четири месеца средномесечният разход за лечебните заведения на национално ниво беше определен в рамките на 137 млн. лв. Надзорният съвет на служебното правителство определи тази рамка да бъде 133 млн. лв.
Виждате, че още от тук започва намалението, защото ние сме длъжни да се вместим, когато разпределяме парите на национално ниво, в тази рамка – на 133 млн. лв. Ако трябва да съм точен са 133 млн. 238.
Тогава обаче започнаха точно преговорите на високо ниво между Управителния съвет на Българския лекарски съюз и Надзорния съвет на Националната здравноосигурителна каса. Съответно Лекарският съюз не беше съгласен такъв да бъде средномесечният разход, те искаха да си достигнат тези 137 милиона, които бяха достигнати в първия период. Затова неслучайно Ви казах за двата периода.
Постигнахме договореност такава, че към тези 133 милиона може лечебните заведения, допуска се и това го записахме в индивидуалните договори на лечебните заведения, до 3% да могат да правят надвишения на собствените си бюджети.
С отделно Решение на Надзорния съвет, затова Ви казах, че са няколко решенията на Надзорния съвет, се взе решение, че цялото първо тримесечие, което включва април, май, юни или това е първото тримесечие от действието на Националния рамков договор, на цялото тримесечие също може с още 3% да бъде надвишено, но не можа да се стигне дотам, тъй като виждате, че не е свършило това тримесечие. Това са април, май, юни, а ние водим този разговор на 22-ри или 1 юни.
По този начин, с решаването само че текстово, както чухте, с тези 3%, се достига отново 137, даже малко над 137 милиона средномесечно за лечебните заведения. Тъй като обаче изпълнението на бюджета за миналата година – един милиард 613, ние сме се договорили да бъде същото, нищо, че по бюджета е един милиард 470 за болнична медицинска помощ, ние трябва да се вместим в тях и другия фактор, който влияеше, това е, че централизираните дейности, които включват – хемодиализата, онкологичните заболявания, химиотерапия, лъчелечение, разбирате, пет скенера и ДЦП (детски церебрални парализи), раждания и новородени, нарастват. Това е единият фактор, другият фактор е, че този вече, който вече споменах за трите процента, и другият фактор, че имаме нови дейности на стари договорни партньори, които се изразяват в 501 нови клинични пътеки и съответно едно-две нови лечебни заведения.
Тези всички фактори намаляват с още една стъпка, ако мога така да се изразя, бюджетите за оставащите осем месеца, тоест от април до ноември, тоест от действието на Националния рамков договор. Бяхме избрали като база последното тримесечие, както винаги и както вече го чухте това, като база за разпределение на средствата, разбира се, говоря за средномесечно. Тук обаче моментът е да кажа, че в Надзорния съвет се проведе един спорен дебат, в който имаше две предложения. Едното предложение беше моето – сега ще го чуете, а другото е това, което досега Ви разказвах.
Моето предложение беше следното: но това предложение водеше до промяна въобще на финансиране на лечебните заведения, а ми се струва, че промяна много хора не искат, тъй като начинът, по който те се финансират в момента, е такъв, какъвто започнаха да се финансират през 2006 г. Тоест, предварително даваме бюджета на лечебните заведения, записваме ги в техните договори. А моето предложение беше да записваме бюджетите не предварително, а когато те направят заявката, тоест да ги оставим да работят, да се концентрират чисто в медицинската целесъобразност, да не си наблюдават бюджетите или да си ги сравнява помежду си, просто да работят колкото пациенти ги посетят. Аз разбирам, че някои общински лечебни заведения разчитат пък точно на тези бюджети, защото, представяте си, че ако малко пациенти ги посетят, те ще отидат в несъстоятелност, ако използвам гражданската дума „фалит“. Не се прие това и затова минахме на този начин на разпределение, който Ви казах.
Направих втори опит това да го заобиколим, защото най-важното от всичко е, че разпределението щеше да бъде справедливо не, но ще бъде по-близко до реалното. След като ги оставяме лечебните заведения да работят дейност само, каквото се налага, върху пациентите и толкова пациенти, колкото са ги посетили, тогава ги вписваме, проверяваме дейността.
Вие, знаете, госпожо Председател, с Ваша помощ предната година, тъй като системата е консервативна, променихме Закона за здравното осигуряване точно в частта „Контрол“, но то става бавно. Готови сме и с нови мерки, които ще Ви ги предложим скоро, пак в областта „Контрол“, за да можем през това време, разбира се, да контролираме тези лечебни заведения, които нямат вписани предварително стойностите, за които всъщност стигаме до това брожение.
Вторият опит, който направих, това беше на 9 юни тази година, когато въпреки че бяха вече вписани стойностите, предложих всичко да бъде платено, като разбира се, преди това проверено и безспорно доказано, че е извършено, защото тук само един ефект щяхме да постигнем, но той според мен не е малък, отново щеше да бъде разпределението според дейността, която е извършена. И това не се прие и затова останахме на това разпредление, което досега чухте.
Имаме и още едно – трето, затова Ви казах, че са три. А това е новото, което ние предлагаме и, за което Вие сте чули или прочели и искахте, но не влезе в дневния ред. Това е новата методика за разпределение, която действа от 1 юни. С две думи – тя е само, че месец юни се вкарва в този нов механизъм като разпределение, нищо, че лечебните заведения вече имат подписани индивидуални договори, в които е включен този месец юни, той е последният месец от първото тримесечие на действията на Националния рамков договор, но сега с новия механизъм той става първият месец от следващото тримесечие, тоест юни, юли и август. Това е много важен момент и се надявам това малко да успокои напрежението, че вече средномесечният разход за лечебните заведения е 139 млн. лв. Това е.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: По точките, които са от дневния ред и по темата на изслушването, ще представите ли информация на народните представители? Защото аз не чух информация за средствата, изплатени от НЗОК. Така е формулиран дневният ред, за месеците април и май и определените лимити за месец юни. Вече разбрахме, че лимитите ще са различни, но поне за определените за месец май и април.
И освен това, по втора точка – информацията за представяне на отлаганията за плащания за онкомедикаменти. Това е темата на дневния ред. Аз наистина не чух нито един отговор и коментар по тази тема.
ГЛИНКА КОМИТОВ: Така е, защото аз говорих по първа точка и сте права, че по първа точка не казах това…
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Няма първа точка. Първа точка Ви я представих сега.
ГЛИНКА КОМИТОВ: Сега ще Ви кажа, това, което искате.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Казах Ви, че няма да Ви стигне времето, Вие не ме послушахте.
Да се върнем към дневния ред, д-р Комитов, ако обичате.
ГЛИНКА КОМИТОВ: В оставащите две минути ще Ви ги кажа, но аз няма да Ви ги казвам по лечебни заведения, защото това не е моя работа. Добре познавате законите. Знаете, че според Закона за бюджета, годишният таван на разходите по Районни здравноосигурителни каси се определя от Надзорния съвет, а директорите на районните здравноосигурителни каси разпределят тези стойности, общи годишни стойности за съответната районна каса по лечебни заведения. Така че аз ще Ви кажа на национално ниво и тези две минути ще ми стигнат.
Конкретно вече по първия въпрос - за платените дейности за месец април, по Приложение №1 са 32 млн. 388 хил. 641 лв., а по Приложение № 2 и № 3, по Приложение № 1 са централизираните дейности, вече Ви го казах, те са в размер на 106 млн. 773 хил. 11 лв., което общо прави за месец април 139 млн. 161 хил. 652 лв. За месец май съответно числата са: за Приложение № 1 – 35 млн. 120 хил. 894 лв., Приложение №2 и №3 – 103 млн. 435 хил. 775 лв., или общо 138 млн. 556 хил. 668 лв. по заявка, която дойде вчера. За последния месец, които стойности са утвърдени с решението, за което вече стана дума, съответно за Приложение №1 са 32 млн. 400 хил. лв., за Приложение № 2 са 109 млн. 419 хил. 196 лв., или общо са 141 млн. 819 хил. 196 лв., но това е за месец юни. Така че средномесечно ние ще се съвместим в 139 милиона, за което вече говорихме.
По втора точка ще Ви помоля, госпожо Председател, да дадем думата на подуправителя, тъй като съм делигирал със заповед този ресор на него – за лекарствените продукти.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Заповядайте, д-р Петров, да ни представите информацията за отлагане на плащания за онкомедикаменти и мотивите на НЗОК за това.
ДИМИТЪР ПЕТРОВ: Уважаема госпожо Председател, уважаеми госпожа и господа народни представители, гости!
Краткият отговор на въпроса е, че няма забавяне на плащанията. В момента имаме изпълнение на текст от Националния рамков договор, чл. 359, т. 2, в който пише, че плащанията за онкомедикаментите, тоест „медикаменти за болнично лечение“, както е легалният термин, се извършват до 30-то число на втория месец, следващ отчетния. Просто е променен периодът на плащане, като изнесен с един месец напред. И тъй като това е договорено в Националния рамков договор, този материал, който сме Ви раздали, текстът на първа страница, виждате го долу, този механизъм действа в момента, в смисъл, че априлската дейност, вместо май ще бъде платена до края на месец юни. Тя ще бъде платена в пълен размер следващата седмица и след това регулярно всеки месец ще се плаща.
Поради това може би някои хора са останали с впечатление, че има отлагане на плащанията, но този текст е от подписването на договора и е известен като такъв.
От там нататък може да Ви кажа някои неща, които са провокирали това нещо. Или да отговаря на въпросите защо така е направено, както решите.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Изложете докрай информацията, която имате и после ще задаваме конкретни въпроси.
ДИМИТЪР ПЕТРОВ: Каква информация? Аз мога да Ви кажа мотивите, по които сме достигнали до това нещо и е подписан рамковият договор. Той е подписан от 20 човека.
Това е направено с оглед по-добър контрол на дейността по изписване и прилагане на онкомедикаментите, както в момента, В последните 20 дни Касата прави масирани проверки в болниците по химиотерапия. Причините са нарастването през 2016 г. на разходите за онкомедикаменти от 20 на 27 млн. лв. месечно и продължават да растат. Причините са много, има обективни, има и субективни.
Второ, с този Договор ние сме заложили няколко индикативни стандарта, част от които е прочутото изписване на контролен механизъм за средно тегло на пациента. Аз пак повтарям, текстът е на втората страница, който касае в чл. 326, който общо-взето изисква болниците не толкова да прилагат нещо друго, а да намалят излишъците от медикаменти, тоест изхвърлянето на тези медикаменти.
Първоначалните данни показват, че в сравнение с март имаме едно снижаване с около 2 млн. 200-300 хил. лв., вероятно, след проверки, тоест около 8-9% снижаване на разходите за приложени лекарства през април в сравнение с месец март, който най-вероятно след месец-два, ако се потвърди тази тенденция, може да установим това пряк ефект ли е.
Другото, което правим – направили сме един сравнителен анализ на стойността, тъй като това ни провокира тези мерки да ги възприемем като индикативни, поради огромната разлика, която съществува в начина на изписване, прилагане и стойност на лечението в различните болници по химиотерапия. Един сравнителен анализ, който на Вас Ви е раздаден за 2016 г., представя средния разход на един болен във всички тези лечебни заведения, където се вижда, че при средна стойност от 8300 лв. за страната, стойността в отделните болници варира от 2500 лв. до 19 774 лв.
На другата страница имате още един анализ, където е съотношението между лекарства, заплатени на болницата, и стойността за дейност. Това са клиничните пътеки и процедурите, които са платени за химиотерапия. Тук при средна стойност 3,5 лекарства към дейност за страната, съотношенията варират, изключвам последните болници, които по-инцидентно предлагат, но реално прилагащите – между 2,28 и 6,75.
Първенецът, който виждате горе – 6,75, вече през първото тримесечие на 2017 г., съотношението му е достигнало 9 към 1. Очевидно е тук понеже, проф. Михайлов, не сме диференцирали хематологията, просто са сложени, тъй като за целите на справката, там има друг проблем, така че да не Ви прави впечатление, там наистина е малко по-различно.
Но тези данни, както и различни други, ни дават основание да въведем определени индикативни механизми, по които, пак повтарям, никъде няма текст, по един или друг начин, че ние няма да платим нещо. Просто тези стандарти – индикативни, на килограм тегло, вероятно ще дадем през това тримесечие и индикативни стандарти за Приложение №1 и за медикаментите към него, като тези болници, които са в първата десетка, вероятно ще ги редуцираме отсега съществуващите с около 5%. Но пак повтарям, това са индикативни стойности.
Нищо никъде не е записано, че няма да платим на която и да е болница. Просто това е сигналът – червена лампа за проверки. Касата използва определени механизми, процедури, по които да индефицира рисковите изпълнители и определени нива на контрол на вход, на изход, на стратегическо място, червените лампи, които светват и така нататък. Тъй като ние не можем да сложим проверяващ във всяка болница да стои денонощно и до всеки лекар.
Всички тези мерки са в това отношение. И пак повтарям, ние нямаме плащания, които са просрочени.
Вчера имахме среща с Асоциацията на търговците на едро, българската асоциация, които бяха написали едно писмо, в което едва ли не обвиняваха Касата за това, че може да спрат доставките. В самото писмо пише, че Асоциацията доставя средно с около 240 дни закъснение, получава плащанията си по медикаментите. И ако Касата е причина, че от 30 на 60 дена е увеличила срока, съжалявам, това не отговаря по никакъв начин на истината, тъй като тези средства са целеви, те се дават на болниците, за да си заплатят медикаментите. Те не са, за да стоят по 8-9 месеца.
Освен това от другите асоциации нямаме такива запитвания и проблеми. Друг е въпросът, че членовете на тази Асоциация масирано финансират болниците и те имат около 300-350 милиона задължения към тях. Аз лично им казах, че тази експанзия, която те са правили с договаряне на дълги разсрочени плащания и така нататък, си е техен търговско маркетингово решение и Касата не може да носи отговорност за това, защото това е правено в течение на години.
Мисля, че едва ли това е причината, за да се говори, че може да се спрат доставките на медикаменти. От болница нямаме такъв сигнал досега, да са ни се оплакали, че някой няма да им достави медикаменти.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Благодаря, д-р Петров.
Сега пристъпвъме към въпросите от парламентарните групи.
От името на парламентарната група ГЕРБ ще зададе въпрос доц. Лъчезар Иванов.
ЛЪЧЕЗАР ИВАНОВ: Получих аз, с копие до Вас, във връзка КОЦ (комплексни онкологични центрове) и въвеждането от новия рамков договор, именно изписване на лекарствата за средно тегло.
Искам да попитам следното нещо: правната рамка и режима на предписване, отпускане, прилагане, отчитане на продукти за плащане от бюджета на НЗОК се извършва спрямо ЗЛСХМ (Закона за лечебните средства в хуманната медицина) по наредби 4, 10 и съответно № 28. Това го знаете много добре.
Изписването и прилагането по схеми, опаковки, дози, милиграми, съответно и количества – сега това е новият елемент, който Вие вкарахте при подписването на Рамковия договор, е средно тегло. Всичко това се отрази върху КОЦ-вете и не знам дали добре следите, огромното напрежение и недостига на финанси за финансирането на голяма част от пациентите, които оставят извън тези средностатистическите норми, които Вие сте въвели.
Проблемът е изключително голям във връзка с това, че ще дам пример за тук всички присъстващи, ако, примерно, трябва да бъдат използвани две опаковки от 50 милиграма, а пациентът е използвал 75 милиграма, останалите, тези две опаковки – едната се използва цялата, искат тук добре да ме чуете, а другата опаковка – от 50 се издърпват 25 милиграма. Другите 25 милиграма отиват в коша или така наречения „жълт плик“, който Вие сте определили.
Питам и това е питане не на мен, а питане на доста от лечебните заведения: какво става с, и кой заплаща всъщност тези опаковки, тези остатъчни 25 милиграма, кой ги заплаща – НЗОК или болницата? Защото по Вашата наредба затворените все още системи, не сте ги приели и по този начин може да се пестят. Първият подвъпрос: кой ги плаща, болницата ли ги плаща или НЗОК?
Този въпрос се формулира от самосебе си, тъй като голяма част, тоест три болници правят изключение, които плащат не по брой опаковки, а по брой милиграми. Това са болница „Св. Георги“ – Пловдив, втората болница е „Панагюрище“, и третата болница е болницата на д-р Михайлов, които отчитат по милиграми. Въпросът ми е: за чия сметка, пак го повтарям, за чия сметка ще бъдат изхвърлените опаковки?
И веднага ще кажа още нещо – разчет на Националните консултанти по онкология. При мен държа точните разчети. Говорим за отпускане на онкомедикаменти в болниците, дават се близо 101 милиона. Изхвърлените количества медикаменти са 21 милиона. И това не е тайна за никой. Кой ги плаща тези пари и за чия сметка? Това е първата част на въпроса.
Направихте наредба, обръщам се към господин Петров, наредба за следващата година за така нареченото „централизирано разтваряне на медикаментите“ и съответно въвеждането на автоматични и полуавтоматични системи. Доктор Петров, обръщам се към Вас, тъй като Вие сте го въвели за следващата година. Вие имате ли представа каква е стойността на тези апарати, първо? Второ, за автоматичните.
Второ, какво количество пациенти трябва да обслужи това лечебно заведение, от една страна. Второ, знаете ли, че, за да се закупят тези апарати за онкологичните заведения, трябва да бъдат планирани пари между 1 и 2 милиона, дали те са планирани?
Второ, за поддръжката ще Ви кажа, аз съм направил проверка, за поддръжката на тези автоматични и полуавтоматични системи за разтваряне са необходими годишно между 130 и 160 хил. лв.
И не на последно място, Вие предвидихте ли така наречените „професионални опаковки“ за тези апарати?
Тук в момента много сериозно стоят проблемите и аз държа да получа точен отговор, не само аз, а и всички. Писмото, Вие знаете, че имаше събиране на всички КОЦ-ве преди месец и там въпросите бяха поставени много остро, тъй като пациенти и писма от пациенти имам и аз, и Вие, които, според въведените на средното тегло, завършвам, д-р Дариткова, извинявайте, въпросът е изключително важен, завършвам – са останали без лечение, и самите болници са намалили личните възнаграждения на лекарите за сметка на това пациент да не бъде обслужен.
И знаете ли, че лечебни заведения, давам пример Велико Търново, че си закупуват сами за сметка на персонала така наречените „затворени системи“, които се бавят от доста време, няма да казвам месеци. Имаше причина – неточен списък от националните консултанти, и това рефлектира върху пациенти и хора, които работят с КОЦ-вете.
Благодаря, д-р Дариткова, че ми дадохте възможност да изкажа въпроса си. Благодаря. Чакам отговор.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Благодаря.
Доктор Петров имате думата за отговор.
ДИМИТЪР ПЕТРОВ: Понеже към мен персонално беше въпросът – с голяма част от това, което Вие казвате, аз съм абсолютно съгласен и то дори е в подкрепа на мерките, които сме възприели, защото, за да спре разхищаването на медикаменти има няколко причини за това.
Първата причина е, какво се изписва? Тоест да се предприемат мерки, които обаче са извън Касата, честно казано.
Фармакотерапевтичните ръководства по всички специалности да се направят както трябва и да отговарят на европейските, защото аз продължавам да твърдя, че в наши фармакотерапевтични ръководства има лекарства, които националните консултанти ги поставят, които ги слагат на първа линия на терапия, а те в британски, германски, френски и други ръководства, са втора и трета линия на терапия. Мога да Ви дам и примери в по-специализиран кръг, ако говорим. Това е първият проблем.
Вторият проблем е това, което Вие говорите, за остатъчните количества. Там има две причини. (Реплики.)
В момента ги плаща Касата. Касата плаща това, което са отчели болниците като флакони, ампули и така нататък други дози и форми на конкретен пациент, така както Вие казвате и това не е Ваша констатация. Ние това нещо, за да въведем тези мерки имахме тези данни и още февруари месец обявихме, че около 25% до 30% от тези медикаменти, които са параентерални се губят по този начин. Там има два момента, по които може да се работи.
Първият момент е, да се въведат максимално бързо така наречените „болнични опаковки“, където те са възможни и ги има, което може да стане най-вероятно чрез промяна в Закона за лекарствените продукти в хуманната медицина, защото в момента реферирането между големите опаковки и малките възпира фирмите да внасят такива продукти.
Вторият момент е, това да стане чрез начина, по който се прилагат на пациентите, тоест комбинацията между отделни пациенти, от една страна, или друго – запазването, където е възможно, на част от съдържанието на флакона за по-дълъг период от време.
За всичко това обаче първият текст, който ние сме написали, в чл. 326 е точно този текст сложен – виждате го тук, че те се прилагат по назначени схеми, тоест никой не казва, че трябва да се променя съответно терапията или схемите, но пациентите се приемат във времеви график, който гарантира най-малък излишък на формите на инфузия.
От там нататък по какъв начин може да стане спестяването? Това може да стане по няколко начина.
Първият е – ръчно планиране. Освен тези болници, които изписват по милиграми, това трябва да стане практика навсякъде, дори с промяна в подзаконовата база трябва да стане това, в примерно „Токуда болница“ и Военна болница, са създали и в „Ив. Рилски“, организация, която чрез добро планиране спестява примерно от четири пациента по един флакон по този начин, като те го отчитат със стойност нулева към Касата. Това е добра практика в момента, тоест може да се прави от всички, затова ние сме сложили тези мерки, които се виждат на някой рестриктивни, но целта ни е да принудим останалите болници да ги прилагат по този начин. Защото Касата работи с нормативни актове и с начини за отчитане, тоест с тези механизми. Ние не можем с една наредба да създадем организация на дейността на всички болници. Там си има правилници, които си приемат. Това е единият начин – ръчно планиране, който е възможен донякъде, за някои лекарства е единственият начин.
Второто нещо, което сме заложили – масово проверяваме дали се спазва изискването тези форми да се приготвят навсякъде в болничната аптека. Досега, в момента засякохме две лечебни заведения, където няма изобщо (заб.: неясен израз).
И второто – има, но не я ползват, а си ги приготвят в отделението. Очевидно, че като се приготвя в отделението нито контролът е налице, нито е ясно какво става, нито може да се говори за някакво планиране и спестяване. И ще бъдат наложени съответните санкции.
Третото нещо – този механизъм, за който Вие говорите, за килограм тегло, то е направен точно по тази причина. Това, пак Ви казвам, това не бърка по никакъв начин терапията. Това е един критерий при средно тегло, когато се отчете по-високо от средното, нашите органи отиват и проверяват пациент по пациент какво е приложено и по какъв начин. И ние пак ще го платим, но това е сигнал по някакъв начин, и Ви казвам, Касата работи с червени точки, които светват. Тя не може да отиде и да провери всеки по всяко време.
Другото, което може да се направи, са така наречените системи, за които говорим. Системите, за които Вие говорите са пълните роботи. Те са предназначени за много големи болници и струват над 1 млн. лв. Масово ние очакваме да се ползват полуавтоматизирани, които между другото имат някои предимства пред автоматизираните, тъй като при автоматизираните системи има достатъчно капацитет, те могат да варират, могат да се купят в различни конфигурации, но гарантират едновременно приготвяне на различни лекарства, гарантиране на по-висока точност и прецизност на дозирането в тегловен и обемен контрол, пълно проследяване, контрол и валидиране на целия процес, включително и компютър в съответния софтуер, който оставя следи за всичко, което е влязло и излязло от системата. Те могат да работят с…
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Моля Ви да се ориентирате към приключване.
ДИМИТЪР ПЕТРОВ: …абсолютно всички видове флакони лекарства, контейнери за пациента, сакове, стъклени и пластмасови банки, еластомерни помпи и може да им се увеличи капацитетът чрез добавяне на още дозатори. Цената на тези системи е между 150 и 200 хил. лв. и смятаме, че при положение, че онкологиите в момента във вид на лекарства и във вид на дейност влизат 400 млн. лв., което практически е около 15 милиона годишно, това би било сравнително нормална цена, по която да се направи.
Средната стойност на месечните разходи е между 10 15 хил. лв. и е за софтуер и другата поддръжка.
По отношение на саковете, това е третата форма, която може да се ползва. Там всъщност целта е един медикамент, който се прилага на едно лице, да може да се разсрочи примерно след известно време да му се сложи втората доза. Там може да се реализират известни икономии, но те не са подходящи за всички видове лекарства. Трудно беше да се направи списъкът, включително за този, който е последен излезе, че вътре е вкаран един херцептин, който е подкожна дозова форма, той не се дозира на килограм тегло – той винаги се слага, цялата опаковка, и е безсмислено да се ползва по този начин, а е с огромен разход – той е част от тия. Има някои съображения за безопасност. Вчера мина на Надзорен съвет и се отложи за 30-и, за да се прояснят още някои неща по списъка. Но, общо взето, той е готов по този начин. Тоест, предстои решение на Надзорния съвет на каква стойност да се реимбурсират.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Благодаря, д-р Петров.
От името на БСП – проф. Михайлов заповядайте за въпрос.
ГЕОРГИ МИХАЙЛОВ: Аз първо искам да благодаря за така изчерпателния въпрос на доц. Иванов, което ме навежда на мисълта, че има много неща, които можем да обсъждаме в Здравната комисия и нашите заседания трябва наистина да бъдат регулярни. Но сега ще започна по проблема на втория въпрос да структурирам моите питания към Вас, тъй като те са няколко.
Първото е, този чл. 326 на мен като онколог и като онкохематолог ми звучи много непрофесионално, тъй като има понятие в онкологията и в онкохематологията, което се нарича „плътност на терапията“. Ние няма как със своите човешки възможности да разместим инициирането на терапията на отделни болни, още повече, че става дума много често за заболявания, които не са с особено голяма честота, за да можем да изпълним това условие да бъдат те приемани във времеви график, който да може да спестява опаковки. Това създава излишно напрежение в екипите и опира вече до проблема, за който много пъти сме се обръщали и към Вас, и към Министерство на здравеопазването за въвеждането на болничните опаковки.
За почитаемите гости и неспециалисти в областта на онкологията искам да кажа, че този проблем съществува в Европейския съюз почти само в България. Навсякъде другаде държавата е принудила дистрибуторите, принудила е производителите да търгуват с болнични опаковки.
Освен това искам да допълня за хора, които не разбират от тези апарати – автоматични и полуавтоматични, Вие абсолютно точно казахте, че полуавтоматичните по нищо не отстъпват на автоматичните, освен в много малки изключения. Но, казвам го като човек, който – нашият екип въведе това в България, за автоматично разтваряне с полуавтоматични роботи, всички те чупят тези опаковки, които в момента се използват, защото те не са болнични. Те са направени за болнични опаковки. Тоест, и да се въведе този робот, полуавтоматичните са много по-евтини, разбира се. Тук се поставя въпроса и аз съм съгласен с колегата доц. Иванов, че трябва да се намери законодателна инициатива – кой ще заплати консумативите, които използват тези роботи? Самите роботи? Тъй като това е едно сериозно натоварване за лечебните заведения и този въпрос трябва да се обмисли.
Но, продължавам нататък, по проблемите на заплащането и на тези членове, които Вие цитирахте тук в документа, който сте ни представили.
Ние получаваме информация и то не информация, а мнения от дистрибуторите и от производителите, която приемаме за основателна, че така неречения „срок на годност под 60% стойност“ и „под 25% стойност“ е един имагинерен въпрос, който практически поставя дистрибуторите и това довежда, аз мога да Ви покажа тук делистваните от реимбурсация онкомедикаменти. Тъй като Вие много добре знаете като специалист в областта на здравния мениджмънт, че тези огромни средства, които ни цитирате така съвестно в тази таблица, те се изразходват буквално в рамките на един календарен месец. Никоя болница няма финансовия ресурс да се запасява, за да се поставя въпрос за 60% и 25%.
Тези онкомолекули, те изчезват от аптеката на болницата в рамките на един календарен месец. Тоест, този натиск върху дистрибуторите без да бъда техен защитник, на практика ги поставя в условия, като добавим и това, което се случи и те затова са потърсили среща с Вас, предполагам и с доц. Иванов, че се ротира изплащането с още един месец, поставя ги в условията вече те да бъдат притиснати чисто финансово и някой от тях, Бога ми, да се откажат една или друга молекула да дистрибутират и да кандидатстват за реимбурсация на българския пазар. Това е по чл. 327.
По втора точка на чл. 327, няма да повтарям думите на колегата, искам да кажа, първо, за почитаемите слушатели тук, в залата, че всички тези членове бяха вкарани със съгласието на Лекарския съюз. Съжалявам, че го казвам, аз споделих това с д-р Грозев, зад гърба на националните консултанти, какъвто аз бях до преди месец и половина, преди да вляза в парламента, и на проф. Дудов също, и на всички останали, и на бордовете на Лекарския съюз, тъй като, ако ние бяхме прочели тези членове, с цялото си уважение към Вас като професионалисти, щяхме да се опитаме да Ви помогнем да не ги формулирате по този начин, тъй като те не помагат на българските пациенти, защото на практика тази проверка, която се прави в момента за квадратура, тя няма никаква стойност, тя само утежнява и дейността на Касата, тъй като Касата трябва да изпрати свои екипи в почти всички болници, и да провери. А квадратурата на пациента освен това, Ви го казвам като специалист, тя наистина варира. И когато проверката се реализира, тя може да се окаже фалшиво, че е променена, тъй като болният променя теглото си драматично при провеждането на химиотерапия. Всеки, който е имал нещастието да има близък с химиотерапия знае как се променят биологичните параметри на един пациент в рамките особено на една агресивна химиотерапия.
Завършвайки вече, за да не утежнявам вниманието на почитаемата Комисия и на гостите, искам да кажа, че аз съм много впечатлен от тази таблица, която Вие представяте тук. Това е действително много добре, че я представяте, но тя ни навежда на друга мисъл – поради каква причина има лечебни заведения, като махнем изключенията националните болници, които се занимават с свръхспецифични продукти, да има такава огромна разлика? Нали контингентът е един и същ. Това говори, че трябва да се потърси причината не в Касата. Трябва да се потърси причината в начина, по който се структурира антитуморната стратегия при всеки един болен. И този начин трябва да се потърси отговорно от националните консултанти.
Искам да споделя тук едно свое разочарование не от Вас, а от Комисията по цени и реимбурсиране, която все още отказва да публикува нашия Фармакотерапевтичен справочник, защото тя имаше едно изискване, което е абсолютно неприемливо за всеки професионалист – медикаментите, молекулите, които се използват в едно онкологично направление да бъдат само лейбъл, Вие знаете какво значи това – по индикация на производителя, тоест на ориджинейтора, който е произвел за първи път тази молекула.
Всеки, който се занимава с онкология знае, че обикновено фирмата, която произвежда една молекула, тя добива през Еф Ди Ей и тук е уважаемият проф. Гетов, той го знае това и през Ем А една-две индикации. Другите вече влизат на базата емпиричен опит и на гайдлайни. И ако това се въведе в системата, ако наистина се отрежат молекулите само по лейбъл индикация, то ще настъпи изключителен проблем с нашите пациенти, а това е най-ранимата социална част от населението и не бих пожелал на никой да застане срещу тези хора и да им обяснява защо един или друг продукт по този начин би могъл да бъде екзекутиран. Благодаря Ви.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: И аз благодаря.
Ако д-р Петров от това изказване и подробен експертен коментар сте извлекли някакви въпроси или искате да отговорите, имате думата.
ДИМИТЪР ПОПОВ: Напълно сте прав, че основната причина за генерирането на тези разлики и разходи е най-вече в начина на изписване на медикаментите и начина по който, аз не случайно казах, ако ние просто вземем препоръките, да речем на НАЙС(?) и ги прилагаме стойността на терапията ни ще падне най-вероятно с около 20% веднага.
Някой ще каже, че НАЙС(?) не е добър пример за подражание, може и частично да е вярно, но това са обективни фактори.
За килограм тегло, аз пак казвам, ако прочетете указанието там ще видите, че това е стойност индикативна за проверки и то на база средна стойност, която са отчели съответните химиотерапии. И ще Ви кажа каква беше причината.
Там за тези високи дозировки, които се получават, стигнахме до едни данни, при които определени болници, нали – масата отчитат под средното тегло на пациент, което е нормално за онкоболни. Имаме няколко болници, които отчитат средни тегла от типа на 100, 105, до 109 кг, което знаете, че като средно тегло говоря, не на отделен пациент, е практически невъзможно. Тези болници подозрително стоят в горната част на тази таблица. Това беше причината да ги въведем като индикативни стойности, пак повтарям и в момента по никакъв начин това не касае пациентите, тяхната терапия, тяхната схема.
Член 326 също е препоръчителен. Там се говори за планиране там, където е възможно, в рамките на медицинските индикации. Естествено, че няма да отлагаме пациент, който има примерно на три седмици курс, няма да го прескачаме на четвъртата седмица.
Самият факт, че в момента нямаме някакви данни, нали разбирате, че, ако някой не може да доставя медикаменти или по някакви причини не може да ги плаща или да спира терапия, това ще се отрази в драстичен спад на заявките, които идват при нас – и за дейност, и за медикаменти. Нямаме такова нещо.
Ние имахме едно голямо увеличение, примерно март месец, където започна да се усеща ефекта от новите молекули. Миналата година 16 нови молекули влизат, те основно вдигат стойността на терапията. Имаме лек спад април, най-вероятно на база контролните механизми, които сме направили, тъй като на база контрол има сторнирани известни количества медикаменти. Тоест, не може да се говори, че нещо ние й пречим на терапията, след като тези медикаменти се отчитат, влизат и ги плащаме, разбирате ли?
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Благодаря д-р Петров.
От името на “Обединени патриоти“ въпрос ще зададе д р Поповски.
КАЛИН ПОПОВСКИ: Уважаеми господин Председател, уважаеми колеги, аз имам въпрос по първа точка към д-р Комитов.
Не разбрах само колко милиона продължава да дължи НЗОК на болничната помощ, на проверената надлимитна болнична помощ? Ако това решение не е взето на предното заседание на надзора, надявам се, че ще бъде взето на следващото – надлимитната проверена дейност към болниците на България. Мерси.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Имате думата за отговор.
ГЛИНКАКОМИТОВ: Благодаря.
Да, не е взето. Такова решение имаше в началото на годината от предходния Надзорен съвет, но следващият Надзорен съвет всъщност отложи това решение, но тук е мястото да кажа, че надлимитната дейност в новия механизъм на разпределение на средствата по районни каси и съответно по лечебни заведения, е включена дотолкова, че надлимитната за периодите, за които говоря за 2016 г. и първите четири месеца – декември, януари, февруари и март за 2017 г. е включена, за да се изчислят с нея дяловото участие на лечебните заведения в оставащият ресурс до края на годината или до 30 ноември 2017 г.
Но, така или иначе, основното, което всъщност остава, че ние бюджетираме лечебните заведения, за които задавате въпроса, а всички или поне по-голямата част от обществото, а и Вие самите желаете, така да се каже, парите да следват пациента, но става обратното – ние бюджетираме лечебните заведения, а не оставяме пациентът да си ги избере и след това да платим по цени, договорени от Лекарския съюз. Но за надлимитната дейност това е отговорът.
За 2015 г., извинете отговарям на въпроса „колко“, за 2015 г. са в размер на 52 млн. лв., но там действаше друга нормативна наредба, едно Постановление № 57, което забранява на Касата да заплаща такава дейност, но за 2016 г. е в размер на 19,5 плюс формираната за 2017 г. – месеците, общо за тези две години – около 35 млн. лв.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Благодаря, д-р Комитов.
От името на ДПС въпрос ще зададе д-р Джафер.
Имате думата.
НИГЯР ДЖАФЕР: Благодаря Ви, госпожо Председател.
Уважаеми колеги, в тази Комисия, която е към Четиридесет и четвъртото народно събрание има поне двама колеги, които аз знам, че се занимават с клична онкология, тесни специалисти в тази област.
Моят въпрос обаче е към управителя или подуправителя на Здравната каса, в качеството им на мениджъри, на хора, които оперативно управляват парите на здравноосигурените български граждани.
Погледнах разчетите много подробно, двете таблици, които ни представиха във връзка с питането на колегите от „БСП за България“ – с какво си обяснявате, и тук ще се опитам да доразвия въпроса на проф. Михайлов, с какво си обяснявате огромната разлика в пъти между първите в таблицата за данните за лекарствени продукти за болнично лечение, плащани по НЗОК по лечебни заведения, между наистина първия, в рамките на 20 хиляди средна стойност на физическо лице, лекувано, и последния в рамките на 2500? Само с разликата в нозологичните единици ли е това?
Имате ли разчети, сравнявали ли сте, дали, примерно, по една и съща нозологична единица има такава фрапатна разлика – десет пъти по-скъпо се лекува пациент в зависимост от това къде, в кое заведение е отишъл. От там идва, разбира се, огромната разлика, която се получава в съотношението лекарства към дейност при различните лечебни заведения.
И, ако примерно, допуснем, че Университетска болница, която е тясно профилирана и има, примерно, отделение по хематология, лекува по-скъпо своите пациенти, данните са сравними за коцовете, например, защото там се предполага, че патологията на нозологичните единици са в сравнимо отношение, но и там разликата е много голяма. Например, КОЦ – Пловдив, дава около 9000 за едно физическо лице, докато това съотношение при КОЦ – Враца, е за около 3 хил. лв. – отново на физическо лице, което е лекувано.
Имате ли тези разчети, защото според мен детайлните, дълго чаканите ръководства затова какви етапи трябва да преминава, през какви етапи трябва да преминава лечението на един пациент, са работа на Министерството на здравеопазването, както и на научни дружества. Разбирам, примерно, че по онкохематология тези ръководства са готови от 28 месеца, но не са приложени, не са пуснати в действие, не се работи по тях.
Обаче, имате ли тези разчети, за които Ви казвам, защото това е оперативната работа на ръководството на една Каса?
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Имате възможност да отговорите, д-р Комитов или д-р Петров.
ГЛИНКА КОМИТОВ: Има няколко причини.
Първата причина е в количествата. Аз неслучайно Ви казах, че наблягаме на тази част, която в момента, все пак, най-много зависи от Касата, тъй като ние по отношение на алгоритми за терапията и така нататък, имаме ограничени правомощия.
Аз няма да давам лоши примери, ще дам добрите. Там където има създадена добра организация, имаме данни за създадена добра огранизация по отношение на пестене, всмисъл да не се изхвърлят количества медикаменти, това са „Ив. Рилски“, „Токуда“, Военна болница. Има и други примери, където стойността на, самата стойност на медикаментите – тоест, количеството което се употребява, е много по-високо.
Сега, някъде има определени съмнения и за други неща, които стават, които бяха констатирани примерно във Варна, преди година и половина – две. И сега приключиха нещата. Но за тези неща, които говорим когато, ако ги констатираме, те са трудни за констатиране, там отиват при други органи. Там се касае вече за престъпление.
Втората причина е в начина, по който си прилагат терапиите. Склонността към по-скъпи лекарства, прескачане на линиите нататък, има такива данни. Касата обаче, качеството на медицинската дейност, имайте предвид освен по документи, трудно може да я контролира по друг начин и още повече, че целта извън Касата, вече има Изпълнителна агенция по медицински одит, която беше създадена точно с тази цел. Тоест, медицинският контрол на Касата има изключително ограничени правомощия. И аз неслучайно казвам, че поне, не само в онкологията, но същият проблем, примерно, е в ревматологията, където пък няма взаимна сила, която да принуди националните консултанти да си напишат файла „Ко терапевтично ръководство“ (?), въпреки, че им пишем многобройни писма и от Каса и от Министерство, от Национален съвет, няма такова нещо.
Но в онкологията конкретно това действително е належащо, защото не е тайна, че там има огромни противоречия във възгледите на националните консултанти, дори двамата в момента, които са, и съответно дружествата край тях. Постоянни спорове, и аз лично не мога да разбера, че там където има ясни европейски или някакви други критерии от типа, пак Ви казвам: примерно, на агенциите по оценка на здравните технологии, където дават такива препоръки, защо не вземем да ги препишем и да спрем да създаваме тук нормативна база, която очевидно има дефекти и някакви лобистки уклони в една или друга посока. За онкологията говоря, конкретно. Това е втората причина.
Третата причина – има още една подробност. Тук има известна разлика доколко тези всички химиотерапии използват в някаква степен пътеката и процедурата, тъй като процедурата е по-евтина и там където се прави голям оборот, при липса на легла се отчита, обикновено се използва повече процедурата, което поевтинява първата компонента, тоест дейност, и завишава малко съотношението.
Има разлика и при отделните локации. С изключение на някои където има абсолютно… Прави впечатление, че там където има ясни алгоритми за терапия, от които трудно може да се варира, разликите са доста по-малки.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Благодаря, д-р Петров.
Сега въпрос от Политическа партия „Воля“.
Госпожо Миткова, имате думата.
НИНА МИТКОВА: Уважаема госпожо Председател, моят въпрос е към господин Комитов.
Кой нареди на Надзорния съвет на Здравна каса да въведе болничните лимити, защото от въвеждането на тази политика следват няколко основни проблема.. и всички ние в тази зала ги знаем?
Въвеждането на така наречените „болнични лимити“, въвежда всъщност отново бюджетното финансиране на болниците отпреди 2000 г., спира здравната реформа в болничната сфера, която с огромен труд започна през 2000 г., и всъщност болничните лимити показаха своите несъвършенства и дефекти в две основни посоки.
От една страна, от няколко години болниците в България работят в условията на фалирали дружества и целият медицински персонал там работи на ръба на оцеляването, и създава някакъв хаос и несигурност в системата.
От друга страна си задаваме въпроса, има ли всъщност смисъл тогава от съществуването на Национална здравноосигурителна каса, след като тя се одържавява окончателно? Това е една солидна структура, която се превръща в един бюджеторазпределител и всъщност изгубва основните цели, които е разписала в своя сайт, и изобщо в създаването на своето съществуване, да има качествено здравеопазване в България, да има сигурност в отношенията пациент и лекар. Изобщо темата с болничните лимити, бих искала да получа Вашия коментар като политика, добра ли е или вече категорично можем да я оценим като такава с повече дефекти?
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Имате възможност за отговор, д-р Комитов.
ГЛИНКА КОМИТОВ: Благодаря Ви.
Всъщност Вие продължихте мисълта ми от предното изказване, когато Ви казах, че наистина в лечебните заведения за болнична помощ от 2006 г. още, имена няма да споменавам, но оттогава до сега през 2009 г., през 2008 г., та и досега се определят стойности предварително, на които Вие казвате лимити, и съответно е надлимити, а това са всъщност извършени най-често от лечебните заведения дейности, които са над стойностите, които са им определени.
Тези стойности, аз вече казах, са добри само за тези лечебни заведения, които са малки, които се посещават от малко пациенти.
Обратно на тези лечебни заведения, които имат високотехнологична апаратура, назначили са висококвалифицирани специалисти или са направили големи инвестиции, привлекли са такива специалисти, те пък правят само дългове, ако са държавни или общински, или пък, понеже истината е, че не работят по еднакви условия, ако са с друга собственост, те пък си избират по кои пътеки да работят, такава е нормативната уредба, и никой не може да ги спре. В този смисъл не знам дали сериозно зададохте въпроса, но аз сериозно ще Ви отговоря.
Ако ще продължаваме ние като страна да финансираме лечебните заведения за болнична помощ по начина, по който са финансира сега, тоест с предварително записани стойности, разбирайте бюджет, и тоест, ако ще ги бюджетираме, 2200 човека на Касата не са необходими. Ние в момента, в държавата имаме Национална здравноосигурителна каса, но в болничната помощ нямаме здравно осигуряване.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Благодаря, д-р Комитов.
Следващ кръг въпроси?
Доцент Иванов, имате думата.
ЛЪЧЕЗАР ИВАНОВ: Уважаема госпожо Председател, уважаеми д р Комитов, уважаеми подуправител господин Петров!
Въпросът ми е към Вас: конкретно тук чухме, че в чл. 376, който е подписан от Рамковия договор, чухме ясно, че не е взето отношението на националните консултанти – Нещо, което според мен е абсолютно недопустимо. Това е моя преценка.
Второ, в тази Наредба никъде не е упоменато, не се регламентира ясно начинът на отчитане на опаковките. Как Вие ще водите, дали ще се отчитат опаковки или милиграми? Ако ние искаме да държим стриктна дисциплина на разходваните опаковки, респективно средства, трябва да бъде ясно формулирано. Как Вие ще приемате докладите на лечебните заведения и ще ги проверявате - по брой опаковки, или по брой милиграми? Това, от една страна.
Второ, няма ясна регламентация на заплащането на тези опаковки. Сега Вие тук пред нас направихте едно, да кажем, разкритие, че тези 21 милиона, отивайки в боклука, ги плаща Касата. Но Касата е обществен орган и тя борави с обществени средства. Вие признахте тук пред всички нас, че 21 милиона отиват в кофата за боклук. Тук ще замълча!
И не ми отговорихте одеве на въпроса: как Вие направихте тази Наредба за следващата година за тези автоматизирани системи? Кой ще даде парите за закупуването? Кой ще даде парите за поддръжката на тези, ако се спрем на така наречените „полуавтоматични системи“? Това никъде във Вашата наредба, защото Вие сте изготвили тази Наредба, не се упоменава.
Ние ще ги сложим нашите лечебни заведения по онкология. Направо ще ги унищожим. А унищожавайки ги тях, ние имаме просто една…, просто не знам какво ще отговорим на пациентите. От къде ще дойдат тези средства? И държа да се чуе ясен отговор.
И защо се бяга от това, което националните консултанти са дали още от миналата година, октомври месец – затворените системи, за които Вие така, с половин уста, всъщност казахте на Комисията и на присъстващите тук.
Те са действително полезни, защото аз съм разговарял с шефовете на някой от КОЦ-вете. Те ги закупуват за собствена сметка, за да могат да пестят. Очаквам отговор. Благодаря.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Имате думата за отговор, д-р Петров, заповядайте.
ДИМИТЪР ПЕТРОВ: Първо, не мога да разбера за каква наредба става въпрос. (Шум и реплики.)
Това не е Наредба и Вие се обръщате към мен, като чи ли аз съм писал това нещо, и аз съм писал наредба. Това е Национален рамков договор, който се подписва… (Шум и реплики.)
Член 326 е част от Националния рамков договор. Текстова част, който е публикуван в „Държавен вестник“, който се подписва от 10 човека от Националната каса. Един от които не съм аз, между другото, и съответно 10 човека от Българския лекарски съюз. Това не е наредба, това се казва „договор“. Той е подписан този текст и фигурира като такъв.
Второ, по отношение на текстовете за изисквания от 1 януари за полуавтоматизирани и автоматизирани системи, те са записани в съответните клинични пътеки по онкохематология. Те са част също от същия Национален рамков договор, от приложенията му.
И друго сега, Вие говорите за 21 милиона, според мен тази сметка не е точно такава, не са около 21 милиона. (Шум и реплики.)
Значи, те са сметнали върху всички ампули, които се употребяват – 30%. Тоест, те тълкуват, че едва ли не от всяка ампула се изхвърлят 30%. Не е точно такава сметката. Но сметката е, че в тези продукти, които се дозират на база точно килограм тегло и килограм телесна повърхност, тоест, имат варираща дозировка, а не стандартна, и от парентералните форми, тъй като има много медикаменти, които са пеорални, от тази част някъде между 20 и 25% наистина се изхвърлят, там където не се прилагат тези методики за планиране, както Ви казах в тези болници, които бяха споменати и това което ние сме заложили, аз съм съгласен с...
Между другото тук, проф. Михайлов, щях да спомена, ние в едни промени, които подготвяме, залагаме точно това за болнични опаковки за бързо влизане на болничните опаковки. Абсолютно е вярно това. В много по-малки страни се внасят болнични опаковки.
Но аз не мога да разбера, значи ние говорим от една страна за пестене, от друга говорим, че не трябва да въвеждаме тези системи, защото кой да ги плаща. Сега аз не знам кой да ги плати. Обикновено оборудването в болниците се купува или от самите тях, или се финансира по някакъв начин от програмни проекти. Значи, всеки ако иска да извърши някаква дейност, трябва да се оборудва по някакъв начин и да я извърши съгласно изискванията и стандарта. Стойността Ви казах на полуавтоматизираните е 150 и 200 хил. лв. и месечната поддръжка между 10 и 15 хил. лв.
Има множество производители. Има множеството производители на такива системи. Тоест, ние за въвеждането, тоест на тези системи, тоест за икономисване на медикаменти ли сме, или не сме? Защото, честно казано значи, всяка мярка, която ние предприемем в тази посока, а тя е предприета основно с цел икономия на медикаменти, всички тези форми, от една или от друга страна, започват атаки срещу нас защо искаме да въведем това, и това. Аз Ви казах, формите са тези.
По отношение на тези сакове, за които Вие говорите – процедурата е приключила. В момента се чака решение на Надзорния съвет на каква стойност да се реимбурсира. Това обаче е малко около тип консуматив. Той не е оборудване в този смисъл. То е даже по ръба на това дали е консуматив, имплант и така нататък, тъй като Касата преди плащаше импланти. Но там имайте предвид, Вие говорите, но двамата национални консултанти имат изключително противоречиво становище по отношение на тези същите сакове. И оттам се получава едно така…
Затова беше отложено всъщност решението на Надзорния съвет. Ще Ви го предоставя становището.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Моля Ви, не влизайте в диалог. Ако сте довършили изказването си, д-р Петров, да преминем към следващия въпрос от името на „БСП за България“ – доц. Йорданов, имате думата.
ГЕОРГИ ЙОРДАНОВ: Не съм доволен, не съм удовлетворен от Вашия отговор. Сега ще кажа защо.
Защото аз мислех, че ще изляза от тази зала с отговор за колегите от болниците в страната по отношение на тяхното финансиране за второто тримесечие на 2017 г.
Може би аз не зададох правилно въпроса. Но след мен д р Дариткова го зададе точно така както мисля, че трябва да бъде зададен. И затова аз Ви моля: първо, за писмено представяне на въпросите, които са засегнати. Повтарям, пак платените средства на всяка от 343-те болници, ако не греша цифрата, в България, за месец април, за месец май и лимита… Мислех, че днеска ще имаме лимитите и да ги преценим – за месец юни. Това го искаме писмено.
И второто нещо, което мисля, че можете да ми отговорите: наистина, има разлика между средствата, които Вие сте платили и сте заявили, че сте платили от болниците в България, и платените средства последно. И то не малко. В порядъка почти на 20 милиона.
И още един трети въпрос: имаше една традиция в Националната здравна каса, изплатените средства по болнични заведения да бъдат на сайта на болницата. Беше много хубаво, защото можеше да си направиш анализ къде стоиш в системата, къде са колегите.
Дано не греша, но с Вашето идване на поста управител на Касата, тази практика престана.
Това са моите въпроси към Вас.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Имате думата за отговор, д-р Комитов.
ГЛИНКА КОМИТОВ: Благодаря.
Както Вие, госпожо Председател, обърнахте внимание, тези въпроси не са от дневния ред. Няма проблем да Ви изчета всички 364 лечебни заведения колко са получили през април, каква е заявката за май и какъв е лимита, както Вие се изразихте, доц. Йорданов, за юни.
Ако имате 2 – 3 часа време ще Ви изчета. Те са пред мен. Ето ги. Готов съм да отговоря на този въпрос, но Вие сама казахте, че…
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Има ли някакви законови пречки да ги предоставите писмено на народните представители?
ГЛИНКА КОМИТОВ: Не, няма никакви законови пречки. Затова Ви казвам, че мога да ги изчета.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Тогава да си спестим времето и да ги предоставите, за да може всеки от народните представители да ги анализира.
ГЛИНКА КОМИТОВ: Благодаря Ви.
По отношение на втория въпрос. Да, Вие сами казахте, ако не грешите – грешите доц. Йорданов.
Точно от постъпването ми на тази длъжност в Националната здравноосигурителна каса, точно от тогава започнаха да се публикуват средствата, които са усвоени и разплатени касово на лечебните заведения в Република България. И точно поради това нещо, което и в момента го има на сайта на Националната здравноосигурителна каса даде възможност, и това е свързано с третия и последен от Вашите три въпроса, определени колеги да видят, че там е записана стойност, която е по СЕБРА и поради което намират разлика, за която Вие споменахте, и тя не отговаря на средствата, които аз казвам, че са изплатени, по простата причина, че в тази СЕБРА, която е записана в сайта на Касата, не съществува СЕБРА-та на така наречените „лечебни заведения по чл. 5“, с които повечето от Вас са запознати. Част от тях мога да Ви кажа. Това са: МВР – болница, Транспортна болница, Военномедицинска академия, хемотрансфузиологиите и подобни.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Благодаря Ви.
Въпрос от името на „Обединени патриоти“.
Имате думата д р Поповски.
КАЛИН ПОПОВСКИ: Уважаема госпожо Председател, уважаеми колеги, уважаеми д-р Комитов! Понеже за тези 35 милиона коментирахме преди един месец, когато бяхме на първо заседание на тази Комисия.
Разбрахме, че остава едно добро пожелание от името на новия надзор някога да се платят. Ако сте съгласни, понеже ние сега не разбрахме и моят въпрос преди това, кога ще се платят, все пак Надзора го решава, да поканим Кирил Ананиев на следващото заседание да ни го обясни. Защото така остава нещо неясно кога какво се случва в този надзор и кога ще се решат разплащанията? Казвам само Университетска болница – Плевен, чака милион и половина от тези 35 милиона.
Но да не говорим само за Плевен, където аз съм работил до преди един месец, говорим изобщо за страната, нали за сериозни суми и за сериозни ситуации, които се случват от тези 35 млн. лв., които не са разплатени навреме. Затова, ако сте съгласни, да поканим Кирил Ананиев на следващото заседание на Комисията, разбира се, ако има такова съгласие от страна на Комисията.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Имате ли въпрос към д-р Комитов сега?
КАЛИН ПОПОВСКИ: Не, нямам втори въпрос, защото той не може да отговори и да иска.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Минаваме към следващият въпрос от групата на ДПС.
Заповядайте.
НИГЯР ДЖАФЕР: Аз ще се опитам да задавам въпроси и ще чакам отговор, все пак.
Уважаеми д-р Комитов, имате ли представа, предвиждания някакви колко ще бъде недостигът за медикаменти в края на годината?
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Имате думата, д-р Комитов, да отговорите на конкретния въпрос.
ГЛИНКА КОМИТОВ: Благодаря.
Не веднъж съм казвал и сега ще повторя, че прогнозите към тази дата – към април, май и юни месец, е доста ранна за прогноза, но, разбира се, че имаме такава. И евентуално ще Ви кажа каква е, но държа да отбележа и вече и това казах, а част от тях каза и д-р Петров, сме набелязали много сериозни мерки, законови и подзаконови, които ако се случат, защото не зависи вече това от нас, прогнозата естествено ще бъде много, много по-различна.
За лекарствени продукти. За сега от здравноосигурителните плащания за лекарствени продукти, медицински изделия и диетични храни за специално медицински цели, както ги знаете накратко да го кажем аптеки, но това не е правилното, по Закона за бюджета средствата са в размер на 573 млн. лв., а отчетеният към 31 май разход по параграфа е в размер на 358 млн. 639 хил. лв. или това са 62,6% от бюджетните средства. Оставащата бюджетна стойност за заплащане на периода от 1 юни до 31 декември е в размер на 214 млн. 366 хил. лв.
Що се касае до лекарствените продукти за лечение на злокачествените заболявания в условията на болнична медицинска помощ, които НЗОК заплаща извън стойността на оказаните медицински услуги, по Закона за бюджета са приети тези средства в размер на 225 млн. лв. Отчетеният към 31 май разход по параграфа е в размер на 110 млн. 708 хил. лв. или това са 49,1% от бюджетните средства към 31 май.
НИГЯР ДЖАФЕР: Недостигът какъв ще бъде в края на годината?
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Допълнете, д-р Петров.
ДИМИТЪР ПЕТРОВ: Искаме да уточним някои неща.
От доста време, откакто резервът на Касата беше променен от 5 на 10%, Вие добре знаете, че в перо „Болнична помощ и лекарства“ обикновено се залагат занижени разходи, тъй като резервът е около 340 млн. лв. в момента. Тоест, те са винаги доста по-малко, отколкото са в изпълнението в предишната година. Тоест, очаква се, че огромна част от резерва ще отиде в болнична помощ и за лекарства.
Второ, в тези данни, които чувате, това са брутните плащания. При нас се връщат отстъпки от медикаменти, които идват обикновено след няколко месеца, с изключение на последното тримесечие, което ги взимаме авансово. По първоначални данни ние очакваме обратно около 98 млн. лв. за отстъпки. Следствие на допълнителни преговори, които проведохме през тези месеци и до голяма степен с фирмите за лечение на хепатит С, както и от други, в момента прогнозата ни е за вече за 117 до 120 млн. лв. допълнителни отстъпки.
Второ, с промяната в Наредбата, която ние ще инициираме най-вероятно ще въведем една компонента за допълнителна отстъпка на база ръст в портфолиото, защото в момента ние събираме от фирмите 10% върху оборота, което има фискален ефект, но по никакъв начин не стимулира притежателите на разрешения за употреба да избягват по-агресивни бих казал маркетингови практики и други такива. Сами разбирате, че ако аз мога да си увелича бюджета от 50 на 80 млн. лв. портфолиото, с удоволствие ще платя 3 млн. лв. Тоест да заложим…
Второ, има известна несправедливост, че едни фирми плащат за ръста на други. Тоест, вероятно ще въведем и такава компонента, която няма да докара някакви пари съществено, но предполагам 6 – 7 млн. лв. допълнително ще дойдат, но ще започне да има някакъв вторичен маркетингов ефект, тоест като се четат първоначално отчетите за лекарствата има малко стряскащи цифри, но имайте предвид, че разхода е практически около 10 млн. лв. на месец по-нисък, заради отстъпките, които се връщат, както и вероятно поне 120 млн. лв. от резерва ще отидат там, останалите за болничната помощ, малко за дентална, за специализирана, извънболнична и така нататък. (Реплики.)
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Моля Ви, не влизайте в диалог! Моля да артикулирате ясно последните изказвания, защото тук не се чува и народните представители останаха с впечатление, че ще имаме икономисани пари от бюджета на Касата.
ДИМИТЪР ПЕТРОВ: Не, няма да имаме икономисани пари от бюджета на Касата, в никакъв случай. Освен това имайте предвид, че в тези плащания, забравих още нещо, има около 30 млн. лв., които са платени, миналогодишни разходи, които би трябвало да се платят с бюджета за 2016 г. и са платени в 2017 г.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Благодаря, д-р Петров.
От името на Политическа партия „Воля“ имате ли друг въпрос?
Заповядайте, госпожо Миткова.
НИНА МИТКОВА: Благодаря.
Искам да попитам мениджмънта на Здравна каса защо бърза с промяна в Правилата за заплащане на лекарствата за онкоболни, след като става ясно, че очевидно болничните заведения не са готови с въвеждане на необходимата апаратура – било то тя автоматична, полуавтоматична, така че да не се работи с флакони, а с милиграми? Ако не можем да задължим дистрибуторите на лекарства да доставят на болниците в необходимите дозировки, така че да няма излишък и изхвърлени лекарства, нека оставим време на болничните заведения да намерят начин как ще се финансира закупуването на тези автоматични или полуавтоматични системи и едва след това да се въведе това Ваше ново правило, защото в момента в пространството вече всички онкоболни знаят, че ще се заплаща тяхното лечение, според техните килограми, и ако те не отговарят на необходимите физически данни качеството на лечението им е застрашено.
Тоест, ние отново се подиграваме със съдбата на тези хора и вместо да им подадем ръка, държавата отново им показва в каква несигурна обстановка се лекуват те. Може ли Здравна каса да изчака с промяната на своите правила и да даде възможност на болниците да се подготвят, ако ще има нови условия?
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Моля Ви да отговорите от името на Националната каса.
ДИМИТЪР ПЕТРОВ: По отношение на системите, отлагателният срок е 1 януари 2018 г.
По отношение на дозировките, аз много пъти повтарям и пред медиите сме го говорили, това по никакъв начин не засяга лечението на пациента, дозировката на конкретния пациент и дозировката на мъж, жена и така нататък. Те се правят съответно ПО медицинските стандарти и правила. Ние сме въвели един индикативен критерий на базата на който, ако се надвиши, тоест почнат болници да ни отчитат, както Ви казах, 109-килограмови пациенти, средно тегло, говоря средно на всичките, които лекуват, да направим проверка конкретно на всеки пациент каква дозировка е предложена. Дори там, ако има предложена по-ниска дозировка, ние ще ги санкционираме.
И, второ, нищо никъде не е написано, че няма да платим. Както виждате продължаваме да плащаме, те самите разходи говорят, че си ги плащаме тези медикаменти. Тоест, това не касае по никакъв начин, повтарям, терапията на пациентите, алгоритмите за лечение и така нататък. Това са взаимоотношения между Каса, между договорни партньори и по-скоро са критерии да сигнализират нас да си насочим проверките на определени места. Защото, че има на някои места злоупотреби, в това никой не се съмнява тук, предполагам. Въпросът е да ги идентифицираме кои са.
Аз продължавам да твърдя, че огромна част от българските лекари и болници си работят абсолютно съвестно, а някои дори при положение, че не им плащаме, те наистина са въвели системи да икономисват тези количества и да не ги изхвърлят.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Благодаря.
Сега, колеги, по процедура приключихме с въпросите и всяка от парламентарните групи има възможност има възможност да изрази отношение към отговорите и изслушването в рамките на пет минути. Аз ще започна.
Уважаеми колеги, наистина е важно Комисията по здравеопазване да упражнява своите възможности за контрол, съобразно Конституцията, законите на страната и Правилника на Народното събрание и по важни за обществото теми да дава възможност да се поставят въпросите, които са актуални и в същото време да имаме достатъчна прозрачност и яснота при отговорите, за да не се създава напрежение сред обществото, особено по толкова чувствителни теми, като лечение на онкологично болни.
Признавам, че останах до известна степен неудовлетворена, д-р Комитов, от обяснението Ви за въвеждането на така наречените „прогнозни бюджети“, защото Вие познавате историята на здравното осигуряване в България.
След като 2006 г. започна поетапно въвеждане на клиничните пътеки и преминаване на плащането на дейността на лечебните заведения за болнична помощ от бюджетиране от Министерството на здравеопазването към работа по клинични пътеки и във връзка с рамката, която поставя бюджета всяка година, гласуван от Народното събрание се налага месечно разпределение на средствата, за да може да имаме известна предвидимост и да може тези с бюджети наистина ангажиментът на надзорния съвет да се осъществява, вменен му от закона, те изпълняват гласувания от Народното събрание бюджет. И да не се стига до дефицит или пък невъзможност да се обслужват в дадени месеци от годината на пациентите.
Големият проблем на определянето на прогнозните бюджети във времето е наистина липсата на достатъчно прозрачност и гъвкавост. В никакъв случай не съм съгласна, че е одържавена Националната здравна осигурителна каса, защото в Надзорния съвет на Касата преобладава квотата, която е недържавна. Там са представени синдикални организации, работодатели, пациенти и тяхната бройка е 5 срещу 4 представители на държавата. Така че от тази гледна точка институцията има обществен характер.
За обществения характер на институцията говори фактът, че по-голям процент от вноските идват не от контингентите, които осигурява държавата, а от вноските на самоосигуряващите се лица. Но все пак нашата роля като законодатели, е тук наистина да намерим най-добрите решения по какъв начин правата на Надзорния съвет да изпълнява и да взима решение по отношение на бюджета, който ние гласуваме всяка година, да бъдат така представени, че да имат и задължения по отношение на определянето на лимитите, примерно, които са добили гражданственост, в същото време се говори наистина за прогнозни бюджети и това ми се искаше да направим, като изводи от днешното заседание.
Това очаквам, уважаеми колеги, и като възможност, и като предложение от всички парламентарни групи – как да оптимизираме дейността на Националната здравноосигурителна каса, за да може никой да няма съмнение за лобизъм и за некоректно разпределяне на прогнозните бюджети на болниците.
А иначе, бюджетите на болниците не се усвояват веднага след разпределянето им в индивидуалните договори. При всички положения парите следват пациента, защото тези бюджети трябва да бъдат изработени срещу реално преминали пациенти. Аз смятам, че тук също настъпи известната неяснота, защото – да, общинските болници са с по малки бюджети, но те също работят, преглеждат, лекуват, и затова получават средства. Това касае всички лечебни заведения на исторически принцип, да това е принципът, на който се определят наистина прогнозните бюджети в рамките на всички лимитни стойности.
Аз очаквам, наистина, и от Надзорния съвет, и от народните представители реални предложения, които от една страна да оптимизират дейността на Касата и дадат възможност за по-гъвкаво разпределяне на тези бюджети, за да може лечебните заведения, които наистина работят добре и привличат пациенти, да може да не отчитат надлимитна дейност, а да работят свободно и там пациентите да имат пълен достъп.
От друга страна, очаквам наистина и предложения от Надзорния съвет, които се чу в медийното пространство, че ще снигнат до органите, които имат право на законодателна активност – било то Министерството или народните представители, такива, които вече не са проигравани в Комисията. Визирам идеята за предварително прекратяване на договорите при установяване на нарушения, без да се приключи процедурата – съдебната, която ти дава възможност да си невинен до доказване на противното.
Искам да припомня, че този дебат вече е текъл в Комисията по здравеопазване в Четиридесет и третото Народно събрание. Ние изложихме своите аргументи, че Законът за здравното осигуряване позволява на органите на Националната здравноосигурителна каса, когато има условия за сериозна обществена опасност, да прекратява предварително договора, но в никакъв случай ние не можем да отнемем правото на лечебните заведения, което е право на всеки, да бъдат невинни преди да се извърви съдебната процедура. Затова, моля Ви, наистина много внимателно да се запознаете с историята на парламентарните и законодателни предложения и да бъдете много прецизни, когато правите подобни такива.
Аз наистина разчитам на добра комуникация с всички, които управляват системата на здравеопазване и очаквам в следващите си заседания Комисията да не се занимава основно с контролна дейност, а наистина да пристъпим към реални законодателни промени, защото констатациите за необходимостта от реформа в сектор „Здравеопазване“ всеки ги е направил в рамките на своя анализ на положението. Благодаря.
Сега имате думата – проф. Михайлов, от името на БСП.
ГЕОРГИ МИХАЙЛОВ: След такова пространно изказване, може би то трябваше да бъде заключително, аз искам да обърна внимание на нещо друго.
Аз, за разлика, може би от повечето присъстващи, частично останах удовлетворен от Вашите отговори, и пак повтарям – от тези таблици, които представихте тук, тъй като те са много точен показател на това, което се случва в Република България.
И аз се връщам, съжалявам, че ще го повторя пред почитаемите членове на Комисията и пред гостите, че тези резултати показват, че сегашната система на финансиране на здравеопазването е абсолютно колос на глинени крака, след като се допуска разлика в десет пъти, както почитаемата д-р Джафер тук го заяви, в цената на един онкопациент в България, при положение че разпределението на пациента в страната не би трябвало да се различава.
И всякакви обяснения, освен това, което Вие казахте, според мен е основателно, освен за високотехнологичните болници, които разполагат със специални технологии на лечение за особен тип случаи, всички останало подсказва, че има умело нагаждане към консуматорите на финансирането на здравната система и това, рано или късно, каквито и драконовски мерки да се предприемат за контрол – някои от тях Вие вече сте въвели, въпросът е колко те са оптимални, колко те са продуктивни – няма да промени ситуацията в здравната система.
И понеже „БСП за България“ инициира тази среща, аз призовавам всички почитаеми членове на Комисията, без да се обръщам за търсенето на вина във всеки от нас или в изпълнителните органи, които се занимават със здравеопазването, в закононодателния, каквато е Здравната комисия, действително да начертаем един дневен ред, както – съгласен съм с Вас, с който в следващите седмици и месеци да се заемем, защото здравеопазването се нуждае от много сериозна законодателна инициатива.
Иначе, ние и другата година, независимо от всички ….., както Вие казвате, и от всичко, пак ще се срещнем с тази аномалия, която – Бога ми, не може да бъде обяснена на никой. Аз, като онколог, ако някой може да ме убеди, че „Сердика“ или „Александровска болница“ – „Сердика“ е нарицателно при нас, не искам тук да влизам в едни информативни ниши, понеже има хора, които нищо не разбират от онкогология и може да насадим в пространството изрични инсунуации, но това е абсолютно необяснимо, може да има разлика в известен процент, може да има разлика в един-два пъти в зависимост от технологията, която се използва, но да има разлика 10 пъти, това говори, че финансирането така е ротирано, така е направено, че дава възможност за хора – както Вие казахте, д-р Петров, които изпълняват условията на клиничната пътека или процедура, аз си позволявам тук да го кажа, и ще приключа с това, че ние бяхме на среща не с д-р Комитов, а с неговата предшественичка, която, когато ни се показа как с направление „Онкология“ процедурите, за които Вие споменахме преди малко, са се качили логаритмично нагоре в рамките на една календарна година. Тоест, този начин на финансиране, колеги, обръщам се към всички Вас, нека да го разберат всички – Вие споменахте и ревматологията, и други стратегически направления в здравеопазването и в клиничната медицина – този начин на финансиране сериозно трябва да се преосмисли, сериозно трябва да се промени и точно ние, като парламентарна група, търсим това решение.
Всеки от Вас молим Ви за съдействие, тъй като здравната система върви – тук искам още нещо да кажа на уважаемата госпожа Председател, че е нарушен тотално балансът в разходването на публични средства, и Вие го знаете много добре – между лекарства и изделия, и медицинска дейност. В Европейския съюз този процент е 30 – 35%, у нас той достигна почти 50%. Това е абсолютно неприемливо. Абсолютно неприемливо! Това говори, че има финансиране, което подпомага, да ги наречем така, в кавички – играчите на пазара, да използват този начин на финансиране и да се облагодетелстват.
И последното нещо, тъй като гледам тук представител на Лекарския съюз, искам да ги подкрепя тях с това, че в цялата система на финансиране трудът на медицинските служители никъде той не стои като остойностяване. Никъде не стои като остойностяване!
И, който сее ветрове, ще пожъне бури най-накрая, защото в крайна сметка – аз искам да припомня на всички, че преди седем години в Чешката република всички лекари подадоха групово оставка в един момент, ако си го спомня някой това нещо. И държавата беше изправена пред много тежък прецедент да промени изцяло системата на финансиране на лекарския труд и труда на медицинските специалисти, за да може да излезе от това затруднено положение. Благодаря Ви, госпожо Председател.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Благодаря.
Доктор Поповски – от името на „Обединени патриоти“.
Имате думата за отношение в рамките на пет минути.
КАЛИН ПОПОВСКИ: Уважаеми колеги, уважаема госпожо Председател!
През годините сме се нагледали на какви ли не неща относно цените на клиничните пътеки – дисонанси по-скоро бих казал. Тук гледам, че колегата е от „Майчин дом“, от Лекарския съюз. Десет години цената на пробния кюртаж беше по-висока от цената на едно секцио – да кажа за аудиторията от неспециалистите, все едно апандиситът да струва повече от дифузния перитонит.
Такива неща не знам как са допуснати в първите години, при все че бяха привлечени консултанти, професори, национални, от всички специалности.
Другото нещо, специално за лимитите. Представете си една държавна и една частна болница, на които на 25-то число приключва лимита. Частната болница спира да работи пет дни, за да дойде новият лимит, а държавната не може да спре, защото ще умрат пациентите пред вратата на болницата. Равнопоставени ли са двете болници тогава, питам аз? Не са. Трябва да вземем някакво решение, да го измислим всички, които сме тук – как да стане, но така повече не може, защото няма равнопоставеност – частната болница спира, чакат пет дни, държавната не може да спре. Пациентите умират на вратата, пак казвам, да го чуят всички.
Така че има много неща, които трябва да изясним в тази Комисия, а специално за цените на пътеките – без да викаме тежки професори от всички специалности, да вземем немското разпределение на цените и сме готови, щото стигнахме до една ситуация, при която инвазивната кардиология източваше 20% от целия бюджет на Касата с една специалност, което е недопустимо – надписваха се стентове, знаете какво ставаше там, а и след това се наложи някакъв контрол, но посфактум. Така че много неща могат да бъдат оправени много бързо, ако не в Комисията, воля да го направим. Благодаря.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Благодаря.
Доктор Джафер, имате думата за отношение.
НИГЯР ДЖАФЕР: Благодаря Ви, госпожо Председател.
Уважаеми Управител и Подуправител на Здравната каса, аз днес съм по-удовлетворена, отколкото при първото услушване, признавам.
Нещата ми изглеждаха по-систематизирани, по-ясно. Смисълът за мен от подобни изслушвания и разисквания обаче се състои в това някой да си направи изводите от представената статистика.
Според мен Касата трябва да има едно много силно аналитично звено. Работа на Касата не е, като на пожар да потушава възникнало напрежение в здравната система, защото напрежение ще има, колкото и понякога да не признаваме или да не искаме да подстрекаваме това напрежение.
Касата и здравноосигурителният модел генерират дефицит всяка година. Ние сме свидетели на това, че бюджетът на Здравната каса, като макрорамка се увеличава с 150 – 200 милиона всяка година, а дефицитът и неразплатените разходи, по всички почти – основно по няколко пера, се задълбочават.
Касата дължи сериозна сума на други каси от други страни. Касата плаща през бюджета си за съответната година или забавя плащания, прави една еквалибристика, за да плати 30 милиона от следващия бюджет, а пък ги отчита като…
Така че за мен проблемите са ясни, както предполагам и за всички останали и смисълът от подобни изслушвания, наистина, не е тук да мъчим управлителното тяло на Националната здравноосигурителна каса, а може би от чисто политически план да мислим вече и за един здравноосигурителен модел и финансиране, които ще бъдат адекватни на реалностите. Благодаря.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Благодаря.
От името на Политическа партия „Воля“ заключител думи, госпожо Миткова.
НИНА МИТКОВА: Благодаря.
Аз отново ще се върна към целите, които си е поставила Националната здравноосигурителна каса и ще зачета поне две от тях и всички ще се съгласим, че те не са изпълнени.
Едната от целите, която е записана, е въвеждане на механизми за достойно заплащане на медицинските специалисти. Мисля, че всички сме съгласни, че не е изпълнена, както и положителна промяна в отношенията между лекар – пациент. Отново цитирам, отношенията лекар – пациент са стигнали своето дъно. Неслучайно постоянно сме засипвани от новини за насилие над медици. Това се дължи точно на това – да има агресия в нашето общество повишена, има едно поведение от страна на пациентите, което се дължи на техния социален статус и ниска образованост, но, така или иначе, като че ли най-много в основата на този проблем медиците да се чувстват застрашени и да не работят спокойно, да не могат спокойно да извършват своята работа и дават своя отговорен качествен труд и да има насилие върху тях, всъщност се дължи на заниженото доверие у пациентите към здравната система, не толкова към лекарите, а цялата здравна система, в която работят те. Благодаря.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Благодаря Ви.
Уважаеми колеги, с това приключваме днешното заседание на Комисията. Благодаря на всички за участието.
Закривам заседанието.

(Закрито в 17,20 ч.)

ПРЕДСЕДАТЕЛ:
Даниела ДАРИТКОВА


Стенограф:
Вася ЙОРДАНОВА