Редовно заседание на Комисията по здравеопазването

---

ЧЕТИРИДЕСЕТ И ЧЕТВЪРТО НАРОДНО СЪБРАНИЕ
Комисия по здравеопазването




П Р О Т О К О Л
№ 27




На 19 април 2018 г., четвъртък, се проведе редовно заседание на Комисията по здравеопазването при следния

ДНЕВЕН РЕД:

1. Представяне и обсъждане на единен стандарт за финансово управление на държавните лечебни заведения – търговски дружества, разработен от Министерството на здравеопазването.
2. Дискусия на тема „Диагностициране на кръвните продукти и съществуващия инфекциозен риск при кръвопреливане“.

Списък на присъствалите народни представители – членове на Комисията по здравеопазването, и гости се прилага към протокола.
Заседанието беше открито в 15,30 ч. и ръководено от председателя на Комисията госпожа Даниела Дариткова.

* * *

ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Уважаеми госпожи и господа народни представители, уважаеми колеги, уважаеми гости, уважаема госпожо Заместник-министър! Откривам редовното заседание на Комисията по здравеопазване.
Искам да информирам народните представители, че във връзка с предстоящия неформален Съвет, на министрите на здравеопазването във връзка с Европейското председателство в понеделник, днес от нашето заседание отсъства министърът на здравеопазването господин Кирил Ананиев, така че блицконтрола ще проведем в някое от следващите заседания.
Предоставям на Вашето внимание дневния ред за днешното заседание. Той се състои от две точки:
1. Представяне и обсъждане на единен стандарт за финансово управление на държавните лечебни заведения – търговски дружества, разработен от Министерството на здравеопазването.
2. Дискусия на тема „Диагностициране на кръвните продукти и съществуващия инфекциозен риск при кръвопреливане“.
Има ли други предложения по дневния ред? Не виждам.
Който е съгласен с така предложения дневен ред, моля да гласува.
Гласували: за – 15, против и въздържали се – няма.
Преди да пристъпим към първа точка от дневния ред две информации.
Първата е, че на всеки народен представител е даден материал за второ гласуване по Закона за лекарствените продукти в хуманната медицина, защото се получи доста сложен доклад и е важно преди следващото заседание в четвъртък да имате възможност да се запознаете с доклада, за да бъдем по-подготвени и заседанието да протече по-гладко.
Второто ми съобщение е за една покана, с която разполагате всички Вие. Тя е под патронажа на Комисията по здравеопазването и касае кръгла маса, която ще се проведе на 22 април 2018 г. в Централ парк-хотел София, бул. „Витоша“, 106 на тема „Живот без тютюнев дим за европейските граждани“. Всъщност това е мотото, а темата е „Подобряване и прилагане на политиките за контрол на тютюна в България и в Европейския съюз в контекста на ограничаване на рекламата, промоцията и спонсорството на тютюневи изделия“. Моля, който има възможност да се включи в това мероприятие.

По отношение на първа точка от дневния ред:
ПРЕДСТАВЯНЕ И ОБСЪЖДАНЕ НА ЕДИНЕН СТАНДАРТ ЗА ФИНАНСОВО УПРАВЛЕНИЕ НА ДЪРЖАВНИТЕ ЛЕЧЕБНИ ЗАВЕДЕНИЯ – ТЪРГОВСКИ ДРУЖЕСТВА, РАЗРАБОТЕН ОТ МИНИСТЕРСТВОТО НА ЗДРАВЕОПАЗВАНЕТО,
искам да информирам уважаемите народни представители, заместник министъра и нашите гости, че сме получили становище от Националното сдружение на областните болници в Република България, което касае много въпроси, възникнали след запознаването им със Стандарта за финансово управление на държавните лечебни заведения.
Този Стандарт е изработен във връзка с изпълнение на Решение на Народното събрание от месец юни миналата година, в който, т. 2 гласи: „В срок до 31 декември 2017 г. министърът на здравеопазването да представи информация на Комисията по здравеопазването на Народното събрание относно готовността за въвеждане на единни стандарти за управление на държавните и общински лечебни заведения за болнична медицинска помощ и за изготвянето на нормативно утвърдени механизми за контрол по тяхното изпълнение“.
Това е буквалният текст на решението и аз разчитам, че днешната дискусия и представянето на Стандарта за финансово управление ще дадат възможност да се разширят представените стандарти за управление, защото е много важно да подчертаем, че лечебните заведения за болнична помощ имат ангажимент не само да управляват финансовите потоци и финансовото състояние на структурите. В тези лечебни заведения се управлява и лечебният процес, управляват се и човешките ресурси, управлява се и обучението на специализанти и студенти в университетските болници, и всички тези елементи на управлението би било редно да залегнат в стандартите за управление, защото е важно да подчертаем, че продуктът, който произвеждат лечебните заведения във вид на излекувани пациенти, изисква много по-комплексен подход и не само финансово стабилизиране на тези лечебни заведения е важно за доброто качество на медицинската помощ, което всъщност е целта на функционирането на тези лечебни заведения.
Затова аз смятам, че днешната дискусия ще бъде изключително полезна, ще се чуят становищата на тези, които на практика управляват лечебните заведения. Техните съображения искрено вярвам, че ще бъдат взети предвид. Ще се изкажат и народните представители, за да може наистина да изработим такива стандарти, които да подобрят функционирането на лечебните заведения в интерес на пациентите, които се лекуват в тях.
С това въведение давам думата на заместник-министър Жени Начева да ни запознае със Стандарта за финансово управление на държавните лечебни заведения и мотивите за неговото структуриране по начина, по който е представен на народните представители, и очакваните резултати от прилагането му.
Имате думата, госпожо Начева.
ЗАМЕСТНИК-МИНИСТЪР ЖЕНИ НАЧЕВА: Благодаря.
Уважаема госпожо Председател, уважаеми дами и господа народни представители, уважаеми председатели и представители на съсловните организации, уважаеми доктор Адемов, уважаеми директори на лечебни заведения за болнична помощ! Благодаря, като представител на екипа на Министерството на здравеопазването, за възможността да представя накратко, а и да отговоря на въпроси свързани с целите и резултатите, които очакваме от Стандарта за финансово управление на лечебните заведения.
Ще се опитам да бъда съвсем кратка, така че да мога да отговоря на всички въпроси, възникнали в хода на дискусията.
Както сме отбелязали настоящият Стандарт има за цел подобряване на финансовото управление на държавните лечебни заведения за болнична помощ – търговски дружества, тоест тези с над 50 на сто държавно участие. Основните принципи, които се следват при прилагането на Стандарта са: отчетност и отговорност, адекватност, икономичност, ефикасност, ефективност, прозрачност, устойчивост и законосъобразност.
Структурата на Стандарта обхваща общи политики, които считаме, че са необходими и трябва да се спазват от лечебните заведения за болнична помощ. Дефинираме някои изисквания към управлението на лечебните заведения за болнична помощ, които са свързани с поемането на ангажименти за сключване на нови договори, своевременно идентифициране на рисковете от дейността на лечебното заведение, недопускане увеличение на просрочените задължения спрямо отчетените от предходната година. Налагат се единни изисквания и правила за счетоводната отчетност на лечебните заведения, като бих казала, че самите насоки и структурата на изложението следва да се разглеждат неразривно свързани и с редица отчетни форми, които показват структурата на финансовите потоци на лечебните заведения и очертават основни аспекти от медицинската дейност на лечебните заведения, като целта е финансовата информация и медицинска, която се събира и обобщава в структуриран и систематизиран вид да може да служи за целите както на управлението, така и на анализа на тяхната дейност.
Определят се общи правила към счетоводната политика на лечебните заведения, към управление на задълженията, към управление на човешките ресурси, като ние имаме намерение да предложим на ръководителите на лечебните заведения за болнична помощ и единни принципи за структуриране на вътрешните правила за формиране на работната заплата.
Отразили сме препоръки и изисквания към инвестиционната политика на лечебните заведения, която обвързваме с цялостната им дейност и към възлагане на обществените поръчки, като въвеждаме изискване – над определен праг обществените поръчки да се съгласуват с принципала на съответните лечебни заведения, а инвестиционните решения да се формират в началото на годината, така че да може паричните потоци, свързани с тяхното реализиране, да са ясни още в началото на годината.
Имаме определени насоки за работа в областта на клиничните изпитвания, тема, която считаме, че на този етап не е била ясно дефинирана от гледна точка на финансовото управление, както и сме засегнали редица ключови индикатори, които ще наблюдаваме, свързани с наблюдение върху просрочените задължения, оборотния капитал, показатели за ликвидност, финансова устойчивост, обращаемост и рентабилност на лечебните заведения. Дефинирали сме единни правила и начини за тяхното изчисляване, за да няма неравнопоставеност при сравняване на крайните резултати от отчетния процес.
Текущото изпълнение на работата на лечебните заведения в хода на годината, което предлагаме да се реализира на тримесечна база, е обвързано и с бизнес програма за текущата година, която следва да е обвързана с предходните години и с инвестиционната програма на лечебното заведение. Досега бизнес програмите на болниците бяха обвързани по-скоро с намерения в общ текстови формат, които не даваха никаква възможност за конкретна оценка на числови параметри и индикатори, които болниците смятат да постигнат през настоящата година и в средносрочен времеви период.
Опитали сме се да очертаем обхвата на документите, с които всяка болница следва да контролира и наблюдава своята дейност, така че в резултат от наблюдението примерно на процедури за достъп до информация, антикорупционни процедури, за документация, за формиране на информационните потоци и други, ще имаме единен подход, и ще насочим работата на ръководствата на болниците в правилната посока, така че своевременно да идентифицират проблемите и да взимат мерки за тяхното преодоляване.
Очертали сме ясно нещо, което на този етап не съществува – принципите и механизмите за отчитане на текущата дейност. Тоест, опитали сме се да направим цялостна структура и обхват не само на съдържанието, но и на начина, по който лечебните заведения да отчитат своята работа. Информацията е придружена от редица таблици, които сме структурирали в единен формат, както вече отбелязах.
Запознати сме с дебатите, които имаше и в медиите. Ние направихме среща в Министерството и с Управителния съвет на Сдружението на областните болници. Имали сме среща и с редица директори на лечебни заведения, университетски лечебни заведения, а и със становищата, които са изпратени и към Министерството на здравеопазването от момента, в който оповестихме настоящия стандарт. Затова бих искала в неформален план предварително да акцентирам на няколко важни момента, като пояснение преди да започне дискусията, за да не я утежнявам повече с теоретичен преразказ на самия стандарт, с който сте запознати.
Два са по-ключовите моменти.
Първият е свързан с просрочените задължения на лечебните заведения за болнична помощ. Както фактология мога да отбележа, че от около 70 лечебни заведения, които са обект на настоящия стандарт, след провеждане на дискусии и дебати, и окончателното му оформление, ние смятаме да предложим на местните власти тези, които, разбира се, подкрепят това наше предложение, да използват тези стандарти за прилагане в общинските лечебни заведения, защото секторът „Здравеопазване“ е единен и общ.
Просрочията на тези лечебни заведения с над 50 на сто държавно и общинско участие към края на месец февруари тази година са 155 млн. лв. Наблюдава се, за съжаление, тенденция за тяхното увеличаване спрямо същия период на предходната година. Това е единият от факторите. Техният размер не се задържа, напротив – увеличава се, като 25 лечебни заведения за болнична помощ формират размер на просрочените задължения над 1 милион. С най-голям размер, лечебно заведение с просрочени задължения – 21 млн. лв.
При някои лечебни заведения делът на просрочията е между 50% и 80% от общата структура на приходите, които получават за работа с Касата. Като отбелязвам, че това са просрочени задължения акумулирани в период от последните пет години поне, в някои лечебни заведения и по-дълг период от време, тоест това не са натрупани в последния месец, а системно акумулирани във времето просрочени задължения, 13 лечебни заведения имат просрочения между 24 хил. лв. до 1 млн. лв. Останалите – около 50%, нямат просрочени задължения на този етап.
Същите тези лечебни заведения, усвояват ресурс над 50% от публичния ресурс от Касата и допълнително по методика от Министерство на здравеопазването, средства, които са в размер на близо 90 млн. лв. за 2018 г.
Какво се опитваме да направим? Знаете, че когато нашият екип постъпи в Министерството, започнаха редица проблеми с лечебните заведения в най-тежко състояние от гледна точка на просрочените задължения. Мога да дам пример с болниците във Враца, в Ловеч, в Стара Загора, в Бургас, във Видин и редица други.
Установихме, че за да се преодолее така акумулираният проблем, създаден години наред, това ще рефлектира не само върху финансовата дейност на болницата, но върху работата на лекарите и върху лечението на пациентите.
Всички те по време на срещите, които имахме, поставиха въпроса, защо толкова години наред никой не е обърнал внимание върху първия лев просрочено задължение, когато се е появил за първи път, и не е взел мерки за преодоляване на проблема, и за неговото елиминиране. Защото е много по-лесно, когато делът на просрочията е 5%, примерно, от размера на приходите или контролируем размер, или постоянен размер, отколкото той да превишава в пъти средно месечните приходи от Националната здравноосигурителна каса, и Министерството на здравеопазването.
След като има 50% лечебни заведения, които не акумулират просрочие, след като всяка година средствата по бюджета на Касата се увеличават значително и голям дял от това увеличение отива именно за болнична медицинска помощ, за 2017 г. мога да дам пример – 1 млрд. 695 млн. лв. са заплатени за болнична медицинска помощ от Касата, тази година са планирани и договорени в рамковия договор 1 млрд. 824 млн. лв.
Установихме, че има системни фактори, които трябва да елиминират този процес на натрупване на нови просрочени задължения, защото така, както отбелязахте и Вие, доктор Дариткова, в началото проблемът вече не е финансов, а проблемът е медицински и е свързан с качеството на лечение на пациентите, и с работата на медицинския персонал в лечебните заведения за болнична помощ.
Ние искаме да има един добре организиран процес на бюджетиране, който да стимулира ръководителите на лечебните заведения да правят правилните разчети и в рамките на приходите, които формират така да разпределят разходите по икономически елементи, че да не се налага търсене на други механизми и допълнително след това за елиминиране на просрочията.
Нещо повече, нашите мотиви при поставяне на акцента върху просрочените задължения, обвързването им с възнаграждения на ръководителите на лечебните заведения, с възнаграждения на лекарите, нещо което ще обясня, е мотивиран единствено от обстоятелството да сравняваме увеличението на просрочията спрямо предходната финансова година. За нас е ясно, че лечебните заведения, тоест ние стъпваме на наблюдението върху фактите и обстоятелствата такива, каквито са към днешна дата. Опитваме се да контролираме процеса, така че да постигнем не последващо увеличаване на просрочените задължения, а тяхното задържане и постепенно погасяване от страна на лечебните заведения за болнична помощ.
Нашата идея при съпоставка на ръста в просрочията е да сравняваме, при равни други условия, увеличението, което е породено от фактори, свързани с нарушена финансова дисциплина от страна на ръководството на лечебните заведения, а не фактори и обстоятелства, които са свързани с непреодолими, и независещи от тях причини. Вече натрупани просрочени задължения по един или друг повод, който ние анализираме по друга линия, или разходи за гаранционни поддръжки по договори, които не са сключени от лечебните заведения, или разходи за ток, вода и други фактори върху, които самият директор на болницата не може да влияе. И там вече ролята на принципала на Министерството на здравеопазването е да анализира тези фактори и да прецени до каква степен може да окаже съдействие върху работата на всички болници, така че тези фактори да минимизират своя ефект и влияние върху финансовата устойчивост на болниците, както например договори, които отпадат от гаранции. Ние предвиждаме да проведем среща със съответните доставчици на апаратура, съответно да можем да повлияем върху размерът на гаранциите и така нататък, редица примери. Това е едното направление.
Другото направление е свързано с обвързване на просрочените задължения с размера на възнагражденията в лечебните заведения, допълнителните възнаграждения. Когато направихме анализ на структурата на разходите за персонал в болниците, установихме фактори и обстоятелства, които показват многообразие равно на броя на лечебните заведения. Идентифицирахме около 19 вида допълнителни възнаграждения с непостоянен фактор в лечебните заведения за болничната помощ.
За нас възнаграждение с постоянен характер е това, което е формирано от основния приходоизточник, а именно приходите от Касата и Министерството на здравеопазването. В никакъв аспект, и начин не сме имали намерение да ограничаваме или обвързваме възнагражденията на персонала в лечебните заведения с приходите от Касата.
Нашите намерения и цели са били обвързани с това, че когато се дават допълнителни възнаграждения в смисъла на допълнително материално стимулиране от гледна точка на труд, който не е съпоставим с този, извършен от предходния период, по смисъла на финансиране на други структури, тогава да се вземе предвид обстоятелството, дали лечебното заведение има увеличение в просрочията, или няма увеличение в просрочията, а не да обвързваме приходите от основната медицинска дейност и наличието на просрочени задължения по какъвто и да е начин.
Освен това с въвеждането на всички останали мерки, изисквания и правила за провеждане на обществени поръчки, за ремонти, за контрол върху разходите за консумативи и медицински изделия, за тримесечно наблюдение върху тези разходи и съпоставка между отделните лечебни заведения за болнична помощ на тримесечна база на съпоставими величини, тоест стойност на медикаменти, стойност на ремонт, стойност на един лекарство-ден, на един храно-ден, тези показатели, които са сравними между съпоставими по вид и обхват лечебни заведения, когато ги сравняваме ние, идентифицирайки отклонения, веднага може да вземем мерки и да обърнем внимание на съответния ръководител на една болница, да потърсим обяснение, защо при него примерно стойността на лекарство-ден, на легло-ден е по-високо от еднаква по вид и обхват, друг вид болница или лечебно заведение.
По този начин ние, съвместно с лечебните заведения, с наблюдението на тези фактори и обстоятелства, ще имаме възможност да въздействаме още в момента на възникване на проблем. Минимизирайки недобрите практики и порочните практики, които съществуват в момента в управлението не на разходите за персонала, а на разходите за администрация, консумативи и издръжка на лечебните заведения, в разходите за провеждане на обществени поръчки и за ремонт, ние считаме, че ще постигнем и освобождаването на по-голям ресурс на разходи за персонал, каквато именно цел имаме, така че лекарите да бъдат мотивирани и да могат да реализират дейността, за която са назначени в болниците. Тоест, ние поемаме тежестта от наблюдението върху работата на лечебните заведения с нашите регионални структури, с органите на Националната здравноосигурителна каса и с директорите на лечебните заведения, така че превантивно да се вземат мерки за недобрите практики, тяхното преодоляване, за ръста в просрочие, а не да имаме казуси като Ловеч, Враца и Видин, такива каквито вече трудно могат да позволят намиране на адекватно финансово решение, без това да се отрази върху лечението на пациентите и върху работата на персонала.
Освен това може би някъде или не навсякъде по-точно имаме прецизна формулировка от гледна точка на това кого визираме в стандарта като отговорен. Преди всичко нашият ангажимент е насочен освен към директора на болницата и съответно към борда на директорите. Знаете, че в повечето от лечебните заведения, по-голяма част от лечебните заведения, има представител в борда на директорите от Министерството на здравеопазването. Нашата идея е неговото участие да не е формално, а да е именно такова, с цел превантивно наблюдение, споделяне на отговорността и съдействие в работата на лечебните заведения. Благодаря.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: И аз благодаря.
Сега първо ще дам думата на инициаторите на това изслушване.
Доктор Савчева, имате думата като представител на Сдружението на областните болници.
НЕЛИ САВЧЕВА: Уважаема госпожо Дариткова, госпожо Начева, уважаеми дами и господа народни представители! Много бих искала да възприемете становището на Националното сдружение на областните многопрофилни болници за активно лечение като становище на заинтересована страна от резултата от въвеждането на този стандарт, а не като становище на засегната страна от въвеждането му.
Критиките ни към стандарта не касаят страховете на изпълнителните директори за това дали ще останат и колко дълго време ще останат на тези постове, а касаят повече страховете ни за бъдещето на нашите болници и, най-вече, за запазване на най-ценното нещо – капитала „човешки ресурс“ в нашите лечебни заведения.
Искам да Ви кажа със сигурност, че считаме, че е нормално да бъде въведен такъв стандарт. Считаме, че този стандарт обаче не може да е единствената оценка на изпълнителните директори и че не може финансовият стандарт да не върви заедно с оценката на дейността на изпълнителния директор или съвета на директорите по изпълнение на останалите качествени показатели и цялостната му медицинска дейност.
Смятаме и това, което сме говорили и пред министъра на здравеопазването, че е необходимо да бъдат по-строго прецизирани и дефинирани отговорностите на съвета на директорите и на изпълнителните директори, защото по-често в стандарта се визира дейността на изпълнителния директор и по-рядко се говори за отговорност на съвета на директорите, въпреки дефинираните задължения по устав на нашите лечебни заведения.
От срещата с министъра и заместник-министъра на здравеопазването ние разбрахме, че оценките на дейностите ни и изпълнението на стандарта ще се отчитат по така наречения „аналитичен метод“. Даваме предложение и считаме, че в текстовата част на стандарта, ако остане в този вид, трябва да бъде отбелязано това нещо, за да бъде ясно, може би на добри икономисти, да имат яснота по въпроса, че действително ще бъдем оценявани аналитично.
Има едни текстове, които касаят бизнес програмите ни, които са фиксирани с дата 15 януари. Считаме, че това нещо трябва да бъде коригирано, тъй като ние до 15 януари нито имаме подписани договори за финансиране по методика с Министерството на здравеопазването, нито имаме подписани договори за настоящата година с Националната здравноосигурителна каса.
Има други два текста, по които също имаме възражения. Госпожа Начева вече говори за тях. Това е текстът по отношение на допълнителното материално стимулиране, като нашето предложение е или да бъде дефиниран, защото за нас допълнителното материално стимулиране е допълнителната част над работните заплати, която идва единствено и само от приходите по Каса и приходите от Министерството на здравеопазването. Смятам, че тук може би имаме терминологични различия, а не съществени такива.
И другият текст, по който също имаме възражение, това е текстът, в който се казва, че не трябва, той е много императивен, не трябва да имаме увеличение на просрочените задължения. Да, всички ние казваме, че има много причини за това. Част от тях не са в управлението, което може да приложи един изпълнителен директор, но наличието на този текст като такъв за нас е доста стряскащо.
Това са в краткост съществените пунктове, по които ние имаме възражения. Пак казвам, че никой от Управителния съвет и от Общото събрание на Националното сдружение на областните болници няма възражения по това, че дейността на изпълнителните директори трябва да бъде контролирана.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Благодаря, доктор Савчева.
Сега ще чуем становището на Сдружението на университетските болници. То ще ни бъде представено от господин Мавров.
МОМЧИЛ МАВРОВ: Уважаема госпожо Председател, уважаеми народни представители, уважаема госпожо Начева, уважаеми дами и господа! Асоциацията на университетските болници подкрепя изцяло становището на Асоциацията на областните болници.
Ние също имаме доста различно виждане по отношение на това дали стандартът действително ще помогне на държавните болници да излязат от положението, в което се намират.
На първо място, става въпрос за единни правила за финансово управление, а не за правила за управление на държавните болници. Управлението на държавните болници, считаме че не се изчерпва само с финансовата отчетност и финансовото управление. Считаме че са твърде различни държавните болници като капацитет, структура и дадености, като възможности, като инфраструктура, като географско положение, като задачи, като мисия, като роля. Трудно е да бъде обединено управлението на всички държавни болници под един стандарт.
На следващо място ние не считаме, че причините за състоянието на просрочия се дължи само на финансовото управление вътре в държавните болници. Категорично сме против планирането на дейността още в рамките на предходната година и то по всички показатели.
Приходната част на държавните болници е под влиянието на външни фактори най-вече на договарянето между съсловните организации, Лекарския съюз и Министерството на здравеопазването на болничната дейност като цяло. Много малка част от приходите могат да бъдат управлявани ефективно от екипа, управляващ лечебното заведение, и неговия принципал – Министерството на здравеопазването. В този смисъл е много трудно да бъде правено планиране още в предходната година. Както всички знаем, договорите се сключват април и те се сключват със задна дата. Това създава огромни проблеми на мениджърите на държавните болници.
Подкрепяме становището по отношение на допълнителните възнаграждения. То трябва да се детайлизира. Допълнителните възнаграждения в момента са гръбнакът, върху който се гради управлението на човешките ресурси в държавните болници по начин да не се допусне изтичането на още кадри навън. Всички страдаме от недостиг на специалисти по здравни грижи, да не говорим, че вече и лекарите по определени специалности станаха дефицитни.
Трудно е да се говори за намаляване на разходите успоредно с намаляване на приходите, когато не се реализират медицинските стандарти, които поставят определени минимални изисквания, на които ние отговаряме и в момента, за да поддържаме определено ниво на компетентност и да се задържаме на вече конкурентния пазар в здравеопазването.
Лично бих си позволил да прочета, според нас, някои от проблемите, които стоят пред университетските държавни болници и които считаме, че са причина и за финансовите проблеми на държавните болници, които, според нас, трябва да бъдат взети предвид при създаването на един такъв стандарт.
На първо място това е установеният модел на финансиране на болничната помощ чрез типово заплащане на лечението на всеки хоспитализиран пациент по клинични пътеки, без да се отчитат спецификите на случая като тежест и комплицираност на клиничния случай – обем и ниво на оказваната болнична помощ, професионална квалификация на лекаря, която е много важна, защото и той има самочувствие, и на неговия екип. Този модел е в ущърб особено на университетските болници, в които се превеждат най-тежките и сложни за лечение случаи.
На второ място – условията, в които по-големите държавни университетски болници са принудени да работят през последните 17 години, изпълнявайки редица буферни, социални, буквално, функции с цел обезпечаване на спешността и лечение на заболявания, неминуемо водещи до финансови загуби. Няма да изпадам в подробности.
Установеният модел на финансиране на болничната помощ чрез месечни, тримесечни и годишни стойности на закупуваните дейности и липса на обективни критерии за плащане на реално изпълнена надлимитна дейност, която не може да бъде отказана. Този модел силно ограничава конкурентоспособността на университетските болници, особено на добре функциониращите университетски болници, предлагащи по-добро медицинско обслужване и които се стремят към развитие, защото ограничението в продажбите, всички знаем, води до ограничаване на възможността и за приходи, и за по-голяма печалба.
На четвърто място – утвърдената система на заплащане на болничната помощ след отчитане на извършеното лечение и най-вече, заплащането на болничната помощ от бюджета на Касата в необосновани дълги срокове за нас – според нас това са необосновани дълги срокове, вследствие на което паричният поток към изпълнителите на медицинска помощ се бави.
Защо и как става това? За разлика от лечебните заведения, които не прилагат Закона за финансовото управление и контрол в публичния сектор и Закона за обществените поръчки, университетските болници прилагат строга финансова дисциплинирана система за предварителен контрол при поемане на всяко едно финансово задължение. Университетските болници са принудени предварително, много преди реално осъществяване на дейността, да поемат финансови задължения към доставчиците на стоки и услуги и дори да извършват разходи, тоест да плащат доставки на стоки и услуги, без които издръжката на болничната дейност е невъзможна. Това са, както знаете, не само лекарствени продукти и медицински изделия, но и операционно бельо, вода, горива за отопление, електроенергия и много други.
Изискванията на определени доставчици за определени стоки, като газ, ток, горива, са за незабавен падеж, да не говорим, че някои изискват и авансово плащане. С изменението на Закона за лечебните заведения през 2013 г. беше поставено ограничение за плащане максимум до 60 дни от фактурата, от доставката. В момента 90% от паричния поток на университетските болници се определя от Касата, която заплаща или в края на месеца, следващ отчетния месец, а задължението е поето предходния месец, или в края на втория месец, следващ отчетния месец. Може сами да си направим сметка е ли е възможно да бъдат покрити всички задължение в падеж.
Пето. Задържането през годините, всички знаем за това, на много от цените на клиничните пътеки, 10 – 15 години не бяха променяни цени на пътеки, на едно и също ниво, въпреки почти ежегодното увеличение на минималната работна заплата за страната и цените на много базови стоки непрекъснато се увеличават. При системните ограничения в стойността и обема на медицинските дейности, финансирани чрез бюджета на Касата, този процес води до намаляване на паричния ресурс предназначен за какво? – за инвестиции и за закупуване на материали, поради ежегодно увеличаващите се разходи за възнаграждения и осигуровки. Заплатите са скокнали, Вие сами знаете, няколко пъти за последните 17 години.
Шесто, текучеството на кадри. Медицински професионалисти, които търсят по-леки, отбелязвам, и по-спокойни работни места, и по-платени, главно в чужбина. Е, и в България вече има такива.
И на седмо място, най-важното, по отношение на държавните болници, на старите болници, на гръбнака на университетските болници: огромната и остаряла материално-техническа база, липсата на адекватно финансиране за нейното осъвременяване.
Поради липса на достатъчно средства за капиталови разходи мениджърите на университетските болници трудно могат да отделят средства за инвестиции в подобряване на енергийната ефективност, намаляване на разходите за поддържане на материални активи, подобряване на условията на труд – много важно, подобряване на условията за пациентите – също много важно, като цяло за повишаване на конкурентоспособността, защото преди всичко и университетските болници са търговски дружества. Като търговски дружества трудно, да не кажа невъзможно, е да се планира всеки разход предварително. Една рентгенова тръба на скенер струва над 100 хил. лв. На нас ни се налага да ги купуваме в рамките на 24 до 48 часа, така че да не затрудняваме лечебно-диагностичния процес. Той е непредвиден разход.
Мога да говоря още много. Асоциацията на университетските болници, госпожо Начева, ще внесе официалното си становище и в Министерство на здравеопазването, и в Народното събрание. Благодаря за вниманието.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Благодаря.
Сега народни представители имат желание да се изкажат.
Доктор Джафер, имате думата.
Заповядайте.
НИГЯР ДЖАФЕР: Благодаря Ви, уважаема госпожо Председател.
Уважаема госпожо Заместник-министър, уважаеми представители на асоциациите на областните и университетските болници! Признавам, че ние очаквахме повече от този така наречен „стандарт“.
Когато юни месец 2017 г. Народното събрание възложи на тогавашния министър професор Николай Петров да направи такъв единен стандарт имаше предвид това, че е хубаво да се уеднаквят условията, при които работят болниците, особено държавните болници, пък и другите, защото за пример бяха дадени частните структури, които нямали неразплатени разходи, предлагали качество и така нататък.
Идеята обаче беше да ни се представи концепция за развитието на човешките ресурси, впрочем, ние продължаваме да очакваме такава концепция, най-вероятно тя ще бъде представена, надявам се екипът на Министерството сега да работи върху това, както и за въвеждане на единна информационна система и електронно здравеопазване, защото смятаме, че това е един порочен кръг.
Какво прави впечатление обаче сега от това, което презентира заместник-министър Начева? Беше казано: целта е подобряване на финансовото управление. Тя спомена, че се въвеждат общи правила за счетоводна политика, единни критерии и препоръки за работна заплата. Идеята е обществените поръчки, особено по-големите, да се централизират. Тук възниква въпросът дали не започнахме прекалено много да централизираме нещата през последните десет години, а резултатът е този, който виждаме: неразплатените разходи стават все повече, общинските болници са загинали, областните не могат вече да покриват стандарта за нива на компетентност, поради липса на кадри. Не говоря вече за университетските, които са натрупали толкова много дългове, че във всеки един момент има пет до десет болници, които кумулират огромния процент неразплатени средства.
И така, подкрепям това, че клиничните изпитвания например трябва да бъдат подложени под наблюдение. Ясно е, че те дават друг ресурс. Например задавам сега въпроса и използвам възможността, госпожо Заместник-министър: защо Регистърът за клиничните изпитвания например, се оказва от отговора на министъра, е единственият, който въпреки че Народното събрание е взело решение, не е публичен, не е активен и не работи? Както и за медицинските изделия – колко учудващо.
Дотук с клиничните изпитвания – този акцент. Казахте, че болниците трябва да наблюдават своята дейност. От друга страна обаче после споменахте, че задачата и тежестта за наблюдение върху работата на лечебните заведения искате да поемете Вие и Вашите регионални структури, ще се регулира начинът на отчитане, както и съдържанието на това счетоводно отчитане.
И все пак възниква въпроса: това ли е най-големият проблем? Счетоводството ли е най-големият проблем за натрупването на неразплатените дългове? Аз и моите колеги от Движението за права и свободи смятаме, че ние се нуждаем от промяна в модела, на финансовия модел, в осигурителния модел, в модела, по който се развива здравноосигурителната система. Проблемът не е просто счетоводен и ние го повтаряме, и няма да се уморим да го повтаряме.
Очакваме цялостен модел и концепция какво се случва от тук нататък? Оставаме ли с една Здравноосигурителна каса? Има ли някой тук, който да не знае, че проблемът е в това, че моделът генерира дефицит? Ние може да дадем 400 милиона повече, както дадохме тази година, и да се окаже, че те пак няма да стигнат. И със сигурност няма да стигнат. И следващата година отново ще се гласуват повече средства и пак ще има нарастване на неразплатените.
А що се отнася до счетоводните, впрочем стандарти, съвсем скоро тук видяхме и бяхме свидетели как професор Плочев, например говореше за една сума от 7 милиона заради разминаване в счетоводните стандарти точно на Касата, а пък екипът на Министерството говореше за 70 милиона. Да, счетоводните разминавания могат да се оправят, сигурно. Но мисля, че проблемът е много по-концептуален и по-глобален. Затова Ви призоваваме това, което презентирахте, да бъде част от един по-цялостен модел.
И така, още няколко думи само: няколко акценти, които съм си записала. Процес на бюджетиране, счетоводен модел – ние искаме да сравняваме просрочията или не искаме, защото смятаме, че така ще ги намалим. Добре, ще намалим просрочията, но какво се предлага? Да не приемат лечебните заведения пациенти ли? Да освободят персонал ли? Да не плащат ДМС-та, разбрахме. Как ще задържат лекарите? Та, „Свети Георги“ с над 20 милиона неразплатени, ако не стимулира персонала – лекарите, добрите си кадри и не само добрите, всички, те ще отидат към частните лечебни заведения. В Пловдив са немалко на брой, в София ситуацията е същата.
Ето защо ние принципно подкрепяме идеята Ви за повече контрол, особено що се отнася до обществени поръчки, клинични изпитвания, ремонти, доставки, но очакваме много повече и ще наблюдаваме Вашата работа.
Вярваме, че трябва да Ви се даде шанс и смятаме, че това е само една част от това, което Вие ще представите на Народното събрание, а и очакванията на колегите в лечебните заведения са много големи. Благодаря за вниманието.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Сега, професор Михайлов, имате думата за изказване.
ГЕОРГИ МИХАЙЛОВ: Благодаря Ви, госпожо Председател.
Уважаема госпожо Начева, уважаеми колеги, гости, уважаеми народни представители! Аз вече за една година като човек, който е от много време стъпил в реалния свят на клиничната медицина, започнах да губя вяра от тези наши дискусии в Здравната комисия, и ще се опитам да се обоснова, че има някакъв ефект, тъй като всички обяснения на екипите, които нямат никаква вина, защото госпожа Начева е от пет-шест месеца заместник-министър, не могат да отнемат едногодишното вече отлагане на проблемите, които ние тук непрекъснато повтаряме едно след друго.
Изказванията и на представителите на „Свети Георги“, и на доктор Савчева бяха изключително прецизни, въпреки че и в тях аз ще се опитам да намеря някакви акценти, които заслужават по-голямо детайлизиране, но като бивш директор на една от най-технологичните болници в България и настоящ народен представител, аз вече четири-пет години съм свидетел на това как в тази Комисия пред журналисти или без журналисти се поставят тези въпроси. И след това се явява съответният нов екип на Министерство на здравеопазването и предимно това, което той се опитва да екзекутира – това е точната дума – е затягането, и на това обърна внимание доктор Джафер – на финансовата дисциплина, която обаче почива върху глинени крака. Ще се аргументирам защо.
Това, което Вие споделихте в конструкцията на Вашата презентация, ние го правим като директори. Като бивш директор казвам: всички директори го правят всеки месец. Всяко тримесечие те изпращат отчети към Министерството, в които фигурират абсолютно всички данни, с които Министерството е запознато.
Този бизнес план, за който се говори, също се прави в началото на всяка година, но не се направиха 18 години, и 10 години управление на Политическа партия ГЕРБ с една или друга коалиция, няколко неща, за които алармира Българския лекарски съюз, за които алармирахме ние като директори и като лекари: не се остойности трудът на медицинските специалисти, не се остойностиха медицинските процедури детайлно, защото колегата от „Свети Георги“ много точно Ви каза: „Не може да се уеднаквяват! Скандално, порочно е да продължава финансирането на здравната система чрез клинични пътеки!“. Един болен с една херния е много различен от друг болен с друга херния, дори да е същата като вид – ингвинална или неингвинална. Тяхното протичане е съвсем различно и този начин на финансиране е абсолютно порочен.
Тоест, двете основни опори на финансирането, липсата на финансиране на труда на медицинските специалисти, липса на финансиране на процедурите, което отдавна е направено във всички страни в Европа, и е не само в Европа, в развития глобален свят, дава тази крехка, „нефелна“, както я наричат старите българи структура, на парче, на око, финансиране на пътеки. И това, което сега се постигна – след 16 години, както сполучливо каза колегата, да се повишат цените на най-драматично ниските клинични пътеки при скокообразно скачане на заплата – абсолютно е прав той – няма да доведе до нищо сериозно в облекчаването на дейността на болничните заведения.
А ако се върнем към университетските болници и областните болници, които са гръбнакът на здравеопазването, без да подценяваме значението на общинските болници, какво наблюдаваме ние? Повечето от нещата бяха казани от нашите колеги. Но една година аз съм свидетел, а преди това много години като директор, и като заместник-директор, и като завеждащ клиника, че проблемът, който стои, не се решава и той е свързан с две основни неща в разходите.
Първо, това което беше предложено от предишния екип на Министерството и изобщо не се състоя, а беше позитивно като идея – централизираният търг за медикаменти, закона, липсата на идеи, липсата на инициативи за промени в закона позволиха на една фирма, на един дистрибутор да спре в Комисия за конкуренцията този търг и той досега си стои така. Тази финансова година скоро ще я изпратим, ще срещнем следващата, но аз не се надявам при тази мудност в законодателната инициатива, и тя е предимно на управляващите, на Министерския съвет, ние да можем да променим тази ситуация.
Вторият проблем, който също стои и който се спомена и по медии, и от уважавания професор Начев – проблемът за медицинските консумативи, за медицинските изделия също стои в едно скандално положение. Тъй като дистрибуторите на тези консумативи правят – и това е известно на всички управници на болници и на всички управителни тела на болниците – мълчаливи споразумения срещу този, също пробит отвсякъде Закон за обществените поръчки, който задушава, както каза сполучливо колегата, университетските и областните болници и дава свобода на частните лечебни заведения да купуват действително най-прагматичните, най-съответстващи на цена-качество продукти и да работят със своите пациенти.
При тази система на финансиране, а не на контрол на разходите, е абсолютна илюзия, както много пъти съм казвал пред моите колеги от хематологичната гилдия – това са момински мечти да се надявате, че ще има финансово стабилизиране на болниците, като се вменява отговорност на изпълнителните директори, на бордовете на болниците, че с това, което – доктор Джафер сполучливо каза – само със строга счетоводна отчетност, ще се постигне някакъв резултат. Още повече в този стандарт, за който никой от нас не може да каже, че не подкрепя контрола, безспорно се подкрепя контрола, съществуват два пункта, които доктор Савчева спомена и аз не искам сега да занимавам уважаемата аудитория и да ги повтарям отново, но те са много сериозни.
Първото е това, което аз не чух като обяснение какво точно значи, че ние не можем да спрем допълнителното материално стимулиране по приходите от Касата, но същевременно в стандарта, който аз прочетох с очите си пише, че болници, които имат просрочени задължения не могат да раздават допълнително материално стимулиране, а колегата от „Свети Георги“ Ви каза, че това е гръбнакът на политиката на човешки ресурси.
Второто нещо, което е абсолютно измислено, е забраната, императивната забрана да се увеличават просрочените задължения. Това не може да се случи по този начин на финансиране. И при сегашните преговори между Българския лекарски съюз и Националната здравноосигурителна каса всичко стана извън ръководителите на лечебните заведения, някъде високо горе, без тяхното знание се увеличиха цените на едни или други пътеки, след това, независимо от това, че Националният рамков договор не визира консумативите и медицинските изделия, бяха променени параметрите на финансиране на медицинските изделия, и много от дискусиите, които последните седмици вървят в медиите касаят точно този въпрос, но ние не виждаме реакция по някакъв начин.
Това, че ще се пишат писма на фирмите, което се обявяваше по медиите, това са несериозни неща. Ние не сме тук малки хора, отдавна сме в системата на здравеопазването и не можем да разчитаме на добрата воля на един или друг дистрибутор, да го наречем с простата дума „търговец“.
Затова, аз се присъединявам към думите на уважаваната доктор Джафер и призовавам сегашния екип, ако и да е от 5-6 месеца, той няма вина безспорно. За шест месеца нещата не могат, но мина една година, при екипите има приемственост.
Все пак действително това, което най-накрая с тъга се призна, че моделът е неефективен, от Вашия принципал достойно, професионално, той застана пред трибуната на Народното събрание и заяви: „Моделът не работи!“. Нека да видим, нека да започнем да дискутираме този нов модел. Говори се за него, в медиите изтичат информации, че се работи върху един, два, три модела. Досега обаче, вече май месец идва, аз се съмнявам, че накрая ще се озовем пред новата финансова година, за съжаление, няма да има време за обсъждане и или ще се приеме отново модел, да не правя аналогии с ТЕЛК-овата експертиза, която рухна пред цялата нация и се наложи да се изтегля спешно на пожар от Министерския съвет, така ще рухне може би и новият модел, който ще се предложи. (Реплики.)
Моля? Как да не се изтегли, като се изтегли от министъра на здравеопазването и от министъра на социалните грижи.
Концепцията, да изтегли се. Изтегли се концепцията, точно така. Изтегли се, въпреки нашите предупреждения тук в съвместно заседание на двете комисии – Социална и Здравна. Да не стане пак така, че да се предложи един финансов модел, за който ние помолихме да има надпартийно, професионално, обществено обсъждане и тогава той…
Защото това са огромни средства, аз няма нужда на Вас да обяснявам като финансист, и на който и да било в тази зала, че разходването на почти пет милиарда лева всяка година в държавата по този начин, по който в момента върви, с удобно вече насложилите се играчи в системата, които са се специализирали в едни и същи пътеки, които са високо финансирани, а останалите ги оставят, както сполучливо каза колегата на „буферните болници“ и това са университетските, областните болници, които затъват, няма да може да се променят нещата.
Затова наистина Ви умоляваме и искаме колкото се може по бързо да представите пред нас и пред цялата общност, пред цялата нация този модел, който Вие смятате, че ще бъде важен, който ще бъде решителен за проблемите в здравеопазването, които вече не чукат на вратата, те разбиват вратата и един след друг всеки месец представят пред нас проблеми, които даже Вие заявихте и, аз съм безкрайно изненадан от Вашата откровеност, че в отделни болници, както Вие казахте само преди 15 минути, не могат да бъдат намерени ефективни решения и визирате болниците в Ловеч и във Враца, тъй като така са се оплели нещата в тях, образно казано, че там сполучливи финансови решения при това финансиране не могат да бъдат намерени.
Затова Ви призоваваме като народни представители действително, в най-скоро време, аз не знам есента ще бъде много късно това нещо да се случи, преди решаването... Бюджетът почва отсега да се планира. Ние много сполучливо Ви споделихме при обсъждането на бюджета за 2018 г., тогава не знам дали присъствахте на това съвместно заседание на няколко комисии, когато един от нашите колеги каза, че бюджетите в нормалните, глобалните европейски държави се обсъждат от май месец до края, до тяхното приемане, а не се предлагат, както при нас, на пожар денонощие да стоим и да влизаме в стълкновения съвсем нелицеприятни всеки от нас като народни представители, за да приемем на юруш един бюджет, който после се оказва, че в много аспекти, той не е ефективен и не е на място и да се наложи да правим връщания назад и така нататък.
Затова наистина Ви моля, като представител на Министерството, като хора, които носите тази висока отговорност, този висок дълг, да ни обясните кога смятате да представите този нов модел, цялостен модел на финансиране на здравеопазването, на управление на здравеопазването, за да можем наистина и колегите от областните, университетски болници да получат наистина ясна представа какво ще бъде цялостното движение, не само на финансовите потоци, а от тях зависят и животът на пациентите, от тях зависи и кадровият състав на болниците и изтичането на кадри извън страната, изобщо всичко, което касае здравеопазването. Благодаря Ви, госпожо Председател.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: И аз благодаря.
Днес виждате, че съм особено толерантна. Оставям всички да се изказват извън Правилника, но все пак моля да се съобразявате и да дадете възможност на всички народни представители да участват в дискусията.
Много е важен новият модел, но искам да припомня темата на днешната дискусия, тя касае стандартът за финансово управление на болниците.
Важно е наистина да вземем решения, които касаят евентуалното усъвършенстване и оптимизиране на този стандарт. Всички с интерес очакваме новия модел.
Доцент Йорданов, имате думата.
ГЕОРГИ ЙОРДАНОВ: Явно говори само опозицията, но каквото трябва, да казвам!
Уважаема госпожо Председател, уважаема „доктор“ Начева, защото в една медия беше наречена Жени – доктор Начева. Явно, че приличаш вече на доктор, колеги, експерти и гости! За разлика от професор Михайлов, аз няма да съм толкова екзалтиран, защот, като че ли вече минах прага, когато се вълнувах от поредните иновации във финансиране на здравеопазването.
Тук има доста колеги, които си спомняме мисля, че беше една есен в хотел, как се казваше, на Старозагорските бани, когато един министър на здравеопазването ни каза: „Аз ще бъда зад Вас, само 5% ще Ви махнем от бюджета, но изцяло може да разчитате на мен“. После изведнъж тези 5% станаха, доктор Светулков 9, 10, 11 до 15 за отделните болници. И винаги, когато говорим за реформа, за подобрение, аз изтръпвам, защото това означава намалени приходи за болниците.
Ето и сега – да, 400 милиона увеличихме бюджета на Здравната каса за пътеките, които са най-слабо финансирани, обаче лимитите са на исторически принцип и се оказва, че за да се получат старите числа, трябва да се работи по-малко, тъй като пътеките са по-скъпи и тези 400 милиона ще бъдат спестени, те не могат да бъдат дадени и ще отидат знаем къде – в лекарствоснабдяването.
Това, което се предлага в момента безспорно, госпожо Начева, трябва да стане, трябва да се почне от някъде. Моето притеснение е друго. Искам да Ви кажа, че мерките трябва да вървят в пакет.
Експертите на Министерството вървят в болниците и казват: „Трябва финансово да се стабилизирате, всички структури, които са губещи трябва да изчезнат“. А тези структури имат медицинска целесъобразност. Не искам да става, както във Враца, където изведнъж тя остана без кардиология. Аз твърдя, че една областна болница без кардиология просто не е болница. На всичко отгоре кардиологията е това неотменимо камъче, без което не могат да работят много други звена и специалности, даже и хирургията не може да работи без кардиология.
Не може да казваме: „Трябва да пенсионираме определен брой хора“, защото тук представителя на медицинските специалисти, на сестрите знае, че тези пенсионерки и медицински сестри са тези, които крепят на нежните си плещи българското здравеопазване и, ако ние ги изпратим вкъщи, просто трябва да затворим болниците. Хубаво, променихме стандарта от едно към четири европейски стандарт за лекар – медицинска сестра, стана едно към едно. Няма такъв стандарт, той е измислен. Не може да има стандарт едно към едно лекар – медицинска сестра, а ние го въвеждаме.
С това искам да Ви кажа, че трябва да има стандарт за дейността на масата от тези колеги, които са тук – областните болници, защото една областна болница трябва да знае в кои дисциплини тя оперира, какви медицински дейности извършва, какво й трябва. И тогава, когато Вие решите какъв ще бъде този медицински стандарт, ок, и методиката за финансирането трябва да я има естествено, трябва да решим какво правим със задълженията на болниците.
Защо Министерство на здравеопазването срамежливо не иска да приеме опита на Министерството на отбраната? Болницата с най-големи задължения, господин Мавров, 130 милиона в България, казвам защото… изведнъж с, хайде да не кажа друга дума, с врътка стана без задължения? Знаем какъв е механизмът. Нима само в Министерството на отбраната са тези велики финансови мениджъри в здравеопазването?
Защото Вие казвате, че нещо трябва да започне от днес и аз го приемам, акламирам го. Но на нас ни тежат воденичните камъни на задълженията. Трябва да Ви кажа, че болницата, в която доскоро бях директор още от първия си ден на съществуването имаше над 1,5 милиона задължения, в първия ден на 2000 г., когато е създадена като търговско дружество. Няма да се разпростирам повече.
Искам да Ви кажа, че Вие може да разчитате на нас да помогнем в дискусията и във въдворяването на ред в здравеопазването, но трябва да помогнем болниците да съществуват, защото имам чувството, че този стандарт създава едно неприятно впечатление, че има едни виновни за тази работа и тези виновни ги скриваме кои са, но те са мениджърите. Не! Те са магьосниците, заради които тези болници съществуват сега. Не трябва да изискваме невъзможни неща от тях, те са добронамерени, една част от тях са готови да си тръгнат и аз ги моля да не си тръгнат, защото, ако те трябва да си тръгнат последни, капитаните на кораба, и да заключат вратата на болницата. Дано това да не става.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: За изказване – доктор Поповски, заповядайте.
КАЛИН ПОПОВСКИ: Уважаема госпожо Председател, уважаема госпожо Заместник-министър, уважаеми колеги! Аз специално подкрепям този проект на Министерството по няколко причини.
Първо, преди да дойда в парламента, аз и Венци Грозев бяхме в борда на директорите на Университетска болница – Плевен. Университетска болница – Плевен, втората по големина в страната, с 1800 души персонал от години работи без задължения. Значи може и без задължения, макар че всичко това е на базата на ниските заплати, всички добре го знаете.
Друг е въпросът, че оттук нататък трябва да се мисли в две посоки: едната – оставаме ли с 8% здравна вноска при новия бюджет? Наистина трябва да се направи нещо точно за тези болници, за които днес коментираме тук – областните, университетските, които имат един модел на финансиране, само Здравна каса. Общинските болници, днес коментирахме и в пленарна зала, имат и общински бюджети, в системата на ВМА имат второ финансиране от Министерството на отбраната. Тези болници, които реално са гръбнака на здравеопазването, имат само един модел на финансиране.
Имаме два варианта. Оставяйки с 8% здравна вноска трябва или да изменим цената на клиничните пътеки за новия рамков договор, както беше в Германия доскоро – болниците са на три нива, на три различни цени, според това дали са общински, областни или университетски. Такава практика има в някои от европейските държави. Така, вдигайки цените на пътеките на тези болници, които са реалният гръбнак и директорите ги виждам повечето тук, те няма да имат тези просрочия и няма да имат тези финансови проблеми и няма да им се налага този валутен борд, който им се налага в момента. Всичко това идва от тежко недофинансираните цени на клиничните пътеки.
Давам пример с „Цезаровото сечение“, не че аз съм гинеколог, а защото е манифестна операция, която е позната на всеки един граждани не само на Вас тук. При 60 хиляди раждания, средно 30%, ние имаме минимум 20 хиляди „цезарови сечения“ в страната всяка година. (Реплики.)
Толкова е горе-долу. Не, не е три пъти по-малко. В американските клиники е над 50%. В Европа е около 30%. Значи ние имаме 20 хиляди „цезарови сечения“. До онзи ден цената на „Цезаровото сечение“ беше 580 лв. Кой от директорите тук да каже може ли тази операция с пет дни легло-ден да струва по-малко от 1000 лв., на която и да е българска болница?! Нито една. Значи ние залагаме един дефицит от години наред, спрямо цената на „Цезаровото сечение“. С това давам един пример, защото той е манифестен. Така че ние трябва да мислим, пак казвам, ако оставаме с 8%.
В Британия вноската е 12%, в Германия е 15%. Приватните пациенти по немските заплати плащат по 600 евро здравна осигуровка на месец. А ние знаме, че има хора, които плащат по 20 лв. и искаме да имаме някакво грандиозно здравеопазване. Как да стане без пари?!
Другото много важно, което трябва Министерството да помисли, това е тежко промененото съотношение вътре в бюджета на НЗОК. И досега болничния бюджет, колкото го увеличихме за миналата година, той не стига 50 на сто от бюджета на Касата. Над 50 на сто от бюджета на Касата отива в лекарства, в медицински изделия, в куп други неща, но не и за болнични пътеки. Е, как да стане финансирането на гръбнака на здравеопазването, пак казвам, на тези директори, които са тук, като няма пари – с един милиард и осемстотин милиона? Как да стане това финансиране? Това е практически невъзможно. Тези хора трябва да са магьосници да могат да управляват болниците без дългове, при този модел на финансиране, който е в момента. Трябва рязка промяна и да се мисли за новия бюджет.
Давам пример: 300 милиона онколекарства гласувахме за тази година, тоест около 24-25 милиона на месец онколекарства, професор Михайлов. За лекарства, онколекарства от единия милиард, около 300 милиона са онколекарства. Сега има данни, че само за първите три месеца, всеки месец е с 10 милиона отгоре е сумата. Тоест, нали разбирате какъв дефицит генерират онколекарства, като най вероятно между 100 и 150 милиона ще бъде дефицитът до края на годината, ако вървим с тези темпове? Тоест някой друг не спазва финансовата дисциплина, а не тези директори, които в момента са тук.
Така че пак казвам трябва да помислим много сериозно за новия бюджет отдалече или фрагментиране на цените на клиничните пътеки спрямо болниците, или сериозно увеличение на цените на клиничните пътеки, за да могат тези болници да нямат тези дефицити, които са в момента. Иначе се въртим в един „циркулус вициозус“. Благодаря Ви.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Реплика поиска професор Михайлов.
ГЕОРГИ МИХАЙЛОВ: Аз не бих искал на патоса на доктор Поповски да противореча, много от нещата, които той каза са верни. Искам само уважаемите членове на Комисията и гостите – нека тази мантра с онколекарствата да я оставим малко встрани, защото това стана и на обсъждането на бюджета. Колко пари се харчат за онколекарства, едва ли не напразно.
Доктор Поповски, там има друг проблем. Тези лекарства се харчат, даде се възможност от държавата и то последните десет години, точно последните десет години, не преди това, да се създадат цяла поредица, кохорти от лечебни частни заведения, които без всякаква реална, клинична преценка включват при пациенти с очаквана преживяемост, която е минимална, включват висока финансоемка онкотерапия. Оттам идва преразходът. Това по никакъв начин в момента не се контролира, по никакъв начин не се контролира.
Всички мерки, които бяха предложени за квадратура бяха – днес ги нарекоха по Програма „Хоризонт“, да не казвам точната дума, която прозвуча по радиото. Най-малкото е несериозно. Те отпаднаха, слава Богу, в новия Рамков договор, но никой не контролира тези болници. Никой не контролира лечебните заведения. Тези стандарти, по които се прилагат тези медикаменти, не са ясни. Затова ще има винаги преразход, докато търговски интерес и докато има интереси на дистрибуторите. Благодаря.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Искате ли дуплика, доктор Поповски? Не сте задължен.
КАЛИН ПОПОВСКИ: Искам да кажа, че тези 10 милиона умножени по 12, ще ни изправят отново пред един дефицит над 100 милиона в края на годината. Тогава ще се чудим откъде да го вземем, като знаете, че гласувахме само 3% резерв на Касата. Там трябва да се вземат също някакви сериозни мерки за контрола на изразходването на онколекарства. Пак казвам, всеки месец около 10 милиона прехвърляме месечния лимит, който е определен. Благодаря.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Доктор Адемов има думата, след това професор Игнатов – представител на университетските болници.
ХАСАН АДЕМОВ: Благодаря, госпожо Председател.
Уважаема госпожо Заместник-министър, уважаеми колеги! Започнах нещо да се обърквам – ще бъда много кратък, но много често говорим за промяна на модела и на мен не ми става ясно кой модел да променяме, тъй като през годините ние непрекъснато променяме моделите. Дори и сега това правим – променяме модела на финансиране или контрола на финансирането. Защо казвам това? Защото онзи модел, който беше замислен, предложен цялостен модел на здравно осигуряване през 1999 г. няма нищо общо с това, което е сега. И оттук възниква въпросът – кой модел ще променяме, оня, замисленият, или всичко това, което е насложено като идея за подобряване на модела след това? Това, според мен, е много важен въпрос и той е към Министерството на здравеопазването.
Второто нещо, което искам да кажа – благодаря на господин Поповски, че се съгласява с аргументите на опозицията, които ние ги казахме, когато приемахме бюджета на Националната здравноосигурителна каса. Само че разликата е, че те го подкрепиха, пък ние гласувахме „против“. Както се казва, като има такива управляващи, няма нужда от опозиция.
Още нещо искам да кажа: госпожо Начева, това е въпрос към Вас. Очевидно е, че тази стратегия или както я наричате има някаква цел. Целта е подобряване на финансовото състояние, контрол и така нататък. За да излезем от тази дискусия с някакви конкретни параметри трябва да кажем каква е целта, която преследваме. Да намалим просрочените задължения – с колко? Докога? В какъв срок? Ако не се намалят, какво се случва? Важен въпрос, според мен.
Освен това обаче, на този модел, който Вие предлагате, на този етап не виждам алтернативи, защото само един модел по този начин предложен, дори и с предложенията на различните асоциации на колегите, едва ли ще стигне до най-добрите решения, поне според мен.
Затова аз предлагам две много простички неща и не за първи път.
Първото нещо е – махнете незабавно така наречените „лимити“.
Второто нещо е, пак много просто – доктор Грозев се усмихва и аз ще му кажа следното нещо, защото то зависи и от него. Когато радушно договорихте Националния рамков договор, ако бяхте така добри да приемете нещо, което съм го казвал и друг път на тази маса – увеличаването на обемите се съпровожда с договаряне на намаляването на цените, за да не изпада в ужас всеки един екип на Министерството, който умира от страх да влезе в Народното събрание за актуализация на бюджета. Благодаря.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Професор Игнатов, имате думата.
После ще дам думата и на съсловните организации. Доктор Грозев, след професор Игнатов.
ВАЛЕНТИН ИГНАТОВ: Благодаря Ви, доктор Дариткова.
Уважаема госпожо Заместник-министър, уважаеми господа депутати, уважаеми колеги! Леко, според мен, казвам се отместихме от темата по първа точка, за която се бяхме събрали. Говорим за стандарт за финансово управление, а не управление на болниците. Финансово управление си и финансово управление, управлението на болниците е много по-голям проблем.
Искам да отбележа, че държавните болници с принципал Министерството на здравеопазването имат най-вече социални функции. Ние изпълняваме тези социални функции, ние сме тези, които посрещаме 24 часа, 365 дни в годината всички пациенти, – осигурени, неосигурени, социално слаби.
Тези така наречени „дългове“ и така наречени „просрочия“, според мен, са натрупани в последните 30 години, тъй като Министерството на здравеопазването не изпълнява задълженията си на добър собственик, да инвестира в капиталовите разходи на съответните лечебни заведения. Всички разходи, които се правят в лечебните заведения за инвестиция, за апаратура, строителство, за заплати са техни собствени средства. „Света Марина“ – Варна, за последните пет години е получила цифром и словом 250 хил. лв. по времето на министър Москов за трансплантационното отделение. Само за миналата година Медицинският университет е инвестирал в „Света Марина“ – 8 милиона. „Света Марина“ само за миналата година има собствени инвестиции за 6 милиона.
Ние си обслужваме както дългове, така и просрочията. Нямаме задължения към държавата, нямаме задължения към общините, нямаме задължения към персонала си, което най-важното нещо. Пак искам да Ви върна – човешкият ресурс.
Така предложеният стандарт за финансово управление има две много големи слабости. Той е написан, първо, в четири-пет листа, няма и толкова, без никаква мотивировка.
Първо, няма мотив защо е написан. Не знаем какво значи „допълнително възнаграждение“. Допълнително възнаграждение спрямо Наредбата за оформяне на работната заплата, това са: клас за специалност и така нататък. Какво значи „допълнително възнаграждение“? Императивно е казано – тези, които имат просрочие, няма да дават допълнително възнаграждение. Автоматично, повтарям, което казахте и Вие тука, персоналът – независимо какъв, среден, висш, нисък и така нататък, ще се насочи към други структури на здравеопазването. Говоря от държавните болници, не казвам кои са тези други структури. Нещо, което за пръв път чувам – принципал, собственик да ограничава инвестициите в собствените си структури, и то инвестиции да не се правят, за да се задържи нивото на компетентност. Точно обратното, инвестициите се правят, за да се повиши нивото на компетентност.
Ние подкрепяме желанието на Министерството да има правила за управление, които не могат да бъдат унифицирани, разбира се, нито за общинските, нито за университетските, нито за областните. В този си вид обаче, написано така, не бих говорил от името на асоциацията. След нашите консултации ние подкрепяме това нещо, защото дори в самата стратегия, която е написана, пише така: „Министерството признава, че ние живеем във време на постоянно спадане на приходите“ – написано е. Същевременно трябва да спадат и разходите. Да, съгласен съм. Тези разходи, които зависят от нас. Разходите, които не зависят от нас обаче са повече.
Искам да обвържа тая стратегия с финансирането на болниците. Правилно казахте, два начина – Министерството на финансите, Методиката, която я приехме вчера и влиза от 1 януари със задна дата, и Здравната каса.
Говорим за Министерството на финансите и за субсидията за финансиране на болниците. Очаквахме, ако не е по-добра от миналата година, да не бъде по-лоша. Намалени са всички параграфи, всички раздели – като се започне от психиатричната помощ, като се започне от спешните отделения. Така прочутата плазма афереза и клетъчна терапия няма да коментирам, че цените са намалени с 10 пъти, някои три пъти.
Ще коментирам само последния абзац от този раздел, където се казва, че тази заместителна терапия може да бъде прилагана само при еди-какви си заболявания – седем клинични пътеки. Казва се: ако тя бъде прилагана при тези клинични пътеки, които се финансират от Здравната каса, няма да бъдат субсидирани. Това не е субсидиране, това е отказ от субсидиране. Досега това се е плащало от пациента и нямахме никакви проблеми.
Написано е: ако тая субсидия бъде нарушена и за психиатриите, и за другите раздели, ако се раздаде за допълнително възнаграждение, се спира субсидията. Ако пациентът се опита да доплати някаква разлика, се спира субсидията. Според мен се оказва, че ще работим по-добре без субсидия. Наистина това, според мен, трябва да бъде преразгледано.
Поканете, както предният министър Петров покани директорите на 20 болници, според него „добре управлявани“, нека заедно да направим, както и методиката за субсидиране, така и правилата не само за финансово, а и привилата за управление на държавните болници.
Вие сте собственик на тези болници и трябва да защитавате интересите на държавните болници, а не с тази субсидия да им намалявате приходите.
Това е мнението на Асоциацията на университетските болници. Благодаря Ви много.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Благодаря, професор Игнатов.
Заповядайте, доктор Грозев.
ВЕНЦИСЛАВ ГРОЗЕВ: Благодаря, уважаема госпожо Председател.
Уважаема госпожо Начева, уважаеми колеги, уважаеми народни представители! Аз си позволявам лукса да отнема част от Вашето внимание, но ще се постарая да бъде изключително кратък, тъй като колегите ми – вносители на двете становища, съответно през Асоциацията на областните болници и Асоциацията на университетските болници, забележете, членове на Българския лекарски съюз, напълно съпоставяме становището си в това отношение, едно, което е.
Второ, относно Стандарта за финансово управление на държавните лечебни заведения за болнична помощ, аз се надявам това да не бъде шаблон, който да бъде налаган на всички видове лечебни заведения за болнична помощ. Имам предвид цитираните две асоциации – областни и университетски, тъй като всяко едно лечебно заведение има и своята специфика.
Ще се позволя само да Ви обърна внимание към следното: от презентацията на госпожа Начева в преамбюла, тези структури, тези лечебни заведения за болнична помощ от рода на областни и университетски, имат задлъжнялост в просрочие 155 милиона. С риск да стана малко неприятен ще Ви напомня, че за последните две години и половина само така наречената „незаплатена“, но отчетена дейност от страна на Националната здравноосигурителна каса е над 100 милиона, две трети от цитираната сума за просрочие.
Естествено е, че тя не е формирана само от тези видове лечебни заведения, но частта на общинските болници е в рамките някъде на около 10 – 12%. Ще си позволя лукса само за два, три абзаца от така наречения „Стандарт“, по разпоредбата на т. 4 – тенденции, водещи до трайно намаляване на приходите в лечебни заведения за болнична помощ се компенсират с мерки на трайно намаляване на разходите.
Ако ние отиваме на вариант да намалим приходите – намалявайки приходите на лечебните заведения, имайки предвид като почти един-единствен източник, уважаеми колеги, наречен „Национална здравноосигурителна каса“ през Национален рамков договор за 2018 г., това значи да намалим пациенто-потока, това значи на базата на него да смъкнем разходите и тук, ще ме извините, но ще бъда и натуралистичен, и ще Ви припомня приказката на Настрадин ходжа и магарето. Тъкмо го свикнахме да не яде и то взе Exitus Letalis, за да не бъда по-груб, едно, което е.
Няма да коментирам т. 24.5 във връзка с допълнителни възнаграждения. Тук, съм напълно в унисон със становището на професор Игнатов. Какво ще направим? Дали частните болници ще могат да приемат целия поток от квалифицирани кадри, който ще отиде към тях? В никакъв случай, защото те до голяма степен са задоволени и сега. Какво правим с хората, които имат нужда от квалифицирана медицинска помощ? Какво ще се случи? Ще управляваме ли? Ако въвеждаме стандарт, който има за цел да ограничава, регулира и дисциплинира във финансово отношение – спор няма. Така е, но зад тези пари седят човешки съдби, седят човешки животи, както на пациенти, така и на работещи в структурата на здравеопазването – и лекари, и медицински сестри, защото някак си все ги забравяме.
Относно това – за какво става дума през Рамковия договор? Единадесет години, 11 години не пипната цена в клинична пътека, формираща приходи на лечебни заведения за болнична помощ! За този период от време – в пъти нараснали разходи. Какво очаквате да се случи? Да се намалят просрочията? Е, че как ще стане тази работа? Кой е този мениджър, който ще може при една такава ситуация, да излезе от положение? Сигурно тук-таме някъде, някой има.
Другото, което е: принципалът налага стандарта, в което няма нищо лошо, но участва в приходите на лечебните заведения с по-малко от 10%, всичкото останало – в Националната здравноосигурителна каса.
Повдигна въпросът професор Михайлов относно цените на някои клинични пътеки. Тези някои клинични пътеки са повече от една трета и те са с цени, които са консултирани с нашите бордове по специалности, не са измислени, но в рамките на 148 милиона, както Вие, между другото, уважаеми дами и господа народни представители, приехте закона. Ние не сме го нарушили. Вие дадохте 148 милиона. Ако бяхте дали 350, най-вероятно цените щяха да бъдат други.
Другото, което е – финансовите проблеми са налични. Говорим за стандарт, за управление и дисциплина във финансово отношение и изпускаме най-важния елемент за формирането на необходимостта от средства на тази система. Къде, уважаеми колеги, е стойността на медицинския труд? Как ще управляваме това нещо? Има ли някой от тук присъстващите в залата, който да застане и да каже, макар че този въпрос го задаваме от три години и аз много съжалявам, че госпожа Начева сега ще поема, как да кажа, да чисти едва ли не Авгиеви обори, макар че не е заслужила за шестмесечното си присъствие в Министерството на здравеопазването, от три години предложението на Български лекарски съюз относно остойностяване – благодаря на професор Михайлов, че заостри вниманието – относно остойностяването на медицинския труд, седи на отглеждане. Никой не си мръдна пръста! Това е истината. Две даже, не една, и сега предстои трета. Надявам се да не я вземете като предизборна кампания.
Другото, което се случва: това, което доктор Адемов отиде и заостри вниманието, да, повишихме обемите. И знаете ли доктор Адемов как ги повиши – 42 хиляди хоспитализации за 2017 г. формират 52 милиона надлимитна дейност. Постигнахме споразумение за 105 хиляди. Така ли е, госпожо Начева? За 105 хиляди увеличаване на обем хоспитализации, брой хоспитализации при цени за 2018 г. Но това ще даде само глътка въздух на болниците, няма да реши проблема и на нас ни е много добре ясно. Затова, за да се наложи този стандарт, ние нямаме нищо против и като съсловна организация да има финансова дисциплина и възможност за контрол, но не с една единствена цел – само да се охраняват едни пари, защото зад тези пари, отново казвам, седят човешки съдби.
Солидаризираме се със становището на нашите колеги от асоциациите на областните и университетските болници напълно и се надявам този стандарт някак си да бъде дообсъден с по-широко участие – и на съсловните ни организации, и с Министерство на здравеопазване, и с асоциациите, и директорите на дадени лечебни заведения, за да може той действително, ако се прилага, да се прилага така, че да даде ефект, а не да предизвика дефект. Благодаря.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Благодаря, доктор Грозев.
Професор Клисарова поиска думата.
Заповядайте.
АНЕЛИЯ КЛИСАРОВА: Благодаря Ви, госпожо Председател.
Колеги, гости! Искам да кажа, че от всичкото, което чух, много неща си записах, но мога да кажа абсолютни парадокси поне три или четири.
Правим стандарт за финансово управление, за строг контрол без да гарантираме приходи и ще Ви кажа защо. Беше казано: „Няма увеличение на клинични пътеки. Имаме лимити. Не се плаща надлимитната дейност, но първо ще контролираме разходите“. Защо няма и контрол над приходите, така че те да бъдат гарантирани?
Втората точка, не може болниците да правят инвестиции, защото имат просрочия. Ами, хора, то без инвестиции как ще гарантираме качество в лечебните заведения и конкурентоспособност на държавните лечебни заведения към частните лечебни заведения, които са в много по-облекчителен режим?
Медицинските кадри – ама, никакви допълнителни възнаграждения. Ама, то не сестра, не лекар, никой няма да остане, а без кадри как ще функционира тази болница и какви разходи ще контролираме на болницата, като няма персонал, като няма кой да работи в тази болница?
И накрая: тенденцията собствените приходи на населението. Казваме, че близо 40%, това са по европейски данни, на Европейската комисия – 40% са от собствени приходи на хората, трябва да паднат до 15%. С тези лимити, с този контрол, с липсата и на възможност на заплащане, а да видим как ще паднат до 15% приходите на населението! И ако кажем, че това е един стандарт, който ще помогне за контролиране на разходите и ще гарантира по-качествено здравеопазване, то това наистина е парадокс. Благодаря Ви.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Благодаря, професор Клисарова.
Доктор Найденова, заповядайте.
ВАЛЕНТИНА НАЙДЕНОВА: Благодаря. Ще бъда много кратка.
Първото нещо, което искам да кажа, е по отношение на стандарта. Имам следното предложение, което трябва да представя на заместник-министърката. Нашите специалисти предлагат да бъдат включени съвсем делово и бързо още три показатели, които считат, че могат да дадат правилно съотношението в състоянието на болниците, тъй като виждаме, че те са различни, не само по структура, но и по много други неща.
Първият показател, предлагат да бъде включено „Обръщаемост на материалните запаси“.
Аз смятам, че върви стенографски протокол.
Вторият – „Съотношение дълг-собствен капитал“, и, трето – „Обръщаемост на общите активи“, с което ангажиментът към нашите специалисти съм извършила.
Без да разбираме като лекари толкова много от финанси, мога да дам една лична оценка, че този опит, който е направен от страна на ръководството на Министерство на здравеопазването за стандарт, за един шаблон, както беше наречен тук „финансов“, по отношение на управлението на държавните лечебни заведения, предполагам че е много добър, тъй като оценката е – не, че е заимстван, но ние знаем възможностите на нашия министър, но реално са използвани Законът за счетоводството и Законът за публичните финанси.
Хубаво е, че все пак се опитва някакъв ред да бъде въведен. Учудващото е обаче, че той добре работи в едно бюджетно предприятие, но малко трудно и много рисковано Министерството ще го приложи сега в търговско дружество. Как ще стане това, вече времето ще покаже, ще успее ли Министерството или няма да успее?
И две неща за накрая. Искам да Ви кажа, че ако досега – и Вие всички ще се съгласите – контролните органи на търговските дружества си бяха свършили добре работата и навреме бяха взели мерки те, да не се стигне до такива големи задължения, ние сега нямаше така на пожар да правим какво ли не и да спасяваме ситуацията.
И едно за накрая съвсем: аз много се притесних, когато Вие казахте, че нямате финансов изход от положението в болниците в Ловеч и Враца. Искам да кажа пак на колегите: колеги, Ловеч нямат заплати януари, февруари, март, сега сме април. Аз смятам, че за да бъдат добри нашите специалисти в Министерството, да бъде добър нашият министър, мисля, че той трябва да намери изход от тази ситуация. Едни две болници могат да обърнат много нещата. (Шум и реплики.) Знам, че е много трудно, но все едно е един хирург да застане и казва: „Аз не мога да извърша тази операция“. Какво ще прави? Трябва да намери изход. Казвам: имаме добри специалисти-финансисти, трябва да се намери изход, не може! Благодаря Ви.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Уважаеми колеги, има ли други изказвания? Не виждам.
Госпожо Заместник-министър, да отговорите на всички поставени въпроси и да поемете ангажименти – заповядайте.
ЗАМЕСТНИК-МИНИСТЪР ЖЕНИ НАЧЕВА: Благодаря Ви, доктор Дариткова.
Ако нещо пропусна, моля да ме извините. Може би ще се опитам да структурирам, ако наистина нещо пропусна, отново ще се върна на него.
Благодарим и ние за поканата, от името и на екипа на Министерството си позволявам да го направя, за тази дискусия на Здравна комисия, и за поканата от Вас, доктор Дариткова, защото наистина дискусията беше изключително полезна както с положителните, така и с отрицателните страни, които се очертаха, както и благодаря на представителите на лечебните заведения и на съсловните организации за изразената позиция.
Разбира се, има някои аспекти от стандарта – чисто формално, които ние можем да допрецизираме в резултат на дискусията, както от гледна точка на понятийния подход и възприемането на понятието „допълнително възнаграждение“ в съответствие с действащата нормативна уредба в сектора, и практиката по-скоро на лечебните заведения. Защото, едно е нашата представа как би трябвало да бъде структурирана работната заплата, друго е на практика какви схеми съществуват за разпределение и дефиниране на възнагражденията в лечебните заведения.
От гледна точка на това понятие ще се опитаме да бъдем по-прецизни, както и за наблюдение на просрочените задължения. Но като цяло считаме, че колкото по-бързо се приложи този стандарт, толкова по-бързо ще отговорим на част от въпросите, които бяха поставени от Вас в друг аспект и контекст, тъй като стандартът се обвързва с новия модел за здравеопазване и недостатъците на финансиране на текущата система.
Защо предлагаме точно стандарт, който поставя акцент върху финансовото управление? Уверявам Ви, той е изцяло специфициран и с практиката на лечебните заведения за болнична помощ, макар че ние като икономисти сме се опитали да приложим задължителни правила за финансово поведение в държавата България, които се определят, разбира се, от основните закони в тази сфера – Закона за публичните финанси и Закона за счетоводството.
Не е само счетоводен аспектът на този стандарт. Той отразява цялостния подход върху управление на дейността на лечебните заведения, цялостната визия за организация на тяхната работа, защото, когато се обвърже вече и с новия модел на работа на системата, след като бъде обсъден той, приет от Вас и приложен, ще даде още по-добри резултати.
Няма как да се опитваме да наложим контрол в системата, когато има хаос в управление на паричните потоци в лечебните заведения. Докато подготвяме новия модел, ако, условно казано, не обърнем внимание на недобрите и порочни практики, които в момента се случват в края на тази финансова година ще бъде много по-трудно и казусите с Ловеч и Враца, може би, ще бъдат повече, ако не вземем своевременни мерки да ограничим тяхното мултиплициране и в други лечебни заведения.
Категорично не мога да се съглася с факта – може би не съм била разбрана правилно, че ние нямаме решение за Ловеч и Враца. Напротив, имаме решение за Ловеч и Враца, но то се постига въз основа на много усилия от страна дори и на персонала, който няма никакво отношение към натрупания огромен размер просрочия до момента поради факта, че никой не е обърнал внимание на тяхното появяване от момента на възникването им, а сега – след толкова много години.
За Ловеч търсим решения и текущо водим диалог с кредитори.
За Враца искам да подчертая, че проблемът не е че няма „Кардиология“. Напротив, намерили сме решение на проблема с кардиологията, макар че не е обект на тази дискусия, но не бих искала да има спекулации или неправилно разбиране в тази посока, а положението на Враца е породено именно от неизгодно сключен договор в полза на държавната институция договор, който е довел до това състояние на Враца. И ние сега със съдействието на редица държавни инструменти се опитваме да осигурим кардиологична помощ и инвазивна кардиология на населението от област Враца, така че намираме решение и за тези области, но решението е на базата на много усилия от медицински персонал, управленски персонал, екип на Министерството, които не са допринесли за пораждане на това негативно финансово състояние в лечебното заведение.
Ние сме от пет месеца и десет дни в Министерството. (Реплики.) Да, броим ги дните. И много са комплексните промени, които се очертаха и няма как да им намерим глобално решение, но до края на месец май господин Ананиев пое ангажимент и ние работим активно по предлагане за дискусия на новия модел за здравеопазването. Не искаме обаче докато предложим този модел и дебатите по него с конкретни предложения за адресиране на проблемите, които Вие очертахте, върви, ние да си позволим неспазване на финансовата дисциплина и на параметрите по бюджета за функция „Здравеопазване“, такива каквито парламентът е приел.
Като представител на Националната здравноосигурителна каса мога да кажа, че търсим баланса и контрола. Много скоро ще разберете. Аз съм категорична, че до този момент има какво да се подобри в контролната дейност на Касата. Търсим баланса и контрола с най-различни механизми на действие и в областта на лекарствата, и в областта на медицинските изделия, и в областта на доболничната помощ, така че да се осигури правилно разпределение на финансовите ресурси в рамките на параметрите по бюджета, такъв какъвто е приет за 2018 г.
Без приемане на контролни и финансови правила, ние рискуваме да няма добра основа за следващата бюджетна година.
Ние мислим и за бюджета за следващата година. В този контекст не съм съгласна, че лечебните заведения не могат да планират и прогнозират дейността си още в началото на годината. Нормалният бюджетен и финансов процес изисква, така както се подготвя средносрочната бюджетна прогноза, започва подготовката още месец януари, месец април Министерският съвет прие разходните тавани за следващите три години, в хода на тази финансова година ние правим съответните разчети, защото имаме параметри на разходните тавани, утвърдени от Министерския съвет. Месец август започва вторият етап на бюджетната прогноза.
Опитваме се лечебните заведения, лекарствата, всички договорни партньори на Касата, аптеките, да бъдат включени в този нормален, ритмичен цикъл на планиране, прогнозиране и разчитане на финансовите парични потоци, защото когато един бюджет е приет, ние много късно отзад напред ще започнем да планираме и разчитаме атхок нещата.
Ако вземем обаче мерки в хода на целия бюджетен процес още от началото на годината, така както се прави държавният бюджет, както се определят средствата за функция „Здравеопазване“ синхронизирано да действаме, мисля че тези диспропорции ще бъдат изгладени своевременно.
Да, когато сме въвели този механизъм с тези отчетни форми, които аз ги елементаризирах дори в представянето, но когато Вие ги разгледате, ще видите че те включват логиката на всички медицински, финансови, пациенто-потоци в себе си. Като сравним тези данни с данните от Касата ще имаме много по-добра отправна точка за водене на разговори в конкретика, когато представяме новия модел и вземаме решенията за диференциране на цени или за остойностяване, или за специфициране на изискванията си към различни видове лечебни заведения.
Няма как обаче това да го направим през месец април, при положение, че не са взети мерки от началото на предходната година, затова ние се опитваме да подредим системата и да предложим новите неща, така че от 1 януари 2019 г., живот и здраве, никой да не е изненадан от нашите действия или бездействия, за което своевременно ще Ви докладваме и ще Ви информираме.
Що се отнася до това, че ние сме изпратили по-късно информацията – беше ни необходимо време, за да подредим редица неща. Уверявам Ви, че досега плащанията по методиката не бяха обвързани с отчетни данни в Министерство на здравеопазването. Ние имахме едни договори с общи стойности. Опитваме се да въведем яснота и отчетност, за да сме наясно с всяка една дейност какви пациенти стоят зад нея, кои лечебни заведения са я реализирали – 89 милиона е бюджетът през тази година за заплащане на лечебни заведения по методиката на Министерството, и ние ще заплатим 89 млн. лв., но с въвеждането на месечния механизъм на плащане, с въвеждането на тримесечните отчети по методиката, със засичане на информацията с Националната здравноосигурителна каса и съвместните контролни механизми, които сме предприели и резултатите от които ще разберете скоро, ние се опитваме така да подредим системата, че всеки лев от методиката да е отишъл на правилното място и зад него да знаем какви пациенти са отчетени, а не да дадем един общ ресурс и сега да не можем да обясним защо са заплатени толкова аферези или толкова медицински изделия, или толкова спешни пациенти, преминали през системата.
Ще дадем гратисен период, ако има проблеми с отчетните форми, ако има проблеми с неразбиране на даден подход, системата е гъвкава и позволява текущо обучение, което ще направим на финансистите и на ръководителите на болниците, тоест никой няма да започне да прилага незабавно, атхок, от 1 януари всичко това, което сме предложили. Ще дадем период, в който системата да се напасне, да се изчистят недобрите моменти, но ако ние влезем в един етап на отлагане и на бъдещи дискусии, ще изпуснем финансовата 2018 г. и не считаме, че това е правилният подход за поведение.
Приемам всички препоръки за подобряване на модела и на системата и ще ги отчетем при предлагането на новия модел на финансиране. Благодаря Ви.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Благодаря Ви, госпожо Заместник-министър.
С това смятам, че изчерпихме първа точка от дневния ред.

Преминаваме към втора точка:
ДИСКУСИЯ НА ТЕМА „ДИАГНОСТИЦИРАНЕ НА КРЪВНИТЕ ПРОДУКТИ И СЪЩЕСТВУВАЩИЯ ИНФЕКЦИОЗЕН РИСК ПРИ КРЪВОПРЕЛИВАНЕ“.
Тази дискусия беше инициирана от Национална пациентска организация и е свързана с необходимостта да гарантираме здравната сигурност при използване на кръвни продукти. (Шум и реплики.)
Моля за тишина! Уважаемите директори на болници могат да останат да слушат, за да можем спокойно да продължим работата си.
Ще дам думата на проф. Мартинова, директор на Националния център по трансфузионна хематология, да представи проблема пред Комисията по здравеопазване. (Шум и реплики.)
Моля за тишина в залата!
Колеги, нека да уважим и втората точка от дневния ред!
ФАНИ МАРТИНОВА: Уважаема госпожо Председател на Здравната комисия, уважаема госпожо Заместник-министър, уважаеми колеги и депутати от Здравната комисия!
Наистина, настоящата дискусия е инициирана от Националната пациентска асоциация и Асоциация „Хепасист“ след разговори.
Нашата организация – Експертният съвет по трансфузионна хематология към Министерство на здравеопазването, цяла една година вече полага усилия за това да бъде осъвременена диагностиката на дарената кръв по отношение на трансмисивните инфекции. Освен Експертния съвет, бяха проведени и няколко научни прояви. Това е първата конференция на Асоциацията по трансфузионна медицина, няколко кръгли маси по въпросите на въвеждане на молекулярната надтехнология за трансмисивните инфекции.
Многократни са усилията както на Експертния съвет и на националния консултант проф. Попов за това да бъде приета и Националната стратегия за развитие на трансфузионната хематология в Република България с петгодишен период от време, с основни дейности, план за действие, с отговорници, със срокове, с финансови разчети, като приоритет в тази национална програма има въвеждането на надтехнологията, молекулярната технология за изследване на трансмисивните инфекции.
Причините за тези усилия бяха няколко.
Първо, затова че поради проблеми миналата година в снабдяването с китовете за трансмисивни инфекции и по-специално за Хепатит С се стигна до там, че бяха внесени некачествени тестове, разпределени във всички кръвни центрове. Те трябваше да бъдат иззети, да се предоставят нови, по-качествени, като резултат на това бяха бракувани голям брой кръвни продукти, има се предвид еритроцити и плазма. Също така плазмата, която се предоставя на „Булбио“ за производство на имуноглобулин и човешки серумен албумин, бяха бракували голям брой пулове плазма. Последваха и икономическите загуби от това.
Освен Експертният съвет и „Булбио“ като организация, която произвежда тези препарати, написа няколко писма до Министерство на здравеопазването. Изпълнителната агенция по лекарствата от Годишния доклад за инспекции, които провежда в центровете, също препоръча това.
И не на последно място, а може би най-важното е това, че европейските директиви за качеството в трансфузионната медицина, особено последната Директива 1416, трябваше да бъде преведена, имплементирана в Медицинския стандарт по трансфузионна хематология. В нея се казва, че качеството на диагностиката на трансмисивните инфекции на дарената кръв, зависи от това да бъде приета надтехнологията.
Разбира се, направихме и някои сравнения по отношение на това какво може да се спести от приемането и внедряването на една скъпа, разбира се, технология, като това е освен загубите от унищожаването на инфектирани кръвни продукти, на кръв и плазма, също така може да се мисли, че някои от серологичните китове, които се използват сега за изследване, могат да бъдат намалени. Те също са достатъчно скъпи.
Освен това направихме сравнение за лечението на пациентите с Хепатит С с технологичното лечение в последната година, за 9-месечието, за 1653 пациенти с Хепатит С бяха използвани 55 млн. 194 хил. 922 лв., докато серологичните китове, които ние използваме в момента за 164 хиляди дарители струват 2 млн. 500 хил. лв. По този начин ние направихме и една финансова оценка на това какво ще намали цената на скъпата надтехонология.
Предложението на Експертния съвет е в петте центъра да бъдат закупени малки конфигурации апаратура, за да може всеки център, тъй като на териториален принцип изследват дарената кръв, да може да изследва собствената дарена кръв, поради недобрата инфраструктура може да се забави пренасянето на проби, ако това е централизирано, и също така е добре да има и все пак дублиране на апаратурата, възможности за външен лабораторен контрол, така че да има и една известна самостоятелност на центровете в това отношение.
Другото предимство на тази технология е, че тя може да изследва освен пулове от кръвна плазма, може да се правят и индивидуализирани проби, тоест може всяка единица дарена кръв да бъде изследвана.
Времето за изследването се скъсява изключително много – до три часа, до три часа и половина ние можем да получим резултат за тромбоцитни концентрати. Освен това може се използват и за изследване не само на основните маркери ХИВ, Хепатит В, Хепатит С и сифилис, но също така и за особено опасните инфекции, които знаете, че съществуват и около България, също така имаме и правила за борба с острите инфекции. Портфолиото дава възможност на тази апаратура да се включат също и те при необходимост.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Благодаря, проф. Мартинова. Вероятно ще има въпроси или коментари от народните представители.
Заповядайте, проф. Михайлов.
ГЕОРГИ МИХАЙЛОВ: Благодаря Ви, госпожо Председател.
Въпросът, който поставя проф. Мартинова, е с не едногодишна, а многогодишна давност. Аз лично станах свидетел на нейните усилия още преди една и повече години.
Този въпрос за надтехнологията, която може и трябва да бъде въведена в България, не подлежи на никакъв професионален коментар, не подлежи и на финансов коментар след драматичните данни, които тя изнесе. Те отговориха на въпроса колко пари са изхарчени за терапия на Хепатит С, колко пари биха били изхарчени за въвеждането на технологията, но не дадоха отговор на въпроса: колко хора са били заразени с трансфузионен хепатит, което е такъв скандал, който, ако се разпечата в обществото, ще доведе до много тежки колизии за мнението на нацията за равнището на нашето здравеопазване?
И, вземайки пример от нейното прецизно представяне на проблема, аз смятам, че уважаемата Комисия трябва сериозно, и в лицето на нейния председател, и на нейните членове, да потърси в близките месеци едно действително цялостно решение на Стратегията за развитието не на трансфузионната хематология, а на кръводаряването в България, което се намира в трагично състояние.
Аз тази година все още не знам кога ще бъде конференцията на трансфузионните хематолози, но всяка година съм бил канен, в последните години като директор на Националната болница за лечение на хематологични заболявания, и тъжният факт, който се коментираше на всяка една от тези конференции е, че за съжаление броят на дарителите с годините спада. Изискванията към използването на кръвни продукти остават и даже се увеличават, тоест ние имаме състояние на хроничен дефицит на кръвни продукти в страната.
Заедно с това трябва внимателно да се огледат всички предложения, тъй като мога да Ви споделя, че ние имаме една серия от предложения към един от принципалите на Министерство на здравеопазването преди години, който беше свързан с идеята за централизация на моделите на трансфузионни манипулации при донори и пациенти, тъй като смея да споделя пред уважаемата Комисия, че в Париж, който е над 10 милиона, има един център, той се казва „Енри Мондор“, който се занимава с трансфузионна обработка на пациенти. Не е въпрос да се събират кръвни продукти, а къде се обработват.
В този смисъл си позволявам съвсем колегиално и професионално да предложа на проф. Мартинова, която дълбоко уважавам и познавам от десетилетия, да се обмисли въпросът за петте центрове и петте апаратури, които ще бъдат закупени, тъй като проверката на кръвните продукти може да бъде извършвана на територията на България в един център.
Вярно е, че апаратурата трябва да бъде дублирана. И ако се закупи по-съвършена апаратура, с по-голям капацитет, и дублирана тази апаратура, то този център за 7-милионна България ще бъде съвсем достатъчен, дори при развитие, пожелателно от нас развитие на броя на кръводарителите в България, а да не се тръгва и да стигаме до комичните ситуации, които са сега – във всяка областна болница има скенер, който никой не може да разчете. Аз попадам на такива като професионалист. Изискването е такова за пътеката. (Реплики.)
Да, точно така. Прав сте, доктор Поповски.
В този смисъл това е една съвсем дребна ремарка, забележка – да се помисли внимателно, но по проблема за надтехнологиите сме говорили с доктор Дариткова още преди много месеци. Най-накрая дойде времето това да се постави пред уважаемата Комисия. И не бих казал, че е своевременно, но, дай Боже, че се постави този въпрос. И, дай Боже, да се реши този въпрос.
Не знам дали в рамките на тази финансова година може да се реши, а е много сериозно и е много важно, защото става дума за 2,5 млн. лв., което е пренебрежимо малък финансов ресурс и би могло да се търси в рамките на бюджета на Министерство на здравеопазването, да се намери тази сума, но като цяло проблемът за дарителството на кръвни продукти, да не говорим за кръвните банки, за клетъчните банки, за които периодично се появяват помпозни статии във вестниците, изблици от празна енергия на отделни организации, които предлагат едно или друго решение, без това да е професионално аргументирано, но тези всички проблеми на клетъчните технологии в леченията, които стремително се развиват в света, ние сме стремително изостанали от тези технологии, биха могли с помощта на моделите на трансфузионната хематология действително да бъдат в полза на българската нация.
Затова аз мога само да приветствам това участие в Комисията, но да пожелая съвсем сериозно в рамките до началото на есента, да бъде по някакъв начин предложено от Националния център по трансфузионна хематология и обсъден в Комисията проблемът за нова стратегия в рамките на трансфузионната хематология – не, а на дарителството на кръвни продукти в България. Благодаря Ви, госпожо Председател.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Благодаря, професор Михайлов.
Други изказвания има ли?
Заповядайте, доктор Найденова.
ВАЛЕНТИНА НАЙДЕНОВА: Доколкото знам, Изпълнителната агенция по лекарствата упражнява контрола върху кръвопреливанията. Не знам Вие как работите с тях. Като че ли Вие си изпитвате нещата, понеже технологията е такава, че то няма как да стане, но това, което ИАЛ прави с тези редки проверки на самите кръвопреливания – мисля, че там има какво Вие да препоръчате за тях.
Имам предвид това – не може в малки болници, където се извършват хемотрансфузии, да продължават да затоплят кръв и кръвни продукти в сух термостат. Не може ти да нямаш водна баня, която е задължителна в Стандарта по трансфузионна хематология, за да разтвориш замръзналия пакет от плазма, а да го чакаш на стайна температура. Не можеш за пациент в тежко състояние да даваш на сестрата да топли подмишница…
Доколкото знам има такива уреди швейцарски, които дават възможност за затопляне.
Направете нещо, което би могло да бъде в полза извън Вашите задължения, защото ИАЛ не мисля, че биха били полезни за тези дребни неща.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Коментар, проф. Мартинова. Заповядайте.
ФАНИ МАРТИНОВА: Благодаря. Преди всичко по повод на изказването на проф. Михайлов – благодаря за подкрепата. Наистина усилията на различни екипи, различни институции за въвеждането на надтехнологията са повече от седем години.
Аз искам да кажа, че създаването на Експертния съвет по трансфузионна хематология към Министерството просто даде тласък на това да се огледат всички дейности на всички структури в областта на трансфузионната хематология и да се види, че всъщност този проблем е един от най-наболелите.
Не искам да споменавам за другите неща, които се нуждаят от усъвършенстване, от снабдяване и така нататък.
Това, което пропуснах да кажа, като последно – за европейските директиви, е това, че почти всички европейски страни са въвели надтехнологията. Да не говорим за нашите съседи – Турция, Гърция, Албания, Косово, Сърбия. Това ни прави наистина последни и ако наистина Европейската комисия ни задължи да въведем този метод, ще бъде срамно.
На въпроса за контрола на кръвопреливанията – контролният орган на трансфузионната система, е Дирекцията на Изпълнителната агенция по лекарствата. Тя прави планови и внезапни инспекции за контрол на това как са изпълнени препоръките, но Вие сте права за това, че наистина не само в общински болници, но и в университетски болници не се спазват тези стандартни за затопляне на кръвта чрез размразяване на плазмата във водна баня, а е чрез сухи термостати. Тъй като особеностите на тези болници са при финансирането и доставката на апаратура за кръвните банки към тези болници зависи от изпълнителните директори, защото самите болници трябва да я закупуват, затова се получава така. Спестяват се средства и всъщност лабораториите и отделенията по трансфузионна хематология някак си са последна грижа на изпълнителните директори.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Уважаеми колеги, има ли други коментари и въпроси? Няма.
Аз искам да благодаря и на Вас, и на проф. Мартинова за участието в днешното заседание.
В рамките на правомощията на Комисията по здравеопазване, ние можем да използваме само средствата на парламентарния контрол и в следващия блицконтрол да поставим въпроса на министъра на здравеопазването за това какво е намерението на Министерството. Всички сме убедени в необходимостта от гарантиране на сигурността и намаляване на инфекциозния риск на кръвта и кръвните продукти, които се ползват в българската здравна система.
Иначе, по отношение на кръводаряването, аз апелирам всеки един от Вас с личен пример и участие в кръводарителски акции да популяризира този метод за набавяне на кръв и кръвни продукти, защото личният пример, се надявам, да бъде заразителен, особено ако той е на депутати от Комисията по здравеопазване.
Пожелавам приятна вечер на всички!
Закривам заседанието.

(Закрито в 17,40 ч.)

ПРЕДСЕДАТЕЛ:

Даниела ДАРИТКОВА

Стенограф:

Вася ЙОРДАНОВА