ЧЕТИРИДЕСЕТ И ПЪРВО НАРОДНО СЪБРАНИЕ
Комисия по здравеопазването

П Р О Т О К О Л
№ 76

На 08.03.2012 г. се проведе редовно заседание на Комисията по здравеопазването при следния

Д Н Е В Е Н Р Е Д:

1. Изслушване на министъра на здравеопазването относно възможните механизми за намаляване на цените на лекарствените продукти, заплащани с публични средства в аптечната мрежа.

---

ЧЕТИРИДЕСЕТ И ПЪРВО НАРОДНО СЪБРАНИЕ
Комисия по здравеопазването


П Р О Т О К О Л
№ 76

На 08.03.2012 г. се проведе редовно заседание на Комисията по здравеопазването при следния

Д Н Е В Е Н Р Е Д:

1. Изслушване на министъра на здравеопазването относно възможните механизми за намаляване на цените на лекарствените продукти, заплащани с публични средства в аптечната мрежа.

Списък на присъствалите народни представители – членове на Комисията по здравеопазването, и гости се прилага към протокола.
Заседанието беше открито в 14,40 ч. и ръководено от председателя на комисията госпожа Десислава Атанасова.

ПРЕДС. ДЕСИСЛАВА АТАНАСОВА: Уважаеми дами и господа народни представители, уважаеми гости! Добър ден на всички!
Имаме необходимия кворум за провеждане на редовно заседание на Комисията по здравеопазването.
Откривам редовното заседание на Комисията по здравеопазването.
Преди да започнем използвам възможността да честитя празника 8 март на всички колеги и гости. Да сте живи и здрави и много обичани, дами.
Предлагам днешното редовно заседание да протече при следния дневен ред:
1. Изслушване на министъра на здравеопазването относно възможните механизми за намаляване на цените на лекарствените продукти, заплащани с публични средства в аптечната мрежа.
Това е решение, което взехме в заседанието на Комисията по здравеопазването на 23 февруари 2012 г.
Има ли други предложения за изменение или допълнение на дневния ред? Няма.
Предлагам да гласуваме така предложения дневен ред.
Моля, гласувайте.
“За” – 15, “против” и “въздържали се” – няма.
Дневният ред се приема.
1. Изслушване на министъра на здравеопазването относно възможните механизми за намаляване на цените на лекарствените продукти, заплащани с публични средства в аптечната мрежа.

Преминаваме към първа точка от дневния ред:
Изслушване на министъра на здравеопазването относно възможните механизми за намаляване на цените на лекарствените продукти, заплащани с публични средства в аптечната мрежа.
Преминаваме към изслушване на министъра на здравеопазването.
Заповядайте, господин министър Константинов.
МИНИСТЪР СТЕФАН КОНСТАНТИНОВ: На всички дами честит 8 март и от мен!
Уважаеми дами и господа народни представители, гости на днешното заседание! Времето, за което трябваше да се извърши един анализ, е изключително кратко. Още по-кратко е да се предложат промени, които реално да доведат до намаляване на разходите било то на гражданите, било то на финансовата институция – Националната здравноосигурителна каса.
Въпреки това в доклада, който ще ви дам, ясно ще са показани механизмите, с които ние може да намалим цената на лекарствените продукти, които подлежат на контрол.
За начало, тъй като това все пак е анализ, ще припомня съвсем накратко законовия регламент, по който става ценообразуването, реимбурсирането.
Редът и условията на режимите по ценообразуване и реимбурсиране на лекарствените продукти са уредени в Закона за лекарствените продукти в хуманната медицина, като основните принципи за регулация не са променени от 2007 г. Те са следните:
- регулиране от държавата на цените на лекарствените продукти, включени в Позитивния лекарствен списък в съответствие с най-ниските цени от държавите-членки;
- регистриране на цени на лекарствените продукти без лекарско предписание;
- единен позитивен реимбурсен списък, в който се включват лекарствените продукти, заплащани с публични средства.
- самостоятелен административен орган, който взема решение за образуването на цените и включването на лекарствените продукти в Позитивния лекарствен списък;
- публичност и периодичност на актуализация на регистрите на цените на лекарствените продукти в Позитивния лекарствен списък;
- възможност за обжалване на административните актове, свързани с ценообразуването и реимбурсацията по административен ред пред нарочен административен орган – Комисия по прозрачност.
До месец август 2011 г. съгласно Закона за лекарствените продукти в хуманната медицина функционират две комисии, а след това от 5 август 2011 г., обнародван в „Държавен вестник” Закона за изменение и допълнение на Закона за лекарствените продукти в хуманната медицина.
В резултат на натрупания опит това облекчава административната тежест и съкращава административните срокове. Бяха направени промени в механизмите на ценообразуване.
След всичко това в няколко листа са изредени в доклад, който ще получат народните представители, всичко, което е станало и какви са били подобренията. Много от тях вие ги знаете.
Ще премина върху анализ на промените в механизма на финансиране на лекарствените продукти за определени заболявания.
Промени в нормативната уредба. От началото на 2011 г. бе променен механизмът за финансиране и осигуряване на лекарствени продукти за пациенти на диализно лечение, с онкологични заболявания след трансплантация на тъкани и органи, за редки болести.
Лекарствените продукти за редки болести и за лечение на пациенти след трансплантация и перорална и хормонална терапия, за пациенти с онкологични заболявания, преминаха на финансиране от Министерството на здравеопазването към Националната здравноосигурителна каса за домашно лечение.
Стойността, на която Националната здравноосигурителна каса заплаща тези лекарствени продукти, е определена в Позитивния лекарствен списък, Приложение № 1.
Тъй като за лечението на редките болести се използват предимно лекарствени продукти – сираци, при които няма генерични и не се прилага механизмът на вътрешното рефериране, в Закона за бюджета на Националната здравноосигурителна каса за 2011 г. беше предвидена и приета изрична разпоредба, която ограничава разхода за тези лекарствени продукти.
Със Закона за бюджета на Националната здравноосигурителна каса за 2011 г. беше изменен и Закона за здравното осигуряване, като се създаде нова разпоредба, даваща възможност на Националната здравноосигурителна каса да договаря отстъпки от стойността, която заплаща за лекарствените продукти по ред, условия и критерии, определени в Наредба № 10/24.03.2009 г.
Наредбата се издава от министъра на здравеопазването по предложение на Надзорния съвет на Националната здравноосигурителна каса в съответствие със законовата делегация на 14 юни 2011 г. В Министерството на здравеопазването е постъпил проект за наредба за изменение и допълнение на Наредба № 10, приет с решение на Надзорния съвет, спазена е процедурата по приемане и издаването на нормативния акт. Проектът за наредба е изпратен и съгласуван в Комисията за защита на конкуренцията. Това съгласуване е наложено във връзка с приетото Решение № 187/17.02.2011 г. от КЗК по отношение на текстовете от наредбата, касаещи определянето на конкретни търговци на едро, които да доставят съответния лекарствен продукт до аптеките.
Изменението и допълнението на Наредба № 10 е обнародвано в „Държавен вестник”, бр. 67/30.08.2011 г.
В крайна сметка договарянето трябва да започне най-късно на 01.10.2011 г. Лекарствените продукти и медицински изделия за лечение на диализноболни пациенти, на онкологични заболявания се финансираха от Министерството на здравеопазването по реда на методиката за субсидиране на лечебните заведения през 2011 г. На лечебните заведения бяха предоставени прогнозни бюджети, по които бяха изплатени единствено реално изразходваните и отчетени лекарствени продукти.
Финансирането на тези лекарствени продукти от 2012 г. премина към Националната здравноосигурителна каса по клинични пътеки и клинични процедури. В тази връзка бяха приети съответните промени в Наредба № 40 на Министерството на здравеопазването за основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на Националната здравноосигурителна каса.
Националната здравноосигурителна каса нормативно е задължена да договори отстъпки и да заплаща намалената с договорените отстъпки стойност на всички лекарствени продукти, приложими при лечение на злокачествените заболявания. Условията и редът за договаряне се уреждат с методика, утвърдена от Надзорния съвет по предложение на Управителя на Националната здравноосигурителна каса.
Много е важно да се каже какво показаха анализите на лекарствата, които преминаха от Министерството на здравеопазването към лечебните заведения. Тук е приложена една табличка. Аз обаче ще кажа съвсем накратко какъв е крайният ефект.
Крайният ефект показва, че като цяло повечето от лекарствените продукти имат леко завишение на тяхната цена. Като цяло финансовият резултат, който е изразходван, е по-малък от предвидения. Това може да се обясни с факта, че лечебните заведения вече са държали много ясна сметка какви лекарства купуват, за какви заболявания. Тоест, не е имало разхищение и задължително предписване на най-скъпите медикаменти. Това, разбира се, мисля, че не е довело до намаляване на предлаганите услуги на гражданите, тъй като реално средствата, които сме имали предвидени за тази цел, не са изразходвани всичките от лечебните заведения.
Така че един по-ранен доклад, който беше представян многократно по медиите тази година и който казва, че има известно намаление в сумите за лекарствата, които са използвани и са дадени за лекарства, които са преминали към търговете на болниците, до голяма степен се повтарят тук.
Увеличението, каквото може да се намери принос за тези по-малко лекарства, е изключително малко и мисля, че в никакъв случай не надвишава повече от 2 – 3 процента средно.
Не така обаче стоят нещата с една група лекарства, които преминаха на финансиране от Министерството на здравеопазването към Националната здравноосигурителна каса. Но преди да продължа с тях, да кажа нещо друго, което ми направи впечатление също. Това е, че няма директна връзка между купуваните, на търговете на лечебните заведения, лекарства и цената, която са постигнали лечебните заведения. Това на пръв поглед е парадоксално, тъй като винаги и това е съвсем логично да се каже, че когато се търгува на по-големи количества, се договарят по-ниски цени. Оказа се, че лечебните заведения, купуващи по-малки количества, са договорили по-ниски цени и обратното – големи клиники, които са търсили да закупят по-големи количества, пък цените са се оказали по-високи.
Според мен това е чисто субективен фактор и касае мениджмънта на здравните заведения. За тези, които са с държавно участие, естествено ще бъде направен анализ и ще се поиска становището на управителите на тези лечебни заведения защо и как се стигнало до тези резултати. И пак казвам, там не е големият преразход.
Големият преразход е в нещо друго. То е там, където прехвърлихме лекарства от Министерството на здравеопазването директно към Националната здравноосигурителна каса и по-специално лекарства, които са от 1 март. Те са за редки заболявания като например болест на Гуше, на Фабри, муковисцидоза, вродените коагулопатии, бъбречната белодробна хипертония.
От така направения анализ – ние можем да го видим и по съответни заболявания – почти всички стойности са се движили в посока нагоре.
От представената ни от Националната здравноосигурителна каса справка е видно, че от общо 42 броя лекарствени продукти по INN само четири Националната здравноосигурителна каса заплаща на по-ниска стойност от тази, договорена от Министерството на здравеопазването за 2010 г. Намалението в цената се дължи на включени нови продукти в Позитивната лекарствена листа.
Като цяло ресурсът, който е изразходван за еквивалентно количество медикаменти, е 2,35 пъти по-голям от този, който би се изразходвал, ако се спазваха цените, които бяха постигани от Министерството на здравеопазването.
Каква е причината? Причините за повишаване цените на лекарствени продукти, прехвърлени от Министерството на здравеопазването и отпускани през 2011 г. от Националната здравноосигурителна каса по реда на Наредба № 38 на Министерството на здравеопазването, се крие в непълнота на нормативната база, която не гарантира задържане на ценовите ниво, постигнати при договаряне с Министерството на здравеопазването през 2010 г., а също и в неприлагането на дадената възможност за договаряне на отстъпки от страна на Националната здравноосигурителна каса.
В крайна сметка въпросът е какво оттук насетне може да се направи. Затова аз ще се концентрирам малко повече на предлаганите промени на режимите на ценообразуване и реимбурсиране.
На първо място, ще фокусирам вниманието ви върху Закона за лекарствените продукти в хуманната медицина и промените, които трябва да се направят в него.
Действащата към момента уредба предвижда задължение за деклариране наличието или липсата на промени в ценообразуващата цена на производител в срок, не по-късно от една година от датата на последната образувана цена. Предвидена е и принудителна административна мярка при недобросъвестно бездействие.
Като допълнение на режима предлагаме в по-кратък срок притежателят на разрешението за употреба да е длъжен да декларира всички промени в ценообразуващата цена, промяна цената в референтни държави и да бъде предвидена имуществена санкция в административно-наказателните разпоредби на Закона за лекарствените продукти в хуманната медицина за неизпълнение на горните задължения.
Тъй като тук има не само професионалисти, а и медии, малко бих желал и да поясня за какво става въпрос. Към момента всеки производител трябва сам да декларира цената и то не по-късно от една година, след като това стане. Ако има в дадена страна промяна в цената, може една година той да не я декларира. Ако я декларира невярно, ние трябва да водим съдебни дела и да го съдим.
Това, което ние предлагаме, е да се обмисли скъсяване на този период и вместо ние да му търсим отговорност за невярна декларация, директно да му бъде наложена финансова санкция. Разбира се, тази финансова санкция той ще има възможност според законодателството да обжалва. Но по този начин мислим да обърнем по-сериозно внимание на съответните лица за необходимостта от по-бързичко подаване на информация към Министерството на здравеопазването. Това по никакъв начин не означава, че самото министерство няма да проверява дали цените наистина са същите и дали няма промяна в държавите, по които ние се реферираме.
В същия закон в Глава „Цени на лекарствени продукти” да се предвиди възможност за рефериране освен към цени на лекарствени продукти в държавите-членки на Европейския съюз, така и към цените на държави извън Европейския съюз в случай, че лекарственият продукт не е наличен в държавите от Европейския съюз. Това ще даде правно основание за разширяване на реферираните страни в наредбата за регулиране и регистриране на цените на лекарствените продукти, условията, правилата и критериите за включване и/или изключване на лекарствени продукти от Позитивния лекарствен списък и условията и реда на работа на Комисията по цени и реимбурсиране и да се въведат като допълнителни държави извън въпросните от Европейския съюз, съседните на Република България – Македония, Сърбия и Турция, към които да се реферират цените.
Мисля, че тук логиката е ясна. Освен Европейския съюз е много важно да видим какви са и цените около нас. Практически други критерии е трудно да се измислят и други държави да бъдат включени, защото земното кълбо е голямо и държавите са много. Но ние с близките нам страни съвсем спокойно можем да направим допълнително рефериране.
Необходими са и промени в Закона за здравното осигуряване. съгласно чл. 45, ал. 10 от Закона за здравното осигуряване Националната здравноосигурителна каса – цитирам дословно – „може да договаря отстъпки от стойността, която заплаща”.
Записан по този начин, текстът ограничава възможността да се намалява частта от цената, която плаща здравноосигуреното лице, тоест, пациентът-купувачът, а единствено дава възможност на Националната здравноосигурителна каса да договаря по-ниско ниво на заплащане. Това до известна степен е и една от причините да се възпрепятства договарянето на отстъпки при лекарствените продукти, които не се заплащат на 100 процента от Националната здравноосигурителна каса.
Към момента липсва законов механизъм, който да гарантира, че договорената отстъпка няма да бъде заплатена от здравноосигуреното лице като доплащане. В тази връзка предлагаме няколко неща. Първо, да се разпише текст в Закона за здравното осигуряване, който да гарантира, че договорената отстъпка няма да се заплати от здравноосигуреното лице. Второ, да се запише отделна разпоредба в Закона за здравното осигуряване по отношение на лекарствени продукти, доплащани частични от Националната здравноосигурителна каса за договаряне отстъпка от стойността на опаковка, изчислена на база референтна стойност, като отстъпката се разпределя пропорционално между Националната здравноосигурителна каса и осигуреното лице.
Посочените предложения за промени биха довели до създаване на работещ механизъм за договаряне на отстъпки, отчитайки спецификата на различните групи и нива на реимбурсиране на лекарствените продукти, 100 процента заплащани от Националната здравноосигурителна каса или сами в група, 100 процента заплащани от Националната здравноосигурителна каса и в група с други лекарствени продукти от същия INN и лекарствена форма, частично заплащана от Националната здравноосигурителна каса.
По този начин ще се спестят публични средства и ще се намали тежестта за доплащане на здравноосигурените лица.
Доколкото договарянето е процес, протичащ между притежателите на разрешение за употреба, притежатели на интелектуални права върху лекарствените продукти и здравната каса, а търговията се извършва от други лица – търговци на едро и дребно с лекарствени продукти, предложенията следва да бъдат обсъдени с Министерството на финансите, с Националната агенция по приходите и всички заинтересовани лица относно прилагането на счетоводни и данъчни закони.
Изключително важно е да се създаде механизъм, който освен да дава възможност за договаряне на отстъпки от страна на Националната здравноосигурителна каса за всички лекарствени продукти, в същото време да се стимулират притежателите на разрешение за употреба да предлагат такива.
Следващата промяна е посредством Преходна разпоредба на Закона за здравното осигуряване да се гарантира ценово равнище на лекарствените продукти, не по-високо от постигнатото при договаряне в Министерството на здравеопазването през 2010 – 2011 г. и по-ниско ценово ниво на продуктите, включени впоследствие.
Ето това е механизмът, при който ние можем всъщност да върнем цените на нивото от 2010 и 2011 г.
За лекарствените продукти, които след 1 януари 2012 г. се осигуряват по реда на Наредба № 40 на Министерството на здравеопазването за основния пакет, гарантиран от бюджета на Националната здравноосигурителна каса. Цените, които Националната здравноосигурителна каса заплаща за съответния INN и лекарствената форма, да не надвишават най-ниската договорена от Министерството на здравеопазването през 2010 – 2011 г. цена. През 2011 г. също имаме сключени договори за лекарства за онкология по отделни позиции.
За тази група лекарствени продукти да се предвиди механизъм, чрез който да бъдат обхванати и нововключените лекарствени продукти, които през 2010 и 2011 г. не са осигурявани от Министерството на здравеопазването, например Националната здравноосигурителна каса да заплаща не повече от 10 процента по-ниска цена от стойността на опаковка, определена на база референтна стойност в Позитивния лекарствен списък.
За лекарствени продукти, които са предназначени за заболявания, посочени в Наредба № 38/2004 г. на Министерството на здравеопазването за определяне на списъка на заболявания, за чието домашно лечение Националната здравноосигурителна каса заплаща лекарства, медицински изделия и диетични храни за специални медицински цели напълно или частично, включени в Приложение № 1 на Позитивния лекарствен списък, следва да се има предвид, че по-голяма част от тях не са заплащани от Министерството на здравеопазването през 2010 г. Само около 5 процента от бюджета на здравната каса за лекарства се формира от лекарствени продукти, договорени от Министерството на здравеопазването и прехвърлени към здравната каса. За тези лекарствени продукти следва да се предвиди, че Националната здравноосигурителна каса ще ги заплаща на стойност не по-висока от заплащаната от Министерството на здравеопазването през 2010 г.
Тъй като в момента се предвижда в Приложение № 1 на Позитивния лекарствен списък да се включат лекарствени продукти с много висока стойност на терапевтичен курс, перорална таргетна терапия, които са заплащани през 2010 г. от Министерството на здравеопазването и има възможност да се осигуряват както от Националната здравноосигурителна каса, така и от лечебните заведения по реда на Наредба № 40 на Министерството на здравеопазването.
С цел запазване на бюджета на здравната каса за извънболнична помощ да се прилагат механизмите по т. 1. За останалите лекарствени продукти по Наредба № 38/2004 г. извън осигуреното от Министерството на здравеопазването през 2010 и 2011 г. да се използват механизмите на договарянето след промяна в Закона за здравното осигуряване.
Накрая, да не забравяме и други мерки, които не изискват промяна в закона – да се използва съществуващата възможност Министерството на здравеопазването и Националната здравноосигурителна каса да направят предложение за рефериране на определени групи лекарствени продукти до четвърто ниво на АТЦ класификацията.
Мисля, че тези предложения, представени по този начин, доста конкретни, ако бъдат възприети, в много кратък период от време могат да станат под формата на една законодателна инициатива от страна на Министерството на здравеопазването и съответно при добро желание да бъдат приети бързо от Народното събрание. Те ще дадат ясен финансов резултат.
Благодаря.
ПРЕДС. ДЕСИСЛАВА АТАНАСОВА: Благодаря Ви, господин министър.
Уважаеми колеги, дебатът е открит. Имате думата.
Заповядайте, доктор Сахлим. Имате думата.
НИГЯР САХЛИМ: Благодаря Ви, госпожо председател! Уважаеми колеги, господин министър! Бих искала да започна с един въпрос и искам юристите, които присъстват тук, да се опитат да дадат отговор на този въпрос.
Този въпрос аз го зададох преди две заседания. Възможно ли е и коя е директивата, която разрешава страни, извън Европейския съюз, да бъдат използвани като референтни?
Отговорът преди две седмици беше, че няма такава възможност съгласно Директива – може и да бъркам – 2001. Какво се е променило през тези две седмици? Има ли възможност Сърбия, Македония и Турция да бъдат включени като страни за ползване на референтни стойности за медикаменти? Да или не?
Имам още един въпрос, може би на който към края на това изслушване ще потърсим отговор. Всичко това е ясно. Чухме систематизирано групиране на проблемите. Защо обаче това не е направено в тези две – три години вече, а едва сега ще бъдат предприети тези действия?
ПРЕДС. ДЕСИСЛАВА АТАНАСОВА: Благодаря Ви, доктор Сахлим.
Министър Константинов, заповядайте за отговор.
МИНИСТЪР СТЕФАН КОНСТАНТИНОВ: Нека, понеже още нямам юридическо образование, да се допитаме до нашите юристи.
ПРЕДС. ДЕСИСЛАВА АТАНАСОВА: Заповядайте, госпожо Апостолова. Имате думата.
ДИМИТРИНА АПОСТОЛОВА: Благодаря Ви, госпожо председател! Добър ден на всички присъстващи и честит празник на дамите.
Аз ще отговоря, доктор Сахлим, на Вашия въпрос.
Принципно за процеса на рефериране специално в областта на ценообразуване няма изричен текст в директива на Европейския съюз, която да указва задължение за рефериране само към цените на цени на производител в държавите-членки.
Единствената регулация освен Рамковата директива 2001/83, която дава основните положения в областта на лекарствените продукти, има и така наречената трансферна директива 99105, която обаче урежда по-скоро основните принципи за наличие на прозрачност в процесите на ценообразуване между отделните държави-членки, която по-скоро въвежда принципи, изискващи наличието на орган, който да контролира процеса по ценообразуване и изисква наличие на независим орган, всъщност пред който да могат да бъдат обжалвани актовете по ценообразуване.
Така че изрични текстове в европейското законодателство, които да изискват рефериране само към държави-членки на Европейския съюз, няма. Като цяло обаче практиката, доколкото ми е известна в този процес в отделните държави, е действително рефериране към цените на лекарствата в рамките на 27-те държави-членки.
Това, което искам да направя като пояснение към изложението на доктор Константинов, е, че всъщност нашето предложение е да се запази досега съществуващият модел на рефериране на цените към отделни държави-членки и като една допълнителна възможност тогава, когато продуктът няма цена в страна-член, тоест, не може да бъде открита цена в държавите, които ние сме посочили като референтни, като евентуално някакъв допълнителен и спомагателен механизъм да може да се потърси цена на съответния продукт в държави, съседни на България.
Това е смисълът на предложението.
Благодаря ви.
ПРЕДС. ДЕСИСЛАВА АТАНАСОВА: Благодаря Ви, госпожо Апостолова.
Заповядайте, доктор Сахлим.
НИГЯР САХЛИМ: Тоест, да разбираме ли, че всъщност вие предлагате основните референтни страни – така да ги наречем условно – да си останат европейски страни, а другите да бъдат подпомагащи, ориентиращи ни в цените?
ДИМИТРИНА АПОСТОЛОВА: Да, това предлагаме, защото се натъкваме в процеса на ценообразуване на случаи, в които на практика дори и в референтните държави-членки, не може да бъде открита цена на съответния продукт. Тогава, след като са изчерпани всички възможности да бъде открита цена на този продукт в държава-членка, тоест, той не се маркетира по някаква причина или не може да бъде открита референтна цена, да може да бъде използван като някакъв допълнителен или спомагателен механизъм.
ПРЕДС. ДЕСИСЛАВА АТАНАСОВА: Благодаря Ви, госпожо Апостолова.
На втория въпрос на доктор Сахлим, господин министър, предполагам, че Вие ще вземете думата.
МИНИСТЪР СТЕФАН КОНСТАНТИНОВ: Може би да го направя по-късно.
ПРЕДС. ДЕСИСЛАВА АТАНАСОВА: Благодаря.
Госпожо Манолова, заповядайте. Имате думата.
МАЯ МАНОЛОВА: Благодаря Ви, госпожо председател! Аз също съм донякъде удовлетворена от изявлението на министъра на здравеопазването, защото в крайна сметка той призна нещо, което е очевидно за всички и нещо, което беше предмет на дискусия между нас двамата в парламентарния контрол и в различни парламентарни дебати, а именно, че децентрализацията на търговете за лекарства в крайна сметка доведе до увеличаване на техните цени.
Наистина този спор беше интересен, тъй като ние разполагаме с данни, които сме представили, че особено на онколекарствата и на диализните лекарства цените бяха увеличени в 50 – 60 до 100 процента в някои болнични заведения. Това е абсолютно обяснимо както предвид това, че се закупуват по-малки количества, така и предвид факта, че доставчиците на тези лекарства са сред най-големите кредитори на болниците. Естествено, че в условията на извиване на ръце могат да постигнат всякаква цена.
Това, което не ме изненадва, е, че отново топката за това защо цените на лекарствата са нереално високи, се прехвърля между Министерството на здравеопазването и Националната здравноосигурителна каса. Тук зададе съвсем резонен въпрос и колегата Сахлим, на който очакваме може би отговор в края на това изслушване.
Това, което аз схванах, е, че министърът обвинява за това съществуващата нормативна база. Тоест, нормативната база се оказва виновна за това, че здравната каса, след като част от лекарствата бяха прехвърлени за изплащане в нея, ги е изплащала по толкова високи цени предвид недостатъците на нормативната база, а също и че нормативната база е виновна за това да се търсят договаряния за отстъпки само по отношение на лекарствата, които 100 процента се плащат от касата.
Тук обаче аз ще задам въпроса „Коя нормативна база?” Защото Законът за здравното осигуряване във всички случаи, в които става дума за цени на лекарствени средства, препраща към подзаконовата нормативна база, тоест, към наредбите. А извинявайте, но автор на всички тези наредби, които регламентират как да бъде определена цената на лекарствата и за кои лекарства да се търсят отстъпки, е Министерството на здравеопазването.
Всъщност, уважаеми господин министър, поне по този въпрос няма как да хвърлите топката в касата, защото наредбите се подготвят и се издават от министъра на здравеопазването. Всъщност вашите юристи или Вие сте отговорен за това, че нормативната база предвижда касата да плаща по референтни цени, без да се съобразява с цените, които са постигнати на търговете. Отговорността е на тези, които са изготвили наредбите за това, че могат да се договарят отстъпки само за лекарства, които 100 процента се плащат от касата и даже не за всички такива лекарства.
Тук законодателят също е в ситуацията на необходимият грешник винаги, когато става дума за промени в закони. Аз споделям това мнение, тъй като не беше нормално 11 пъти да се променя Закона за лекарствените продукти в хуманната медицина, както и не беше добро това законодателно решение, което раздели двете комисии – Комисията по позитивния списък и Комисията по цените.
Така че, ако питате нас, би следвало да направим обратното движение. Тези две комисии да бъдат разделени обратно и да има пълна прозрачност не само за крайните цени на лекарствата, но и за това как се постига една или друга цена. Тоест, стенограмите от тези заседания да бъдат изцяло публични, за да може този процес да бъде проследен.
Освен това аз не чух Вашето мнение по някои по-радикални въпроси. Например не мислите ли, че една от причините за увеличаване на цените на лекарствата е съществуването на така наречената вертикална интеграция, която дава възможност, включително чрез свързани лица едно лице да е производител или вносител, търговец на едро и собственик на аптеки, което в крайна сметка води до монополно положение.
Не мислите ли, че една от възможностите за намаляване на цените на лекарствата би могла да се търси в посока към намаляване на някои такси, които се събират от Министерството на здравеопазването. Например таксата за разрешение за употреба на едно лекарства, която е в размер на 30 000 лв. за лиценз за търговия на едро, който е в размер на 10 000 лв. за аптека и прочее.
Това също би могло да бъде един от механизмите, тъй като всички тези такси се трупат в крайна сметка върху цените на лекарствата.
Това също са въпроси за размисъл, ако ще правите законодателни предложения или промени в нормативната база, както Вие се изразявате.
Тук е и въпросът за бонусите, който е свързан със събирането на най-различни такси, които отиват на едно място и оттам се разпределят. Всичко това в крайна сметка се трупа върху цените, които се плащат за лекарствата.
ПРЕДС. ДЕСИСЛАВА АТАНАСОВА: Благодаря Ви, госпожо Манолова.
Господин министър, ще вземете ли думата по въпросите на госпожа Манолова? Не.
Доктор Желев, заповядайте. Имате думата.
ЕВГЕНИЙ ЖЕЛЕВ: Благодаря Ви, госпожо председател! Ценообразуването е сериозна и сложна материя. Сигурно не всички разбраха от това, което каза министърът. Нормално е. Закона за лекарствените продукти в хуманната медицина е относително нов. Той е синхронизиран с европейското законодателство. Преди да влезе той в сила и Позитивният лекарствен списък по него касата имаше право да договаря. Така ли беше? Така беше.
Законът въведе определен тип отношения на базата на съответните европейски директиви. Грешка беше прехвърлянето на част от медикаментите към Националната здравноосигурителна каса. Грешка – като политика. Това стана в един момента, в който не беше направен анализ до какво ще доведе това, как ще се избегне евентуално повишаването на цените, защото при това законодателство нямаше как да се случи и преди да се направи един пълен анализ, който сега сте се опитали да направите.
За незапознатите да поясня, че до 2010 г. всъщност търгове се правеха на определен тип лекарства в Министерството на здравеопазването по Наредба № 34. Там постигната тръжна цена не беше основната, реферирана извън България. С влизането на Позитивния лекарствен списък – Приложение № 1, с определяне на пределна цена лекарствата получават нашата, българската цена, която става референтна в Европа.
С други думи, когато правихме търгове, фирмите наложиха понижение с проценти и с пъти в цената, защото това не ги интересуваше. Това не бъркаше работата в Европа. Затова бяха по-евтини.
С преминаването в Националната здравноосигурителна каса на тези медикаменти, там законът казва: касата плаща по пределна цена. Край! Каквито и търгове да правиш, както и да ги правиш, там можеше вече да има децентрализиране, но цените се равняваха по пределната цена и затова растяха. Всичкото е в рамките на закона. Няма незаконни неща. Но цените пораснаха.
Какъв е вариантът? Министърът каза няколко варианта. Аз лично се съмнявам, че може да се ползва страна извън Европейския съюз за рефериране. Всъщност то може, но трябва да кажете колко броя лекарства или медикамента ще касае това – едно, две, три, пет и защо трябва, след като в Европа съществува такова многообразие на оригинали и генерици. Общо взето, това е
На второ място, най-лесно би могло да се договарят цени на генерици от страна на касата, но, ако има разрешение и нормативна уредба. Това, което тук е написано, няма как да стане.
Трето. За да се намали цена на лекарство, най-лесно става с намаляването на ДДС и със съответното намаляване на различните ставки – това, което каза и госпожа Манолова - при ценообразуването на дистрибутори, крайния продавач и т.н. Това вече е политика. Дали и как ще стане е въпрос на политическо решение.
Има какво действително да се направи според мен. Внимателно трябва да се разгледа още веднъж Закона за лекарствените продукти в хуманната медицина – къде и как и какво да се пипне така, че да не се нарушават директивите на Европейския съюз.
Аз определено смятам, че беше грешка сливането на двете комисии - по ценообразуване и реимбурсиране – в една, защото дава възможност за много въпроси и то неудобни. Те бяха направени отделно и двете комисии бяха към Министерския съвет именно, защото по Закона за лекарствените продукти в хуманната медицина се казва, че държавата отговаря, определя ценовата политика. Държавата! Тя е държавна политика и не е редно един човек, който и да представлява един сектор като министър на здравеопазването, който и да е той, без значение име и фамилия, да му се дава такава власт. Тогава ви предупреждавахме за това.
Има резон според мен да се върне старото положение и под шапката на Министерския съвет да бъдат тези две комисии, ако решите да ги разделяте. Иначе трудно ще отговаряте на въпросите защо го направихте.
Процесът не е много лесен и така хвърлени думите в публичното пространство: вижте, седнахме с фирмите и се разбрахме, хубаво, но какъв ще бъде резултатът? Никакъв според мен или поне такъв за някои генерици – родно производство, и нищо повече.
Тук виждам представители на Асоциацията на дистрибуторите на оригиналите. Може би те ще кажат по-нататък как може да се понижи цената в България, в каква степен и доколко и дали изобщо е възможно и като това се случи, колко от тях ще останат на този пазар и дали изобщо ще останат – все много сложни въпроси.
Но според мен има възможност при едно внимателно разглеждане на закона да направим така, че все пак цените на лекарствата в България да са поносими за обществото като цяло и за отделния гражданин.
Благодаря ви.
ПРЕДС. ДЕСИСЛАВА АТАНАСОВА: Благодаря Ви, доктор Желев.
Други колеги, желаят ли думата? Не виждам.
На заседанието присъства и доц. Василева, подуправителят на Националната здравноосигурителна каса и временен управител в момента, както и госпожа Калина Пенчева – директор „Лекарствена политика” на Националната здравноосигурителна каса.
Аз имам няколко въпроси към тях относно това, което спомена господин министърът. От кой момент сте започнали договаряне? На какъв етап сте в момента? Колко цени на лекарствени продукти са договорени? Къде Вие самите виждате пропуските в подзаконовата нормативна уредба, която касае работата на Националната здравноосигурителна каса?
Заповядайте, госпожо Пенчева. Имате думата.
КАЛИНА ПЕНЧЕВА: Благодаря Ви, госпожо председател! Уважаема госпожо Атанасова, уважаеми дами и господа народни представители, уважаеми господин министър! Бих искала да ви кажа, че още в момента, в който стана ясно, че при нас ще се прехвърлят медикаменти от търг в Министерството на здравеопазването, за нас беше ясно, че замяната на тръжния с реимбурсния модел ще доведе, първо, до увеличаване цените на тези медикаменти, второ, ще доведе до увеличаване на разхода, който ние ще заплащаме, просто защото те ще бъдат по-достъпни за пациентите, тъй като няма да има квота, и съответно ще се увеличи броят на пациентите, за които ние ще заплащаме това лечение.
По тази причина ние в разговори и с Комисията по здравеопазването предложихме да се направи промяна в чл. 45 от Закона за здравното осигуряване, който определя и регламентира обхвата на дейностите, които ние заплащаме. И тъй като ние нямахме никаква друга правна възможност да договаряме по какъвто и да е начин цени на тези медикаменти, защото нямаме право на търговска дейност и не можем да извършваме търгове по Закона за обществените поръчки, единствената възможност беше в чл. 45, ал. 9, сега ал. 10, да се регламентира, че Националната здравноосигурителна каса може да договаря отстъпки от стойността на медикаментите, които заплаща на 100 процента.
В хронологичен ред ние трябваше да започнем да заплащаме от 1 март 2011 г. тези медикаменти. Респективно, до тогава се предполагаше, че трябва да бъде направена промяна в Наредбата за реда, условията и начина на заплащане – това е Наредба № 10. Тази наредба се изготвя по предложение на касата, одобрена от Надзорния съвет, и се предлага на министъра на здравеопазването.
На 7 февруари след заседание на Надзорния съвет на 30 януари е изпратена покана до доктор Константинов да излъчи представители, които да започнат работа по тази наредба. Излъчени са представители и съответно на 16 февруари ние сме изготвили проекта на тази наредба и сме изпратили писма до доктор Константинов с молба да ни бъде дадено становище по наредбата, тъй като 18 февруари на заседание на Надзорния съвет на Националната здравноосигурителна каса трябваше да бъде разгледан проектът за изменение и допълнение на Наредба № 10.
Ние получихме становище на 18-ти от д-р Константинов, в което становище се казваше, че на база нашето предложение ние нямаме право да договаряме всички продукти, които заплаща на 100 процента Националната здравноосигурителна каса, а само тези, които са сами в група. Писмото е от 18 февруари и съм маркирала становището на министъра.
Последва безкрайно дълга кореспонденция по една проста причина, че ние всъщност имаме проблем и тези медикаменти, които се цитират, не са медикаменти сами в група, не са се качили цените на медикаментите за хемифилиците, защото те нямат аналози и защото има търг в Министерството на здравеопазването и от касата те се плащат на пределна цена по Приложение № 1 на Позитивния лекарствен списък и касата заплаща – пак повтарям – в полза на пациента определеното ниво на заплащане в колона „ниво на заплащане”.
Проблемът с медикаментите дойде там, където те не са сами в група, там, където ние имаме четири генерични медикамента, които се плащат на 100 процента и един е носител на референта. Затова цитираме „Маромат” например. И не е била заблуждаваща таблицата, ето я, ще ви покажа всички медикаменти, на които са се качили цените, са не сами в група. Кой механизъм можеше да приложи касата, за да договори по-ниска цена на „Лектрозол”, на „Маромат” – да продължавам ли да изброявам? Ето я таблицата. Да кажа ли определени цени? Аз ще ги дам, защото сутринта чух, че била подвеждаща. Какво е подвеждащото, че в нея съм записала „Летрозол”, референтна стойност, който заплаща на 100 процента касата – 125 лв., търг от Министерството на здравеопазването – 25,20 лв. Кое е подвеждащо в таблицата, която съм Ви изпратила?
Защо трябваше тази наредба да бъде публикувана едва на 30 август и в нея ясно да е написано, че можем да договаряме не всички 100 процента изплащани медикаменти, както всички се заблуждавате, а само тези, сами в група – оригиналните продукти. Но не те са нашият проблем.
Ако имате други въпроси, съм готова да отговарям.
ПРЕДС. ДЕСИСЛАВА АТАНАСОВА: Благодаря Ви, госпожо Пенчева. Да, бих искала само да уточним от 1 октомври, както каза министър Константинов, моментът, в който имате право да договаряте, до момента с колко фирми сте постигнали договорка за отстъпки в цените – в 42 броя по INN или само в 4. Да ни кажете и целият договорен процес как протича.
КАЛИНА ПЕНЧЕВА: Благодаря Ви, госпожо председател! Да, сега ще ви разкажа. На 7 октомври, след като на заседание на Надзорния съвет беше одобрена методиката за договаряне, бяха изпратени писма до 66 фармацевтични компании за общо 188 продукта, тъй като от всичките 1 670, които касата заплаща на 100 процента, ние можехме по тази наредба да договорим само 188.
Изпратихме на 66 такива фармацевтични компании писма. Считано до 20 февруари, при нас бяха пристигнали предложения от 8 фармацевтични компании. От тези 8 фармацевтични компании това бяха 19 продукта и общата икономия, която по наше изчисление ще реализираме в следващата година, беше около 3 млн. лв. Най-високата отстъпка, която беше предложена, беше 15 процента, а най-ниската – 5.
Оттогава до момента постъпиха предложения от 2 фармацевтични компании. От едната фармацевтична компания общата икономия, която ще направим, тъй като отстъпката е 10 процента, е 70 хиляди лева, а от другата фармацевтична компания получихме отстъпка за продукт, който струва 70 лв. и прави 10 милионен оборот – 0,3 ст. за опаковка.
ПРЕДС. ДЕСИСЛАВА АТАНАСОВА: Благодаря Ви, госпожо Пенчева.
Очевидно в рамките на от 5 до 10 процента ще бъдат намаленията на тези цени на тези продукти.
Господин министър, след срещата, на която бяхте събрали асоциациите и на иновативните лекарства, и на генеричните, и българските производители, имате ли вече концепция какво намаление би могло да се получи в цената на лекарствените продукти?
МИНИСТЪР СТЕФАН КОНСТАНТИНОВ: Да, разбира се. На срещите, които направихме, беше ясно поставена целта – целта е намаляване на нивата, които са били постигнати при търговете. Повечето дадоха позитивен резултат, позитивен отговор на това, така че категорично не става въпрос за намаление от 5 – 10 процента и слава Богу, че към момента няма нито едно договаряне, защото наистина с 0,3 ст. това е смешно и се нарича отбиване на номера.
На пламенния изказ на госпожа Пенчева, която силно впечатли много залата, бих задал следния въпрос: колко пъти бяха извикани тези фирми, дали бяха само разгледани документите и комисията е приела или бяха викнати и им беше казано, че това примерно е смешно и трябва да увеличат
Следващият въпрос. След като се казва, че имало проблеми в нормативната база, да приемем, че е имало злонамереност от страна на Министерството на здравеопазването и то е направило такава калпава нормативна база. Във времето от предлагането – примерно месец юни – до месец февруари тази година защо уважаваната Национална здравноосигурителна каса и пламенната госпожа Пенчева по същия начин не алармира медиите и не каза: в резултат на неумелите действия и законодателство ние ще загубим толкова и толкова милиона? А трябваше аз да задам въпроса какво всъщност вие реално сте платили и да разбера колко са платили. След това да кажа: а на какви позиции сте платили тези медикаменти и след това аз да видя за какво става въпрос.
Това са много простички въпроси, на които е добре да се даде тук в момента отговор, защото е ясно, че Министерството на здравеопазването не може по идеята на един законопроект, който законът е казал, че трябва да се изработи от Надзорния съвет, аз приемем, че може би в Надзорния съвет е имало дискусии, може би е имало връщане, може да е имало спор между експертите. Но всеки може да разбере, ако му се кажа: благодарение на тази наредба ние ще платим 3 млн. лв., 5 или 6 млн. повече за едно и също нещо. Това нещо може да го разбере човек, без да е експерт.
А иначе една група, две групи, три – това е изключително сложна материя, която дори не се решава на ниво министър, а човек разчита на експерти, които да му кажат своето виждане и идеи.
Така че нека да чуя отговора аз и на тези въпроси.
ПРЕДС. ДЕСИСЛАВА АТАНАСОВА: Благодаря Ви, господин министър.
КАЛИНА ПЕНЧЕВА: Уважаеми господин министър, на 25 февруари аз съм Ви отговорила и съм Ви казала какво не е спазено. Ето го писмото. Ако не сте си го видели, аз ще Ви го предоставя по-късно. В това писмо съм записала, че в съответствие с разпоредбата на чл. 45, ал. 9 от Закона за здравното осигуряване в проекта се предвижда договаряне на отстъпки от стойността, заплащана с публични средства от бюджета на Националната здравноосигурителна каса за всички лекарствени продукти, включени в Приложение № 1, а не само за тези, които са сами в група. Датата е 25 февруари 2011 г., откогато е изходящият номер на Националната здравноосигурителна каса.

ПРЕДС. ДЕСИСЛАВА АТАНАСОВА: Благодаря Ви, госпожо Пенчева.
Заповядайте, доктор Шарков. Имате думата.
ВАНЬО ШАРКОВ: Благодаря Ви, госпожо председател! Уважаеми господин министър, точката от дневния ред е да изслушаме Вас за състоянието на ценообразуването на лекарствения пазар в страната и възможностите, а не Вие да си задавате пред комисията въпроси един на друг и да си прехвърляте отговорност. Тези въпроси трябваше да си ги зададете помежду си през тези две седмици, които имахте като време. Тук сега трябва да обсъждаме и да дебатираме всяка една възможност. А Вие от две седмици прехвърляте отговорността на всички възможни субекти, включително сутринта разбрах, че и
В крайна сметка наистина ситуацията е изключително тежка, защото, когато няма отбор между министерството и касата, няма как да вървят добре нещата.
Затова аз няма да говоря, но съм изключително притеснен от това, което се случва. Едва ли не Комисията по здравеопазването трябва да се превръща в някакъв помирителен орган, за да тръгнат работите в българското здравеопазване. Не се работи така.
ПРЕДС. ДЕСИСЛАВА АТАНАСОВА: Благодаря Ви, доктор Шарков.
Заповядайте, господин министър. Имате думата.
МИНИСТЪР СТЕФАН КОНСТАНТИНОВ: Уважаеми доктор Шарков, не става въпрос за прехвърляне на отговорност. Вие искате да разберете истината за сложни процеси. Поради тази причина си позволяваме да водим този диалог и, след като една страна задава въпроси на министерството, естествено е ние да отговорим и да зададем нашите.
Законът е ясен кой изготвя Наредбата. В закона е написано, че се изготвя от Надзорния съвет. Всъщност, ако е трябвало, може би трябваше да бъде поканен самият Надзорен съвет да даде обяснения. Ние можем да дадем каквото и да е становище. То може да бъде взето под внимание или не, но в крайна сметка текстът, който ни се предложи, този текст влиза в сила. Ние го публикуваме. Това е истината.
ПРЕДС. ДЕСИСЛАВА АТАНАСОВА: Заповядайте, доктор Шарков.
ВАНЬО ШАРКОВ: Благодаря Ви, госпожо председател! Нека да изясним този въпрос. Искате да кажете, че Надзорният съвет ви е предложил лекарства, които договаря касата, да бъдат само тези, които са по едно в група? Така ли е или не е така? Вие казвате, че е така, а касата казва, че не е така?
МИНИСТЪР СТЕФАН КОНСТАНТИНОВ: Ние сме публикували документа, който сме получили от Надзорния съвет, в същия вид, в който ни е изпратен. Това е. Точно това казвам.
ПРЕДС. ДЕСИСЛАВА АТАНАСОВА: Благодаря ви.
Заповядайте, доктор Иванов. Имате думата.
ЛЪЧЕЗАР ИВАНОВ: Благодаря Ви, госпожо председател! Уважаеми колеги, уважаеми господин министър! Аз имам два кратки въпроса. Първият ми въпрос е по повод търговете в болниците и по-точно писмото, в което се дават указания за цените на търговете – да бъдат на цена на позитивната, а не на тръжната цена. Това нещо е изпратено като указание до всички директори на болниците и моят въпрос е следният.
Защо в ал. 1, т. 2, където се дават инструкции, не е записано: не по тръжна цена. Това коства на болниците изключително високи цени. Това е първият ми въпрос.
Вторият въпрос. Понеже казахте, че не сте информиран за високите цени на лекарствата и за това, че Вие всъщност сега, след разгарянето на скандала, разбирате за проблемите с цените и ценообразуването и лекарствената политика. Дали Вие сте запознат с доклада от 13.09.2011 г., който лично сте подписали и Ви уведомява заместник-министър Гергана Павлова за високите цени, на които в момента се продават както за болниците, така и при проведените процедури съответно в Националната здравноосигурителна каса.
Благодаря.
ПРЕДС. ДЕСИСЛАВА АТАНАСОВА: Благодаря Ви, доктор Иванов.
Министър Константинов, имате думата. Заповядайте.
МИНИСТЪР СТЕФАН КОНСТАНТИНОВ: Категорично съм запознат с доклада от 13.09.2011 г. и, ако го прочетете, ще разберете за кои лекарства и за какви търгове става въпрос. Това е въпросът за лекарства, които не са прехвърлени към Националната здравноосигурителна каса, а става въпрос за лекарствата, за които търговете са направени в болниците.
За да няма никакво съмнение, може да видите имената на самите лекарства. В една групичка са с едни генерични наименования, с едни INN, а другата е с други. Тоест, ние говорим за съвсем различни лекарства.
Що се отнася до първата част от Вашето изказване, въобще не е имало такова указание да не купуват по най-ниска цена, а да купуват по цена на Позитивния лекарствен списък – пределна. Моля да ми го дадете, за да видя кой си е позволил да пуска подобна заповед.
ЛЪЧЕЗАР ИВАНОВ: Благодаря Ви. Аз разполагам с писмата от няколко болници. Ще Ви ги предоставя. Освен това разполагам и с наредбата, където лично вие сте записали и сте дали указания. Аз говоря изцяло за търговете в болниците. Мисля, че съм последователен. Неслучайно и затова упоменах това, че сте информиран за високите цени.
МИНИСТЪР СТЕФАН КОНСТАНТИНОВ: Нищо подобно. Вие просто си направете труда да прочетете целия текст, за да разберете, че те ви казват как са намалени цените там.
ЛЪЧЕЗАР ИВАНОВ: Веднага цитирам, чета от доклада: „Извършеният анализ по т. 2 позволи установяване на съответните зависимости и тенденции:
1. Наблюдаваните 34 лекарствени продукти и 56 отделни продукта по търговско наименование със съответната концентрация, обем 18 по INN и 30 по търговско име, с около 53 процента са по-високи цените от договорените от Министерството на здравеопазването.”
Това е от доклада, който е изпратен до Вас.
И понеже Вие казвате, че не знаете кое, имам изпратената от Вас бланка, с която Вие давате указания на директорите на болниците как да извършват търговете. Разполагам съответно и с документ, в който Вие всъщност определяте начина, по който да станат търговете. И аз затова цитирах от Вашата наредба точно ал. 1, т. 2.
Благодаря ви.
ПРЕДС. ДЕСИСЛАВА АТАНАСОВА: Благодаря Ви, доктор Иванов.
Заповядайте, господин министър Константинов. Имате думата.
МИНИСТЪР СТЕФАН КОНСТАНТИНОВ: Уважаеми доктор Иванов, ясни са указанията. Проблемът е, че не е сложен този предпазен механизъм и да се каже още в закона, когато са прехвърляни, че не може да бъдат по-големи от цените, които са направени....
ЛЪЧЕЗАР ИВАНОВ: Защо, кой го пише това?
МИНИСТЪР СТЕФАН КОНСТАНТИНОВ: В крайна сметка има законодателна инициатива, нали законът е минал оттук?
Аз разбирам, че удобният виновник в момента е министърът на здравеопазването. Но Вие ми цитирате неща, които аз съм ги показал и пред медиите преди много дни и никога не са били тайна. Но не можете да кажете кой е виновникът, че един закон е бил приет. В крайна сметка не са ли виновни всички хора, които са го гледали. Тогава е бил моментът да се каже: сложете една спирачка и напишете, че цените не могат да бъдат по-големи – това, което Ви предлагам. И аз мисля, че това трябва да бъде позитивното на това наше изслушване – какво да направим. А вие в един момент започвате да казвате: Вие знаете ли този документ, който Вие сте подписал? Щом съм го подписал, много ясно е, че го знам.
ПРЕДС. ДЕСИСЛАВА АТАНАСОВА: Доктор Иванов, заповядайте. Имате думата.
ЛЪЧЕЗАР ИВАНОВ: Аз Ви благодаря, господин министър, но искам да кажа следното. Ние като законодатели създаваме рамката. А поднормативните документи ги издавате Вие и Вие ги подписвате. Тъй като проблемът се създаде с високите цени на лекарствата, за което не научават тук всички граждани, които ползват лекарства и съответно и болниците видяха какви високи цени има.
Мисля, че ако не сте разбрал, дебатът се води именно по този проблем с високите цени.
Дотук, каквото било – било. Ние от днес забравяме всичко и ние всъщност от днес започваме да мислим как да правим лекарствена политика.
Апропо, само ще цитирам, тъй като Вие явно от скоро се занимавате с този проблем, ще Ви кажа, че Вие сте създал група, която група – нарочно казвам „Вие” – на 20.07.2011 г. е създадена макрорамка за ценообразуването и съответно с Ваше разпореждане е работила три месеца комисия, която излиза с един обстоен доклад как именно да бъде разписано и как да бъде направено намаляването на цените.
Явно в момента се търсят удобни методи и начини. Тук са се събрали абсолютно всички. Три месеца са работили, след което няма абсолютно никакъв документ, няма съответно нещо разписано от Вас, за да се покаже съгласие от Вас как да се намалят цените на медикаментите.
И още едно събиране, господин министър, където Вие сте присъствал. Става въпрос за предложение относно ограничаване разходите на лекарствата и намаляване разходите за лекарства, което съответно е подписано от всички и мога да цитирам още доста документи, които явно са минавали, без да има по някакъв начин отражение от Ваша страна.
Като законодатели тук ние искаме да създадем рамката. А поднормативните документи, пак ще повторя, ги създавате Вие, подписвате Вие и Вие носите отговорността именно как да се извършат търговете. Това не е работа на законодателя.
Благодаря.
ПРЕДС. ДЕСИСЛАВА АТАНАСОВА: Благодаря Ви, доктор Иванов.
Проф. Станилов, заповядайте. Имате думата.
СТАНИСЛАВ СТАНИЛОВ: Благодаря Ви, госпожо председател! Аз ще започна от думите на министъра за законодателите.
Някак си не ми стои да се обсъжда само проблема за лекарствата, които се закупуват от болниците и пациентите ги ползват чрез здравната каса или по какъвто и да било друг начин, а изобщо стои въпросът за високата цена на лекарствените средства в България.
От избиратели знам, от тези, които се оплакват от тези високи цени, че повечето от тях не се оплакват от цените на лекарствата, които ползват в болницата, които заплаща Националната здравноосигурителна каса и по този начин се източва Националната здравноосигурителна каса, а се оплакват от цените, по които те купуват лекарствени продукти от аптеките.
Тук е проблемът на законодателя и философията, с която управляващите провеждат своята политика в здравеопазването. Това не се отнася само за ГЕРБ, отнася се и за Тройната коалиция, до Царистите, до Костовистите и т.н.
Тоест, докато ние позволяваме със закони да има монопол по вертикала, а това го позволява законът, да има монопол по хоризонталата – говоря за огромните вериги от аптеки – и да отсъства конкуренция, цените ще бъдат високи каквото и да говори Националната здравноосигурителна каса, както и да се оправдава министърът, както и да се нападат, и каквото и да обсъждаме. Защото единственото, което сваля цените на пазара, това е конкуренцията. Факт е, че в България няма реална конкуренция на лекарствата и че царства картелизмът.
Затова законодателите, тоест, ние, да бъдем така добри да се справим с монопола и цените на лекарствените средства ще паднат. А в момента комисията не се занимава с това, а се занимава със сложните отношения, които пак са създадени от законодателя – между министъра и Националната здравноосигурителна каса, които, да ви кажа право, приличат на някакъв алгоритъм, напълно необясним за мен. Те приличат, както се каза на едно минало заседание, на формирането на печалбата на финансовите пазари, където са измислили някакви механизми, за да не може да се разбере как става.
Така че аз не виждам чак такъв смисъл. Може би някак си ще уредят Националната здравноосигурителна каса и министърът с помощта на Комисията по здравеопазването тези отношения и някак си ще паднат отчасти цените на лекарствените продукти, които са в този сектор.
Само цените на лекарствата в аптеките, от които пищят всички, изобщо няма да се повлияят от това. Бъдете сигурно в това. Ние не бием в правилната посока.
Благодаря ви за вниманието.
ПРЕДС. ДЕСИСЛАВА АТАНАСОВА: Благодаря Ви, проф. Станилов.
Има ли други желаещи за изказвания?
Доктор Райчинов, заповядайте.
ЦВЕТАН РАЙЧИНОВ: Благодаря Ви, госпожо председател! Уважаеми господин министър, дами и господа народни представители? Първо, честито наистина на всички дами, а от мен като лекар – преди всичко да са здрави и да са много обичани и да обичат.
От това, което чух досега, мога да си направя един извод. За мен – не мога да приема, че е от безхаберие – последните две години съвсем умишлено се допусна да се покачат и то много сериозно – някъде в пъти – цените на лекарствата и това е очевидно дори от това, което чухме преди малко – било 25 лв., станало 125 лв. Кое качи цената пет пъти? Обяснение не чух.
Така че за мен това е съвсем умишлено. Сега, колкото и да се оправдаваме – кой не чул, кой не видял, кой не разбрал – явно и никога няма да се разбере истината, къде и у кого е вината и защо така е станало. Поне аз оставам с такова чувство, защото виждам само подхвърляне на топката от едно място на друго, дори наистина отиде и в Министерството на финансите. Не знам, господин Дянков може би е специалист във фармацевтичната област.
Но очевидният факт от всичко това е, че милиони левове вместо да отидат за дейности в здравеопазването, за по-добро оборудване, за повече и по-разнообразни лекарства за пациентите, са потънали в джобовете на фармацевтичната индустрия.
И, ако вчера тук се проведе една огромна дискусия, която всъщност опря до това, че 8 млн. лв. не достигат за дейност на болниците, колко милиона са отишли абсолютно напразно в лекарства и в ничия полза освен на този, който ги продава в крайна сметка или ги произвежда.
Не виждам какъв е проблемът въпросът да се реши наистина глобално в страната, защото от това, което чувам като мерки, може би 5 до 10 процента ще се постигне някакво намаление и при това явно с много усилия, явно с един бавен процес, защото, колкото и да се казва, че бързо може да стане, законодателството не е чак толкова бърз процес, а пари за скъпи лекарства се харчат всеки ден, включително и днес.
Затова мисля, че по-скоро в тази посока да се ориентираме – какво глобално може да се реши. Разбира се, нито съм икономист, нито съм финансист, но все пак съм пътувал по разни страни из света и виждам, че на повечето от опаковките на лекарства, защото ми се е налагало да си купувам лекарства от аптеките там, има бандерол точно, както на цигарите. Предполагам, че това става по пътя на акцизите, а не по другото данъчно облагане, тоест, има някакъв акциз и затова, в която и аптека да влезеш примерно в Италия или Франция, за да си купиш лекарството, ще го купиш на една и съща цена. Няма разлика.
Аз като обикновен лекар го схващам по-простичко. Има производствени разходи, има търговски, има други присъщи. Това е цената, която няма как да бъде отказана. Над нея трябва да има някаква допустима надценка. А не вярвам, че някоя фирма ще се откаже да продава лекарства в България. Това просто е абсурд. След като колите са много по-евтини в България, пък не виждам да са се отказали да продават коли, така е и с лекарствата. Няма кой да се откаже от 2 млрд. лв. или 1 млн. евро. Навсякъде това са си пари.
Явно има глобално решение, но ние не търсим него, търсим някакви половинчати мерки, които нищо няма да решат. Пет или десет процента кого устройват? След два дни ще се окаже, че се качили горива, че се качил токът, че не знам кой се повишил и цените на лекарствата пак ще скочат с 30 процента, та да си върнат и това намаление от 5 до 10 процента.
Мисля, че в тази посока трябва да се насочат усилията и аз това очаквах да чуя от Министерството на здравеопазването. Очаквах по-сериозни мерки.
А от това тук всички да се обвиняваме кой проспал, кой гледал, кой взел парите, смисъл няма.
Благодаря ви.
ПРЕДС. ДЕСИСЛАВА АТАНАСОВА: Благодаря Ви, доктор Райчинов.
Господин Ненчев, заповядайте. Имате думата.
МИРОСЛАВ НЕНЧЕВ: Благодаря Ви, госпожо председател! Уважаема госпожо председател, уважаеми дами и господа народни представители, уважаеми господин министър!
Аз сигурно ще ви втръсна години наред да повтарям „национална лекарствена политика”, „национална лекарствена политика”, „национална лекарствена политика”. Държавата за един дълъг период от време и не от определена политическа партия, а всички политически партии трябва да решите каква ще бъде националната лекарствена политика заедно с пациентите, заедно със съсловните организации. Защото проф. Станилов каза, че, да, евентуално могат да поевтинеят някои лекарства, но не всички и не тези на свободния пазар. Абсолютно сте прав, проф. Станилов, защото в сега действащия Закона за лекарствените продукти в хуманната медицина точно по този начин е разписано законодателството.
Именно заради това казвам, че държавата решава цените на кои лекарствени продукти ще регулира и на кои – ще регистрира, защото едни само разписват цените в определен списък, а другите ги регулира по някакъв начин.
Оттук нататък държавата трябва да реши как ще регулира тези цени и какво иска да постигне. Има достатъчно специалисти, експерти, които в рамките на една седмица ще дадат отговор на всички въпроси. Но преди това държавата трябва да каже какво иска да се случи. Да застане ясно и да има политическа воля това да получи подкрепа по възможност от повече политически партии, а не да се използва това за други цели.
В един момент има много практики в отделните държави. Примерно някъде фондовете плащат цена за един обем, цена за друг обем. Всичко това се договаря. Примерно при 100 000 опаковки за година цената е 80 лв., ако станат 150 000 – за другите 50 000 е по 50 лв., ако няма ефект от лекарството и се докаже, също не се плаща. Има различни начини, но ключовото е, че трябва да има прозрачност в целия този процес и трябва да е разписано какво иска държавата.
Относно Наредба № 10 – слушах спорове преди малко. Честно казано, така погледнато, нито една от страните не излъга. Да, Надзорният съвет на касата праща предложение на министъра, което той трябва да публикува като наредба в „Държавен вестник”. Обаче, ако министърът е върнал с писмо възражение, че еди кое си не може да стане, Надзорният съвет ще си промени предложението и наредбата и му праща новата. Министърът тогава публикува новата. Никой не излъга.
Какви са възможностите? Ако министърът прецени, че това, което предлага Надзорният съвет, противоречи на Закона за лекарствените продукти в хуманната медицина, той от своя страна ми могъл да алармира законодателите и да ги помоли да направят някаква поправка. Другият вариант е направо да го върне и да каже: това няма да стане.
Затова казвам, че грешки могат да се допуснат на всички етапи, включително според нас има грешки с изхвърлянето на съсловните организации и обединяването на двете комисии. Аз заради това максимално се въздържам през последния един месец да давам изявления, защото не знам какво иска държавата. Ако държавата каже какво иска и гарантира, че това нещо ще се наложи и ще бъде държавна политика, нещата могат да се решат много бързо. Защо миналата година, примерно, по предложение на министъра се създадоха няколко работни групи, които да изработят концепция за национална лекарствена политика. Аз бях в голямата група, която трябваше да обобщи резултатите. Но ние не сме се събирали, защото аз не знам какво стана с малките групи и къде отидоха материалите.
Всяка година си говорим по някое време, че няма национална лекарствена политика, когато се създаде някакъв проблем. Докато ние не изготвим една такава концепция и тя не бъде обсъдена и приета, в рамките на закона всеки ще може да си прави каквото си иска и да лавира „от” – „до”. А това в никакъв случай няма да поевтини конкретно цените на лекарствените продукти.
Ние можем да си говорим може би около два дни по всички тези въпроси, но докато няма твърда воля да бъде направена промяната – и за вертикална, и за хоризонтална интеграция, и за ценообразуване, докато всички участници в един процес са еднакво недоволни, системата винаги ще „скърца”.
Благодаря.
ПРЕДС. ДЕСИСЛАВА АТАНАСОВА: Благодаря Ви, господин Ненчев.
Доктор Миланов, заповядайте. Имате думата.
БОРИСЛАВ МИЛАНОВ: Благодаря Ви, госпожо председател! Уважаема госпожо председател, дами и господа народни представители, господин министър!
Определено не съм експерт и не мога да се изкажа в детайли по отношение конкретиката на разглежданите въпроси, но определено съм експерт да постигам съгласие. Категорично мога да заявя, че докато няма диалог между институциите, между министерство, Националната здравноосигурителна каса, между съсловни организации никога няма да се постигне желаният ефект от каквито и да е разговори и преговори.
Защото дори и да има създадена нормативна уредба, в крайна сметка, както се убедихме всички тук, прочитът на тази наредба може да бъде различен и именно в диалога между институциите се изглаждат тези проблеми, решават се, без да се стига до колизии, без да ставаме център на общественото внимание.
Апелирам с цялата си отговорност като председател на Българския зъболекарски съюз отговорните за здравеопазването в България институции наистина да положат максимално допустими усилия, за да постигнат диалог на едно добро ниво и тогава наистина може би ще се случат нещата.
Благодаря ви за вниманието.
ПРЕДС. ДЕСИСЛАВА АТАНАСОВА: Благодаря Ви, доктор Миланов.
Други народни представители желаят ли думата? Не виждам.
Аз ще си позволя в края да кажа няколко думи.
Именно водени от това да има диалог между институциите, Комисията по здравеопазването взе и решенията за днешното изслушване, и за разискванията през миналата седмица, и за вчерашното разглеждане на прогнозните стойности на бюджетите.
Само че аз бих искала категорично да възразя и да изразя позицията на всички колеги, че не смятам, че вината за неяснотите и проблемите в лекарствената политика са на законодателя и още повече – в Комисията по здравеопазването. Напротив. Ние винаги сме се опитвали да бъдем диалогични, търсили сме становищата на всички и мисля, че сме взимали добри решения.
Смятам, че Законът за лекарствените продукти в хуманната медицина е едно добро решение. Този закон е предложен от Министерството на здравеопазването. Тоест, смятам, че доктор Константинов го познава достатъчно добре. Разбира се, може и в момента да се каже, че той е причината за проблемите и Министерството на здравеопазването да се оправдае с този законопроект и донякъде с право, защото, доктор Константинов, когато се приемаше Законът за лекарствените продукти в хуманната медицина, в залата не присъстваше нито министър на здравеопазването, нито заместник-министър на здравеопазването. В залата имаше двама експерти.
В момента обаче, без да търсим вина вече в когото и да било, пред нас стои въпросът какви мерки ще се вземат днес и оттук нататък така, че да се отразят върху всички пациенти. Аз мисля, че сега се дава шанс на Министерството на здравеопазването много бързо да предложи такива мерки.
Последният ми въпрос към Вас ще бъде в какъв срок Вие ще предложите на законодателния орган на Република България тези мерки?
Благодаря ви. Надявам се, че ще имам отговор на въпроса на доктор Сахлим.
Заповядайте, господин министър. Имате думата.
МИНИСТЪР СТЕФАН КОНСТАНТИНОВ: Да разбирам ли, че предлаганите мерки по принцип са одобрени от уважаваните народни представители и че можем да вървим в посока на подготвяне на законопроекти, тъй като първата част от изказването беше, че няма проблем в законодателството. Аз не казвам, че има проблем, а казвам, че животът се развива и понякога неща, които към един момент не се виждат, стават видими малко по-късно. И когато стават видими, затова се променят законите.
Тоест, ако уважаемите народни представители са склонни да подкрепят по принцип предложените от Министерството на здравеопазването мерки, ще бъде извървят целият път. Знаете, първо се пишат текстовете, като, разбира се, аз бих предложил не просто да извървим пътя и да го вкараме в Министерския съвет и след това да дойде в Народното събрание, а по-скоро и народни представители да участват в изработването на самите текстове още при създаването им. Ако един такъв подход намерите за удачен, аз ви го предлагам.
А що се касае кога се е разбрало и дали – въпросът на доктор Сахлим беше не е ли могло по-рано да се направи това – аз дълбоко вярвам, че линията, политиката, която сме имали с прехвърлянето на лекарствата от търговете на Министерството на здравеопазването към търгове на болниците и към Националната здравноосигурителна каса, е правилната политика.
Не бива да забравяме, че ние говорим за цени и се фокусираме върху тях, но забравяме най-важното в цялата работа – пациентите. Пациентите получиха по-добър достъп. Това е първото и най-важното и моля никой да не го забравя.
Разбира се, получавайки добрия достъп, ние трябва да бдим и за парите на хората. И може би пропуски, които са на ниво законодателство – било то закон, било то наредба – приемам и критиката.
А го казах: приемам това, че не съм следил за всички процеси от най-близко ниво. Но разбирате, че някои от темите са изключително експертни и докладите, които дори съм подписал, зад тях има съгласувателен подпис на една верига хора, включително и ресорен заместник-министър, специалист по тези въпроси.
Но това, което сме направили по принцип, е хубаво. Ако сложим и тези възпиращи цените мерки, мисля, че това ще бъде оптималното решение.
Така че с това бих отговорил на въпроса. Проблем може би към момента, когато е писан даден текст, не е съзряван. В момента, в който се прилага текстът се вижда, аз единствено бих изразил съжалението си, че вероятно хората, които са го видели и твърдят, че са го видели, не са настойчиво алармирали, както се вижда сега, Министерството на здравеопазването. Настойчивото алармиране в една демократична държава със свобода на изказа, със свобода на медиите може да стане изключително лесно, буквално за минути и за часове.
Благодаря.
ПРЕДС. ДЕСИСЛАВА АТАНАСОВА: Благодаря Ви, господин министър.
Доктор Желев, заповядайте. Имате думата.
ЕВГЕНИЙ ЖЕЛЕВ: Благодаря Ви, госпожо председател! Прав е министърът. Пътят към ада е покрит с добри намерения.
Преди да направите, господин министър, едно действие, един тип политика, трябва да знаете до какво ще доведе. Това е основната Ви грешка. Още един път го казвам: да, добро е желанието, хубаво е да има повече и по-добър достъп и повече медикаменти на пазара за нуждаещите се. Обаче това добро намерение е трябвало да бъде подготвено предварително и с необходимия анализ, за да се знае как ще бъде и финансирането, докъде и с какви средства ще разполагате, ще стигнат ли изобщо за тази цел.
Така че законът е добър. Може би има какво да се преработи още – подзаконовите документи. Но още веднъж ще кажа, че не е въпрос на вина, това е въпрос на правене на политика.
Оттук става ясно, че между институциите няма диалог.
Между другото, и аз съм бил министър и също беше така – не беше много лесен диалогът с касата и никога не е бил. Но нищо не пречи като човек, който отговаря за сектора, да ръководиш този процес. Не е много лесно. Всеки има някакъв интерес. Но в крайна сметка министърът носи персоналната отговорност за състоянието в сектора.
Така че Вие сте човекът, който ще нарежда или ще се опитва да води политиката, още повече, че заместник-министърът беше и председател на Надзорния съвет. Няма оправдание за това какво се е случвало тук, какво се е случвало там. Той ви е подчинен, без значение кой го назначава.
Има грешка. Хубаво е това, което се случва днес, колкото и да е неприятно за вас като политическа партия, аз в крайна сметка съм най-доволен, защото се оказва, че по моето време управление лекарствата са били по-евтини. Мога да политиканствам колкото искам. Но няма да го направя, защото знам, съзнавам цялата отговорност, която един министър на здравеопазването носи. А това е един от най-трудните или най-трудният сектор.
Така че съгласен съм с колегата и с колегите, да седнем всички, които разбираме и които можем, да направим възможното и да формираме тип политика в здравеопазването. Не е по силите на една политическа партия да го направи. Практиката го доказа. Трябва максимален консенсус. Виждате какво се получава и със Закона за лекарствените продукти в хуманната медицина, и със Закона за здравето, и сега с лекарствената политика, и с прогнозирането на бюджетите. Време е да мислим дали тази система е нормална и ни удовлетворява и дали удовлетворява потребителя, който плаща. Май не е.
Така ли е, колеги? Да сядаме и да оправяме нещата.
Благодаря ви.
ПРЕДС. ДЕСИСЛАВА АТАНАСОВА: Благодаря Ви, доктор Желев.
Не виждам други желаещи за изказвания, поради което закривам заседанието на Комисията по здравеопазването.
Хубав празник на всички дами.
Благодаря на всички участници в днешното заседание на Комисията по здравеопазването.
(Закрито в 16,05 ч.)


ПРЕДСЕДАТЕЛ:
(Десислава Атанасова)




Стенограф:
(Божидарка Бойчева)