Редовно заседание на Комисията по здравеопазването

---

ЧЕТИРИДЕСЕТ И ЧЕТВЪРТО НАРОДНО СЪБРАНИЕ
Комисия по здравеопазването





П Р О Т О К О Л
№ 20


На 25 януари 2018 г., четвъртък, се проведе редовно заседание на Комисията по здравеопазването при следния

ДНЕВЕН РЕД:

1. Законопроект за доброволчеството, № 754-01-85, внесен от Цветан Цветанов и група народни представители на 14 декември 2017 г. – първо гласуване.
2. Законопроект за допълнение на Закона за обществените поръчки, № 854-01-2, внесен от Даниела Дариткова и Данаил Кирилов на 19 януари 2018 г. – първо гласуване.
3. Актуализирана стратегия за национална сигурност на Република България с приложен проект на решение, № 702 00 48, внесена от Министерския съвет на 11 декември 2017 г.
4. Законопроект за изменение и допълнение на Наказателния кодекс, № 754-01-83, внесен от Корнелия Нинова и група народни представители на 13 декември 2017 г. – първо гласуване.
5. Обсъждане на проблемите в системата на общинското здравеопазване и представяне на проект „Системата на здравеопазването като икономика на знанието“ с участието на Сдружението на общинските болници в България.

Списъците на присъствалите народни представители – членове на Комисията, и на гостите се прилагат към протокола.
Заседанието беше открито в 15,30 ч. и ръководено от председателя на Комисията госпожа Даниела Дариткова.

* * *

ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Уважаеми госпожи и господа народни представители, уважаеми господин Заместник-министър, уважаеми гости! Откривам редовното заседание на Комисията по здравеопазването.
Предлагам то да се състои от дневен ред от пет точки, които са предварително оповестени и заявени. (Изчита дневния ред.)
Има ли други предложения по дневния ред? Не виждам.
Моля да гласуваме така предложения дневен ред.
За – 19, против и въздържали се – няма.

Преминаваме към точка първа от дневния ред:
ЗАКОНОПРОЕКТ ЗА ДОБРОВОЛЧЕСТВОТО, № 754-01-85, внесен от Цветан Цветанов и група народни представители на 14 декември 2017 г. – първо гласуване.
Давам думата на госпожа Галя Захариева – един от вносителите на Законопроекта за доброволчеството.
Госпожо Захариева, моля Ви да представите Законопроекта.
ГАЛЯ ЗАХАРИЕВА: Благодаря, госпожо Председател.
Уважаеми колеги, уважаеми господин Заместник-министър, позволете ми съвсем накратко да представя Законопроекта за доброволчеството от името на вносителите. Убедена съм, че всички Вие сте се запознали с текста на Законопроекта и мотивите към него.
От името на вносителите искам да изразя съгласие с всички предложения, направени в становищата, внесени в различните комисии, в които ще се разглежда нашият Законопроект, и готовността ни да направим работна група, в която да изчистим всички предложения и всички текстове съобразно необходимостите от всяка гледна точка, за да се получи един добър нормативен документ, с който да се урегулира извършването на доброволческата дейност в Република България.
Законопроектът е преминал през достатъчно много обсъждания. Той беше готов и в Четиридесет и първото, Четиридесет и второто и Четиридесет и третото народно събрание. Имахме готовност за работа по него. По стечение на обстоятелствата не се стигна до разглеждането му в залата, но след вчерашното му разглеждане в Комисията за децата, младежта и спорта и единодушното му приемане, сме убедени, че Четиридесет и четвъртото народно събрание ще излезе с един добър Закон за доброволчеството, който ще бъде полезен на цялата ни общественост.
Готова съм да отговарям на въпроси, но мисля, че това е достатъчно за няколко думи. Благодаря.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Благодаря, госпожо Захариева.
От представителите на министерства, които вече са внесли своите становища и те са представени на народните представители, както и от съсловните организации, някой иска ли да вземе отношение?
Заповядайте.
ЗАМЕСТНИК-МИНИСТЪР ЕВГЕНИ СТОЯНОВ: Госпожо Председател, уважаеми членове на Комисията по здравеопазването, Министерството на правосъдието подкрепя проекта на Закон за доброволчество.
Ние сме изразили официално становище. За да не Ви отегчавам с него, ще маркирам само едно по-важно нещо, което е от гледна точка на Министерството на правосъдието. Предложението на Законопроекта съдържа изискване за поддържане на списък на лицата, които организират доброволческа дейност, и този списък да се поддържа от Министерството на правосъдието чрез електронна страница. В тази насока считаме, че следва да бъде допълнително мотивирано и обсъдено това предложение, тъй като не е придружено с финансова обосновка и преценка на необходимия от създаването и поддържането му кадрови ресурс.
Пак казвам, изразили сме официално становище и подкрепяме Законопроекта. В самото становище има конкретни препоръки, които още повече биха подобрили Проекта. Благодаря.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Благодаря Ви.
Заповядайте.
ЗАМЕСТНИК-МИНИСТЪР РОСИЦА ДИМИТРОВА: Уважаема госпожо Председател, уважаеми народни представители, уважаеми колеги, уважаеми гости! Министерството на труда и социалната политика подкрепя Законопроекта за доброволчеството.
Аз ще бъда кратка и ще обърна внимание само на бележките, които сме дали с изразеното наше становище до Комисията. Тези бележки са относно разпоредбата на чл. 3, ал. 1 от Законопроекта относно приложимост на правилата на Закона за здравословни и безопасни условия на труд, която е обоснована. Лицата, чрез които се осъществява организирана доброволческа дейност, трябва да носят отговорност за осигуряване на здравословни и безопасни условия на труд на доброволците и да сведат до минимум рисковете за здравето и безопасността им. В тази връзка намираме за необходимо изрично да се регламентира в чл. 9, ал. 1, т. 5 от Законопроекта, че освен необходимата екипировка на доброволеца, следва да се осигурят и лични предпазни средства, когато това се обуславя от съответната дейност.
Осигуряването на здравословни и безопасни условия на труд е от особена важност по отношение на лицата, които не са навършили 18 години. Според нас, отчитайки необходимостта от особена разпоредба, вносителите на Законопроекта са предвидили в чл. 5, ал. 2 от него непълнолетно или малолетно лице да извършва доброволческа дейност, когато тя е съобразена с възрастта му и с неговите физически и психически възможности, както и получаването на писмено информирано съгласие на неговия законен представител.
Считаме обаче, че въпреки условието дейността да бъде съобразена с възраст, физически и психически възможности и изискването за писмено информирано съгласие на законен представител, не следва да се допуска непълнолетни лица, които не са навършили 15 години, и малолетни лица да могат да извършват доброволческа дейност. Аргументите ни за това произтичат от липсата на опит, неосъзнаване на съществуващите или възможните рискове и физиологичната за възрастта на децата физическа и емоционална незрялост. Считаме, че ако се допусне тези лица да извършват доброволческа дейност, това би изложило на риск тяхната безопасност, физическо и психично здраве и развитие.
Също така по наше мнение следва да бъде ограничена възможността младежите да осъществяват доброволческа дейност между 22,00 и 6,00 ч., с което ще има съответствие с разпоредбата на чл. 140, ал. 4, т. 1 от Кодекса на труда. По този начин ще се гарантира закрилата на здравето на младежкия организъм, който е неукрепнал, намира се в процес на израстване и по-лесно се влияе от неблагоприятните условия при работа през нощта.
По наше мнение е особено важно да се създаде възможност за подкрепа от доброволчески организации и обучени доброволци на деца, семейства и възрастни хора в риск и хора с увреждания в рамките на социалните услуги. В тази връзка в Актуализирания план за действие за изпълнение на Националната стратегия „Визия за деинституционализацията на децата в Република България“ е заложено изпълнението на конкретни мерки, свързани с насърчаване на доброволчеството в услугите за деца.
Намираме за правилно кръгът на лицата, чрез които се осъществява организирана доброволческа дейност, да е ограничен, както е предложено в чл. 7, ал. 2 от Законопроекта. Въпреки това считаме, че допълнително следва да се прецизира регламентацията, касаеща осъществяването на организирана доброволческа дейност чрез социални заведения на бюджетна издръжка. В случай че се предвижда предоставяне на социалните услуги чрез доброволчество, следва да се отбележи, че съгласно действащото законодателство в тази област социалните услуги не са самостоятелни правни субекти. Социалните услуги, които са делегирани от държавата дейности и местни дейности, се управляват от кмета на съответната община.
В тази връзка няма как доброволческата дейност да се осъществява чрез самите социални услуги, а следва да се реализира чрез доставчиците на социални услуги, общините или лицата, на които е възложено управлението им. Съгласно чл. 18, ал. 1 от Закона за социално подпомагане социалните услуги се извършват от общините, български физически лица, регистрирани по Търговския закон, и юридически лица, както и физически лица, извършващи търговска дейност, и юридически лица, възникнали съгласно законодателството на друга държава – членка на Европейския съюз, или на друга държава от Европейското икономическо пространство.
Със Законопроекта се предлага доброволците да не губят социалните си придобивки и правото си на обезщетения, предвидени в други закони, за периода на извършване на доброволческата дейност. Според нас това предложение за запазване на права е от особено значение за подкрепа и насърчаване на доброволците, особено на тези от тях, които са безработни.
В Законопроекта са предвидени и разпоредби относно здравното осигуряване на доброволците. Съгласно чл. 18, ал. 2 от Закона в договора за дългосрочно доброволчество може да се уговори здравноосигурителните вноски на доброволци, за които не се внасят такива на друго основание, да се поемат от лицето, организиращо доброволческа дейност. Същевременно е предложено създаването на нова ал. 4б в чл. 40 от Закона за здравното осигуряване…
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Аз съжалявам, но ако четете становището на Министерството, народните представители разполагат с него. Те са изключително внимателни и се готвят за заседание и са ги прочели. Много Ви моля накратко да представите. Имаме дневен ред от пет точки. Извинявайте, че Ви прекъсвам, но е добре да бъдем по-концентрирани в становищата.
ЗАМЕСТНИК-МИНИСТЪР РОСИЦА ДИМИТРОВА: И аз Ви благодаря. С тези забележки, които сме дали, подкрепяме предложения Законопроект.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Много Ви благодаря.
Има ли други становища от страна на съсловните организации? Не виждам.
Изказвания на народни представители.
Заповядайте, доц. Йорданов.
ГЕОРГИ ЙОРДАНОВ: На първо четене ние ще се въздържим от подкрепа на Закона. Чухме колежката, която беше доста обстоятелствена. Нас обаче като медици основен проблем ни създава несъбираемостта на здравната вноска и регулирането й.
Това, което ни притеснява в така предложения Закон, е, че се създава възможност за здравно осигуряване, извън обхвата на Закона за задължителното здравно осигуряване. Според мен липсата на корелация между двата закона би създала един проблем и объркване в здравното осигуряване на доброволците и мисля, че между първо и второ четене съвсем добронамерено трябва да се изчисти, най-малкото да бъде точно и ясно казано как се събира здравната вноска и текстът да кореспондира със Закона за здравното осигуряване. Благодаря.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Благодаря, доц. Йорданов.
Има ли други изказвания?
Аз ще заявя решението на парламентарната група на ГЕРБ да подкрепи този Законопроект и философията му на първо четене. Ние сме съгласни с относително различното тълкувание на разпоредбите за здравно осигуряване, които изменят Закона за здравното осигуряване, предвидени в този Законопроект. Там наистина основанието за възникване на осигурително задължение е малко различно от това, което се предвижда по смисъла на Закона за здравното осигуряване, това може да създаде известни неточности. Както и категориите лица, които са задължително здравно осигурени по един или друг механизъм, са ясно разписани. Ангажираме се да коригираме и прецизираме текстовете между първо и второ четене, но Законопроектът на първо четене ще бъде подкрепен от нас.
Има ли други изказвания? Не виждам.
Предлагам да преминем към гласуване.
Подлагам на първо гласуване Законопроект за доброволчеството, № 754-01-85, внесен от Цветан Цветанов и група народни представители на 14 декември 2017 г.
За – 13, против – няма, въздържали се – 9.
Приема се.

Преминаваме към точка втора от дневния ред:
ЗАКОНОПРОЕКТ ЗА ДОПЪЛНЕНИЕ НА ЗАКОНА ЗА ОБЩЕСТВЕНИТЕ ПОРЪЧКИ, № 854-01-2, внесен от Даниела Дариткова и Данаил Кирилов на 19 януари 2018 г. – първо гласуване.
Ще представя внесения от нас Законопроект. С него се цели изключване от приложното поле на Закона за обществените поръчки на закупуването на лекарствени продукти, включени в списъка по чл. 266а, ал. 2 от Закона за лекарствените продукти в хуманната медицина, от лечебните заведения за болнична помощ.
Законодателната инициатива отговаря на необходимостта от уреждане на проблема, свързан и с прилагането на Закона за обществените поръчки по отношение на лекарствените продукти, включени в списъка по този член. Поради липсата на съответната норма в Закона, осигуряването на навременно лечение на пациенти, чиито заболявания са без терапевтична алтернатива в България, сериозно се затруднява и забавя във времето. В този списък се включват лекарствени продукти, които са разрешени за употреба в страна – членка на Европейския съюз. Разрешени са за употреба по реда на Закона за лекарствените продукти в хуманната медицина, но не се разпространяват на българския пазар, и които са необходими за конкретен пациент, лечението на който е без алтернатива в страната ни. Тези лекарствени продукти се прилагат предимно при лечение на редки заболявания и в онкологията, при които започването на адекватна терапия обикновено не търпи отлагане във времето, което от своя страна налага осигуряването на необходимите медикаменти в изключително кратки срокове.
Допълнително се затруднява процесът по прогнозирането и планирането на обществената поръчка за закупуването на посочените лекарствени продукти поради спецификата и честота на разпространение на тези заболявания, както и поради необходимостта списъкът с лекарствените продукти по чл. 266, ал. 2 да се актуализира при промяна на регистрационния статус на лекарствените продукти и в зависимост от нуждите на лечебните заведения и техните пациенти.
Искам да подчертая, че лекарствените продукти, които са включени в списъка по чл. 266, ал. 2 от Закона за лекарствените продукти в хуманната медицина, не подлежат на ценова регулация от държавата и в повечето случаи имат един или много малък брой доставчици, което само по себе си изключва наличието на конкуренция между тях. Този факт до голяма степен и обезсмисля провеждането на обществена поръчка, чиято цел е в условията на пазарна конкуренция да бъде осигурена доставка на стоки и услуги или строителство при максимално изгодни цени.
В същото време провеждането на обществена поръчка за закупуване на такива лекарствени продукти, въпреки съкратените срокове при спешно възлагане, предвидени в Закона за обществените поръчки, оказва изключително неблагоприятно влияние върху здравословното състояние на пациентите, които се нуждаят от незабавно лечение.
В заключение, за да се избегне възможността за двусмислено тълкуване или спекулации относно точно за кои лекарствени продукти се прави това изключение, ще Ви прочета дословно действащия текст на чл. 266а от Закона за лекарствените продукти в хуманната медицина:
„Чл. 266а. (1) Когато лечението на съответно заболяване е без алтернатива в страната за конкретен пациент, може да се прилага лекарствен продукт, който е разрешен за употреба в страна – членка на Европейския съюз, разрешен е за употреба по реда на този закон, но не се разпространява на българския пазар.
(2) Ежегодно по предложение на лечебните заведения за болнична помощ и след становище на съответния национален консултант по профила на заболяването министърът на здравеопазването утвърждава списък на лекарствените продукти по ал. 1, който съдържа следната информация:
1. код по анатомо терапевтично химичната класификация;
2. международно непатентно наименование, към което принадлежи продуктът;
3. заболяване по международен код на заболяванията;
4. лекарствена форма и количество активно вещество;
5. допълнителна информация.
(3) Списъкът по ал. 2 се публикува на страницата на Министерството на здравеопазването в интернет.
(4) Условията и редът за включване промени или изключване на лекарствени продукти в списъка по ал. 2 се определят с наредбата по чл. 9, ал. 1.
(5) Лекарственият продукт по ал. 1 се доставя по специална поръчка на лечебното заведение за болнична помощ при условия и по ред, определени с наредбата по чл. 9, ал. 1.
(6) Ръководителят на лечебното заведение по ал. 5 носи отговорност за прилагането на лечението по ал. 1.“
Мисля, че в тази зала всички разбират сериозността на проблема, който в последните години възпрепятства навременното лечение на известен брой пациенти. В този смисъл се надявам наистина да се обединим около бързото му решаване и всичко възможно да направим този Законопроект за бъде приет във възможно кратки срокове.
Давам думата за становища.
Министерството на здравеопазването.
Заповядайте, д-р Пенков.
ЗАМЕСТНИК-МИНИСТЪР БОЙКО ПЕНКОВ: Благодаря Ви, госпожо Председател.
Уважаеми дами и господа народни представители, колеги, заместник-министри! Ще започна с това, че напълно подкрепяме Законопроекта.
Второ, ще кажа, че изключително много благодаря на вносителите – на д-р Дариткова и на господин Кирилов, по простата причина че точно навреме, даже малко сме закъснели, се внася много уместна поправка, за да може лекарите да си свършат работата и децата да получат тяхното лечение.
Ще Ви кажа нещо от живия живот – това, което ми се случи тук преди няма и месец. Редки заболявания на дечица, наскоро открити, две деца болни от едно заболяване и едно детенце от друго. Терапията на едното детенце е около 2 млн. 800 хил. лв. годишно, тъй като става дума за поддържащо лечение, а не за излекуване. Лекарството е регистрирано само в две страни в Европейския съюз – в Швеция и Словения. Няма, никой не го представлява България, и опитите на болницата да направи обществена поръчка, каквото и да се случи, да може да го достави това лечение, защото пари се намериха, въпреки че се намериха пари, то не може да бъде приложено. А по този начин даваме една възможност на болничните директори това да го случат и действително да стане в бързи срокове.
А във втория случай беше друго дете пак с подобна терапия, която струва 700 хил. лв. Не говоря за това какви рискове приема болничният директор, който такива огромни суми похарчи без обществена поръчка. Това по Наказателния кодекс, смешно е аз да говоря пред юристи, но е поне седем-осем години, нали? (Реплики.)
Изключително навременно предложение и още един път благодаря много на вносителите. Благодаря Ви.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Благодаря, д-р Пенков.
Други становища?
Заповядайте, проф. Гетов.
ИЛКО ГЕТОВ (БФС): Уважаема госпожо Председател, дами и господа народни представители, господа заместник-министри! Подкрепяме приемането на Законопроекта за допълнение на Закона за обществените поръчки, защото освен всички аргументи, които са изложени в мотивите и които бяха казани от Министерството на здравеопазването, аз мога да Ви информирам, че към настоящия момент в заповедта по чл. 266а има включени 37 международни непатентни наименования, с около 70 търговски марки, тоест една много скромна бройка от лекарствени продукти, които подлежат на този специален режим.
В допълнение на това, избягването на Закона за обществените поръчки е подходящо и поради факта, че в голяма част от случаите не се касае за разходване на публичен ресурс, както стана въпрос от изказването на д-р Пенков. Това са други източници на финансиране на това лечение, така че ние подкрепяме и считаме, че приемането му е съвсем навременно. Благодаря Ви.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Благодаря, проф. Гетов.
Други становища?
Изказвания на народни представители.
Доктор Джафер, заповядайте.
НИГЯР ДЖАФЕР: Благодаря Ви, госпожо Председател.
Уважаеми заместник-министри, уважаеми народни представители, уважаеми гости! Имам един въпрос към заместник-министър Пенков просто за да се ориентираме за мащабите на тази потребност. Колко случая годишно средно има, при които се налага да се реагира по този начин? Признавам, че лично аз също съм се обаждала, когато съм била помолена за съдействие по такъв случай.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Заповядайте.
ЗАМЕСТНИК-МИНИСТЪР БОЙКО ПЕНКОВ: Благодаря Ви.
Поне два пъти месечно минимум имаме подобен казус за доставка на лекарство, което не е регистрирано в пределите на България, и е особено важно и спешно да се започне лечение, и то главно за деца. В смисъл това, с което ние се занимаваме, касае основно дечица.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Думата има доц. Йорданов.
Заповядайте.
ГЕОРГИ ЙОРДАНОВ: Уважаема госпожо Председател, колеги, колеги от министерствата, експерти! С този Законопроект се предлага да не спазим закона за харченето на публичните финансови средства, да въведем друг ред.
Имайки предвид медицинската мотивация на това предложение, ние ще го подкрепим, но имаме някои предложения, които си запазваме правото да ги направим между първо и второ четене.
Първото е: според нас безспорно трябва да има финансови прагове, когато се допуска процедура на закупуване без обществена поръчка, и процедура на закупуване, която вече да изисква провеждането на определен тип обществена поръчка.
И на второ място ни се струва, въпреки че наистина се касае за закупуване на лекарства от определено, в повечето случаи вероятно болнично и в почти всички случаи болнично заведение, мисля, че Министерството на финансите трябва да има координационна роля – да обедини заявките за определен медикамент и защото така би могло да се постигне, първо, по-добра цена, което е важно при харчене на публични финанси, и второ, да се въведе ред.
Аз не съм много голям компютърен специалист. Днес около два часа търсих списъка в сайта на Министерството на здравеопазването, не го намерих. По моя предварителна информация в него би трябвало да има около 120 позиции. (Реплика.) Да, ще го потърся, може и аз да не съм го намерил. Искрено се надявам, че не е започнала лавината, както иновативните лекарства, и в един момент да се окаже, че те вече са 400, 500 или 800. Трябва да има някакъв контрол, безспорно.
Пак повтарям, с което започнах, ние ще го подкрепим, защото това е правилното в случая за по-бързо и срочно доставяне на съответното лекарство. Благодаря.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Ще си позволя в реплика да разсея някои от притесненията Ви. Този списък настина фигурира и проф. Гетов посочи колко са позициите в него.
Заповядайте, проф. Гетов.
ИЛКО ГЕТОВ: Да повторя само, че в Заповедта, която е валидна към момента, издадена на 16 юни 2017 г. и последно изменена на 22 януари 2018 г., съществуват 37 международни непатентни наименования, с около 70 търговски марки, като номенклатура. Това показва, че е твърде ограничен списъкът, на фона на над 7000 разрешени за употреба в страната, които се внасят и разпространяват в мрежата.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Благодаря, проф. Гетов, за уточнението.
Ще допълня, че в повечето случаи става дума за медикаменти, които са без много представители и притежатели на разрешителните за употреба и дистрибутори. Смятам, че ако въведете финансово ограничение, това ще е дискриминационно, защото в никакъв случай не може да се каже, че детето, което се нуждае от лечение и то струва 2 млн. лв., трябва да бъде оставено да се спасява самó, а децата, които са с по-ниска потребност и цена на медикамента, имат право.
В обхвата на тази хипотеза много често попадат и относително евтини медикаменти, които притежателят на разрешителното за употреба е решил да изтегли от пазара, но те са първа терапевтична линия при лечението на много онкологични заболявания. Това също дава достъп и възможност за реакция. Всички трябва да признаем, че се е налагало по един или друг механизъм да съдействаме на лечебни заведения за бързо включване на определен медикамент, защото аз изрично прочетох члена от Закона за лекарствените продукти в хуманната медицина, че става въпрос за конкретен пациент и там преценката е на екип от лекари, националният консултант се включва. Тоест възможностите за злоупотреба са ограничени, като основно се залага на медицинската целесъобразност.
Имате право на дуплика.
ГЕОРГИ ЙОРДАНОВ: Имах предвид ситуацията, при която всеки ден сме свидетели, че определен медикамент изчезва от българския пазар. Нашето опасение е да не би този медикамент да скочи в този списък, за който говорим. Затова искахме да има някакъв контрол.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИКТОВА: Доцент Чакъров, имате думата за изказване.
ДЖЕВДЕТ ЧАКЪРОВ: Благодаря Ви,
Уважаема госпожо Председател, уважаеми колеги! По-скоро въпрос. Нека да чуе заместник-министър Пенков. В случаите, когато се налага, ние подкрепяме съображенията, естествено, които бяха представени в ЗИД-а на Законопроекта. В случаите, когато се взимат такива решения, къде ще се качва информацията? Считам, че е редно и коректно тази информация да бъде публично достояние. Това организирано ли е, или ще се организира? Благодаря.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Заповядайте, д-р Пенков.
ЗАМЕСТНИК-МИНИСТЪР БОЙКО ПЕНКОВ: Благодаря Ви, госпожо Председател.
Процедурата е такава, която действа и в момента. Тя няма да бъде променяна. Аз подчертах, че най-големите проблеми, които имаме, са с децата, на които се отпускат средства от Център „Фонд за лечение на децата“ в чужбина. Проблемът какъв е? Имаме наши специалисти, които познават всички най-иновативни методи на лечение в Европа. Обичайно, когато става дума за редки заболявания, едно детенце, което се появи, или един човек с някакво рядко заболяване, това не може да бъде предвидено, докато в момента не го диагностицираш. Няма как да го планираш в предварителен болничен търг по никакъв начин. То или го има, или пет години, или десет години няма такова заболяване в страната.
ДЖЕВДЕТ ЧАКЪРОВ: Прощавайте, не ме разбрахте, д-р Пенков. Въпросът ми е: взето е решение, отпуснати са средствата, къде ще бъде качена тази информация, да бъде публично достояние?
ЗАМЕСТНИК-МИНИСТЪР БОЙКО ПЕНКОВ: Информацията е публична на сайта на Фонда – какви решения има и какви средства са отпуснати. Тя може да се провери.
Второто, което е: когато отиде пациентът в даденото лечебно заведение, директорът на болницата, ако го няма това лекарство в този списък, прави мотивирано искане специално за болния, който е указан с неговите имена и диагноза, до министъра. Министърът издава заповед, която се качва публично на сайта на Министерството на здравеопазването. После от Изпълнителната агенция по лекарствата се иска разрешение за внос на нерегистриран лекарствен продукт, което също е публично като действие, и чак тогава се търси търговец на едро, който ще го закупи от страната, където го има разрешено за употреба. Това е пътят му.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Благодаря, д-р Пенков.
Аз ще си позволя също да уточня, че има Наредба съгласно този член от Закона. В тази наредба изрично са посочени формите, по които се правят заявките, и тъй като е Наредба по Закона за административните документи, тя се актуализира по съответния ред и има прозрачност в актуализацията. (Реплика.) Наредба № 10 е, да.
Имате думата за изказване, проф. Михайлов.
ГЕОРГИ МИХАЙЛОВ: Благодаря Ви, госпожо Председател.
Като човек, който от 20 години работи ежедневно с този списък, ще подкрепя тази идея, но само временно, тъй като аз много пъти съм говорил с д-р Пенков по този въпрос като дългогодишен заместник-министър и като човек, който е бил принуден да работи с чл. 266.
Списъкът е вариабилен, проф. Гетов. Той се променя всяка година. За съжаление, списъкът ще започне да се увеличава все повече и повече, тъй като поради липса на търговски интерес производителите вадят молекула след молекула от пазара. Става дума за много сериозен финансов ресурс всъщност, тъй като това са молекули, които са монополизирани, по силата на много обстоятелства, на световния фармацевтичен пазар и производителите налагат огромни цени. Мога да Ви дам примери, когато един флакон е струвал 40 евро, в момента струва 1500 евро. Мога да Ви кажа даже как е непатентното наименование на продукта. Тоест това е дейност, свързана с много сериозни финансови рискове.
Идеята, която имаше лично д-р Пенков – аз се учудвам, може би той не е имал още време като заместник-министър, и той ми я е споделял – е Министерството на здравеопазването да поеме тази роля чрез своята дирекция „Лекарствени средства“. За момента това не се е случило. Смятам, че това е правилният път. Сега е 37, колко ще бъде след година-две не може да се каже, тъй като, казах Ви каква е тенденцията. Не смятам, както децентрализацията на търговете доведе до такива аномалии в цените на отделни медикаменти, така и тук да се оставя, колкото и да разчитаме на ръководните екипи на отделни лечебни заведения, искам да направя едно изяснение, че тук изобщо не става дума само за Фонда за лечение на деца в чужбина. Ние работим с този списък всеки месец. Изписваме продукти, които се използват само в областта на клетъчната трансплантация, и това непрекъснато върви, така че ние ще подкрепим този Законопроект, както каза и доц. Йорданов. Но моята молба към д-р Пенков е: Министерството на здравеопазването и той лично да употребят всички ресурси в рамките на края на тази финансова година тази дейност да може законово да се уреди от Министерството на здравеопазването. Благодаря Ви, госпожо Председател.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Под формата на реплика, проф. Михайлов, искам да кажа, че идеята Ви кой купува тези лекарства, не противоречи на нашето предложение те да отпаднат от приложното поле на Закона за обществените поръчки, защото и Министерството, ако ги плаща, пак би следвало да прави Закон за обществените поръчки. В случая облекчаваме процедурата, но ако имате идея да доразвиете тезата и да се възложат средства в Министерството за заплащане на тези медикаменти, това може да се случи в бъдеще и да е допълнение към сегашното ни предложение.
ГЕОРГИ МИХАЙЛОВ: Като дуплика, ако позволите, госпожо Председател. Ясно е, че това сега е невъзможно, в условията на гласуван бюджет на Министерството и параметрирани средства, но идеята смятам за абсолютно рационална. Тази идея изисква известни законови промени, защото Министерството в момента има права, много стеснени по отношение на закупуването на медикаменти. Идеята е много сериозна според мен. Тази идея касае и други медикаменти, които касаят редките заболявания. Аз и това съм споделял с д-р Пенков, това е също негова отдавнашна идея. Само че много от идеите остават, за съжаление, в сферата на нашите мечти, а това са средства, които са много сериозни и могат да бъдат много добре урегулирани.
Да не споделям с уважаемата Комисия как сме търсили възможност да свалим от няколко хиляди лева. Защото и двама да има, както Вие казахте, малко дистрибутори на пазара, а и те се разрешават от Агенцията по лекарствени средства, те могат да сключат картелно споразумение, казано образно, да блокират цената на високо ниво и да поставят пациента и лечебното заведение пред свършен факт. Министерството има много по-голям ресурс, отколкото директорът на лечебно заведение да се справи с този въпрос. Благодаря Ви.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКТОВА: Госпожо Таскова, имате думата за изказване.
КРЪСТИНА ТАСКОВА: Благодаря Ви, госпожо Председател.
Уважаеми колеги и гости, уважаеми господин Заместник-министър! Безспорно е приемането на тези текстове според мен, не само от гледна точка на това, че е животоспасяващо и жизненоважно за хората, които имат нужда от тези лекарства, а и затова, което Вие споменахте във Вашите мотиви в началото, че в много от случаите става въпрос за лекарства, които нямат конкуренти. Всъщност когато нямаш пазарна икономика, една обществена поръчка става безсмислена.
Искам да използвам възможността да попитам вносителя или може би Министерството. В мотивите е записано, че няма да се доведе до въздействие върху държавния бюджет и върху бюджета на лечебните заведения. Сам казахте, че това не може да бъде напълно планирано. Тоест с какви средства разполагаме в бюджета за 2018 г.? Мога и сама да го проверя, но ако имате тази информация, защото тук колегите се притесняват, че списъкът ще порасне, ще станат някакви злоупотреби. Ако Вие така или иначе имате лимитирани средства, не виждам как могат да бъдат тези злоупотреби. А картел и сега могат да си сключат, ако искат, търговците, при условията на сега действащия Закон.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Искам да подчертая, че средствата, които ще се изразходват за този вид поръчки, обикновено идват от Фонда за лечение на деца. Да, там средствата са относително лимитирани за годината, но в повечето случаи Фондът така разходва своите средства, че се справят и бюджетното въздействие наистина не е значимо за ефекта, който ще се постигне със спасяването на човешки живот.
Доктор Пенков, ако искате нещо да допълните.
ЗАМЕСТНИК-МИНИСТЪР БОЙКО ПЕНКОВ: Благодаря Ви, госпожо Председател.
Действително имаме един бюджет във Фонда, става дума за този тип обществени средства. Те са определени и вече са бюджетирани. Не става дума за надхвърляне на бюджета в рамките на средствата на Фонда.
Отделно д-р Адемов ми подсказа, че „Българската коледа“ също събира пари. Хората сами си купуват лекарства. Болницата може да го купи. За съжаление, разходът остава за нейна сметка, понеже НЗОК не възстановява такива средства за този тип лекарства. Обичайно човекът покрива разхода за лечението.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Благодаря, д-р Пенков.
Това са двете хипотези, да.
Има ли други изказвания и въпроси?
Заповядайте, д-р Найденова.
ВАЛЕНТИНА НАЙДЕНОВА: Единствената ми тревога е следната. Все пак заобикаляме под една или друга форма Закона за обществените поръчки. Вярно е, мисията е много висока, много хуманна, благородна. Тревожи ме, че донякъде нарушаваме и основния принцип: публични средства да преминават – нищо, че Фондът взима и публични, и с други средства разполага – да се разпределят по Закона за обществените поръчки, по който принцип малко сме уязвими, погледнато от друга гледна точка.
Мисля, че д-р Михайлов, който е един от водещите специалисти, би могъл да започне или да предложи, ако има тази възможност и на второ четене, ние по принцип ще подкрепим Законопроекта на първо четене, но да огледа още внимателно, защото той не за пръв път поставя въпроса за един по-централизиран ЗОП. Имам предвид и в Министерството на здравеопазването, да не говорим, да се връщаме назад към Националната здравноосигурителна каса. Така ще гарантираме, че и малкото кандидати няма да правят картел.
Ако д-р Михайлов има тази подготовка и други специалисти, до второ четене да можем още веднъж да разгледаме тези неща, с удоволствие ще приемем, за да сме сигурни, че парите добре се изразходват и не отиват в други ръце. Знаете, има опасност всяко лечебно заведение на различни цени да закупи даденото лекарство. Не че не е добронамерено това от страна на Министерството.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Благодаря, д-р Найденова.
Има ли други изказвания?
Заповядайте, проф. Клисарова.
АНЕЛИЯ КЛИСАРОВА: Благодаря Ви, госпожо Председател.
Колеги, дами и господа заместник-министри! Имам един въпрос. Списъкът с лекарствените продукти се определя от Министерството на здравеопазването. Кой го контролира? Може аз да не съм разбрала. Трябва да има контрол. Тогава всичките други неща отпадат.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Аз изрично прочетох чл. 266а, в който е написано, че „Ежегодно по предложение на лечебните заведения за болнична помощ и след становище на съответния национален консултант по профила на заболяването министърът утвърждава този списък за конкретен пациент и потребностите му“. Така че това са елементите на контрол, тъй като заявлението идва по конкретен казус и министърът попълва по Закона и Наредбата, която е разписана по съответния ред. Има документите. Обикновено става въпрос за медикаменти, които…
Ние не променяме този ред. Ние променяме единствено необходимостта да се прави обществена поръчка за този тип медикаменти, защото обикновено те са с един или най-много двама притежатели на разрешителното за употреба и разрешителни. Това намалява възможността чрез конкуренция да се постигне по-ниска цена, а тези медикаменти не подлежат на ценова регулация в България, защото те всъщност не са в никоя от листите. Те са разрешени, но не се намират, не се дистрибутират тук.
АНЕЛИЯ КЛИСАРОВА: Аз разбирам, разчитаме на националния консултант и на министъра да го утвърди. (Реплики.) Да, разчитаме на националния консултант и на министъра. Благодаря Ви.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Има ли други изказвания и въпроси?
Ако няма, уважаеми колеги, предлагам да преминем към гласуване.
Подлагам на първо гласуване Законопроект за допълнение на Закона за обществените поръчки, № 854-01-2, внесен от Даниела Дариткова и Данаил Кирилов на 19 януари 2018 г.
За – 22, против и въздържали се – няма.
Благодаря Ви, колеги, за единодушието.
Дали представителите на Министерския съвет по-следващата точка са тук? Не.
Уважаеми колеги, господин Кръстев, който трябва да ни представи актуализираната Стратегията за национална сигурност, е в друга Комисия. Моля за Вашето разрешение да разместим точките – да преминем към обсъждане на точка четвърта и след това, при неговото появяване, ще довършим дневния ред.
Има ли възражения? Няма.

Преминаваме към точка четвърта от дневния ред:
ЗАКОНОПРОЕКТ ЗА ИЗМЕНЕНИЕ И ДОПЪЛНЕНИЕ НА НАКАЗАТЕЛНИЯ КОДЕКС, № 754-01-83, внесен от Корнелия Нинова и група народни представители на 13 декември 2017 г. – първо гласуване.
Доктор Тимчев, имате думата да представите Законопроекта.
ИЛИЯН ТИМЧЕВ: Благодаря Ви, госпожо Председател.
Уважаеми господин Заместник-министър, уважаеми представители на съсловни организации, гости, уважаеми дами и господа колеги! Целта на нашето предложение за изменение и допълнение в Наказателния кодекс е въвеждането на засилена защита на живота и здравето на хората в случаите на нарушение на законови изисквания, свързани с лекарствени продукти в хуманната медицина. Масовите случаи на нерегламентиран внос, износ и търговия и търговска реализация на лекарства, които са публично достояние и които не срещат адекватна реакция от страна на държавата, налагат приемането на предлаганите наказателноправни норми.
Досега в разпоредбите на Наказателния кодекс са предвидени престъпни състави, свързани с незаконни дейности с храни, питиета, ветеринарномедицински продукти, храни за животни, дори и такива, които нарушават озоновия слой, но не и когато предмет на това деяние са лекарствени средства от хуманната медицина. Предложеният Законопроект цели запълването на тази празнина в наказателноправната защита и създаването на инструменти за държавна реакция и със силата на наказателна репресия, когато се извършват незаконни дейности, които пряко застрашават човешкото здраве.
Нашите предложения са две.
На първо място, предлагаме нова буква „и“, според която престъпление е налице, когато през границата на страната са пренесени лекарствени продукти в хуманната медицина в големи размери. В останалите случаи те ще продължават да се наказват като административно нарушение.
На второ място, криминализира се производството, вносът, износът, съхранението, търговията на едро и търговията на дребно с лекарствени продукти в хуманната медицина, когато тези дейности се извършват в нарушение на Закона за лекарствените продукти в хуманната медицина.
Тук разбирането ни е, че докато такъв подход е оправдан по отношение на храни, питиета, храни за животни, ветеринарномедицински продукти, при лекарствата всяка дейност в нарушение на Закона по дефиниция застрашава живота и здравето на хората. Предложената санкция е до шест години лишаване от свобода и е адекватна на степента на обществената опасност за това престъпление. Благодаря Ви.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Благодаря, д-р Тимчев.
Становища?
От Правосъдното министерство мисля, че по Наказателния кодекс все пак сте с предимство. Заповядайте.
ЗАМЕСТНИК-МИНИСТЪР ЕВГЕНИ СТОЯНОВ: Уважаема госпожо Председател, уважаеми членове на Комисията, колеги заместник-министри и гости! Отново сме депозирали писмено становище от страна на Министерството на правосъдието. Съвсем накратко ще маркирам два пункта.
На първо място се предлага да бъде криминализирано деянието пренасяне през границата на страната на лекарствени продукти в хуманната медицина, ако то е в големи размери. По отношение на това предложение сме изразили принципно становище, че според нас и в момента това деяние е криминализирано, само че не в така предлаганата буква „и“, а в буква „д“, която криминализира пренасянето през границата на страната на стоки и предмети за търговски или производствени цели в големи размери.
На второ място, считаме, че посочената от нас буква „д“, която е в действащия в момента Наказателен кодекс, е по-сполучлива, доколкото предложението в определена степен не държи сметка за съдебната практика, която е категорична, че все пак следва да не е единственият критерий стойността на стоката, която се пренася през границата на страната, а е необходимо едно по-голямо количество – бройки, метри, килограми и така нататък.
По отношение на второто предложение, предлага се да се криминализира производството, вносът, износът, съхраняването и търговията на едро и дребно с лекарствени продукти в хуманната медицина. В тази посока считаме, че така предложената промяна има административнонаказателен характер. Създаването на нов престъпен състав в НК предполага съобразяването с всички обективни и субективни принципи от състава на престъплението. В тази връзка следва да се има предвид, че е необходимо престъплението да е резултатно, което отсъства в така направеното предложение. В тази насока сме изразили становище и моля да бъде съобразено.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Благодаря Ви.
Министерство на здравеопазването – заповядайте.
ЗАМЕСТНИК-МИНИСТЪР БОЙКО ПЕНКОВ: Благодаря, госпожо Председател.
Важно е всички да може да ограничим този незаконен износ на лекарства, за да могат те да бъдат в България. Становището на Министерството на здравеопазването е, че принципно не подкрепя направеното предложение и считаме, че той трябва да се развие в Закона за лекарствата и аптеките в хуманната медицина, където му е мястото и точно там трябва да бъдат направени по-тежки санкции. Дори и една опаковка да се хване нерегламентирано да излиза навън, да има такива санкции, че те да забравят повече за подобен тип действия. Затова считаме, че всички предложения по увеличаване на санкциите са добре дошли в Закона за изменение и допълнение на Закона за лекарствата. Благодаря Ви.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Благодаря, д-р Пенков.
Заповядайте, проф. Гетов.
ИЛКО ГЕТОВ: Уважаема госпожо Председател, дами и господа народни представители, господа заместник-министри! Тъй като въпросът касае лекарствените продукти в хуманната медицина, аз съм длъжен да изразя становище. Ние сме изпратили нашето официално становище до Комисията, но тук искам да кажа две неща.
На първо място – че концепцията за завишаване на санкциите е правилна и това се предвижда да се случи в пакета промени на ЗЛПХМ, които са внесени в края на миналата година. И от друга страна, предлаганият текст за чл. 350б следва да бъде много сериозно прецизиран, защото от текста, който сега е предложен, означава, че ако в една аптека бъдат хванати лекарствени продукти с изтекъл срок на годност, това означава, че се прилага санкцията по този текст, който се предлага.
От друга страна, искам да кажа, че трябва да се търси и по отношение на отговорността, ако друго лице допусне извършването на подобно деяние. Какво имам предвид? Собственикът на аптеката ме кара да продавам лекарства по лекарско предписание, без лекарско предписание. Идва проверка. Резултатът е: аз попадам под ударите на Наказателния кодекс, но собственикът на аптеката – не, тоест собственикът на юридическото лице. В този смисъл на думата предлагаме един по-усъвършенстван текст на чл. 350б в нашето предложение и становище до Комисията. Благодаря Ви.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Благодаря, проф. Гетов.
Други становища? Не виждам.
Народни представители имат думата за изказване.
Заповядайте, проф. Михайлов.
ГЕОРГИ МИХАЙЛОВ: Благодаря Ви, госпожо Председател.
Безспорно тук бяха изказани доста мнения от заинтересованите страни. Аз добре разбирам важността на проблема и възможността също така да бъдат внимателно прецизирани текстовете, но мисля, че това може да стане между първо и второ четене. Да се обмислят добре, както и уважаемият проф. Гетов заяви. Да се вземат под внимание мненията на всички специалисти – и от Правната комисия, и от референтния отдел на Народното събрание.
Това по никакъв начин не омаловажава проблема, тъй като уважаемите членове на Комисията добре знаят от фактите, които бяха изнесени както от главния прокурор, така и от данните, предоставени от Министерството на здравеопазването и от Изпълнителната агенция по лекарствата, че обект на нерегламентиран реекспорт в България представляват почти 30 – 40% от медикаментите, които се внасят на територията на страната. Това само по себе си представлява огромна финансова маса, която, от друга страна, застрашава здравното състояние на българските граждани, тъй като много често те попадат в ситуация, в която тези лекарствени средства не могат да бъдат доведени до тях и те да получат необходимата здравна помощ.
Много са трудни въпросите за решаването в областта на реекспорта на паневропейско ниво, но смятаме, че внасяйки този Законопроект и възможността да бъде прецизиран между първо и второ четене, ще даде една добра парламентарна практика, една добра инициатива и една правна практика, ако щете, и ще спомогне за решаването на толкова сериозен проблем, с който се сблъскваме вече години наред. Благодаря Ви, госпожо Председател.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Благодаря, проф. Михайлов.
Други изказвания?
Заповядайте, господин Борисов.
БОРИСЛАВ БОРИСОВ: Уважаема госпожо Председател, уважаеми колеги, уважаеми господа заместник-министри! Искам да се спра по-скоро на чл. 350б – по това предложение на вносителите, но проф. Михайлов ме провокира с неговото изказване. Реекспортът наистина е проблем, но за да бъде ограничен, трябва сериозно да бъде помислено. Мерките, които в момента са разписани в Закона за лекарствените продукти в хуманната медицина, са първа стъпка в тази насока. Освен това много е трудно да се каже каква част от реекспорта е нерегламентиран и каква част са абсолютно регламентирани в Закона.
Връщам се на чл. 350б и цитирам предложението на вносителите: „На второ място: криминализира се производството, вносът, износът, съхраняването, търговията на едро и търговията на дребно с лекарствени продукти в хуманната медицина, когато тези дейности се извършват в нарушение на закона.“ Става въпрос на Закона за лекарствените продукти в хуманната медицина.
Смятам, че това е твърде обща формулировка и така съставен текстът, включва всички дейности по производство, внос, износ, търговия на едро и дребно. Не се прави разграничение между различната степен на обществена опасност. Всяко едно нарушение на реда на извършване на дейностите с лекарствени продукти няма как да е съпоставимо с престъпление по Наказателния кодекс, каквото е предложението на вносителите. Освен това разпоредбата по чл. 350б отнема практическото приложение на всички административнонаказателни разпоредби на Закона за лекарствените продукти в хуманната медицина, тъй като едно и също деяние не може да съставлява едновременно престъпление и административно нарушение.
Законопроектът не разграничава според степента на обществена опасност постъпки, които имат характер на административни нарушения, и такива, които имат природа на престъпни посегателства. Както казах, производството, вносът, износът и търговията на лекарствени средства винаги са били чувствителна тема за обществото, затова и всички текстови предложения, касаещи този процес, трябва да бъдат прецизно и конкретно разписани. При хипотетично преустановено нарушение на разпоредбите на Закона за лекарствените продукти в хуманната медицина кой ще носи наказателната отговорност: собственикът на фирмата, управителят и лицензоносителят, като в много от случаите това са различни лица, или служител, който в момента е заловен при установяване на нарушението?
В заключение, ние бихме подкрепили всички разумни предложения, които биха довели до по-добро здравеопазване, но няма как да застанем зад общи текстове, които биха създали повече напрежение и хаос, отколкото ред и спокойствие. Благодаря Ви.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Благодаря, господин Борисов.
Изказвания?
Доцент Йорданов.
ГЕОРГИ ЙОРДАНОВ: Ескалирането на проблема с паралелния износ ме доведе до мисълта за същността на това, което преди няколко месеца чухме, и вече си мечтая за времето, когато върху всяка опаковка лекарството в България ще има баркод. Вероятно електронизирането на търговията и проследяването на хода в страната на всеки медикамент чрез баркод ще реши точно той дали е постъпил по предназначение, дали е употребен по предназначение.
Аз съм обаче привърженик на идеята за криминализиране на ситуацията, защото една значителна част от средствата, които под формата на паралелен износ излизат от страната, фактически са откраднати. Те не са по общия смисъл на търговията в границите на Европейската търговска общност, а те са постъпили в определено лечебно заведение, някой е платил за тях – Здравна каса, болница, обаче те излизат от страната и се генерира още един приход, който вече е незаконен.
В същото време, аз съм свидетел, и колегите ще ме подкрепят, основни медикаменти, нискомолекулни хепарини, когато е голям проблем да осигуриш клексан. Той почти изчезна от пазара, почнахме да работим с … и други. Така че за драконовски нарушения, драконовски мерки. Затова Ви призовавам да го подкрепите, защото само с тежки мерки, колкото и да са непопулярни, може да решим този значим проблем за българската здравеопазна система. Благодаря.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Благодаря, доц. Йорданов.
Госпожо Таскова, имате думата.
КРЪСТИНА ТАСКОВА: Благодаря Ви, госпожо Председател.
Започнах първо да чета Закона от мотивите. Въпреки че съм ги чела сигурно три пъти, много внимателно изслушах колегата, като ги представяше. След това пак се върнах да видя какво пише в текста, да не би случайно да е сменен междувременно, защото мотивите нямат нищо общо с текста. Мотивите са, че искаме да борим реекспорта, което е прекрасно, а текстът всъщност е, че искаме да вкараме 95% сигурно от фармацевтите в затвора.
Съжалявам, че няма представител от Изпълнителната агенция по лекарствата или от РЗИ. (Реплики.)
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Има.
КРЪСТИНА ТАСКОВА: Ако може, да дадат на колегите информация колко административни наказания има наложени на фармацевти за една година, и ако трябва, като брой фармацевти, които са глобени, както каза и проф. Гетов, за нещо, което не е престъпление и по никакъв начин на никого не са навредили в случая?
Иначе в борбата с реекспорта ще подкрепим всяка една крачка, но това тук не е борба с реекспорта. Благодаря.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Благодаря Ви.
Изпълнителна агенция по лекарствата – госпожо Пейчева, имате думата.
МЕРИ ПЕЙЧЕВА: Уважаема госпожо Председател, уважаеми госпожи и господа народни представители! Към настоящия момент не мога да представя такава информация, но тя се съдържа в нашия годишен доклад. Не съм подготвена с това колко наказания са наложени на фармацевти, но ние публикуваме тази информация в годишния ни доклад, който и в момента го изготвяме за 2017 г. За предишните години всички са качени на нашата интернет страница.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Благодаря Ви, госпожо Пейчева.
Други изказвания има ли?
Уважаеми колеги, наистина подкрепям усилията Ви да бъдете активни в поправките на законодателството, което касае регулирането на здравната система. Но моля да бъдете по-прецизни в предложенията, защото отново една добра идея, която обаче не е проверена по отношение на европейската практика, намира изключително лоша законодателна форма. Какво имам предвид?
Заявените от Вас промени по никакъв начин не кореспондират с промените в Закона за лекарствените продукти в хуманната медицина, защото реекспортът е дейност, която така или иначе е разрешена – паралелната търговия е разрешена, но заплахата от нея е именно тогава, когато има дефицит на животоспасяващи медикаменти. Останалите форми на изнасяне на медикаменти, както вече беше изтъкнато в становището на Министерството на правосъдието, могат да влязат в приложното поле на действащата разпоредба на ал. 1 на чл. 242, защото там става въпрос за силно действащи вещества, както и за стоки и предмети за търговски или производствени цели в големи размери. По пътя на езиковото тълкуване и предвид факта, че износът на лекарствени продукти в хуманната употреба е свързан с търговия на едро, логично би следвало понятието „стоки с търговски цели в големи разбери“ да включва в себе си и лекарствените продукти.
Ще Ви предупредя и за една друга опасност, която беше забелязана, с промените, които въвеждате. В един момент всички, които правят контрабанда с наркотични вещества и те са лекарствени продукти, могат да попаднат в приложното поле на предлаганите от Вас промени и по този механизъм да бъдат с възможност за по-леко наказание, и това да даде шанс на контрабандистите на наркотици да се включат в точката, която Вие предлагате. Така че тези рискове трябва да бъдат много внимателно обмислени и прецизирани. Така набързо предложени текстове, с амбицията да решите със замах проблема, няма как да бъдат подкрепени от нашата парламентарна група.
Смятам, че е много важно да се запознаем с европейската практика. Ние направихме такова проучване чрез възможността да видим в другите страни как се решават проблемите с паралелната търговия и какъв е механизмът на наказателна отговорност. С промяната в Наказателния кодекс Вие въвеждате варианти, от една страна, за наказателна отговорност, от друга страна, в Закона за лекарствените продукти в хуманната медицина фигурират възможностите за административнонаказателна отговорност – глоба в случая. Дали ще се избере едната или другата възможност, дава възможност за подход, който да не бъде обективен и създава корупционни практики – тема, която знам също, че е особено актуална за Вас. Затова е много важно цялото си усилие да заложите в промяна на текстовете в Закона за лекарствените продукти в хуманната медицина, където основно ще разискваме проблемите на паралелната търговия, това ще стане на следващото заседание на Комисията по здравеопазването, и тогава смятам, че може да въведем текстове и разпоредби, които да бъдат и в синхрон с европейското законодателство, и по отношение на грижата за българските граждани – опазването на тяхното здраве и живот.
Има ли други изказвания?
Заповядайте, д-р Тимчем.
ИЛИЯН ТИМЧЕВ: Госпожо Председател, отново ще Ви върна малко назад. Само преди два месеца и нещо, на 16 ноември главният прокурор изнася публично проблема. Става въпрос, както каза и доц. Йорданов, за кражба. Ние народните представители ставаме ли съучастници в тази кражба? Не трябва ли да вземаме мерки за това, което се случва пред очите ни?
Тук съсловни организации отговорно заявяват подкрепата си във философията и целите, които си е поставил нашият законопроект. Единствените им забележки са във втората част на Законопроекта, но това не означава, че между първо и второ четене ние не може да използваме ресурса, най-вече правния, на Народното събрание и на основната, водещата комисия – Правната комисия, да бъдат изчистени тези Ваши притеснения и забележки, които имате към нашите предложения. Не виждам никаква причина на първо четене да бъде приет Законопроектът.
Да не Ви връщаме в годините на Четиридесет и второто народно събрание, когато БСП в Закона за лекарствените средства направи промени точно заради тази част, върху която президентът на Републиката сложи мораториум на Закона. Спомняте ли си и това? Така че много Ви моля и в името на консенсуса, за който говорите, на първо четене да приемем този Законопроект.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Благодаря, д-р Тимчев.
Искам да припомня, че и Конституционният съд ги отмени, това също не е маловажно.
Има ли други изказвания?
Може да направите реплика на д-р Тимчев.
КРЪСТИНА ТАСКОВА: Благодаря.
Казвате, че имате конкретни факти явно за някакви кражби. Това всъщност е в състава на престъпленията и може просто да ги подадете, а Вие искате да криминализирате, да направите престъпление продажба, съхранение на лекарствени средства, което отново не е целта. Целта не я постигате в Закона, така че няма как да бъде подкрепено.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Заповядайте за дуплика.
ИЛИЯН ТИМЧЕВ: Самият главен прокурор, уважаема колежке, каза, че няма инструмент, с който да бъдат преследвани. А той посочи: няколко са схемите, по които става тази кражба. (Реплики.) Самият той иска ние като законодатели да му дадем инструмента, за да се справи с проблема – това е, и ние затова вкарваме и този Законопроект. Благодаря.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Благодаря Ви.
Искам да уверя народните представители, че отправих молба за становище към главния прокурор, но, за съжаление, не получихме такова до днешното заседание, така че не може да кажем какво е неговото мнение официално по този Законопроект.
Има ли други изказвания? Не виждам.
Ако няма други изказвания, моля да пристъпим към гласуване.
Подлагам на първо гласуване Законопроект за изменение и допълнение на Наказателния кодекс, № 754-01-83, внесен от Корнелия Нинова и група народни представители на 13 декември 2017 г.
За – 7, против – няма, въздържали се – 15.
Не се приема.
Уважаеми колеги, господин Кръстев ще ни представи Стратегията за национална сигурност. Той пътува от съседната сграда, където също е имало заседание на комисия. Искате ли да чакаме неговото представяне, или да минем към изслушване на общинските болници? (Реплики.)

Преминаваме към точка пета:
ОБСЪЖДАНЕ НА ПРОБЛЕМИТЕ В СИСТЕМАТА НА ОБЩИНСКОТО ЗДРАВЕОПАЗВАНЕ И ПРЕДСТАВЯНЕ НА ПРОЕКТ „СИСТЕМАТА НА ЗДРАВЕОПАЗВАНЕТО КАТО ИКОНОМИКА НА ЗНАНИЕТО“ С УЧАСТИЕТО НА СДРУЖЕНИЕТО НА ОБЩИНСКИТЕ БОЛНИЦИ В БЪЛГАРИЯ.
Заповядайте, д-р Велков. Вие ще представите презентацията.
РАДКО ВЕЛКОВ: Уважаема госпожо Председател, уважаеми дами и господа народни представители! Позволяваме си да Ви занимаем с нещо, което ни касае пряко и което е като състояние в резултат на промени, които продължават повече от 15 години. (По време на изказването върви презентация.)
Опитахме се в схематичен вид да Ви представим един подход, свързан с разглеждане на системата на здравеопазване спрямо изискванията, които се поставят от нормативните документи както към системата на здравеопазване, така към участниците в нея като произвеждащи съответните продукти, а така също и към потребителите. Ключов въпрос е, че някои от тези неща не могат да бъдат променяни и ние срещаме проблем с това да ги открием в сега съществуващите и действащи правни норми. Правото на достъпна медицинска помощ е неотменимо за всички граждани на страната, при това при равни за всички условия.
Законът за дискриминация предполага да се предоставят еднакви стоки и услуги при еднакви условия на всички граждани на Република България. За да може това нещо да се осигури, в следващата алинея законодателят е решил, че, тъй като те се създават при стопанска дейност, не могат да се налагат ограничения на стопанската дейност, включително разширяването или започването на каквато и да е такава дейност. Тук създава страхотен проблем как са приети лимитите в момента да съществуват и поредицата от стандарти.
Законът за защита на потребителите – от другата страна, които застава – изисква преди да се представи какъвто и да е продукт или услуга, той да бъде представен с неговите характеристики. Към този момент не съществува дефиниране какво произвежда системата на здравеопазване, оттам насетне и всичко останало като характеристики, остойностяване и така нататък.
Изходното ни разбиране е, че системата на здравеопазване произвежда два интелектуални продукта: диагноза и терапия. И това е от времето на Хипократ, повече от 2500 години. Диагнозите в зависимост от това какво ние използваме, биват в зависимост от надеждността си предварителна, вероятна, окончателна и допълнителна. Критично важен въпрос е предвид на това как се структурира, финансира и така нататък медицинската дейност. Изхождайки от тези изисквания, които според нас задължително трябва да се спазват, ние формулирахме една цел на медицинската част на системата на здравеопазване, като изхождаме от документи, каквито са Европейската социална харта, ратифицирана от Народното събрание, и членовете на Конституцията.
„Осигуряване на нужните медицински грижи чрез стандартизирани процеси на профилактика, диагностициране и терапия, достъпни за всички нуждаещи се от медицинска помощ в дефиниран срок, където и да се намират на територията на Република България, при сравнимо тяхно участие.“
Позволявам си да прочета това нещо, тъй като цялото изложение оттук насетне е свързано с това да бъде постигната тази цел. Към този момент ние се опитахме да намерим дефинирано ли е някъде какво трябва да прави и как медицинската част на системата на здравеопазване? За съжаление, не можахме да намерим подобно нещо.
Нещо, с което всички сте запознати в медицинския му вид – един най-обикновен медицински преглед. Влизате в един кабинет – икономическата част на прегледа: намирате инфраструктура, намирате оборудването, намирате персонала и той работи по определени документи – за съжаление, част от тях отсъстват, които позволяват състоянието на този пациент да бъде оценено и приравнено към някои от кодовете в МКБ – Международната класификация на болестите.
Когато той използва наличностите, които са в кабинета, ние може да поставим предварителна диагноза. Икономическата обосновка е съвсем малък разход. Когато обаче ние поставяме вероятна диагноза, тоест използваме изследвания, които касаят човека – инструментални, или касаят биологични материали – лабораторни, ние отиваме към вероятна диагноза, но това вече има съвсем друг икономически аспект и съвсем друго звучене. Към този момент това нещо няма никъде да е претворено и по тази причина нямаме към момента остойностяване изобщо на медицинските дейности. В зависимост от това се взема и решение по какъв начин да се назначи терапията.
Ако обаче на това погледнем като икономическа дейност, имаме две принципно различни части. Тази част, която всички забелязваме и която общо взето е резултат от дейността на лекарите и на лечебните заведения, но свързана с тази част, която е от врата надолу. Ние може да участваме, да събираме информация, да използваме изследванията, които да върнат, и тогава идва моментът на тази част, която е от врата нагоре – областта на знанието. Критичен момент е, че в настоящия момент ние нямаме никъде остойностяване на това, което се извършва като икономическа дейност, и това, което се извършва като знание. Аз ще се опитам да Ви покажа каква е разликата между двете.
Ако ние подходим по този начин и структурираме, както изисква Законът за счетоводството, едно взаимодействие с пациент и използваме процес на организация, на входа на един процес поставим кадрите, оборудването, консумативите и инфраструктурата, дали ще бъде преглед, дали ще бъде пребиваване в болница, йерархичният подход позволява, в зависимост от това на какво ниво искаме, прецизно да може да изчислим всичките ресурси, които използваме и съответно какви финансови разходи изискват. Посредством управляващата система с нормативните документи ние може да регулираме тези неща. И ето го това нещо как се прави. Това всички го познавате, всички сте го правили.
Обръщам Ви внимание на единствения сериозен проблем, който към този момент изобщо не е засегнат – участието на кадрите. Ние участваме пряко в събирането на информация или извършването на терапевтични въздействия, или диагностични процедури като лекари, но никой не отчита участието ни при поставяне на диагноза, прогнозиране на състояние и съответно назначаване на терапия. Това е критично важно от гледна точка на един такъв аспект. Някой заплаща ли на пожарната затова, че те стоят, когато няма пожари? Не. Те не произвеждат нищо, но ние ги държим заради това, че щетите, които биха настъпили, когато си тръгнем и те дойдат, могат да бъдат многократно по-големи.
Това нещо понеже не беше отчитано, се стигна до парадокса, в който да нямаме медицински специалисти. И тук сме се опитали да Ви покажем колко би струвало от финансова гледна точка създаването на специалисти в зависимост от годините на обучение. За една сестра, както е прието, за лекар и годините съответно, които са. Приемаме 500 лв. разход на месец, при което са включени всички наеми, обличане, хранене, транспорт и така нататък, учебници, годишна лихва за 120 месеца връщане. Сумата, която трябва да се възстанови, е посочена и за един лекар, който взема след 10 години обучение, сумата за възстановяване на това, което той е инвестирал, заедно с финансовите разходи, е 1245 лв. на месец. Това означава, че към 1-во число този човек трябва да получи тази сума, без дори да е работил, за да се възстанови. Пропуснати ползи за 10 години, трудът за учене и всичко останало изобщо не го коментираме. Това е най-простото обяснение защо Терминал 2 и за медицински сестри, и за лекари е желана посока.
Ето Ви пример само за разликата в цената на двама лекари. Доцент Светлозар Стойков – разрешено ми е да го представя това нещо – работи в Плевен. Последното тримесечие на 2015 г. отива във Велико Търново акушер-гинеколог. Ражданията се покачват с 500 на година, в резултат на което 275 хиляди са само от тук, но той прави над 300 лапароскопии, които преди това не са правени – да не Ви изреждам. Само разликата между това, което е било, и това, което носи този лекар, отива на половин милион. Къде в нашето здравеопазване в момента отчитаме тези аспекти?
Ключов елемент, ако този човек отиде в Севлиево, понеже доктор Цеков е тук, ние имаме лимит, което законът не позволява там, където Ви споменах. (Реплика.) Аз не говоря за ражданията, говоря за останалата част. Той за раждане никога не би отишъл там. Извинявам се, че Ви отговарям пряко. Няма никакъв шанс за развитие на медицинските кадри, когато имаме лимити. И не е проблемът само специализацията. Проблемът е, че след това имаме забраната за тяхното развитие.
Законът за нормативните актове не се обсъжда, ако няма изпълнени изисквания, свързани с мотивите. Наредба има, която казва как се прави оценката за въздействието, което възниква. И тук са посочени няколко критични момента – малки и средни предприятия, включени задължително. Към този момент нямаме нормативен документ, в който те да са се произнесли. Общинските болници попадат в тази рубрика. Произлиза от Хартата за малките и средни предприятия на Европейския съюз, която с влизането на България е приета, че е значима за България и е валидна. Трябва да се направят анализи, които са свързани с икономически и социални последици. Няма как, като не е дефиниран продуктът, да бъде изпълнено. Оттук насетне възниква въпросът: след като всичко това не е изпълнено, как се приемат нормативните актове? И ето защо попадат в малките и средни предприятия съобразно закона общинските болници.
Към момента състоянието на нормативната база в здравеопазването – три закона с повече от 200 броя поправки, 38 стандарта – поне 20 отменени от съда. Имаше предложение, което обаче не се прие – за наличие на 584 документа, с които да се описва дейността в здравеопазването – преди две години, септември месец.
Какво Ви предлагаме? Да има един закон, както са уредени Кодексът на труда, Социално осигуряване и други. Това нещо беше предложено на Социален съвет преди три години, прието и внесено в Народното събрание.
Предлагаме Ви четири стандарта. За да изчезнат възможностите да има едни пътеки, направени по различен начин, за да изчезнат възможностите един пациент, прегледан в доболнична, болнична помощ или на различно място в територията на страната, да получи различни диагнози при еднакво състояние, нормативната база, която определя това как се случва – такава, каквато е навсякъде по света, са клиничните ръководства. За да могат да бъдат изготвени, се налага да се приемат четири стандарта.
Първият стандарт е за документооборота. Вие в момента се занимавате с електронно здравеопазване. Ключов елемент е как това се напасва с останалите системи, като се започне от ЕСГРАОН-а. При всяка една добре работеща система няма втори път попълване на каквито и да са данни. Попълва се еднократно. Това е закон. Оттук насетне с ЕГН-то ние трябва да може да боравим навсякъде. Оттам насетне как се поставя диагноза и как се определя терапия е въпрос на математика. Има маса от характеристики, които са, има начин как се изчисляват надеждности, информативности. За съжаление, такъв тип специалисти в системата изобщо не работят.
Последният въпрос е – тъй като това нещо би трябвало да бъде използвано за всички останали дейности, как разписването да доведе до интегритета на системата, тоест и за обучението, и за остойностяването на извършваните дейности, и за нуждите от кадри и така нататък?
Има прототипи на това, което Ви казвам. Не Ви казвам нещо, което да е измислено ново или каквото и да е. Просто се напасват съществуващи образци, които позволяват структурирането на това, което се извършва. За съжаление обаче, икономическата част я няма. Това трябва да се направи.
Идва ИМКБ 11. Тази година то трябва да бъде прието. Там се стига до описване на симптоми – не съм си позволил да Ви показвам повече, тоест към този момент ИМКБ-то казва какви да бъдат заболяванията. Но ние нямаме дефиниран начина, по който те се описват, камо ли как се поставят диагнозите.
Втората част е оставена заради икономическото развитие на държавите. То е различно. Там няма как да се наложи подобно нещо. Но частта за описание вече става елемент от приемането на Международната класификация за болестите. Към този момент нищо в нашата страна не е пипвано в тази насока.
Какво ще се получи, ако ние ползваме клиничните ръководства? Първият важен елемент е потребностите от медицинска помощ. Към момента как се определят, аз ще Ви покажа на база на картата на област Шумен какво се случва за две-три години само в тази насока. Ползвайки това, ние може да определим, по числов път да изчислим какви ресурси са нужни, как да ги структурираме и от там какви лечебни заведения трябва да има, като за тяхното функциониране да дефинираме финансовите нужди съответно. Могат да се използват от лекарите при ежедневната си работа. Това, което е направено с нивата в момента, клиничните ръководства автоматично го заместват, тоест капацитетът освен какво произвеждаме, може да изчислим и колко може да произведем с това, което имаме.
Може да прогнозираме, ползвайки клиничните ръководства, бъдещото развитие на здравната система. Всичко това в числов вид с параметри и характеристики може да се използва за обучение на бъдещи лекари. Към този момент няма никаква задача на държавно ниво какви компетентности трябва да имат бъдещите специалисти, тъй като и системата не знае как работи.
И последното, което е изключително важно, към този момент нито здравната система, нито тези, които дават парите, нито тези, които произвеждат, знаят за какво стават тези транзакции. Няма възможност изобщо да коментираме равностойна или не е тази размяна. Ако ние не направим този преход да бъде видим от всички – кой и за какво плаща, така както се изисква съгласно Закона за защита на потребителите, за защита от дискриминация, рано или късно нещата ще приключат с този вариант на съществуване.
Законът за здравното осигуряване – приет е тук, съществува и в момента. „Достъпност и качество на медицинската помощ.“ Текста го познавате. И възниква един въпрос: тъй като в него пациентът не фигурира, няма го, а той може ли да стигне до това, което е написано за достъпност? Не. Той може да бъде на Луната, на Марс, в резултат на което ние казваме, че те са достъпни. Уви, не е така!
Преписал съм текста, който е от конституционната норма: „Достъпност: възможността на пациента да преодолява финансови, пространствени, времеви и нормативни бариери, за да достигне до диагностични и терапевтични процедури, задоволяващи персоналните му здравни потребности“. Колко да бъде високо стъпалото в детската градина или тук, има норма заради достъпност. Ако бъде половин метър, малко от нас ще могат да се качват. Когато говорим за болницата, където и да се намира, хилядите километри нямат значение. В детската ясла стъпалата са много по-малки. Ключов елемент е разбирането за достъпност. Елемент е на взаимодействието потребител – система, а не на системата като такава.
„Медицинска помощ“ – не е общо понятие. То е изчислимо понятие, диференцирано в зависимост от нуждите чрез процедури, с които ние ги задоволяваме. Към този момент това нещо го нямаме разписано. Имаме определени алгоритми – време се иска в спешната помощ. Гарантираме ли, че един пациент, ако попадне в спешна помощ и в което и да е друго заведение, ще получи еднаква медицинска помощ? Няма кой да го синхронизира.
Оттук насетне кога това нещо е достъпно? В зависимост е от това: дали се намира в населеното място даденото лечебно заведение, имаме достъпна помощ. Ако това е временно, имаме частично, но ако това е в друго населено място, имаме ограничена достъпност. И това е изчислимо. Може с различни критерии, свързани с разстояние, време, разходи и така нататък. В спешната помощ се използва времето за достигане – само едно от нещата. Може да измерваме по специалност, по лечебни заведения. Критично важен въпрос – от гледна точка на дискриминацията ние трябва да предоставим услуга с еднакви характеристики. Изрично е посочено.
Сега ще Ви демонстрираме как това се случва? Какво е Здравната карта, за която толкова усилия се полагат – едни я създават, други я свалят в съда? На дневен ред е ново създаване, вероятно следващо отменяне в съда, заради невъзможност да се направи оценката, която Ви показах преди малко. Там икономическите аспекти, малките предприятия няма как да съществуват към момента.
Териториално обвързано производство на дефинирани диагностични и терапевтични процедури, осигуряващи медицинската помощ. Тъй като те произтичат и са описани в клиничните ръководства, ние винаги знаем колко би струвало и колко може да направи системата. От другата страна винаги знаят къде и колко могат да получат. Посредникът, който плаща, също винаги знае за какво плаща. Когато имаме насреща си здравни нужди на хората, тоест процес болести налични или такива, които те предполагат, те имат измерения: какво ще бъде необходимо, за да ги задоволим? Ако това бъде в Етиопия, бъде в България или бъде в Германия, към този момент нашето разбиране не прави разлика. Ако ние го икономизираме по този начин чрез клиничните ръководства, всяка от страните построява нормативно как се задоволяват тези здравни потребности, за да няма дискриминация.
И ето как е направена първата Здравна карта 2011 г. за Шуменска област. Понеже винаги сме говорили за Чирпан, този път за друг колега от Управителния съвет – д-р Иван Димитров, за Велики Преслав. Обслужва община Велики Преслав и община Върбица. Приемаме, че общинското здравеопазване на тази територия има измерение, което е в първичната помощ, общопрактикуващи лекари, в специализираната и в болничната, и в спешната включително. В община Върбица седем общопрактикуващи лекари са предвидени, посочени са центровете на лекарската практика.
Ето картата от 2015 г. Стана седем човека и няма къде се намират. В този момент ликвидирахме разстоянията, ликвидирахме възможността на пациента да попада, тоест вече нас това не ни интересува.
Брой легла 2011 г. и 2015 г. Обърнете внимание, без всички останали цифри, само на педиатричните легла за област Шумен те трябва да бъдат от 116 до 147. Съставителите решават, че не могат да бъдат прецизни и правят диапазон. Погледнете 2015 г. – нищо подобно: педиатрични легла – 65, и приключваме въпроса! Какво се случи с населението, та намалихме наполовина леглата, по какви критерии, кой го изчисли? Това е хвърляне на зар с живота на хората, как се изготвя, и образец.
Но вижте какво се появява в методиката: „Необходимостта от преструктуриране на лечебните заведения или за предприемане на други мерки по създаване, закриване…“. А какво казваше Законът за защита от дискриминация? „Не могат да се предприемат такива действия изобщо.“ Няма кой да създаде услугите. Ние обаче намаляваме леглата, въвеждаме нормите, и ето го ключовия елемент: нормативен преход от Здравна карта към Здравен списък! Ето Ви го, това е елемент от методиката.
Как би изглеждала според нас – обръщам специално внимание на това, защото елементът „достъпна“ не се разглежда.
Състоянието в момента на леглата. Доста интересен друг въпрос, за да го приключим. Легла за долекуване: общо са 40. Ако ние се върнем назад, вижте за какво става въпрос. В първия случай са 155, и тук също бяха значително количество. Намалихме ги значимо. Не може да достигнем леглата и за активно лечение. Трябват ни още около 100-тина легла. И възниква въпросът: къде са леглата? Какво стана с това население, което има еднакви нужди, само за три години?
Ето Ви община Върбица, Велики Преслав се вижда отгоре. Ето Ви сегашното състояние на нещата. ЕСГРАОН – вземаме по настоящ адрес хората. Къде живеят? Картата. Какво е налично? Не е проблем да се изчисли. Съобразно картата трябва да имаме около 11 200 човека да живеят, те са разпределени по определен начин. Само 1970 са на разстояние повече от 5 км от центъра на лекарската практика.
Реалността – повече от 2500 човека имат разстояние по-голямо от 5 км. Големият проблем е, че на повече от 20 км имаме, на повече от 15, тоест това, че има здравна карта, няма никакво значение за това, което се случва. Само за изчезването на леглата има и за още нещо, което изчезва.
През 2009 г. болницата във Велики Преслав извършва дейност, получава пари, които са посочени – 304 хиляди от 273 милиона. Може да изчислим средните разходи за болнична помощ на жител на страната. Болницата осигурява 32%. През 2010 г. се приемат стандарти на поразия, 2011 г. сривът е страхотен. Ще Ви го покажа – сега тя е с 15% от средното, София е със 180%, около 350 лв. Е, как стоят нещата 35 към 350? Дискриминация по местоположение и по всичко. Никаква възможност за управленски въздействия, никаква към този момент. Не може да променяме лимитите, те са на този принцип. Не може да променяме стандартите. Тези хора какво да правят? 25 хиляди човека е обслужваното население. Губи от това да се повиши качеството – 59% от дейността си за 25 хиляди човека, освен загубените пари.
Към момента докъде достигнахме с всичките регулации? Средна възраст на лекари – 64 години, здравни специалисти – 63, лаборанти – 61. Освен да се поклоним за това, което вършат на тези хора, които са там, нищо друго не ни остава. Колеги, които независимо от възрастта си продължават да се грижат. Най-близката педиатрична помощ е в Шумен. За някои над 70 км.
Какво направихме с кадрите? 2006 и 2007 г. във връзка с дефиниране кой какво работи, тези, които най-знаят – от 2800 вътрешните болести се записаха 1575. Вариант на икономическа промяна на това, което произвеждаме – рязко пада на пъти ефективността, която извършва един лекар. Икономически оценки – никакви. Четири години не се обучават специалисти, 10% от нужните специалисти ги няма в системата. Един човек еднолично го решава.
Последното, което е – приема се в Народното събрание: всички, които са, един основен трудов договор. Никой не прави оценка какво ще стане с обслужваното население. Ако продължаваме по този начин, нещата стават неспасяеми. Голяма част от лекарите – джипитата са на възраст, при която скоро по биологични причини спират да работят. Медицинските сестри – необучени, една четвърт за годините.
Това, което искаме да Ви кажем към този момент: нормативните документи детерминират непрекъснато продължаващ процес на концентрация на ресурсите в няколко области, няколко града. Може да проследим и по-нататък. Проблемът е, че никой от това нещо не се интересува. Ако се закрият общинските болници, ликвидира се единственият устойчив доставчик на интегрирана медицинска грижа. Няма други, всеки оставя по малко.
Намалява се достъпността на населението предвид на това, че те трябва да плащат и да отделят много време, за да достигат до болнични заведения. Лекарите напускат малките места. Последният специалист във Върбица е бил 2011 г. Единадесет хиляди човека нямат никаква специализирана помощ. Медицинските сестри не могат да отидат на друго място, защото не им се заплаща.
По линия на малките предприятия – ликвидират се работни места. Голям проблем е промяната в „Спешната помощ“. Отивайки парамедици, ние отново деактуализираме, интелектуализираме – става парамедицина. Изчезва възможността за вземане на решение, предвид на процесите, които вървят на разпад.
Това, което ние Ви предлагаме, да бъде изчислено, да се направи модел, системата да не се разглежда като конструкция, като мост. Това не може да се управлява, когато е направено – трябва да променяте елементи, а да се разглежда като двигател. Това е друг тип механизъм и тогава ти имаш параметри, в които, променяйки малки неща, можеш да постигаш определено производство. В случая на мощност за двигателя. Лекарите познават много добре това и го използват във всичката си практика.
Подходът трябва да бъде сменен – да разглеждаме като механизъм системата, а не като конструкция. Сега съществуващите нормативни документи не позволяват смислено управление по диагноза и терапия. Благодаря Ви.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Благодаря, д-р Велков.
Уважаеми колеги, искам да обясня присъствието на председателя на Народното събрание. Тази дискусия е в отговор на едно обръщение на председателя на парламентарната група на „БСП за България“ – госпожа Корнелия Нинова, която изисква да направим дискусия за общинските болници. Аз смятам, че именно Комисията по здравеопазването е мястото, където тази дискусия може да се състои, защото в залата на Народното събрание предстои дискусия на тема „Проблемите на общинското здравеопазване“, но процедурата не допуска ние да чуем представителите на Сдружението на общинските болници.
Това, което чухте като презентация, беше по решение на Националното сдружение на общинските болници.
Може би да чуем председателя на Сдружението или други представители на Сдружението, или Вие да дадете посоката на дискусията, уважаеми народни представители?
Заповядайте, д-р Тотев.
НЕДЕЛЧО ТОТЕВ: Благодаря, госпожо Председател на Здравната комисия.
Уважаема госпожо Председател на Народното събрание, уважаеми дами и господа! Съжалявам за доста натоварващата за Вас информация, която д-р Велков поднесе, но нямаше как да съкратим и без това обемния материал, който представлява моделът, отдавна лансиран от нас за дебат. Без да имаме претенции, че той е единственото възможно решение.
Само с няколко думи, той беше изчерпателен и по отношение на причините, които всъщност доведоха до това положение, в което се намира общинското здравеопазване. Ако трябва да Ви подам една актуална справка към днес, за съжаление, 44 болници само са подали информация към края на годината какво е състоянието. Защото, говорейки, че предстои бедствие, цифрите и фактите, мисля, че най-добре ще могат да потвърдят тази моя теза.
Деветдесет и шест милиона са приходите на тези 44 болници, които са подали информация. От тях около 80 милиона са всъщност само трудовите разходи. Неща, затлачени в годината, за да се стигне дотук, и в никакъв случай не приемаме упрека, че се дължи на лош мениджмънт. В 12 болници от 44-те трудовите разходи надхвърлят прихода им от Здравноосигурителната каса.
Към момента общо натрупаните задължения – краткосрочни и дългосрочни, са в размер около 39 милиона, от които 56% са просрочени – 20 милиона. Шест милиона са неизплатената надлимитна дейност на тези болници до момента. Голямата част е 2015, 2016, 2017 г. също една не малка сума.
Всички тези цифри ги казвам в подкрепа на това, за да Ви кажа, че наистина нещата няма как да продължат занапред. Опитахме със символичния протест, който беше израз на настроението, което витае в общините, където ние работим, и персонала, с който работим, да покажем, че това вече е пределът. И със сегашното повишаване на минималната работна заплата, с медицинските стандарти, които предстои да излязат, опитахме се да покажем, че това за нас е ненужно и допълнително ще затрудни нещата, като продължаваме да твърдим същото. С лимитите, които продължават да се определят, практически ние няма как да работим.
Няма как да продължим да изпълняваме тази дейност, която имаме, без да ставаме опасни за хората, защото задълженията ни правят невъзможно регулярните доставки. Доставчиците са доста сензитивни, чувайки това, което се случва, и практически няма как да осъществим доставка, без предварително да платим реално.
Само една илюстрация. Днес е 25-то число, до 16,00 ч. трябваше да си изплатим задълженията към НАП за заплати. Нито имаме направен превод, нито знаем с какъв лимит трябва да работим този месец. Пациенти са приети, които предстои да бъдат изписани до 31-ви. На какъв лимит? Така че при всички случаи заболеваемостта почти във всичките региони – грипна епидемия, доста усложнения, особено детска възраст, няма как да ги връщаш. На практика ще реализираме надлимитна при всички случаи, защото даже и представа нямаме – преди да тръгна, говорих с нашата Регионална каса, нямат изобщо яснота какъв лимит ще има за този месец. И това не се случва за първи път.
Много са проблемите. Ако в хода на дискусията желаете някаква информация, бих се радвал да мога да Ви я представя, и ще се опитам да Ви я представя. Наистина нещата не биха могли да продължат и ако не се вземе нещо спешно като мерки, ние искаме и тези пари. Аз не бях в залата. Предполагам, д-р Велков Ви обясни – не ги измислихме тези 30 милиона така гледайки в тавана. Те бяха една сума, изчислена върху населението, което обслужваме, от около 2 милиона. Едни 15 лв., с които бихме се опитали да коригираме това несправедливо отношение, което твърдим, че държавата има, неглижирайки населението, живеещо извън големите градове. На тези 2 милиона души по 15 лв. са точно 30 милиона – цифра, която се доближава до задълженията, които общинските болници имат, макар че те не са всички, разбира се, доста повече са, но явно не всички болници, защото говорим само за болниците в малките населени места. Общински болници от големите областни градове и София не ги визираме. Те не са наши членове и не са подавали информация, макар да сме ги канили. Там нещата може би са по-различни.
Това е, което бих искал да Ви кажа. Благодаря Ви за възможността да говоря пред Вас.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Благодаря, д-р Тотев.
Най-вероятно ще има и допълнителни въпроси към Вас.
Аз съм поканила и представител на Софийските общински болници, така че може да чуем и доц. Узунов, думата поиска и д-р Цеков след това.
Заповядайте.
СТЕФАН УЗУНОВ (изпълнителен директор на Втора градска болница): Уважаеми господин Председател, уважаеми народни представители! Вярно, ние не сме членове на Сдружението. Наистина, колегата е прав, ние нямаме този проблем. Софийската община в лицето на Столичния общински съвет ни подкрепя, така че нямаме тези тежки ситуации, които се наблюдават при Вас.
Естествено, клиничните пътеки са еднакви както и за Вас, така и за нас. Вярно е, че има нужда от увеличение на педиатричните, неврологичните, това е така, пулмологичните също, които не са достатъчно високи и не покриват всички разходи на лечебното заведение. Също така и ТЕЛК-овете, които ги имаме, и те постоянно всяка година, извинявам се, но довеждат до отрицателен финансов резултат, защото заплащането е на решение, решението е 22 лв. последните три години и, естествено, колкото са решенията, на базата на методиката се изчисляват и финансови средства. Така че имаме задължения, имаме просрочени. Специално за нашето лечебно заведение – от две години и половина съм изпълнителен директор, задълженията също ги заварихме 2 млн. 85 хил. лв. само за консумативи. В момента са милион и триста – 772 хил. лв. 2017 г. от април 2015 г., когато поех. Така че ние сме ги намалили и успяваме редовно да изплащаме както заплати, така и осигуровки, така и допълнително материално стимулиране. Естествено, заплатите са ниски и е редно да бъдат увеличени, но това е въпрос вече на решение на Борда на директорите на всяко едно лечебно заведение.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Благодаря, доц. Узунов.
Доктор Цеков – имате думата.
ПЛАМЕН ЦЕКОВ: Уважаема госпожо Караянчева, уважаема д-р Дариткова, уважаеми депутати, гости! От Сдружението на общинските болници се опитваме от много години – четири, пет, шест и повече години, дори някои от тук присъстващите депутати са участвали в наши събирания, в които концепцията, която застъпваме, сме я представяли още от 2011 г., мисля, че беше, в началото й.
Сега може би за много от Вас звучи малко объркано, или може би недотам ясно, но основните неща, които искаме да презентираме, е, първо, изработване на клинични ръководства – клинично-терапевтични ръководства, които да заменят сегашните клинични пътеки, които всички знаем, че се използват като алгоритъм за качество, лечение, но не и финансов елемент. В тях няма нищо. Никой не знае как са остойностени клиничните пътеки и никога не са остойностявани на базата икономическа целесъобразност или икономическа ефективност. Смятаме, че тази част е изцяло в зоната на действие на лекарите, на Българския лекарски съюз, на бордовете, на научните дружества, на специалистите, националните консултанти, които със сигурност притежават огромен потенциал от знания, но в последните години те бяха превърнати в ментори на системата, а не в лечители.
Все повече се затвърждава ролята, че когато каже даденият консултант, че трябват трима специалисти по дадена специалност, това е точно така, но никой не го е изчислил. Защо? Защото лекарският труд, сестринският труд е безкрайно евтин в България. Ние може да искаме на специалност да имаме по шест, по осем, по десет лекари само защото им плащаме малко. Никой не си задава въпроса: защо в Германия има специалност „Вътрешни болести“? Най-богатата страна в Европа, може би и в света една от най богатите.
Защо български лекари, завършили „Вътрешни болести“, придобили специалност в България, в клиника по кардиохирургия до Мюнхен дават предоперативни консултации? В България да направиш карбункул, фурункул, да направиш апандисит, трябва да даде консултация кардиолог. Да, защото е евтино.
Смятаме, че е неизбежно това да се случи – клинично терапевтични ръководства, ясно разписани алгоритми. Разбира се, със своите възможности те да бъдат интерпретирани в по-широк диапазон, защото знаем, че в медицината има и изключения, които не се вписват в алгоритми.
Когато бъдат направени тези неща, влизат в действие икономистите. Те ще кажат с каква материална база, с колко рентгени, с колко скенери, клинични лаборатории и така нататък ще бъдат извършени и съответните процедури. Тоест ние в клинично-терапевтичните ръководства ще имаме характеристики, които могат да бъдат пипнати, могат да бъдат остойностени, могат да бъдат записани, да са публични и да бъдат проверявани. Защото в момента българските лекари са изложени на огромен риск. Те могат да попаднат под ударите на закона във всеки един момент, защото ако вземете една и съща диагноза от 10 болници, ще видите, че тя е поставена по 10 различни начина, или атрибутите, които съдържа диагнозата, се различават с повече от 30%, което е недопустимо за едно и също състояние. На Запад това са го направили отдавна. Това, което искаме да презентираме, то е заимствано от практиката в държави, които са по-напред от нас.
Идват икономисти, след тях идват финансистите, когато вече е ясно уравнението. Защото това е един математически модел, който не зависи от Иван, Петкан и Драган, да променя системата самостоятелно и да казва: на тази болница ще дадем 5 лв., на другата 50, на третата няма да и дадем нищо. Това е математически алгоритъм, който задължава, който и да е на власт, който и да управлява, да се съобразява с него и да осигурява необходимия ресурс.
Нещо повече, в тази система има заложени механизми, с които може предварително – две години, три години преди да настъпи дадено събитие, диагностично ли ще бъде, терапевтично ли, както тази година имахме проблеми с онколекарствата. Знаете, Вие взехте активно участие в дебатите. Това в западните държави се прави с една прогноза две години предварително. Знае се какви медикаменти, тези медикаменти не се раждат от вчера за днес. Процесът им на създаване е повече от 10, 15 години, а процесът им на внедряване започва четири, пет години преди това. Така че управляващите, финансовото министерство може да има един модел, на базата на който да извърши анализ далеч преди да се е случило събитието. Ние сме го записали: „т. 4. дейности за постигане на целите – създаване на списъци от чакащи за утвърждаване и съответно списъци с утвърдени диагностични и терапевтични матрици“. Тоест няма да бъде изправена системата на нокти, както се казва, на ръба, за да съществува и да изпадаме в колизиите, които бяхме свидетели преди няколко месеца.
Искаме спокойствие в болниците, искаме прогнозируемост, искаме подновяване на кадрите. За последните девет години – от 2006 досега, всяка година моделът на финансиране на болниците е различен, няма значение какъв е бил мотивът. Той е бил различен, ясен, неясен, неизвестен до голяма степен, както и в момента. Ние сме януари месец края, не знаем с какви пари разполагаме.
Водим дела срещу Касата. Всички съдебни решения, които са в наша полза, започват с един мотив: лечебните заведения са длъжни да приемат болни, не могат да отказват лечението, независимо от лимитите. Имаме го вече в съдебната практика. Има ли го веднъж, то ще стане като лавина, тоест не може да се налагат лимити, не може да се ограничават болните да търсят помощ. Системата в момента – в законодателството е регламентирано, че пациентът носи парите, той избира, той е свободен и това ще остане, предполагам, докато има демокрация, докато има парламентаризъм. Няма да бъде променено, защото това е еманация на свободата на човека, не само да се придвижва да работи и да се труди, а и да се лекува.
Ние налагаме груби административни рестрикции, понеже не може да забраним на пациента, но може да забраним кой къде да се лекува и със стандартите, които до голяма степен са измислени. Измислени са, казвам Ви го категорично, защото не може да кажеш, че, за да лекуваш второ ниво, ти трябват четирима анестезиолози със специалност. Как да Ви кажа например, че ние ги имаме, но единия не го натоварваме. Това е като вкъщи да си включите още четири радиатора, които да работят, защото някой ще Ви каже: трябва да са четири, а не два, и трябва някой да го плаща. Плаща го осигурителят, плаща го системата. То е неефективно, не е желателно и затова ние сме заложили тук, че лекарите трябва да поставят клинично-терапевтичните ръководства за диагноза, така както е в Германия, в Холандия, във Франция. Там има стандарт за диагнозата, а не стандарт за болницата, не стандарт за отделението. Шефът на болницата, заедно с медицинския директор заявяват количеството диагнози, които ще лекуват, и съобразяват персонала на базата на тези диагнози. Може да се окаже, че ще му трябват не четирима, може и шест, както са в големите елитни болници, в които има голям оборот. Там наистина четири човека не достигат и виждаме, че има болници с 12, с 16 анестезиолози.
Но не може в периферията, където обемът на работа е малък, ние сме базирани на строго определена територия. В Севлиево 96% от пациентите са от Севлиевска община, четири – от другата. На 7000 души, 280 човека са дошли от някъде другаде, незначителен процент. Така че трябва да бъдат съобразени нещата с реалната действителност, а не с това какви пари има. Да, парите със сигурност няма да стигат никога, защото, както обичат да се шегуват финансистите, те са най-справедливото нещо, разпределено на света. На никой никога не му достигат парите, и е така. Но ние, ако направим една предвидима, една прогнозируема система, може да кажем на нашия осигурител: с тези пари Вие може да постигнете това качество.
Говори се за демонополизация на Касата. Да, осигуряваме базовия модел на базата на всичките тези разчети и им казваме: извън базовия модел, който Ви осигурява 100% качествено и надеждно здравеопазване, ако Вие искате луксозно здравеопазване, ако искате, става не за 1000 лв., за 5000 лв., Вие трябва да си я платите или да се осигурите, тоест да се отвори втори стълб на доброволно здравно осигуряване, здравно застраховане в случая и така нататък.
Това е нашата идея и нашата мисъл, която преследваме от години. Независимо къде сме били и какво сме правили, долу-горе сме били водени от тази идея. Но понеже проблемът от всичките законодателни и всичките законови промени рефлектира директно върху най-слабите. Периферията – общинските болници, ние го усещаме най-силно. В София нямат проблем, но 4, 5, 6 милиона всяка година Софийската община дотира. И на мен общината, ако ми даде 300 хил. лв., аз също няма да имам проблем, но тя няма тази възможност.
Ние не искаме привилегии, това се опитваме да кажем. Не искаме общинското здравеопазване да бъде издигано на някакъв пиедестал, или да му се отрежда роля, по-голяма от тази, която е и му се полага. Но ние лекарите нямаме проблем – може да мигрираме, може да се движим. Сестрите го правят успешно. Те напускат много бързо България. Миналата година четири пети от новите лекари са напуснали България, ще напуснат и другите, които не намерят подходящи условия за труд.
Ние затова казваме: подкрепяме Лекарския съюз. Трябва остойностяване на лекарския труд. Какъв ще бъде механизмът на остойностяване, не казваме как да бъде направен. Това ще го кажат икономистите, това ще го кажат хора, които се занимават с икономика на здравеопазването, но сме категорични, че заплатата на лекарите трябва да отговаря на три критерия. Първо, тя трябва да е обществено приемлива, тоест обществото може да ни плати цената, която заслужаваме. Второ, тя трябва да е конкурентоспособна, тоест да бъде такава, че да задържа лекарите в България, и трето, да им осигурява кариерно развитие. Няма нито един лекар, който може да постигне нещата на 32 години в България – тези, които постига в Германия, в Австрия и така нататък. Те не остават в България не защото парите са толкова малко. Бягат от България основно заради това, че няма кариерно развитие, няма специализации, затворени са, заключени са.
Кански усилия полагаме да намерим начин да специализират. Дори един човек да намерим, отиваме при шефа на областната болница, който е база за обучение. Казваме му: „Искаме да специализира при нас човекът“. Той казва: „Аз нямам фонд. За какво ми е да се натоварвам с тези пари.“ Когато му казах, че ще му заплатя всички разходи, свързани с обучението, той се съгласи, че, да, тогава ще стане. Кой ще обучава конкуренция при така създадените обстоятелства?!
Другото нещо, което не се вижда и не може да се разбере в рамките на този формат на обсъждане в момента, е, че ние искаме да дадем възможност всички лечебни заведения да бъдат база за специализация. След като Министерството ни дава разрешение за дейност и ни казва: Вие сте годни да лекувате, не може ли да обучаваме лекари и в зависимост от степента и базата, която сме, две, три, пет години? Да, на университетските болници оборотът е голям, патологията е разнообразна, хабилитираните лица са на място. Там може за три години да става, както и става в момента. Но защо да не може от общинската болница да дойде и да специализира за срок от пет години, какъв е проблемът?
Кой наложи да няма интернист? Най-ощетената специалност е вътрешни болести, направо разбита и унищожена. Да, ама, кардиолозите в извън болнична помощ вземат 6000 лв. средно, в болницата им даваме 1500 лв. Имат дежурства – събота, неделя, инфарктни и стресови ситуации. Напускат масово и не искат да работят. Защо?
ГЕОРГИ ЙОРДАНОВ: Колеги, предлагам процедура – нека да бъдем малко по-кратки в изказванията. Ще има въпроси, ще има достатъчно време. Благодаря Ви.
ПЛАМЕН ЦЕКОВ: Да, разбира се. Благодаря Ви за търпението, приключвам.
Това са трите основни неща. Надявам се, че сте получили тези неща, които синтезират нашата идея. Очаквам в един друг, по-обширен формат, в който ще присъстват и експерти от Министерството на финансите, хора от Министерството на здравеопазването, не само в лицето на д-р Пенков, за да може в по-спокойна среда и по-дълго време да обсъдим нещата. Благодаря Ви за вниманието и търпението.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Благодаря, д-р Цеков.
Вероятно ще има много въпроси. Дадох възможност да чуем всички становища на представителите на общинските болници, защото сме максимално толерантни и демократични в интерес на искането на колегите от БСП.
Сега ще дам първо думата на д-р Джафер, за да отправи въпроси към Сдружението на общинските болници.
Заповядайте.
НИГЯР ДЖАФЕР: Благодаря Ви, госпожо Председател.
Уважаеми гости от Сдружението на общинските болници! Следим отдавна проблема, свързан с болниците – общинска собственост. За мен е нонсенс представители на Министерството да казват, че те са грижа на общините, защото смятам, че системата на здравеопазване е цялостна система. Не стига, че имаме отделни звена, които нямат никаква връзка помежду си, например извънболнична помощ, първична медицинска, специализирана, болници за долекуване – за него не говорим въобще, ето защо имам един въпрос. Смятате ли, че с промяна на медицинските стандарти, както и с договаряне на по-добри условия за клиничните пътеки, по който работите предимно Вие, ще може донякъде да се стабилизира състоянието на общинското здравеопазване?
За мен е безспорно – два милиона население, обслужвано на две трети от територията на България, това трябва да бъде грижа на държавата. Няма какво да говорим други неща! Изненадах се колко нещата са се задълбочили, защото само преди десет години този дисбаланс беше например 22 лв. на глава от населението за лечение в Нови пазар срещу 200 в София. Сега говорим за 35 лв. срещу 350. Това е задълбочаване на дисбалансите с конкретни факти.
Ще бъде ли достатъчно с корекция на цените на пътеките, по които Вие работите, в рамките на договарянето – с повишаване, разбира се, като казвам: корекция, имам предвид повишаване – и с промяна на стандартите, по които работите, наистина да се поукрепи положението?
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Доктор Тотев, заповядайте, имате думата за отговор.
НЕДЕЛЧО ТОТЕВ: Конкретно на въпроса Ви, д-р Джафер. Първото наше условие, което като изискване поставихме и адресирахме към Вас, законотворците, и към Народното събрание, беше целевата субсидия, която би стабилизирала общинското здравеопазване. Голяма част от болниците няма да имат възможност да дочакат каквато и да било промяна в цените на клиничните пътеки, защото, първо, там има една неяснота – с колко ще бъдат евентуално завишени и кои пътеки. Ние сме посочили в хиляди писма от миналата година и тази също, адресирани и към Лекарския съюз, и към всички институции в системата, точно кои пътеки. Там настоявахме за не по-малко от 30%, като се базирахме на това, че минималната работна заплата от 280 лв. стигна 510 лв. сега, като се базирахме на инфлацията през всичките години, която тук я имаме като цифри, няма да Ви обременявам с нея. Всяко друго козметично увеличение на цените на пътеките за нас би било само губене на време и сме обречени.
По отношение на облекчение на условията, да, но не виждаме възможност да бъдат обсъдени стандартите, да отговорят на всички изисквания като нормативен документ, който евентуално би се приел, защото това, което на нас ни бе казано – че до края на месеца ще бъдат качени за обсъждане, и до средата на февруари, като изтече двуседмичният срок, те ще бъдат публикувани. Кога се готвят, от кои работни групи? Преди сме участвали в някои от тях, макар че друга тема е доколко адекватно заседаваха тези групи. За самите стандарти имахме предварително един разговор в Националната каса, но може би не беше там мястото, където трябваше да се проведе.
Да, цените на пътеки биха могли, ако са адекватно завишени. Да, ако се актуализират алгоритмите на пътеките, биха могли да дадат възможност да работи общинското здравеопазване, в случай че му се даде възможност да дочака тази промяна. Реално тя най-рано ще стане месец май, а дотогава – аз Ви казах цифрите какви са.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Има думата доц. Йорданов за въпрос.
ГЕОРГИ ЙОРДАНОВ: Уважаема госпожо Председател на Народното събрание, чест е за нас, че сте сред нас.
Уважаема д-р Дариткова, колеги! Ясно е състоянието на общинските болници. Една болница, наречена „общинска“ или по друг начин, не може да съществува като търговско дружество, когато обслужва население по-малко от 50 000 души. Както каза д-р Тотев, към нея по стандартите има много прикрепени звена, които не са директни носители на приходи, но трябва да ги има.
Следващата точка за националната сигурност също е важна, искам да я свържа. Когато ние решаваме, че болниците са търговски дружества и като такива може да фалират, това не е ли елемент от националната сигурност, когато няма достъпност на населението от тези демографски отслабени райони за болнична помощ? Да, елемент е.
Моят въпрос към д-р Цеков е следният. Доктор Цеков, тъй като познавате региона на болницата в Свищов. (Реплики.) Познава обстановката, аз не я познавам. Как е решен въпросът с родилната помощ в Свищов, когато там е закрито? (Реплика: „Севлиево“.)
Слушайте ме какво казвам. Казвам: Свищов.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Защо го питате него?
ГЕОРГИ ЙОРДАНОВ: Защото беше доскоро там и познава. Той в момента е член на Управителния съвет. (Реплики.)
В Лом ли бяхте? Извинявайте. Само искам да кажа защо питам. Защото д-р Дечев ме подлъга, че е бил в Свищов д-р Цеков.
Там общинската болница по финансови причини закрива родилното отделение, а родилното отделение на областната болница е на 83 км. Ние искаме ли да има достъпна родилна помощ в Свищов, защото я нямаме, и как се решава този проблем?
Към д-р Пенков. В методиката за изграждане на областните здравни карти – там, където е делът за високотехнологичната апаратура, се отчитат скенери (компютърни томографи) 32 слайда. Извинявайте, ако това изискване после се прехвърли към неотменимо изискване за сключване на договор със Здравната каса, аз Ви гарантирам, че не повече от седем-осем общински болници имат такава модерна апаратура – скенер 32 слайда, което е едно от последното поколение. Всички са с по-малки възможности. Какво става тогава?! Ако пък не им разрешат този скенер да работи – 16-слайдов или 2-слайдов, който го имат, 32-слайдовият струва около 1 милион, какво правим тогава, за какви стандарти говорим? Мисля, че общинските болници трябва да ги имат, те са елемент от националната сигурност, но безспорно трябва да има друга методика за финансирането и други стандарти за тяхната дейност. Благодаря.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Някой иска ли да отговори? Няма желание.
Задайте своя въпрос, проф. Михайлов, имате думата.
ГЕОРГИ МИХАЙЛОВ: Благодаря Ви, госпожо Председател.
Госпожо Председател на Народното събрание, госпожо Председател на Комисията! Преди да започна моето изказване, искам да помоля най-колегиално като член на Комисията, нека да степенуваме важността на точките. Тази точка е изключително важна. Ние вече сме четвърти час почти в заседание, всички хора са преуморени. (Реплика от председателя Даниела Дариткова.)
Не, капацитетът – хайде, да не си обясняваме. Като клиницист доста добре познавам човешкия капацитет. Не беше мястото сега, в 18,00 ч. вечерта, след толкова много препирни да влезем в тази изключително болезнена тема. Това го казвам за в бъдеще, тъй като имам вече определено впечатление от градирането на точките. Понякога у мен остава впечатлението, че това се прави целенасочено, за да се някак си, както казват хората, опакова проблемът и да не може колегиално, така да се каже, творчески да се опитаме да го решим.
Внимателно изслушах колегите. Слушали сме ги и на срещата, която проведохме с тях преди Нова година. Искам да напомня на всички колеги от Здравната комисия, че отчитайки това – начина, по който беше наложен бюджетът на Министерството на здравеопазването, начина, по който беше наложен, повтарям тази дума, бюджетът на Националната здравноосигурителна каса, ние предложихме тогава тези целеви средства да бъдат отпуснати, за да получат глътка въздух общинските болници, споменавайки, че обслужват два милиона население, споменавайки, че те са с много специфична характеристика. Не може въобще да сравняваме Втора градска, правя една скоба, с болници в други райони. Това са съвсем различни параметри, съвсем различен демографски контингент, съвсем различна болестност и при подобен тип противопоставяне – че ние нямаме задължения и ги намаляваме, а ние вдигаме задълженията, веднага ще излезе простото уравнение, че е лош мениджмънтът едва ли не. Това не е съпоставимо.
ЛЪЧЕЗАР ИВАНОВ: На много места е така.
ГЕОРГИ МИХАЙЛОВ: На много места може да е така, но това не е генералният проблем. Нека не се репликираме един друг. Да водим изказвания, а не разговор помежду си.
Според нас проблемът на общинското здравеопазване отразява изцяло много тревожната картина в българското здравеопазване. Ако искаме да намерим решение, временното решение трябва да се потърси от ръководството на Министерството на здравеопазването и да се намери начин или за разсрочване на задълженията на тези болници, тъй като, колегата го цитирам, дистрибуторите са много сензитивни в момента, изключително настъпателни и притискат болниците за задълженията, които имат към тях. Или да се намери начин – такъв начин е възможен, чрез целево финансиране, чрез кредити, за което може да говори Министерството, за да могат тези болници да получат в сегашните условия, повтарям, в сегашните условия да получат глътка въздух и да могат да завършат календарната година, защото от тяхната дейност зависи животът. Това са пациенти. Няма нужда тук да говорим драматични неща, но те са истина. Тези хора нито могат да пътуват до големи центрове. Много от тях не са здравно осигурени. Този избор, че пациентът водел след себе си парите, те не могат да го изпълнят, колеги, те не могат да отидат до друга болница. За тях това е единствената болница и там се надяват да получат тази медицинска помощ.
Да не говорим за това, че ние предложихме, но то беше отрязано отново в Заключителните разпоредби на Закона за НЗОК, да направим нова пътека, която да даде възможност на болниците за долекуване да поемат пациентите, завършили активната фаза на лечението. Никой не се вслуша в нашите предложения.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Има такава пътека, моля Ви.
ГЕОРГИ МИХАЙЛОВ: Няма такава пътека, дайте да не си обясняваме. Има пътека, която може да се ползва само четири пъти в годината и нейното финансиране е изключително ниско. (Реплика от председателя Даниела Дариткова.) Има, но тя въобще не е прецизирана и има лимит на използване през годината. (Реплики.)
Работа на Народното събрание е фалиращото българско здравеопазване, д-р Дариткова. Вашият директор на Здравната каса каза само преди дни в интервю, че ще рухне здравната система до една-две години, не съм го казал аз. Вашият министър на здравеопазването каза, че днешният здравен модел е изчерпан. Затова задача на Министерството на здравеопазването в момента е да намери модул това състояние на общинските болници да бъде реанимирано по някакъв начин, в условията на сега действащ бюджет на Министерството на здравеопазването и на Националната здравна каса. Ясно е при данните, които посочи колегата, че 98 милиона приходи и 80 милиона за заплати, така ли беше, те нищо не могат да изплатят от своите задължения. Но наша задача е – и това разговарях с Вас в личен разговор и много пъти съм го споделял и в залата – да поставим началото на разговор за нов модел на здравната система.
Моделът, който се представя, е твърде теоретичен. Модели на финансиране на здравната система има три основни в света. Който се интересува, ги познава. Те са „Бевъридж“, „Бисмарк“ и „Кенеди“.
ЛЪЧЕЗАР ИВАНОВ: Познаваме ги.
ГЕОРГИ МИХАЙЛОВ: Слава богу, специалистите по здравен мениджмънт ги познаваме. Но нека да бъдем по-сериозни. Да не опираме само до палиативни мерки и наистина да започнем разговор в Здравната комисия с помощта на професионалните организации, с помощта на Министерството, за да може да потърсим и специалисти, които да структурират този модел. Този модел е отговорен за харченето на почти 5 млрд. лв. годишно. Той не може да бъде направен от някой член на Здравната комисия, не може да бъде направен партийно. Това го споделихме на всички политически сили и искаме този разговор да започне, ако може, от днес – да намерим картата на този разговор, да потърсим възможности.
Тук се поставиха въпросите и с основание от д-р Цеков за демонополизацията на Касата – процесът, който беше представен много пъти. Вече минава почти една година от съставянето на правителство 3 на Бойко Борисов, за електронно здравеопазване говорим само в пожелателен смисъл, за търгове за лекарства говорим само в пожелателен смисъл, за търгове за медицински консумативи говорим само в пожелателен смисъл. Тоест, ако искаме да бъдем ефективни, нашата идея като политическа сила е този разговор да доведе до структурирането и представянето, от всички страни огледано от всички политически сили, и с претенциите към него на новата бюджетна година 2019. Иначе по този начин развивайки се – с палиативни мерки, които правим, в момента или в последващите месеци няма да може да променим течението надолу в състоянието на българското здравеопазване. Състоянието на общинските болници е само част от пъзела и може би най-трагичната, най-тежката, но всичко това изисква начало на този разговор. Благодаря Ви, госпожо Председател.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Други изказвания, колеги, има ли?
Ще дам възможност на д-р Поповски, после Българския лекарски съюз и после д-р Найденова.
КАЛИН ПОПОВСКИ: Уважаема госпожо Председател, уважаеми колеги, уважаеми господин Заместник-министър! Нещата са драматични в общинските болници. Аз добре ги познавам, и в момента съм практикуващ лекар. Предлагам генералният разговор и нещата, които спомена и проф. Михайлов преди малко, да ги отложим само два месеца, за да стане готова Националната здравна карта. Има много неща, които трябва да коментираме и за общинските болници, въобще за една нова система наистина, защото виждаме, че тази не може да се справи с финансиране на здравната помощ. На 31 март министър Ананиев каза, че тази карта ще бъде готова. След като бъде готова, предлагам да седнем на един сериозен разговор, защото нещата са наистина драматични.
Ако сега дадем тези 30 милиона от някъде на общинските болници, сборните дългове на всички болници са над 500 милиона. Откъде ще вземем за другите болници? Така че нещата са много сериозни, но предлагам да започнем от тук: нова здравна карта на 31 март, след което сядаме на един нов диалог. Благодаря.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Доктор Борисов, имате думата.
СТОЯН БОРИСОВ (БЛС): Уважаема госпожо Караянчева, уважаема д-р Дариткова, уважаеми д-р Пенков, уважаеми делегати! Ние приветстваме този разговор относно състоянието на общинските болници, но, както виждам, той излезе извън рамките на дебата за общинските болници и придоби типичен политически характер – едната политическа партия да критикува другата, а не е такъв смисълът на днешния дебат.
Що се отнася до състоянието на здравеопазването в момента, всички го виждате какво е, то е вследствие на… (Шум и реплики.)
Много Ви моля да запазите тишина, защото ние тук пазехме тишина, когато Вие говорехте.
Състоянието на здравеопазването не е от две, три, четири или пет години, а от доста много години, така че всички политически партии, които се извъртяха да управляват, имат вина за сегашното положение на здравеопазването.
РЕПЛИКА: Лекарският съюз няма ли?
СТОЯН БОРИСОВ: И Лекарският съюз може би има, и профсъюзните организации имат. Навсякъде съм и виждам какво става – не се приема най-умното, а се гласува под натиск, навсякъде. Това не мога да го отрека, това всички го знаете, но в момента какво да кажем за общинските…
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Много моля, съсловната организация да не прави анализ на присъствието на народните представители и тяхната свободна роля, защото нас са ни избрали българските избиратели.
Много моля, съсловната организация да отчете нейните ангажименти в случая – какво се прави при преговорите за Национален рамков договор и възможността да се променят стойностите на клиничните пътеки, защото цените се обсъждат именно на ниво преговори? Какво се прави от съсловната организация за облекчаване на процедурата за специализации? Какви са ангажиментите на съсловната организация за определяне на комисии, които да ревизират медицинските стандарти? Това е ролята на съсловната организация. Ние сме Ви дали свободата да може да реализирате политиката на Българския лекарски съюз, в който всички ние задължително членуваме, така че моля Ви да се концентрирате върху Вашите ангажименти.
СТОЯН БОРИСОВ: Добре, благодаря за забележката.
Правим всичко възможно да повишим цените избирателно, защото няма средства да се повишат цените на всичките клинични пътеки, но в рамките може би не повече от 20 – 25% на клиничните пътеки и то тези, които могат да се извършват и на второ, и на първо ниво. Най-вече на първо ниво – това са общинските болници. Разбира се, средствата не са чак толкова много, тъй като 407 млн. лв., знаете, това беше спряно от проектобюджета на 2017 г. Действителното изпълнение на бюджета е много по-голямо.
Що се отнася до стандартите, наистина там може да се работи много. Могат да се променят стандартите с цел да се облекчи положението в болниците от второ и от първо ниво, но и там има проблеми, които трябва да решава Лекарският съюз, заедно с научните дружества.
Относно общинските болници, ние сме съгласни, че трябва да има преструктуриране на някои от тях, но по принцип трябва да се вземе решение до каква степен ще ги има общинските болници и въобще дали ще ги има. Има близки градове на 10 – 15 км, примерно както са Петрич и Сандански, там би могло да се обединят. Те се обединиха, но не точно така, както трябва да бъде обединението. Аз съм работил 5 години в Сандански и съм запознат там с нещата. В други болници може примерно някое отделение да бъде преструктурирано.
По принцип съм съгласен и от Лекарския съюз всички смятаме, че има място за общинските болници. Разбира се, там нивото на обслужване не е такова, каквото е в големите градове, каквото е в елитните болници, но там има население, което се нуждае от здравна помощ и което няма възможност поради финансови причини – има много пенсионери, има много здравно неосигурени, които, ако бъдат премахнати общинските болници, се лишават от здравеопазване на практика. Те нямат възможност да отидат до съседния по-голям град. Затова искаме да се знае, доколкото може да се вземе решение, какво ще предстои с тези болници, за да може колегите, които работят там, да си направят равносметка за своето бъдеще. Благодаря.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Благодаря.
Доктор Найденова, имате думата.
ВАЛЕНТИНА НАЙДЕНОВА: Ще се постарая да бъда по-кратка. Аз виждам нещата в два аспекта. Първият е програма минимум и програма максимум.
Програма минимум, нещо в тон с проф. Михайлов, е да може да осигурим все още съществуването на сегашните областни и общински болници. Вярно, говорим за общински, но нещата са вързани комплексно – това, което говори и д-р Джафер. Какви реанимационни мероприятия? Ползвам термина на тези, които се изказаха преди мен, като ги изброиш: кредити, обединения, преструктуриране, целева субсидия, временно разсрочване на задължения. Куп неща, които може би хората, които работят това, знаят много по-добре и едва ли бих могла да им дам добър съвет. Това е една програма минимум и ние трябва да ги оставим на този етап да могат все още да дишат, както бе казано тук, общинските и областните болници – не говоря клиники и другите неща, които са все още основна структура, гръбнакът на здравеопазването.
Но трябва да започнем с програма максимум и мисля, че тук забавяне и предложението, което прави уважаваният от мен колега, да изчакаме Националната здравна карта, е неоснователно. Ние говорихме и предния път, че Националната здравна карта е елемент на управление на системата. Тук бе споменато и от слайдовете видяхме, че имаме много законодателни неща, голяма нормативна база. Крайно време е да не се бавим, да определим работна група – имаме право като такава комисия, която да обедини от различните съсловни организации, от депутатите, Министерство и министерства, след малко ще се защитя защо министерства, за да може да работим върху този модел, защото явно англосаксонският модел загуби своята роля вече. Напротив, той става вече пагубен.
Няма да говоря за модели.Тук има колеги, които много повече знаят. Няма да говоря и за континенталния модел, но ние трябва да сме готови. Аз се притеснявам дали ще успеем да станем готови, защото това сме основно хората, които носим цялата отговорност какво ще се случи в следващата година, за да може този модел в най-добрите случаи да започне да действа от 2019 г. и в края на годината, дори с новия бюджет, да може да обвържем модела с парите, с които ще разполагаме за 2019 г.
Защо казвам „министерства“? Защото, ако се опрем като основа на регионите, а Вие много добре знаете кои са регионите и как икономически е разпределена България и как има диспропорции, старите добри специалисти в тази област казват следното: трябва да седнат министърът на икономиката с министъра на здравеопазването и да кажат: „Вижте какво, тук имаме обезлюдяване, имаме голяма миграция. Тук ние ще насочим инвестиции, защото, първо, икономиката е решаваща, за да може да забавим този процес на миграция и да може малко да отдъхнем от тези темпове на обезлюдяване.“ Но това трябва да стане целенасочено – какво ще направят в тези икономически райони министърът на икономиката и министърът на здравеопазването. Така трябва да обвържем и Националната здравна карта.
Може би Вие вече се уморихте, колеги. Хората, които дежурят, са свикнали денонощно да работят със или без кафе, но моето конкретно предложение: помислете върху това, време е да започнем с работни групи. Аз откакто съм тук, работни групи не сме правили по никакъв въпрос. Нека да започнем върху този модел. Всеки може да предложи специалисти и така ще бъдем готови, за да посрещнем следващата година, иначе за тази не сме оптимисти.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Благодаря, д-р Найденова.
Доктор Адемов поиска думата. Заповядайте като гост.
ХАСАН АДЕМОВ: Благодаря Ви, госпожо Председател.
Уважаема госпожо Караянчева, колеги! Искам да кажа, че не вярвам на мерките, които се коментират, и ще се обоснова защо.
Първо, минималната работна заплата е такава, каквато се приема с постановление на Министерския съвет. Догодина ще бъде още по-различна, тоест този елемент трябва да го елиминираме.
Второ, цени на клиничните пътеки – преимуществено да се вдигнат цените на клиничните пътеки, по които работят общинските болници. Веднага трябва да кажем, в рамките на този финансов ресурс, на кои други лечебни заведения клинични пътеки трябва да бъдат намалени като цени.
Трето, по отношение на стандартите. Докато стандартите се определят от републиканските специалисти, винаги ще се определят по начин, по който да не пречат нивата на компетентност и стандартите на качеството. А за да се случи това, няма как да се прави компромис и със стандарт. Бъдете сигурни, че много трудно ще ги променят стандартите, по които да облагодетелстват общинските болници.
Всички тези мерки, които коментираме, според мен дори и да доведат до някакъв ефект, дори и тази целева инжекция от 30 милиона, догодина пак ще се появи потребност от такава допълнителна инжекция. Затова казвам нещо, което не е коментирано досега. Например издръжката на общинските болници – ток, вода, консумативи и така нататък, не съм убеден, че влизат в цените на клиничните пътеки. Или съм убеден, че не влизат по-скоро. През държавния бюджет в бюджетите на общините средствата за издръжка да минават през бюджетите на общините. Това е нещо, което според мен ще облекчи в значителна степен дейността на общинските болници, защото в момента има страхотен парадокс. В Закона за здравното осигуряване е казано, че Здравната каса плаща – какво плаща? – медицинска дейност. Парно, ток, вода медицинска дейност ли е? Първо, не е медицинска дейност и затова не се плаща. Кой ги плаща? Плащат ги ето тези задължения, за които говори д-р Тотев и колегите.
Естествено, че това не може да стане. Това е тежка дискусия и трябва да се проведе с Министерството на финансите. Ако се тегли чертата, бъдете сигурни, че няма да има кой знае каква разлика, или ако я има, ще бъде в много малка степен, а бюджетът ще бъде увеличен в сравнение със сегашния. Молбата ми е да помислим дали това може да се случи по някакъв начин. Ако се случи за общинските болници, трябва да се случи и за останалите болници. Затова казвам, че дискусията не е толкова лесна. Казвам това, защото въобще не съм убеден, и тази дискусия не ме убеждава, че дори и да се приемат с най-добри намерения – тук няма човек с намерения, различни от тези, за които говорят колегите от общинските болници – те ще бъдат временно решение на проблема. Генералното решение на проблема минава с други мерки, не с тези, които коментираме. Благодаря, уважаема госпожо Председател.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Благодаря, д-р Адемов.
Има ли други изказвания, колеги? Няма.
Един последен въпрос. Доколкото разбрах, тези 30 милиона Вие ги искате на капитационен принцип – според населението на общините, които обслужвате, така сте ги изчислили, и очаквате да ги получите по този механизъм.
Доктор Тотев.
НЕДЕЛЧО ТОТЕВ: Да, така ги изчислихме. Към момента едва ли бихте се вслушали само в нашето предложение, но ако изобщо има възможност те да бъдат осигурени, би могло да се говори вече дали капитационен. Това е основното, ние така ги изчислихме. От там нататък при разпределението да се избегнат всякакви субективни и други фактори, които биха наделяли към една или друга болница. Мисля, че би могло да се говори за Комисия и както Вие решите.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Благодаря.
Има ли други коментари, изказвания или да финализираме темата?
Доктор Велков, две минути, моля Ви.
РАДКО ВЕЛКОВ: (По време на изказването върви презентация.) Този диапозитив съзнателно го оставих за накрая, предвид това, че според нас критичен момент е работата на бюрокрацията, за да се случат нещата. Проблемът не е във Вас и не е поотделно в работата. Касае се за проблем, който най-добре се илюстрира ето в този слайд. Накрая на 2015 г. тук се приема Здравната стратегия, включително с финансов план за нейното изпълнение. Финансовите части на бюджета, който е за здравеопазване, и на Здравната стратегия се правят на едно и също място. Няма как да бъдат на различни места. Във финансовия план в първата колона са посочени по години разходите, които прави нашата страна, за да реализира тази Стратегия. Имаме два бюджета, с които осигуряваме разходите: бюджета на МЗ и бюджета на Касата. Във втората колона събираме сумите, които са в двата бюджета, първият от които е гласуван с разлика 15 дни от гласуване на Стратегията. След това са 2016 г. накрая, и 2017 г. е гласуван бюджетът за 2018 г.
Разминаването към момента между приетата сума във финансовия план на Здравната стратегия и в двата бюджета е 610 млн. лв. – повече от задълженията на всички болници взети заедно. (Реплики.)
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Има грешка при изчисленията. Тази година сме на плюс.
РАДКО ВЕЛКОВ: Чакайте, Вие гледате общата сума.
ЛЪЧЕЗАР ИВАНОВ: За двата бюджета говорим – НЗОК и за Министерството. (Реплики. Доктор Радко Велков говори извън микрофоните.)
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Наистина са преуморени колегите и ще разсъждаваме още върху слайда, но имаме още една точка от дневния ред.
РАДКО ВЕЛКОВ: Въпросът е изключително сериозен от гледна точка на това – възможно ли е в рамките на едни и същи организации да се получават толкова огромни различия? Те изготвят и другите документи, свързани със системата на здравеопазване. Колко може да се разчита на финансова обвързаност, с всичко останало? Благодаря Ви.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Благодаря, д-р Велков.
Благодаря, госпожо Председател, за Вашето присъствие. Ще продължим дискусията в рамките на изслушването на министъра на здравеопазването.
ПРЕДСЕДАТЕЛ ЦВЕТА КАРАЯНЧЕВА: Лека работа!

ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Преминаваме към последната точка от дневния ред:
АКТУАЛИЗИРАНА СТРАТЕГИЯ ЗА НАЦИОНАЛНА СИГУРНОСТ НА РЕПУБЛИКА БЪЛГАРИЯ С ПРИЛОЖЕН ПРОЕКТ НА РЕШЕНИЕ, № 702-00-48, внесена от Министерския съвет на 11 декември 2017 г.

Давам думата на господин Георги Кръстев да представи Проекта като вносител.
Имате думата.
ГЕОРГИ КРЪСТЕВ: Благодаря, госпожо Председател.
Госпожи и господа, членове на парламентарната Комисия по здравеопазването! Ще бъде пределно кратък предвид напредналото време. Дискусията е изключително важна и много полезна за мен по предходната точка. Радвам се, че имах възможност да я изслушам, защото тя е абсолютно относима към Стратегията за национална сигурност, към опита, който е предприет за нейното актуализиране. Ще кажа няколко думи във връзка с току-що приключилата точка, но малко по-нататък.
Накратко за предложения на Вашето внимание документ. Той е подготвен в съответствие с Програмата за управление на правителството на Република България за периода 2017 – 2021 г., Цел 44, Мярка 160 и като дейност, предприета в съответствие със становището на Консултативния съвет за национална сигурност от неговото заседание на 30 май 2017 г.
За подготовката на Проекта беше създадена работна група със Заповед на министър-председателя господин Бойко Борисов от 6 юли 2017 г. Групата подготви съответния Проект, който премина през широко обществено обсъждане на общо 11 или даже малко повече форуми, тъй като освен обществените обсъждания във всеки регион за планиране: Видин, Велико Търново, Русе, Варна, Пловдив, София, Благоевград, проектът беше представен и пред събития, организирани от неправителствени организации, чиито уставни цели са свързани с дейности, касаещи националната, обществената и корпоративната сигурност.
Както в Стратегията от 2011 г., и в този Проект се придържаме към широкото разбиране за понятието „национална сигурност“ във всичките аспекти на дейността на гражданите, обществото и държавата, а не само във външната политика, отбраната и дейността на службите за сигурност.
Темата за здравеопазването не е обособена в отделен раздел. Включена е в „Социалната сигурност“, тъй като социалната сигурност се разглежда в много широк контекст и включва както демографската политика, образованието, така и здравеопазването. Текстовете в Проекта са резултат от участието на представителите на Министерството на здравеопазването и съгласувателната процедура, но ние, разбира се, отчитаме и факта, че има смяна на екипа, който има правото и, бих казал, задължението да представи свое виждане. Доколкото ми е известно, и тук ме запознаха с предложения за промени, аз ще кажа после, като бъдат направени, своето виждане. Искам обаче да отбележа, че Стратегията за национална сигурност е рамков документ, базов, от който следва да произтекат секторни стратегии за сигурност и секторните политики в интерес на националната сигурност.
Аз познавам някои от стратегиите в сферата на Министерството на здравеопазването, особено касаещи маргинализираните общности и политиките към тях, както и в сферата на образованието. Бих помолил, когато се коментират текстовете, те да се разглеждат в контекста на цялата Стратегия, тъй като и на предишни обсъждания имаше забележки и предложения по стратегиите в един раздел, но те пък съществуват в друг раздел. Тоест примерно в „Социалната сигурност“ този текст трябва да се разглежда като цяло.
Направени са редица нови предложения общо в Стратегията. Повече от 20 са новите текстове. Много от съществуващите текстове са коригирани, но аз предлагам до тук да приключа, за да може да се съсредоточим накратко и върху това, което имаме да обсъждаме днес.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Благодаря, господин Кръстев.
Има ли въпроси от членовете на Комисията към господин Кръстев? Няма.
Уважаеми колеги, още на предходното заседание заявих, че ще търсим вариант със съдействието на Министерството на здравеопазването да коригираме някои от текстовете на предложената актуализация на Стратегията за национална сигурност. Аз съм Ви предоставила такива коригирани текстове, които са съобразени и с предложенията на Министерството на здравеопазването, които пък трябва да сте получили на Вашите електронни пощи.
Темата за здравеопазване се засяга и в други точки на Стратегията. Аз имам своите възражения и към тях, но на този етап, за да не усложняваме приемането на документа, ще Ви запозная с това какво предлагаме да се промени в т. 105 и каква е нашата редакционна поправка. Ще го изчета за стенограмата.
„В сектор „Политика за социална сигурност“ т. 105 да се измени така:
„105. В областта на здравеопазването усилията се насочват към подобряване на здравето на нацията, като стратегическа цел, доминираща в реформите в сектора, съчетана с организационното, кадрово и финансово стабилизиране на здравната система. Особено внимание се отделя на дейностите по: увеличаване продължителността на живота в Република България, намаляване равнището на инвалидност и смъртност сред населението; гарантиране на здравната сигурност на гражданите чрез осигуряване на устойчиво развитие на здравните дейности в лечебните и здравни заведения, на спешната медицинска помощ, трансфузионна хематология, трансплантация, медицинска експертиза и държавен здравен контрол; последователна и целенасочена държавна политика за осъществяване на високоефективен надзор над заразните болести, осигуряване на висок имунизационен обхват, включително сред уязвимите групи от населението, съгласно Националния имунизационен календар и своевременно реагиране при възникване на ситуации, заплашващи общественото здраве; усъвършенстване на системата за опазване на страната от внос на инфекции с висок епидемичен потенциал в съответствие с Международните здравни правила и за провеждане на ефективен граничен здравен контрол чрез материално и кадрово обезпечаване на дейностите на местно и национално ниво; подобряване готовността на националната система за здравеопазване за реагиране и оказване на своевременна, качествена и непрекъсната медицинска помощ, включително провеждане на противоепидемични мероприятия, за гарантиране на живота и здравето на населението при използването на биологични агенти, химически, радиоактивни и ядрени материали с терористична цел; осигуряване на стратегическа рамка и финансови механизми за планиране и реализация на политиката за психично здраве.“
Искам да подчертая, че когато сравнявахме началните текстове на Стратегията за национална сигурност и предложенията за актуализация, освен различното отделяне на отделните текстове, ние не намерихме никаква разлика. Затова предлагам тази промяна, която да обхване всички дейности и подсистеми на здравеопазването, които касаят националната сигурност. Съобразили сме ги и с Националната здравна стратегия, която е конкретният стратегически документ за секторна политика „Здравеопазване“.
В рамките на това, което сме променили, запазваме първата точка, отпаднала е втората, като сме променили и следващите точки – редакционно сме ги включили. Затова смятам, че единствено засега сме елиминирали присъствието на Националната здравноосигурителна каса и нейните финансиращи функции от Националната здравна стратегия, защото смятаме, че системата на здравеопазване и функционирането й са гарантирани през няколко бюджета. Затова логиката е наистина тя да не присъства в тези текстове.
Това е моето предложение. Очаквам сега дискусия и предложения от страна на колегите по това, което сме предложили. Подчертавам, че единствената процедурна възможност за приемането на корекции в Стратегията е именно на заседанието да се предложат заместващи текстове. Това изказах и миналия път и затова очаквах, че може и други народни представители да се включат с предложения по Стратегията.
Имате думата за изказвания.
Доцент Йорданов, заповядайте.
ГЕОРГИ ЙОРДАНОВ: Ние не може да подкрепим така представената Стратегия и ще Ви изложа мотивите. Те са два основни.
Първият – считаме, че има дефицит на медицинска помощ в различните й отдели в определени и доста големи региони от страната, а считаме, че това е елемент от националната сигурност. Това е въпрос, който трябва да се разгледа и да се запише в нея.
На второ място, по време, когато се договарят мигрантски квоти от премиера за страната, поне така казват медиите, ние не виждаме запис на медицинското обслужване на мигрантите и евентуалните нови мигранти, които са, с достатъчна медицинска помощ – както по обем, така и качество. Считаме, че това е също важен елемент от една Стратегия за национална сигурност. Благодаря.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Благодаря.
Други изказвания?
Доктор Найденова, заповядайте.
ВАЛЕНТИНА НАЙДЕНОВА: Ако може една редакция. В предпоследния абзац „радиоактивни и ядрени материали с терористична цел“, мисля, че „и ядрени“ би трябвало да отпадне, защото малко… Има специалисти, нека да се произнесат по това.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Това е текст, предложен от Министерството на здравеопазването.
ВАЛЕНТИНА НАЙДЕНОВА: И бих добавила „както и при бедствия и аварии“. Знаете, все повече земетресения, бедствия и аварии са много по-чести, отколкото терористичните актове. Имам предвид и катастрофите с много огромни жертви на брой. Ако нямате нещо против, да добавим това, но не знам доколко може да направим тази редакция. (Реплика.)
Думите „и ядрени“ да отпаднат и става „радиоактивни материали с терористична цел,“ – цели ядрени глави няма как да пренесат – „както и при бедствия и аварии.“ Защото националната здравна система трябва много бързо да реагира. Тук влиза дори и спешната помощ, по-нагоре където се казва, но при бедствия и аварии никой не. Още повече, сега гледахме за доброволчеството.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Благодаря, д-р Найденова.
Може би проф. Клисарова е по-добър специалист от мен по отношение на ядрената и радиоактивната опасност, но аз лично смятам, че са две различни възможности, защото имаме радиоактивно замърсяване, имаме и ядрено оръжие, доколкото общата ми информация го позволява. И при условие че това е текст, предложен от Министерството на здравеопазването, очаквам, че там специалистите са направили коректната проверка по отношение на документите, които го регламентират.
Това беше дискусия и в нашата група, дали бедствените ситуации трябва да фигурират извънредно, но достатъчно общо сме написали другите текстове. В горния текст, където съм написала „своевременно реагиране при възникване на ситуации, заплашващи общественото здраве“, смятам, че се допуска и реакцията при бедствени ситуации, защото те заплашват общественото здраве. От гледна точка на здравната сигурност това е елементът, който ни интересува да го гарантираме чрез Стратегията за национална сигурност. Така или иначе ние сме описали и другите възможности за реакция при мигрантски натиск и различни други заплахи от внос на инфекции.
Има ли други коментари и предложения?
Министерството на здравеопазването може ли да каже своето становище по предложението за редакция?
ЗАМЕСТНИК-МИНИСТЪР БОЙКО ПЕНКОВ: Благодаря Ви, госпожо Председател.
Това беше една дискусия в работна група, в която участваха всичките наши дирекции, включително и специалисти от Националния център по радиобиология и радиационна защита. Затова са предвидени двата варианта. Винаги обект на тероризъм са ядрените централи, тъй като има най-голямо поражение после върху хората. Това беше и причината да включим и подобен тип източник на опасност и повишаване на капацитета на структурите, за да могат да преодолеят подобен тип опасности в бъдеще. Бих помолил, ако може, да подкрепите оставането му в текста.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Благодаря, д-р Пенков.
Господин Кръстев, имате думата.
ГЕОРГИ КРЪСТЕВ: Благодаря, госпожо Председател.
Ядрените материали задължително трябва да останат. Това не са само ядрени глави и ядрени реактори, а лаборатории, които работят с ядрени материали, така наречените „мръсни бомби“, тоест няма как да отпаднат ядрените материали. Много моля да бъдат оставени. Разбирам: радиоактивни, но има и ядрени материали, не само радиоактивни. (Реплики.)
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Благодаря.
Уважаеми колеги, има ли други изказвания?
Заповядайте, ако имате друга забележка.
ГЕОРГИ КРЪСТЕВ: Много моля да останат думите „превенция на масови заболявания сред…“.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Може ли да обясните какво значи „масови заболявания“? Махнахме го именно поради причината, че няма официален термин на масови заболявания. Противоепидемичните и всички други мероприятия в уязвимите групи сме ги описали горе. Какво смята Вашата организация за дефиницията на масови заболявания? От гледна точка на медицината ние нямаме точна дефиниция, затова го елиминирахме.
ГЕОРГИ КРЪСТЕВ: Може би ние разсъждаваме не като медицински специалисти, а като администратори, които, като видят съобщенията за заболяванията в определени квартали или населени места, където живеят така наречените „маргинализирани общности“, не знам те дали се определят като епидемии. Става дума за масови заболявания – достатъчно чести случаи, които може би не са епидемия.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Смятам, че би следвало и в стратегиите да се борави с официални дефиниции. Официална дефиниция в действащата нормативна уредба на „масово заболяване“ няма, аз поне не я открих. Ако Вие по някакъв начин ми я демонстрирате (оживление), аз съм съгласна да остане текстът. Но горе ние сме предвидили специален надзор в уязвимите групи, включително за възникването на епидемични ситуации. Това е опасността там. Ние няма как да мерим кръвно от гледна точка на националната сигурност и да следим дали масово няма да възникне хипертония в някоя махала с определено население.
ГЕОРГИ КРЪСТЕВ: Нали е ясно, че не говорим за хипертония?
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Защото хипертонията е изключително масово заболяване от гледна точка на разпространението, не е рядка болест. Ние имаме такива официални термини в здравеопазването.
ГЕОРГИ КРЪСТЕВ: Честно казано, сещам се за 2010 г. – морбили. (Шум и реплики.) Епидемия, хубаво. Съобразяваме се с професионалното мнение.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Ние сме достатъчно отговорни и сме се опитали да дадем най-сериозен обхват на всички възможности, които възникват като опасности на общественото здраве. Затова предлагам вече да преминем към гласуване, защото сме на предела на физическите си възможности, за психическите – не знам.
Уважаеми колеги, първо, подлагам на гласуване т. 105, с редакционната поправка, която Ви предложих.
За – 12, против – 7, въздържали се – 1.
Сега гласуваме целия текст на актуализираната Стратегията за национална сигурност, заедно с приетата редакционна поправка в т. 105 в сектор „Политика за социална сигурност“.
За – 12, против – 7, въздържали се – 1.
Приема се.
Благодаря на всички за участието.
Закривам заседанието.

(Закрито в 18,30 ч.)


ПРЕДСЕДАТЕЛ:
Даниела Дариткова



Стенограф:
Валентина Меченова