Български
English
Народно събрание
на Република България
на Република България
Архив Народно събрание
КОМИСИЯ ПО ЗДРАВЕОПАЗВАНЕТО
13/01/2011
Д О К Л А Д
на Комисия по здравеопазването по чл. 99, ал. 1 от Правилника за организацията и дейността на Народното събрание, относно изслушване на компетентните институции и органи във връзка със смъртта на 4-годишната Гергана Илиева след операция за отстраняване на сливици, извършена в УМБАЛ „Царица Йоанна – ИСУЛ”.
РЕПУБЛИКА БЪЛГАРИЯ
ЧЕТИРИДЕСЕТ И ПЪРВО НАРОДНО СЪБРАНИЕ
КОМИСИЯ ПО ЗДРАВЕОПАЗВАНЕТО
Д О К Л А Д
на Комисия по здравеопазването по чл. 99, ал. 1 от Правилника за организацията и дейността на Народното събрание, относно изслушване на компетентните институции и органи във връзка със смъртта на 4-годишната Гергана Илиева след операция за отстраняване на сливици, извършена в УМБАЛ „Царица Йоанна – ИСУЛ”.
На съвместно заседание на Комисия по здравеопазването и Комисия по образованието, науката и въпросите на децата, младежта и спорта, проведено на 13 януари 2011 г. бяха изслушани компетентните институции и органи във връзка със смъртта на 4-годишната Гергана Илиева след операция за отстраняване на сливици, извършена в УМБАЛ „Царица Йоанна – ИСУЛ”.
На заседанието присъстваха, министърът на здравеопазването, д-р Стефан Константинов, директорът на Изпълнителна агенция „Медицински одит”, доц. Златица Петрова, председателят на Комисията по професионална етика към БЛС, проф. Милан Миланов, директор на УМБАЛ „Царица Йоанна – ИСУЛ”, доц. Бойко Коруков, екипите, лекували детето през периода 7-23 декември 2010 г., представители на съсловните и пациентски организации в сферата на здравеопазването.
Доц. Коруков представи накратко изводите от извършената вътрешна проверка и назначената от него тройна съдебно-медицинска експертиза. След изчерпателно запознаване с историята на заболяването на починалата Гергана Илиева лекарската контролна комисия, състояща се от 9 водещи специалисти от ръководената от него болница, изрази становище, че операцията е извършена по правилата, но е подценено постоперативното проследяване. В постоперативния период се е развил и възпалителен процес в дихателната система.
Присъстващите народни представители и гости бяха запознати със становището на Изпълнителна агенция „Медицински одит” от доц. Златица Петрова. Заключението на извършената проверка от страна на Изпълнителната агенция е, че е допусната лекарска грешка при лечението на Гергана Илиева. Не е оказана своевременна и достатъчна по обем медицинска помощ на пациента. Нарушен е чл. 81 от Закона за здравето, съгласно който всеки български гражданин има право на достъпна медицинска помощ при прилагане на принципите на своевременност и достатъчност. Не е спазен медицинският стандарт „Ушно-носно-гърлени болести”, утвърден с Наредба № 35. Не е спазено изискването на т. 2, 3, 8, 9 от медицинския стандарт „Ушно-носно-гърлени болести” при планови операции, предоперативната епикриза да се обсъжда от лекарски колегиум. Съгласно стандарта колективно взетото решение и оценката на оперативния риск следва да се вписват от лекуващия лекар, но в конкретния случай това липсва в историята на заболяването. Нарушен е чл. 6, ал. 3 на Закона за лечебните заведения, съгласно стандартите за качество на оказаната медицинска помощ и осигуряване на защита на правата на пациентите във връзка с медицинския стандарт „Ушно-носно-гърлени болести”. Водената медицинска документация по конкретния случай е непълна и неправилно водена и не са спазени изискванията на чл. 71, т. 2 от Закона за лечебните заведения, съгласно който началник отделение планира, организира, контролира и отговаря за цялостната медицинска дейност в структурата, която ръководи.
В допълнение доц. Петрова информира присъстващите за предприетите, от страна на Изпълнителна агенция „Медицински одит”, действия. Съставени са актове за административни нарушения на д-р Маджунов и на завеждащия отделението и е направено предложение за отнемане на лекарските права на д-р Маджунов за определен период от време.
Д-р Стефан Константинов представи заключението от протокол за аутопсия. Причината, довели до смъртта на Гергана Илиева е обилният кръвоизлив от оперативна рана, разположена в ложето на дясната сливица, констатиран както при ревизията на 23 декември, така и при аутопсията, развил се на фона на предшестваща кръвозагуба. Той запозна присъстващите и с изводите от проверката, направена от Регионалната здравна инспекция. При лечението на пациентката Гергана Илиева, на 4 години, проведено в клиниката по УНГ, когато е извършена преценката за извършване на оперативна интервенция и самата оперативна интервенция и периодът 15 – 17 декември, когато е повторното постъпване на детето вследствие на възникнали усложнения, д-р Михаил Маджунов е допуснал груби грешки в работата си, довели впоследствие до смъртта на пациентката. Съгласно чл. 222, ал. 2 от Закона за здравето санкцията за тези нарушения е лишаване от право да упражнява професията си за срок от 3 месеца до 2 години.
Участие в изслушването взе и проф. Милан Миланов. Той заяви, че имайки предвид разгледаните до момента случаи от страна на комисията е достигнал до извода, че става дума за системни грешки и допълни, че ще бъде направено предложение до председателя на Управителния съвет на БЛС, както по отношение наказанието на д-р Маджунов, така и за наказание и на други членове на колектива на Ушна клиника и на катедрата за чисто етични нарушения.
В хода на проведената дискусия членовете на Комисия по здравеопазването и Комисия по образованието, науката и въпросите на децата, младежта и спорта изразиха следните мнения и становища:
■ Необходимо е да се установят причините, довели до фаталния край в конкретния случай: дали се дължат на пропуски на самото ръководство и контрола на здравното заведение, дали тези пропуски са следствие на самата система на здравеопазването в страната, дали са следствие на занижения контрол по отношение на дейността на Комисията по професионална етика към БЛС, дали тези грешки са следствие на факта, че пациентите не могат да реагират адекватно по време на самото лечение, когато забележат пропуски в него.
■ В настоящия момент съществуват редица органи, към които могат да се обърнат пациентите при допуснати пропуски в системата. Те могат да сигнализират в Изпълнителна агенция „Медицински одит”, която следи за качеството на оказваната медицинска помощ, Националната здравноосигурителна каса, която следи за оказваната помощ, съгласно разписания Национален рамков договор, Министерство на здравеопазването чрез новосъздадените районни здравни инспекции. Първостепенно място при установяването на системна или индивидуална грешка има Комисията по професионална етика към БЛС.
■ Приемането на Закон за правата и задълженията на пациентите до голяма степен ще улесни не само пациентите, но и самите медицински специалисти и ще бъде от полза за системата на здравеопазването.
■ В нормативната уредба съществуват достатъчно добре разписани норми и правила за добра медицинска практика, които би трябвало да се спазват от медицинските специалисти.
■ Необходимо е извършване на повсеместна проверка, от страна на министъра на здравеопазването, във всички болници в България, чрез която да се установи дали правилата, които са заложени в стандартите, в изискванията на клиничните пътеки, се спазват от болниците по съответния ред и едва тогава да се правят изводи дали грешката е системна или не.
В дискусията взеха участие и членове на лекарските екипи, оказвали медицинска помощ на детето от първото му приемане до фаталния край. Д-р Михаил Маджунов в качеството си на лекуващ лекар на детето и извършил операцията за отстраняване на сливиците заяви, че операцията е извършена съгласно всички правила и до голяма степен отговорност носи екипа, приел детето в последния ден и тяхното забавяне при оказването на необходимата медицинска помощ.
В отговор на изложеното от д-р Маджунов, д-р Станислав Йорданов, приел детето на 15 декември 2010 г. изрази своето професионално мнение, че на пациентката не са пуснати необходимите лабораторни показатели, на базата на които да се установи състоянието й. Той допълни, че въпреки липсата на активно кървене рискът от повторно кървене е абсолютно реален и детето е било с ясни клинични лабораторни данни за анемичен синдром, посткръвоизливен и възпалителен процес.
От своя страна председателят на Българска асоциация за закрила на пациентите, г-н Пламен Таушанов, насочи вниманието на присъстващите върху един изключително сериозен проблем, свързан с реда за извършване на аутопсии и изготвяне на медицински експертизи.
Председателят на Комисия по здравеопазването, г-жа Десислава Атанасова, заяви, че ще бъде предприета законодателна инициатива, свързана с изработването и приемането на Закон за правата и задълженията на пациентите, който ще бъде сред приоритетите през започналата пленарна сесия.
Настоящият доклад се изготвя на основание чл. 99, ал. 1 от Правилника за организацията и дейността на Народното събрание.
ПРЕДСЕДАТЕЛ НА
КОМИСИЯ ПО ЗДРАВЕОПАЗВАНЕТО:
ДЕСИСЛАВА АТАНАСОВА
на Комисия по здравеопазването по чл. 99, ал. 1 от Правилника за организацията и дейността на Народното събрание, относно изслушване на компетентните институции и органи във връзка със смъртта на 4-годишната Гергана Илиева след операция за отстраняване на сливици, извършена в УМБАЛ „Царица Йоанна – ИСУЛ”.
РЕПУБЛИКА БЪЛГАРИЯ
ЧЕТИРИДЕСЕТ И ПЪРВО НАРОДНО СЪБРАНИЕ
КОМИСИЯ ПО ЗДРАВЕОПАЗВАНЕТО
Д О К Л А Д
на Комисия по здравеопазването по чл. 99, ал. 1 от Правилника за организацията и дейността на Народното събрание, относно изслушване на компетентните институции и органи във връзка със смъртта на 4-годишната Гергана Илиева след операция за отстраняване на сливици, извършена в УМБАЛ „Царица Йоанна – ИСУЛ”.
На съвместно заседание на Комисия по здравеопазването и Комисия по образованието, науката и въпросите на децата, младежта и спорта, проведено на 13 януари 2011 г. бяха изслушани компетентните институции и органи във връзка със смъртта на 4-годишната Гергана Илиева след операция за отстраняване на сливици, извършена в УМБАЛ „Царица Йоанна – ИСУЛ”.
На заседанието присъстваха, министърът на здравеопазването, д-р Стефан Константинов, директорът на Изпълнителна агенция „Медицински одит”, доц. Златица Петрова, председателят на Комисията по професионална етика към БЛС, проф. Милан Миланов, директор на УМБАЛ „Царица Йоанна – ИСУЛ”, доц. Бойко Коруков, екипите, лекували детето през периода 7-23 декември 2010 г., представители на съсловните и пациентски организации в сферата на здравеопазването.
Доц. Коруков представи накратко изводите от извършената вътрешна проверка и назначената от него тройна съдебно-медицинска експертиза. След изчерпателно запознаване с историята на заболяването на починалата Гергана Илиева лекарската контролна комисия, състояща се от 9 водещи специалисти от ръководената от него болница, изрази становище, че операцията е извършена по правилата, но е подценено постоперативното проследяване. В постоперативния период се е развил и възпалителен процес в дихателната система.
Присъстващите народни представители и гости бяха запознати със становището на Изпълнителна агенция „Медицински одит” от доц. Златица Петрова. Заключението на извършената проверка от страна на Изпълнителната агенция е, че е допусната лекарска грешка при лечението на Гергана Илиева. Не е оказана своевременна и достатъчна по обем медицинска помощ на пациента. Нарушен е чл. 81 от Закона за здравето, съгласно който всеки български гражданин има право на достъпна медицинска помощ при прилагане на принципите на своевременност и достатъчност. Не е спазен медицинският стандарт „Ушно-носно-гърлени болести”, утвърден с Наредба № 35. Не е спазено изискването на т. 2, 3, 8, 9 от медицинския стандарт „Ушно-носно-гърлени болести” при планови операции, предоперативната епикриза да се обсъжда от лекарски колегиум. Съгласно стандарта колективно взетото решение и оценката на оперативния риск следва да се вписват от лекуващия лекар, но в конкретния случай това липсва в историята на заболяването. Нарушен е чл. 6, ал. 3 на Закона за лечебните заведения, съгласно стандартите за качество на оказаната медицинска помощ и осигуряване на защита на правата на пациентите във връзка с медицинския стандарт „Ушно-носно-гърлени болести”. Водената медицинска документация по конкретния случай е непълна и неправилно водена и не са спазени изискванията на чл. 71, т. 2 от Закона за лечебните заведения, съгласно който началник отделение планира, организира, контролира и отговаря за цялостната медицинска дейност в структурата, която ръководи.
В допълнение доц. Петрова информира присъстващите за предприетите, от страна на Изпълнителна агенция „Медицински одит”, действия. Съставени са актове за административни нарушения на д-р Маджунов и на завеждащия отделението и е направено предложение за отнемане на лекарските права на д-р Маджунов за определен период от време.
Д-р Стефан Константинов представи заключението от протокол за аутопсия. Причината, довели до смъртта на Гергана Илиева е обилният кръвоизлив от оперативна рана, разположена в ложето на дясната сливица, констатиран както при ревизията на 23 декември, така и при аутопсията, развил се на фона на предшестваща кръвозагуба. Той запозна присъстващите и с изводите от проверката, направена от Регионалната здравна инспекция. При лечението на пациентката Гергана Илиева, на 4 години, проведено в клиниката по УНГ, когато е извършена преценката за извършване на оперативна интервенция и самата оперативна интервенция и периодът 15 – 17 декември, когато е повторното постъпване на детето вследствие на възникнали усложнения, д-р Михаил Маджунов е допуснал груби грешки в работата си, довели впоследствие до смъртта на пациентката. Съгласно чл. 222, ал. 2 от Закона за здравето санкцията за тези нарушения е лишаване от право да упражнява професията си за срок от 3 месеца до 2 години.
Участие в изслушването взе и проф. Милан Миланов. Той заяви, че имайки предвид разгледаните до момента случаи от страна на комисията е достигнал до извода, че става дума за системни грешки и допълни, че ще бъде направено предложение до председателя на Управителния съвет на БЛС, както по отношение наказанието на д-р Маджунов, така и за наказание и на други членове на колектива на Ушна клиника и на катедрата за чисто етични нарушения.
В хода на проведената дискусия членовете на Комисия по здравеопазването и Комисия по образованието, науката и въпросите на децата, младежта и спорта изразиха следните мнения и становища:
■ Необходимо е да се установят причините, довели до фаталния край в конкретния случай: дали се дължат на пропуски на самото ръководство и контрола на здравното заведение, дали тези пропуски са следствие на самата система на здравеопазването в страната, дали са следствие на занижения контрол по отношение на дейността на Комисията по професионална етика към БЛС, дали тези грешки са следствие на факта, че пациентите не могат да реагират адекватно по време на самото лечение, когато забележат пропуски в него.
■ В настоящия момент съществуват редица органи, към които могат да се обърнат пациентите при допуснати пропуски в системата. Те могат да сигнализират в Изпълнителна агенция „Медицински одит”, която следи за качеството на оказваната медицинска помощ, Националната здравноосигурителна каса, която следи за оказваната помощ, съгласно разписания Национален рамков договор, Министерство на здравеопазването чрез новосъздадените районни здравни инспекции. Първостепенно място при установяването на системна или индивидуална грешка има Комисията по професионална етика към БЛС.
■ Приемането на Закон за правата и задълженията на пациентите до голяма степен ще улесни не само пациентите, но и самите медицински специалисти и ще бъде от полза за системата на здравеопазването.
■ В нормативната уредба съществуват достатъчно добре разписани норми и правила за добра медицинска практика, които би трябвало да се спазват от медицинските специалисти.
■ Необходимо е извършване на повсеместна проверка, от страна на министъра на здравеопазването, във всички болници в България, чрез която да се установи дали правилата, които са заложени в стандартите, в изискванията на клиничните пътеки, се спазват от болниците по съответния ред и едва тогава да се правят изводи дали грешката е системна или не.
В дискусията взеха участие и членове на лекарските екипи, оказвали медицинска помощ на детето от първото му приемане до фаталния край. Д-р Михаил Маджунов в качеството си на лекуващ лекар на детето и извършил операцията за отстраняване на сливиците заяви, че операцията е извършена съгласно всички правила и до голяма степен отговорност носи екипа, приел детето в последния ден и тяхното забавяне при оказването на необходимата медицинска помощ.
В отговор на изложеното от д-р Маджунов, д-р Станислав Йорданов, приел детето на 15 декември 2010 г. изрази своето професионално мнение, че на пациентката не са пуснати необходимите лабораторни показатели, на базата на които да се установи състоянието й. Той допълни, че въпреки липсата на активно кървене рискът от повторно кървене е абсолютно реален и детето е било с ясни клинични лабораторни данни за анемичен синдром, посткръвоизливен и възпалителен процес.
От своя страна председателят на Българска асоциация за закрила на пациентите, г-н Пламен Таушанов, насочи вниманието на присъстващите върху един изключително сериозен проблем, свързан с реда за извършване на аутопсии и изготвяне на медицински експертизи.
Председателят на Комисия по здравеопазването, г-жа Десислава Атанасова, заяви, че ще бъде предприета законодателна инициатива, свързана с изработването и приемането на Закон за правата и задълженията на пациентите, който ще бъде сред приоритетите през започналата пленарна сесия.
Настоящият доклад се изготвя на основание чл. 99, ал. 1 от Правилника за организацията и дейността на Народното събрание.
ПРЕДСЕДАТЕЛ НА
КОМИСИЯ ПО ЗДРАВЕОПАЗВАНЕТО:
ДЕСИСЛАВА АТАНАСОВА
