---

ЧЕТИРИДЕСЕТ И ПЪРВО НАРОДНО СЪБРАНИЕ
Комисия по здравеопазването




П Р О Т О К О Л
№ 99


На 24.01.2013 г. се проведе редовно заседание на Комисията по здравеопазването при следния

Д Н Е В Е Н Р Е Д:

1. Проект за решение за приемане на Национална стратегия за младежта (2012-2020), № 202-03-19, внесен от Министерския съвет на 21.12.2012 г. – първо гласуване.
2. Състояние и проблеми на психиатричната помощ в България – по предложение на народния представител Даниела Дариткова.

Списък на присъствалите народни представители – членове на Комисията по здравеопазване, и гости се прилага към протокола.
Заседанието беше открито в 15,10 ч. и ръководено от председателя на комисията доктор Даниела Дариткова.

ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Уважаеми дами и господа народни представители! Добър ден на всички! Имаме необходимия кворум.
Откривам редовното заседание на Комисията по здравеопазването.
Първо, искам да направя приветствие от името на комисията към доктор Хасан Адемов, който е рожденик днес, юбилеен рожден ден, с пожелание за здраве, благополучие.
Наистина желаем на доайена на Комисията по здравеопазване живот и здраве, успехи, удовлетворение от нещата, с които се е ангажирал и просперитет.
Поздравления, доктор Адемов. (Ръкопляскания.)
Колеги, предварително раздадения ви дневен ред на днешното заседание съдържа следните точки:
1. Проект за решение за приемане на Национална стратегия за младежта (2012-2020), № 202-03-19, внесен от Министерския съвет на 21.12.2012 г. – първо гласуване.
2. Законопроект за гробищата и погребенията, № 254-01-122, внесен от народните представители Даниела Петрова и Любен Татарски на 19.12.2012 г. – първо гласуване.
3. Състояние и проблеми на психиатричната помощ в България – по предложение на народния представител Даниела Дариткова.
Сега предлагам една промяна в предварително предложения дневен ред. По настойчивата молба на вносителите на законопроекта за гробищата и погребенията, които нямат възможност да присъстват на днешното обсъждане, Ви моля да отложим разглеждането и гласуването на този законопроект за следващо заседание.
Така че предлагам днешния дневен ред да се състои от две точки:
1. Проект за решение за приемане на Национална стратегия за младежта (2012-2020), № 202-03-19, внесен от Министерския съвет на 21.12.2012 г. – първо гласуване.
2. Състояние и проблеми на психиатричната помощ в България – по предложение на народния представител Даниела Дариткова.
Има ли други предложения за включване на точки в дневния ред? Не виждам.
Моля, гласувайте така предложения дневен ред.
„За” – 12, „против” и „въздържали се” – няма.
Дневният ред се приема.
1. Проект за решение за приемане на Национална стратегия за младежта (2012-2020), № 202-03-19, внесен от Министерския съвет на 21.12.2012 г. – първо гласуване.
2. Състояние и проблеми на психиатричната помощ в България – по предложение на народния представител Даниела Дариткова.

Преминаваме към първа точка от дневния ред:
Проект за решение за приемане на Национална стратегия за младежта (2012-2020), № 202-03-19, внесен от Министерския съвет на 21.12.2012 г. – първо гласуване.
Давам думата на заместник-министъра Петя Евтимова, която ще ни представи проекта за решение за Националната стратегия за младежта.
Заповядайте, госпожо Евтимова.
ЗАМЕСТНИК-МИНИСТЪР ПЕТЯ ЕВТИМОВА: Благодаря Ви, госпожо председател! Уважаема госпожо председател, уважаеми госпожи и господа народни представители! Ще представя на вашето внимание Проект на Национална стратегия за младежта до 2020 г.
Националната стратегия за младежта беше приета от Министерския съвет през 2010 г. и на практика тя заработи. Но по-късно – през април месец 2012 г. – Народното събрание прие Закон за младежта, съгласно който следва Народното събрание да одобри Националната стратегия за младежта.
Това е основанието, на което в момента Министерският съвет внася Националната стратегия за младежта за одобрение в Народното събрание.
Какво представлява този документ? Това е първият дългосрочен стратегически документ в страната в областта на младежката политика. Той очертава основните приоритети, цели и мерки, които следва да се изпълняват в тази политика, както и отговорностите на институциите. Въвежда и конкретни индикатори до 2020 г., които следва да бъдат проследени и постигнати до края на периода на стратегията.
Как на практика работи стратегията и до момента?
Ежегодно Министерският съвет приема планове за действия по изпълнение на стратегията, в които всички ведомства, областни администрации, общини подават информация относно планираните от тях мерки, бюджета за тези мерки и източника на финансиране. Тоест, дали е от националния бюджет или от други международни програми и фондове.
Какъв е един от другите много силни мотиви в момента да предлагаме именно одобрението на стратегията?
Всички знаете, че в момента се договаря многогодишната финансова рамка и като резултат от нея ще бъдат представени, и надявам се, одобрени следващите оперативни програми за страната.
В новите проекти на регламенти на Европейския съюз има едно ново, изрично условие, а именно, че в следващия програмен период – 2014-2020 г. – няма да бъдат допустими за финансиране дейности, които изрично не са залегнали изначало в национален стратегически документ.
Въпреки че в сегашния програмен период в регламентите и в другите нормативни документи на Европейския съюз нямаше такова изрично основание, въпреки това и в сегашния програмен период в много малко оперативни програми са предвидени мерки, свързани с развитие на младежките дейности и в частност – с подпомагане на здравословния начин на живот на младите хора.
Това е едно от най-силните ни основания именно в момента ние да настояваме за приемането на такъв документ, защото в момента министерствата са ангажирани с изготвянето на новите оперативни програми и този документ, след като бъде одобрен от Народното събрание, ще ни даде възможност ние да договаряме специални мерки в областта на младежката политика и младежкото здравеопазване за следващия програмен период, така че те да могат да се финансират.
Знаете, че в момента различни кампании се финансират главно епизодично или от Фонда за население на ООН, по Швейцарската програма има такива единични проекти, но няма пълен набор от проекти, които биха били необходими, включително и здравната политика, които да касаят здравословния начин на живот на младите хора.
Това е най-силният ни аргумент в момента да предлагаме стратегията в този й вид и в този момент.
Благодаря.
На разположение сме, ако имате въпроси.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Благодаря Ви, госпожо заместник-министър Евтимова.
Народните представители или другите представители на министерства и неправителствени организации имат ли желание да вземат думата по отношение на стратегията?
Аз ще си позволя да Ви попитам, понеже стана въпрос в предварителния ни разговор по отношение на забележките, които са представени от Министерството на здравеопазването за здравословните условия на живот, заложени в стратегията, и техните предложения за допълнения в стратегията дали са намерили отражение в стратегията или тепърва ще ги коригирате?
ЗАМЕСТНИК-МИНИСТЪР ПЕТЯ ЕВТИМОВА: Всички бележки са само терминологични наистина. Една от тях беше направена в процедурата на съгласуване между министерствата преди внасянето на стратегията в Министерския съвет и е отразена в текста. Тя касае замяната на „полово предавани болести” със „сексуално предавани инфекции”. Останалите две бележки не са ни подадени до момента.
Чисто процедурно мисля, че в момента документа се гласува така, както е представен. Лично аз не бих се ангажирала, не познавам толкова в детайли Правилника за организацията и дейността на Народното събрание, дали е допустимо и в момента тук да бъдат изчиствани, макар и терминологични, такива бележки.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Благодаря Ви, госпожо заместник-министър Евтимова.
Доктор Ваньо Шарков има въпроси. Заповядайте, доктор Шарков.
ВАНЬО ШАРКОВ: Благодаря Ви, госпожо председател! Не мога просто да си спомня предишната стратегия за какъв период от време беше. Ние сме свикнали в парламента непрекъснато да гласуваме някакви стратегии, които след това обаче никой не отчита какво е изпълнил по тези стратегии.
Така че въпросът ми е за какъв период беше предната стратегия и някой отчита ли какво е изпълнено по предната стратегия, след като приемаме нова за следващ програмен период?
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Имате думата, госпожо заместник-министър Евтимова.
ЗАМЕСТНИК-МИНИСТЪР ПЕТЯ ЕВТИМОВА: Благодаря Ви, госпожо председател! Никога в България не е приемана стратегия за младежта от Народното събрание. Такава имаше само през 2010 г., приета от Министерския съвет за периода 2010 – 2012. Но Национална стратегия за младежта никога не е имало в страната до момента.
Ние на практика сега внасяме стратегията, одобрена от Министерския съвет през 2010 г., но с променени текстове и актуализирани по отношение на анализа на предизвикателствата, тъй като имаме нови данни от ЕВРОСТАТ, както и сме махнали от стратегията тези мерки, които вече са изпълнени или са отпаднали поради някаква друга причина.
По силата на закона Народното събрание одобрява стратегията, след което ежегодно Министерският съвет е длъжен да внася доклад по изпълнението й в Народното събрание.
До момента аз споменах, след като през 2010 г. Министерският съвет прие тази стратегия, през 2011 г. и 2012 г. имахме конкретни планове за действия. Това представляват едни таблици с конкретните ангажименти на всяко министерство и парите, които ще отдели за съответната дейност, включително и Министерството на здравеопазването.
Това са публични планове за действие. Качени са на интернет-страницата на Министерството на образованието, младежта и науката. Ежегодно по тази стратегия се планират мерки в размер на около 130 млн. лв. за младежки дейности от националния бюджет и по оперативните програми.
Така че това ще бъде процедурата на одобряване. Тоест, Народното събрание пряко ще следи за изпълнение на стратегията чрез внасянето на годишния доклад по изпълнението и одобряването му или неодобряването му от Народното събрание. Това е санкцията, с която ще разполагат народните представители.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Благодаря Ви, госпожо заместник-министър.
Заповядайте, доктор Шарков.
ВАНЬО ШАРКОВ: Изглежда не ме разбрахте. Това е първата стратегия, наистина, която е от Министерството на образованието, младежта и науката. Имаше стратегии и по време на Тройната коалиция, които бяха вкарвани от друга институция, защото тогава младежта беше към Министерството на спорта.
Аз много добре си спомням, че тук сме обсъждали такива стратегии. Всяка година „Медиана” правеше едни проучвания, мисля, че сега пак „Медиана” е използвана за тези проучвания, но имаше цитати, които бяха умопомрачителни по време на предишния кабинет. Даже се цитираше как младежта тъгувала по спомените за социализма, за тодорживковото време и т.н. Това съм сигурен, че го имаше по време на Тройната коалиция.
Аз затова попитах за предишната стратегия, която е минала през друга институция, не през Министерството на образованието, младежта и науката, нито през вашето министерство.
Това имах предвид.
ЗАМЕСТНИК-МИНИСТЪР ПЕТЯ ЕВТИМОВА: Не, няма грешка. Не са разглеждали стратегия, а по силата на едно решение на Народното събрание само в решение – в закон не е имало такова задължение – по силата на едно решение Народното събрание през 2006 г. ДАМС – Държавната агенция за младежта и спорта тогава, била задължена да внася ежегодно доклад за състоянието на младежта. Но само доклад, а не и стратегия.
Затова казах, че стратегията действително е първата такава в страната. Няма грешка.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Благодаря ви.
Има ли други въпроси или желание за изказвания? Не виждам.
Преминаваме към гласуване на проекта за решение.
Подлагам на първо гласуване проект за решение за приемане на Национална стратегия за младежта (2012-2010), № 202-03-19, внесен от Министерския съвет на 21.12.2012 г.
Моля, гласувайте.
"За" - 9, "против"- няма, "въздържали се" - 3.
Проектът на решение за приемане на Национална стратегия за младежта (2012-2010), № 202-03-19, внесен от Министерския съвет на 21.12.2012 г. се приема на първо гласуване.
Благодаря на всички, които участваха в обсъждането на първа точка.

Преминаваме към втора точка от дневния ред:
Състояние и проблеми на психиатричната помощ в България – по предложение на народния представител Даниела Дариткова.
Моля, представителите на психиатричната общност да заемат местата около масата, има достатъчно за всички, за да можем да бъдем по-оперативни в работата си.
Уважаеми колеги, във връзка с проблеми, касаещи психичното здраве, станали обект на обществен интерес, а в същото време и на проблеми в механизмите на оказване на медицинска помощ на лицата с психични заболявания, предвидихме днешното изслушване в комисията, като се постарахме да бъдат представени максимално всички представители на психиатричната помощ в България.
Работихме в кооперация с проф. Вихра Миланова, която е национален консултант по психиатрия. Тук присъстват представители на Българската психиатрична асоциация, представители на специалистите от извънболничната помощ по психиатрия, както и днес получихме желание за участие от представители на държавните психиатрични болници. Надявам се, че всички са успели да се явят на днешното изслушване.
Сега първо давам думата на проф. Вихра Миланова, която да очертае рамките на днешната тема. В същото време ще дадем възможности и на всички, които желаят да вземат отношение от нашите гости, да изкажат своето мнение. После ще имат възможност народните представители да задават въпроси и да правят коментари по казаното.
Имаме и присъствие с разясняване на настоящата ситуация в механизмите на оказване на диспансерна психиатрична помощ, която беше обект на полемика в последните месеци, от представители на Националната здравноосигурителна каса в лицето на нейния управители и от Министерството на здравеопазването.
Така че може и към тях да отправяте въпроси, уважаеми колеги-психиатри.
Проф. Миланова, имате думата.
ВИХРА МИЛАНОВА: Благодаря Ви, госпожо председател! Искам да благодаря на доктор Дариткова и на Комисията по здравеопазване затова, че ни покани да представим сегашното състояние и проблемите на психиатричната помощ. За първи път на такова ниво представяме нашите проблеми и се радвам, че присъстват и толкова психиатри, което показва колко е голям интересът към това, което се дискутира.
Сега ще си позволя да повторя някои от нещата, които в последните дни много широко се дискутираха и мисля, че това беше една от причините да се ускори срещата ни в този формат и в този състав.
Трябва да се има предвид, че психичните заболявания не са толкова редки. Те, както стана ясно, засягат около 20 процента от населението. Повече от половината от тях не достигат до специалисти или въобще до лечение, но това не означава, че не се отразяват върху начина на живот. Много често водят и до нарушаване на работоспособността и цялостно отражение върху състоянието, респективно и върху цялото общество.
Отношението на обществото към психично болните продължава да е стигматизиращо и дискриминационно. Това, което като послание мисля, че ще кажа и няма да преувелича, като цяло размерът и тежестта на проблема „психична болестност” изобщо във всички тези години, откакто аз работя, пък и преди това, се подценява както от политици, така и от професионалисти.
Мисля, че този проблем може да се съпостави с ефекта, който би имал и един демографски проблем общо върху обществото, защото, ако сега ние не се погрижим за тези хора, то по-нататък ще бъде много по-трудно да се справим с тези проблеми. Защото психичните заболявания са сред водещите причини за хронична болестност и инвалидизация на населението. Има много изследвания, които доказват, има много данни, включително, колкото и да са непълноценни, това се отнася и за нашата страна.
Това, което мога да кажа за сегашното състояние много накратко за психиатричното здравеопазване, според Националния център по обществено здраве и анализи болничната помощ се състои от 12 държавни психиатрични болници, 12 центъра за психично здраве, 4 университетски клиники и отделения към общите болници. В края на 2011 г. сме разполагали с около 4 600 болнични легла, като повече от половината от тези легла са били в държавните болници, 28 процента в центъра за психично здраве, около 10 процента са в университетските клиники и 9,0 в отделенията в общите болници.
Средната продължителност на болничния престой е около 25 дни, като използваемостта на леглата е изключително висока в отделенията в общите болници и университетските клиники.
Това, което средно се изчислява като използваемост на леглата, е съпоставимо с това, което може да се намери в другите страни. Броят на психиатрите на основен трудов договор към болниците е малко над 600 – 604. Част от тях са може би и в пенсионна възраст, но такъв е броят на хората с трудови договори.
Амбулаторните служби са главно в специализираните извънболнични медицински практики, в центровете за психично здраве и в лечебните заведения с амбулаторна дейност.
Амбулаторните служби, както казах, са регистрирали над 622 000 посещения, което, ако се изчисли към едно население от 100 000 души, е приблизително толкова, колкото и в останалите страни по света. Тоест, при население от около 100 000 души 2000 души се нуждаят от по-специални психиатрични грижи. Приблизително такова е и съотношението в България.
По отношение на инвалидизацията, това, което прави впечатление е, че болните с психични заболявания представляват относително малка част от инвалидизираните пациенти и за 2011 г. те представляват само 5 процента от инвалидизираните, малко над 3000 души. Това, както ви казах, се отнася за 2011 г.
Доколкото ми е известно, през 2012 г. техният брой значително е нараснал.
Това е една илюстрация за тежестта на тази болест.
Искам да кажа няколко думи за рисковите групи и по-специално за самоубийствата, които в нашата страна, въпреки че няма добър регистър и не се регистрират по съответния начин, по който би трябвало това да стане, ние попадаме приблизително в средата на европейските страни. Така или иначе, проблемът със самоубийствата според мен е много сериозен и това трябва да бъде една от важните теми, които в близко бъдеще трябва да се положат усилия или повече внимание, да ги поставим на малко по-централно място.
Според европейско изследване, което включва 27 страни, с едно население над 500 000 000 души през 2010 г., се оказва, че разходите за мозъчни заболявания са около 800 млрд. евро, като най-голям е разходът за разстройство на настроението – това са депресии и свързаните с тези състояния заболявания. Следва деменция, психотични разстройства – това са шизофрения, тревожни разстройства и т.н.
Като погледнете, в тази класация виждате, че България стои в дъното, тоест, най-малки са разходите, които се правят за тези заболявания. Това, което също прави впечатление, е, че според вида на разходите най-голям е делът на така наречените индиректни разходи. Това са разходите поради загуба на работоспособност, отсъствие от работа и инвалидизация. Но след това следват директните медицински и директните немедицински разходи.
В България съответно не е така, тъй като тази част, която изразходваме, тези средства, които изразходваме за индиректните разходи, са съпоставими с медицинските. Тоест, малко грижа се полага по отношение на запазване здравето и работоспособността и инвалидизацията на хората с психични заболявания.
Аз съм готова да дам и някои други данни, с които разполагам. Можем да ги съпоставим и с това, което е известно, правено е и в другите страни. Но предлагам, може би в рамките на дискусията, може би и колегите ще ме допълнят, за да не натоварвам аудиторията с повече числа.
Бих искала да очертая с няколко изречения това, което смятам като най-важно към настоящия момент, това, което буди тревога у нас, психиатрите.
На първо място, това са недостатъците в системата за проследяване на хронично болните. Сериозните недостатъци в осигуряването на достъпна навременна дългосрочна помощ, лечение и психосоциална рехабилитация на хората със сериозни психични заболявания.
Не на второ място, но като второ, това е липсата понастоящем на изчерпателна и достоверна информация и документация за честотата и естеството на различните групи психични заболявания и свързаните с тях лечебни дейности и социални проблеми.
Във връзка с тези проблеми, за които стана дума, смятам, че това, което би трябвало да направим в най-близко бъдеще, е да подобрим достъпа за максималния брой нуждаещите се до специализирана психиатрична консултация, лечение, отговарящи на международно приетите нормативи за качество и ефективност, тоест, да има една дългосрочна помощ за болните със сериозни психични заболявания, които да бъдат насочвани към модерни комплекси от служби със съвременни рехабилитационни програми, в които да получават не само медицинска помощ, но и друг вид психологична и социална помощ.
Друга задача е създаване на регионални информационни системи за психично здраве и тяхното свързване на по-късен етап в единна национална информационна система за психично здраве, в която освен информация – така наречения регистър, за който става дума напоследък – да фигурират и много други данни, които ще помогнат по-нататък за ефикасна система за управление, за планиране и оценка на психиатричното здравеопазване с оглед преодоляването на това изоставане спрямо потребностите на нацията и международно приетите норми и критерии.
В края искам да кажа, че всъщност това, което нашата психиатрична общност може да направи, това не е малко. Ние можем да предоставим много добра медицинска помощ и го правим.Имаме тази възможност – достъп до добри лекарства, възможности за лечение, мисля, че и добри специалисти, които могат да помогнат.
Това, което обаче е големият проблем, това е на входа как тези хора да бъдат насочени, особено хората с рисково поведение както по отношение на самите тях, така и към обществото и при излизането от тази медицинска грижа. Насочването, обслужването и дългосрочната грижа – тоест, създаването на едни рехабилитационни центрове, в които тези хора могат да живеят много по-независимо и бих казала – много по-достойно.
Бих искала да помоля, госпожо председател, да дадете думата на доктор Матева, за да допълни това, което може да се направи по отношение на насочването на хора с опасно поведение, както и за тяхното проследяване.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Благодаря Ви, проф. Миланова.
Доктор Теменужка Матева има думата. Заповядайте.
ТЕМЕНУЖКА МАТЕВА: Благодаря Ви, госпожо председател! Аз ще бъдат съвсем кратка.
Във връзка със спешната психиатрична помощ ще започна с това, че всеки човек има права и психично болният човек също има правото да се лекува независимо от това, че невинаги той има съзнанието за болест. Тоест, в повечето случаи той няма съзнание за болест и не желае да бъде лекуван. Но нашата държава му дава възможност той да провежда лечение.
Много пъти имаме проблеми, които се изразяват в спешни състояния, в транспортирането на хора в спешно състояние, второ, в лечението на хора в спешно състояние.
Първият проблем е транспортирането на пациенти в спешно състояние. Трябва да се регламентира редът, начинът, условието за пациенти в спешно състояние и ангажираността на различните институции за транспортирането на пациентите в такова състояние до съответните лечебни заведения.
В момента във всички градове има различен начин на водене на психично болни хора, които са в спешно състояние, до лечебните заведения. В едни места се пускат жалби до съответното лечебно заведение, на други места се водят от полицията, на трето място ги води спешна помощ. Общо взето, трябва да се създаде един ясен регламент и едни правила за довеждането за лечение на хора в спешно психично състояние.
Второ, лечението на хора в спешно психично състояние в момента става по Закона за здравето, но то е с решение на управителя в срок до 24 часа, след което те трябва да минат през прокуратура и съд за становище и експертизи. Това е един доста тежък и тромав регламент, поради което може да се направи така, както е в 90 процента от европейските страни. Комисия от трима лекари или двама лекари и психолог извършват преценка за настаняването на съответното лице за лечение. Срокът при тези спешни състояния по решение на комисията е да е по-дълъг от 24 часа, да се разглеждат от съда на място, в съответните лечебни заведения, а не да се стига до съда с всичките проблеми, които се пораждат там. Тази комисия да отговаря по компетентност за своите действия, разбира се, срещу неправомерни действия.
В момента положението е такова, че управителят на лечебното заведение взема решение за 24 часа, след което всички атаки са насочени само към този човек – към управителя. Мен поне са ме съдили няколко пъти за прибиране на хора в спешно състояние, тоест, хора, които са опасни за околните и за себе си. И трето, за всички опити за самоубийства, които се намират в болнични заведения, да се подава задължителен сигнал до службите по психиатрия, които са съответни за региона. Имам предвид службите, които ги има в региона.
В момента много от самоубийствата се изпускат по този повод, а те стигат, по един или по друг начин, до съответната болница – МБАЛ, УМБАЛ или друга и няма информация за тях в психиатриите.
Всяка служба да развие и програми за профилактика на самоубийствата, които да са задължителни, и да се разпространяват сред обществото, за да не остават скрити хората, които са с тенденция към самоубийство.
Благодаря.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Благодаря Ви, госпожо Матева.
Имате думата, доктор Кърджалиев. Заповядайте.
ТУНЧЕР КЪРДЖАЛИЕВ: Благодаря Ви, госпожо председател! Уважаеми дами и господа, аз останах с впечатлението, че актуалните теми в сферата на психиатрията в Република България са съвсем други и те са продиктувани от две коригирани наредби от Министерството на здравеопазването и мислех, че фокусът на това разискване ще е там, а именно Наредба № 39 и Наредба № 40, според които специализираните извънболнични медицински практики се ощетяват, а именно правото да извършват диспансеризация се отнема и това става изключителен прерогатив на болниците и ЦПЗ, както и изключването от основния пакет здравни дейности на Националната здравноосигурителна каса.
Затова смятам, че това са по-глобални теми, които едва ли в днешното заседание на Комисията по здравеопазване можем да ги обсъждаме – не, че са маловажни, моите уважения към преждеговорившите – но да се концентрираме върху тази тема.
Аз в детайли проучих случая, срещнах се с психиатри, имам и свое становище върху темите, включително и предложение за решение към комисията, но още веднъж апелирам да се концентрираме и фокусираме към тези теми.
Благодаря.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Благодаря Ви, доктор Кърджалиев, аз ще си позволя да не се съглася с Вас, защото ние все пак сме представители на законодателния орган и ще дадем възможност и за глобален поглед върху психиатричната помощ и, както още в началото на моето изказване казах, ще чуем и конкретните проблеми на ежедневието, злободневните проблеми, касаещи диспансеризацията.
Но смятам все пак като представители на законодателния орган на България да решим наистина и да набележим някакви ешелони за решаване на проблемите на психиатрично болните, които да не са фрагментирани, защото смятам, че това е най-големият проблем на психиатричната помощ в момента.
Категорично ще стигнем и до темата, която Вие поставяте на дневен ред. Затова сме поканили представители и на Асоциацията на специалистите от извънболнична помощ. Но тръгнахме от глобалното, за да стигнем до локалния проблем.
Затова Ви моля за още малко търпение, да изслушате всички, които искат да се изкажат. Наистина се залага на важни проблеми, които могат да имат нужда и от нашата намеса като законодатели и затова смятам, че ще бъде полезно диалогът и дискусията да бъдат всеобхватни.
Давам думата на следващия, който поиска да вземе отношение. Моля Ви да се представяте за протокола.
НИКОЛА МАРКОВ: Казвам се Никола Марков, частно практикуващ психиатър съм в условията на амбулаторните практики. Работя в Пловдив.
Действително големите проблеми в психиатричната общност в момента са корекциите в Наредби № 39 и № 40, които буквално взривиха и общността, а и всички потребители на психиатрична здравна помощ.
Това е така според нас поради няколко причини. Първо, защото отново се върнахме към думата „диспансеризация”, след като преди няколко години премахнахме психиатричните диспансери и ги нарекохме „центрове за психично здраве”, макар че друг е въпросът какво съдържание се влага под всяко едно съдържание.
Тоест, комплексно диспансерно наблюдение се предвижда да се прави в структури, които вече не се наричат диспансери. В другите области на медицината думата „диспансеризация” добре е известна – мисля – на тази общност какво съдържание носи. Но в психиатрията тя е натоварена с изключителен негативизъм и е свързана с принуда и с манипулация на обществото, подлежащо на диспансерно наблюдение, на тази част от него, което подлежи на наблюдение.
Така че първата според нас голяма грешка е думичката „диспансеризация”, която спокойно можеше да бъде осъвременена и наречена примерно „системно наблюдение” или „системно ползване” на психично здравна услуга, което щеше да намали напрежението и сред обществото, и сред общността.
Самите наредби № 39 и № 40 на практика въвеждат отново диспансеризацията и я вменяват за възможност да се случва единствено и само в центровете за психично здраве и в болничните заведения – в 12 – те психиатрични болници, което автоматически дискриминира амбулаторните практики като вид лечебно заведение, което може да извършва такъв вид дейност.
Това е огромното напрежение, както у колегите, така и у пациентите, които в крайна сметка няма да имат право на избор. Лишават се от правото на избор или най-малкото изборът ще бъде манипулиран чрез решението на общопрактикуващия лекар къде да насочи пациента – дали за консултация, както до момента, или за диспансеризация, както се предвижда с промените в Наредби № 39 и № 40.
Другият голям проблем е, че подлежащи на такова комплексно диспансерно наблюдение са всички психични разстройства, което е огромна грешка, тъй като има съществена разлика между боледуването от шизофрения, боледуването от тревожно разстройство, каквито всъщност симптоми на тревожност изпитва повече от всеки втори – 67 процента от хората.
Така че, би следвало, когато се говори за системно или за комплексно наблюдение, да се диференцира тежестта на боледуването и, разбира се, обратното – боледуването да бъде включено в този аспект, за да се избегне и без това тежката стигма на обществото при посещение при психиатър.
Личните лекари вече реагират на тази информация, която имат, и те ни питат следното: ние тъкмо успяхме да насочим част от пациентите не към невролог, а към психиатър, сега какво ще се случи? Тоест, тази култура, която до момента е постигната, на практика двете наредби връщат стигматизацията и връщат институционализацията отново на нивото от преди 40 – 50 години, което отвсякъде е лишаване от правото на избор.
Няколко неща има, върху които бихме искали да насочим вниманието ви като план за бъдещето. Да напомним на Министерството на здравеопазването, че има наредба за създаване на Национален консултативен съвет по психиатрия, която наредба като че ли не работи, или поне на нас не ни е известно да работи. Тоест, този съвет да е с определен състав. Настояваме в този състав да бъдат включени представители на съсловните организации и там да се взимат консенсусните решения преди да се променят наредбите, както в случая стана.
Да се обърнем към Националната здравноосигурителна каса и да се опитаме да кажем, че полагаме специфичен труд и не може нашият труд да бъде съвсем уеднаквен с този в общата медицина, макар че психиатрията, разбира се, е част от медицината.
В това отношение психиатрията е единствената медицинска специалност в отношенията си с Националната здравноосигурителна каса, която няма високо специализирана дейност. В този аспект в психиатрията няма високоспециализирани дейности и това е единствената медицинска специалност, в която те не съществуват.
Поради това, разполагайки с високите технологии, както вече няколко пъти стана въпрос – медикаментозни – ние лишаваме нашите пациенти от такива дейности като психотерапията, лимитирана, разбира се, както е навсякъде по света, като биологичните немедикаментозни методи на лечение като транскраниалната магнитна стимулация например.
Бихме искали да представим желанието на нашите пациенти да имат по-лесен достъп до психиатричната помощ така, както например се случва в педиатрията, доколкото ми е известно.
Бихме искали повече време за нашите прегледи, диференцирано от прегледите при очните болести, например – с цялото ми уважение към специалността на офталмолозите. Трябва ни повече време.
Освен това бихме искали да не поемаме, както правим това десет години, социалната тежест или социалната невъзможност на нашите пациенти. Знаете, че те са освободени от потребителски такси. Разбира се, така трябва да бъде. Но през целите тези десет или дванадесет – тринадесет години вече от здравноосигурителната система – тежестта се поема от специалиста. Тоест, пациентът не заплаща тази такса на специалиста, той поема тази тежест или поне в края на годината да получим някакво признание за дарителство в този аспект, ако друга възможност не съществува.
В общи линии така смятам, че изглеждат актуалният проблем на амбулаторните психиатри и, разбира се, на потребителите на психично-здравни услуги в момента.
Ние сме подготвили систематизирани предложения към Министерството на здравеопазването и към здравноосигурителната система, които сме в готовност да предоставим и да разискваме в по-малки групи.
Благодаря ви.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Благодаря Ви, доктор Марков.
Заповядайте, госпожо Аничкина. Имате думата.
АНЕТА АНИЧКИНА: Благодаря Ви, госпожо председател! Аз съм доктор Аничкина, психиатър на свободна практика, член на Управителния съвет на Софийското психиатрично общество.
Някои от нещата, които доктор Марков каза, бих ги казала и аз. Искам обаче да върна разглеждането на проблема на амбулаторните практики за специализирана медицинска помощ, които имат договор с Националната здравноосигурителна каса. Те са 358 на брой.
Много от тях са регистрирани от колеги-психиатри, които едновременно с това работят и в диспансерите. Това е много важен момент, защото голяма част от дейността се дублира и финансирането се дублира.
В европейската психиатрия пациентите се лекуват в общността – това го повтаряме вече около месец и половина два. Диспансерите са структури, институции от 1956 г. Те отдавна са изчерпали своята ефективност. Модерната психиатрия лекува пациентите си в дневни центрове и амбулаторни практики. Психиатърът е този, който поема случая и вместо диспансеризация изразът е „водене на случай”. Воденето на случая се предлага на всеки пациент с психично разстройство, независимо каква е диагнозата.
В зависимост от диагнозата и от нуждите на пациента, воденето на психиатричния случай е различно. Когато говорим за тревожно-депресивни състояния, воденето е между година и половина – две с определена честота на посещенията. Когато говорим за шизофренен пациент, воденето на случая е от първата среща на пациента с психиатъра до края на живота му. А това изисква освен висока професионална подготовка и високо качество на психотерапевтичните и фармакотерапевтичните възможности, които ние имаме, и програми, които осигуряват психологична и социална грижа на пациентите в общността.
Последните събития в нашето общество повдигнаха въпроса, много журналисти задаваха въпроси, интересуваха се за следното. Ако нашите пациенти имат възможността да бъдат включени в социално-психологични програми, те могат да прекарват част, голяма част от деня си там, на тези места, без да са затворени в институции, както между другото обществото си представя грижата за психично болния.
Нашето общество още си представя, че психично болният човек трябва да бъде заключен в психиатрична болница и да не излиза оттам. Това е невъзможно и е много скъпо. Много по-евтино е пациентът да се лекува в общността.
Психиатрите в България имат повече от вековна история, а болничната психиатрия, болничното психиатрично здравеопазване е в сравнително добро състояние. Има традиции и постижения. Проблемът е в извънболничната помощ.
Имаше стратегия за реформа в психиатрията в периода 2004 – 2012 г. Той свърши. Там много ясно беше представена стратегията и практиката по осъществяване на тази реформа, именно с изнасяне на психиатричната помощ от институциите в общността.
В този ред на мисли се обръщам към Националната здравноосигурителна каса. Трябва да бъде улеснено получаването на психиатрична помощ. Да няма някакви условности, които застават между пациента и психиатъра. Личният лекар, ако може, трябва да бъде избегнат. Ако може! Това го казвам на базата на практическия ми опит. Настаняването в болнично заведение, хоспитализацията на психично болния трябва да се осъществи след преглед от психиатър, а не, както е и сега, личните лекари настаняват психично болни в болниците, без никакъв
Това, което доктор Марков каза, психиатърът поглъща осем часа дневно хаос – мисловен хаос, емоционален хаос, поведенчески хаос. Условията, в които работи българският психиатър са – меко казано – примитивни.
Заплащането също трябва да бъде коригирано. Ние не можем да работим 20 минути с един пациент. Има пациенти, които мълчат 20 минути преди да започнат да говорят.
За този регистър, за който също ще се говори, най-важното е да се отбележат пациентите с сюитивен риск и с риск от обществено опасно поведение. За да може да се изследва това нещо, трябва време. Има специализирани и стандартизирани интервюта, които могат да дадат ясна представа в каква степен е този риск и това да се има предвид във воденето на случая на този пациент.
Затова трябва време и условия, и заплащане.
Благодаря.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Благодаря Ви, доктор Аничкина.
Първо поиска думата за въпрос доктор Нигяр Сахлим, след това Вие, доктор Михайлов, Вие ще вземете думата.
Заповядайте, доктор Сахлим. Имате думата.
НИГЯР САХЛИМ: Благодаря Ви, госпожо председател! Уважаеми колеги, уважаеми гости!
Много ми се иска някак си да фокусираме разговора, за да има смисъл от него.
Имам няколко въпроса, на които се надявам вие да дадете отговор, защото аз проведох поредица от разговори с колеги-психиатри и те не са наясно кои всъщност наистина са системните проблеми, проблемите, предизвикани от система на психиатричната помощ в България в момента, включително изискващи законодателна промяна, за да излезем от тази ситуация.
Искам някой да се опита да даде еднозначен отговор на въпроса: смятате ли, че с Наредба № 39 и № 40, предизвикани от прехвърлянето на дейности от Министерството на здравеопазването към Националната здравноосигурителна каса тази година за диспансерно наблюдение на психично болни и кожновенерологически пациенти се отнемат права на вашите пациенти, които досега са били консултирани и лекувани в специализираната извънболнична помощ, в кабинетите, и се дават примерно на Центровете за психично здраве и лечебните заведения и какво ще отнеме това на вашите пациенти.
Защото чух мнение, че това ни връща към стария модел, в който се опитваме вместо европейската практика – такава, каквато е – по-леките случаи или пациентите, които не искат да влизат в тежките заведения от „гватемалски тип” – така ги сравни един ваш колега – просто да бъдат лекувани по-дискретно в кабинети, защото особено в малки областни центрове, където има трима – четирима психиатри, влизането в едно такова заведение наистина е стигма в тежка степен според тях.
На второ място, искам някой да даде такъв отговор на въпроса: смятате ли наистина, че връзката между извънболничната помощ и болничната помощ, която вие предлагате, е прекъсната? Как може да се възстанови? Регистърът е ясно – ние тук единодушно подкрепяме, че трябва да има такъв регистър. Жалко е, че по много нозологични единици от други специалности и социално-значими болести няма регистри. Но едно общество – не, че обществото трябва да го знае – но по определения ред достъп трябва да имат само специалистите. Но специалистите в една работеща здравна система трябва да знаят кои са болните, какво може да се очаква от тях, кои са тежко болните, за да не продължаваме да ставаме свидетели на такива събития, на които в последните седмици ставаме свидетели с участие наистина на ваши пациенти – диагностицирани, лекувани понякога, но не винаги.
Много ви моля за отговори на тези въпроси.
Може би доктор Михайлов, колегата, който все пак е от Вашата специалност, може би също ще внесе яснота по въпросите.
Благодаря.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Благодаря Ви, доктор Сахлим.
Доктор Сахлим, ако позволите, нека да чуем и доктор Михайлов и после евентуално да чуем и мнението на Министерството на здравеопазването и на Националната здравноосигурителна каса и после евентуално да се включат пак представители на психиатричната специалност.
Доктор Михайлов, имате думата. Заповядайте.
МИХАИЛ МИХАЙЛОВ: Благодаря Ви, госпожо председател! Аз предпочитам наистина моите колеги – психиатрите – да говорят повече, защото всъщност те са на предната линия и най-добре те познават проблемите.
Целият този разговор ме връща в 1984 г., когато завърших медицина, защото още от първи курс исках да стана психиатър, бях и в кръжок по психиатрия и т.н. и винаги с моите колеги, някои станаха професори, сме говорили кога ще съборим тези диспансери и кога ще се махнат въобще диспансерите като руска практика въобще.
Това, което сега се случва с Наредба № 39 и Наредба № 40, просто мен ме изумява. Изумява ме. Колегите ми се струват, че са много меки в своята преценка, но това, върху което всички ние като законодатели плюс Министерството на здравеопазването и Националната здравноосигурителна каса трябва да се концентрираме, е следното: законите и наредбите се правят, за да улеснят касата, народните представители или лекарите, или законите се правят заради пациентите? За кого се правят тези неща? Правят се единствено заради пациентите. Така трябва да е. Тоест, ние трябва да работим така, да направим такива закони, такива наредби, в които пациентът да е максимално улеснен и да има право на избор. Това, което прави тази наредба, е, че пациентът няма право на избор. Ние му казваме: отиваш в диспансера, защото там ти ще получиш всички, от което се нуждаеш. Това му казваме, а всъщност такова нещо няма.
Тоест, ние направихме няколко крачки в тези 20 години преход в медицината, като психиатрията направи може би най-малък ръст, защото винаги е била наказаното дете и винаги е нещо, за което всеки го е срам да говори, да говори за нещата, които се случват. Ние трябва да правим ситуационно законодателство и ситуационно мислене, тоест, трябва да се случи нещо страшно, както беше с „Индиго”, трябва да стане някаква катастрофа и ние тогава да започнем да казваме: чакайте сега да видим какво се случва тук с тази дисциплина в общата медицина, въобще в медицината, какво става с психиатрията.
Затова за мен тези неща, които се предлагат в тази наредба, са абсолютно недопустими и са наистина връщане 30 – 40 години назад във времето. Просто ние сме 21-и век, трябва да правим съвременно законодателство и всъщност ние сме в страшно голям дефицит като предложения, като законодателни практики специално към психиатрията и въобще към дереджето, в което е българската психиатрия в това като работа на касата, защото наистина е престъпление в психиатрията да се определя време за преглед, което е нормално за друг преглед.
Съпругата ми е кардиолог. Не може – и това сме го говорили и друг път- не може с една слушалка да прегледаш един пациент, който е в депресия и който ще го чакаш 15 – 20 минути, за да ти каже две думи. Това са просто неща, които наистина трябва да се огледат и решат и с шефа на Националната здравноосигурителна каса, който е тук, и наистина това трябва да се приеме като отговорност и като сериозни неща, защото душата на човека е всичко в него. Всъщност наистина трябва да се отнасяме с любов и да правим законодателството по този начин, за да бъде истинско законодателство.
Аз затова ви моля, госпожо Дариткова, Вие като председател на Комисията по здравеопазване да направите някаква среща. Аз ще задам тези въпроси, които са свързани с тази наредба, утре на министъра на здравеопазването, защото наистина не може да се правят такива неща. Трябва, когато се предприемат такива неща, трябва да се изслуша и гилдията, трябва да се питат хората, трябва да се отиде и да се направят няколко проверки, да се види как ще функционират всички тези неща.
Не може с командно-административни методи да връщаме нещата от преди 30 – 40 години. Това е. Аз предпочитам колегите да говорят.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Благодаря Ви, доктор Михайлов.
Думата поиска доктор Кърджалиев, след това доктор Анатолий Йорданов. След това ще дадем думата на Министерството
на здравеопазването и на Националната здравноосигурителна каса и после пак ще имат думата психиатрите.
Заповядайте, доктор Кърджалиев.
ТУНЧЕР КЪРДЖАЛИЕВ: Благодаря Ви, госпожо председател! Уважаема госпожо председател, уважаеми дами и господа, очевидно провокиращият фактор от това заседание все пак е казусът с двете наредби.
Аз подробно се запознах в детайли с този случай. Срещнах се и с психиатри от моя избирателен район и стигнах до извода, че темата има поне две, а може би и повече конфронтационни линии, които точно тук, на това заседание би трябвало да ги разгледаме.
Първата линия касае този нормотворчески процес и реакцията на лекарите, част от които са тук и изказаха своите тези, а именно доктор Марков, доктор Аничкина, доктор Михайлов.
Втората линия е по отношение на давлението на това нормотворчество върху обществото и пациентите, някои от които са част от това общество.
Може да има и трета линия, която касае вече по-абстрактни от гледна точка на практицизма понятия като права на човека, свободи и по-деликатни теми.
По отношение на проблемите на лекарите аз само ще ги маркирам, за да не ме обвинят в някакви лобистки намерения или пък пристрастност и користно поведение, но повече искам да се спра на другите проблеми, които се пораждат от промяната на тези две наредби по отношение на обществото, респективно на пациентите.
По отношение на лекарите техният упрек е към Министерството на здравеопазването с тази вторична нормотворческа дейност, която променя установени със закон правила и принципни на диспансерно-медицинската дейност. Те твърдят, че се нарушава принципът на равнопоставеност на лечебните заведения, а именно амбулаториите с болничната медицинска помощ. Те твърдят, което го прочетох в техния медицински стандарт, че в медицинския стандарт „психиатрия” е регламентирана възможността за диспансеризация, а в случая са го елиминирали и то по груб нормотворчески начин.
По-нататък те твърдят, че болничните структури нямат практическа подготовка, ресурс и кадри, което го потвърдиха и някои от говорещите преди мен, и, разбира се, че с промяна на тази наредба са включени за диспансерен отчет невротични и леки депресивни заболявания. А чухме един процент, който е стряскащ за българското общество, което може да доведе – опасенията на психиатрите са, че може да се стигне до неадекватно високо число диспансеризирани.
Дори на няколко места във формите - и тях, където имах възможност, прочетох – се намекваше, че едва ли не – разбира се, под формата на алюзия – имало лобистки интереси и корупционен канал за финансиране на определени болници.
Аз се абстрахирам от тази тема. Както ви казах, имайки предвид, че ние, народните представители сме репрезентативна част на обществото, би трябвало да търсим компромиса в тези конфронтационни линии, да се опитаме да ги примирим. Идеален е случаят, когато постигнем консенсус. Но това е невъзможно в нашето съвремие.
Приемлив е обаче, когато критично число засегнати са доволни и биха приели това решение. Трябва да търсим поне някакъв рационален начин, а именно по-голяма част от граждани, пациенти, лекари, общество да са доволни от това решение.
Проблемът с пациента според мен е сериозен при това ново статукво. Дори помолих психиатрите от Търговище, откъдето аз съм народен представител, да ми дадат онагледяващ пример. Те се уповаваха на следните – отново ще маркирам – неблагоприятни давления върху пациента и обществото и ми дадоха конкретен пример, който ще цитирам.
Първо, че се ограничават правата на пациентите, лишават се от диспансеризация в специализираната амбулатория при желание. Второ, че е нарушено правото на свободен избор на пациента между различни лечения, но не само лечения, а и изпълнители на медицинска помощ. Този фактор е особено важен за малките населени места и кореспондира и с Европейската харта за правата на пациента. Трето, че са нарушени принципите на особена закрила на правата на пациентите с психиатрични разстройства.
Когато преди време за първи път се запознах със Закона за здравето, ми се стори любопитен този момент и си зададох въпроса защо трябва да е особена закрилата, но след това си отговорих на тези въпроси. Тоест, нарушава се според тях принципът на дискретността и възможността за съхраняване на поверителността на информацията, особено важна от гледна точка на тази стигматизация, за която говорихме, и също и социалният дискомфорт за хора със запазена работоспособност, който бихме предизвикали, за хора със социален и адекватен професионален статус.
Те ми дадоха следния пример. Позволете, госпожо председател, и това да кажа, защото онагледява и виждаме практическата страна на въпроса.
В област Търговище работят девет психиатри – специалисти. Те са разкрили кабинети и обслужват всички, включително и най-малките селища на областта. За 2012 г. са извършили 17 286 прегледа. Това е приблизително. Това означава 2000 прегледа от специалист.
Към ОМБАЛ – Търговище, има разкрит един амбулаторен психиатричен кабинет. През 2012 г. през него са преминали 1 314 пациенти. Този същият кабинет според новите наредби трябва да поеме по-големия брой пациенти и прегледи.
Конкретният пример е този. Примерно с. Антоново е на 50 – 60 км. в рамките на област Търговище. Един пациент, психиатрично болен, трябва от село в Антоновско първо да пътува до Омуртаг, след това до Търговище, да получи протокол от този кабинет, ако има часове за преглед – с това условие обаче – за същия ден, да го завери, да се върне при общопрактикуващия си лекар в Антоново, за да получи рецепта. С тази рецепта той трябва да се върне отново по същия път в Търговище, защото в с. Антоново няма аптека. Тоест, да дойде в Търговище, да поръча лекарство, защото някои от лекарствата са изключително скъпи и не се поддържат непрекъснато в наличност в аптеките, и едва след това, след няколко дни, когато дойде лекарството, да го получи, като трябва да дойде трети път в Търговище.
Удължава се път, време и пари. Този пример онагледява конкретните недъзи в промяната на тази Наредба № 39 и Наредба № 40 и с оглед на дефинирането им от моя страна, разбира се, като недъзи, може би трябва да помислим в посока корекция или приемливо положение в тази наредба.
Прочетох предложенията и на Българския лекарски съюз по темата. Те са много рационални. Прочетох предложенията и на колегите, които са ми ги изпратили, а именно ноторните психиатри да имат право да диспансеризират. Да се коригира това статукво. Диспансеризацията е доброволен акт, тоест, по желание на пациента. СИМБ да участва в изграждането – забележете – на централизиран регистър, който е опасението на вносителите, под контрола на РЗИ и ежемесечно да представят отчет за новодиспансеризирани пациенти и т.н., и т.н.
С оглед на това, госпожо председател, казах и в началото, предлагам условно решение, може да не се приеме, може и да се редактира, да гласуваме следното проекторешение:
„Комисията по здравеопазване възлага на Министерството на здравеопазването в рамките на един месец след анализ на актуалните проблеми на психиатричното медицинско обслужване в Република България да предложи конкретни решения и да ги докладва в Комисията по здравеопазване.”
Благодаря.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Благодаря Ви, доктор Кърджалиев.
За съжаление поради недостатъчен кворум можем да продължим изслушването, но не мога да подложа на гласуване това предложение, защото сме по-малко от 11 човека вече в залата и не можем да реализираме вземането на някакви решения.
Така че сега ще дам възможност на доктор Йорданов да изкаже мнение. Заповядайте, доктор Йорданов.
АНАТОЛИЙ ЙОРДАНОВ: Благодаря Ви, госпожо председател! Уважаеми колеги, уважаеми гости, аз ще бъда съвсем кратък и точен.
Подкрепям всичко това, което беше казано дотук. Но аз практически се натъкнах на един факт. Отивайки да си взема удостоверение, че не се водя на отчет в диспансер, колегите ми споделиха, че всички новооткрити никъде не се регистрират. Старите – да, има ги в картотеката, но всички нови ги няма.
Един общопрактикуващ лекар, изпращайки пациента на специализирана помощ по психиатрия, оттам нататък той се регистрира, обаче в диспансера кой го знае това нещо? Никой!
Затова казвам, че новооткритите остават извън регистрацията и те могат да си вземат удостоверение наравно с нас, които не се водим на отчет и т.н. Трябва нещо да се помисли по този въпрос. Диспансеризацията е важно нещо.
РЕПЛИКА: Това е много старо нещо.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Сега ще дам думата на Министерството на здравеопазването, първо, и на Националната здравноосигурителна каса, за да внесат яснота по новия начин, по който е регламентирана диспансерната дейност.
Има думата доктор Ивелина Георгиева, директор на Дирекция „Медицински дейности и електронно здравеопазване”.
Заповядайте, доктор Георгиева.
ИВЕЛИНА ГЕОРГИЕВА: Благодаря Ви, госпожо председател! Аз, първо, искам да кажа, че нищо в организацията на диспансерната дейност не се е променило от тази година в сравнение с миналата година.
Може би неяснотата идва от това, че се смесват понятието „диспансеризация”, което наистина е старо понятие и ние сме го заменили в нашата методика от преди две години с „амбулаторно проследяване”.
По принцип това е специализирана психиатрична дейност, която включва диагностични прегледи, наблюдения на пациенти и т.н.
През 2010 г., 2011 г. и 2012 г. диспансерното наблюдение или в скоби „амбулаторното проследяване” на болните с психиатрични заболявания се финансираше от Министерството на здравеопазването и се превеждаше на центрове за психично здраве и болнични заведения, които са разкрили диспансерни звена и са регистрирали дейност по диспансеризация в своето разрешително за дейност.
Нито една специализирана практика за извънболнична медицинска помощ не е осъществявала такава дейност. Тя е осъществявала по принцип извънболнична медицинска помощ, тя е преглеждала пациенти, които вероятно са с психично заболяване, които са с доказано психично заболяване и т.н. Но не е провеждано амбулаторно наблюдение.
Тази година, прехвърляйки тази дейност към Националната здравноосигурителна каса, ние наистина обсъждахме всички възможности да бъде прехвърлена тази дейност и решихме, че тъй като това е един преходен период, дейността преминава към друго финансиране, е по-добре да запазим настоящата дейност и на базата на анализ на всичко, което ще се случи през тази година, да преценим дали от следващата година може да бъде разширен кръгът на тези, които осъществяват диспансерно наблюдение или амбулаторно проследяване или водене на случай – както искат да го нарекат – но и тази година всеки болен с психично заболяване или някой, който има съмнение, че има такова, може да посещава психиатъра в извънболничната помощ с направление от личния си лекар.
Изобщо нищо в организацията не се промени освен този, който плаща. Беше сменен платецът.
А що се отнася до заболяванията, които подлежат на такова амбулаторно проследяване, те бяха предоставени за становища на националния консултант, за да бъдат сравнени с това, което ние до миналата година сме плащали по нашата методика. Проф. Миланова разгледа тези неща, даже изказа и своите предложения и те са поставени в Наредба № 39 и № 40.
Освен това и двете наредби бяха публикувани на сайта на Министерството на здравеопазването, мина 14-дневният срок за обществено обсъждане. През целия този период ние не получихме нито едно предложение, което да ни даде основание да направим някаква промяна.
Това е, което мога да кажа по отношение на това какво отнехме на пациентите тази година. Нищо не се е променило. И миналата година тези пациенти можеха да ходят, ако желаят – много държа да подчертая, че става въпрос за желание – те не са длъжни да подлежат на такъв отчет.
Всъщност психично болните бяха първите, за които се каза още преди години, че те не са длъжни, ние не можем да ги задължаваме. Така че, ако те желаят, и тази година могат да ходят там, където са ходили и миналата година. Ако желаят, могат да ходят и при специалиста в извънболничната помощ така, както са ходили и миналата година.
Оттам нататък наистина е въпрос на дебат и ние сме готови да обсъдим наистина оттук нататък тази дейност как ще я наричаме, как ще се осъществява това водене на случай, къде ще се провежда, как наистина да има тясна връзка и взаимодействие между специалиста в извънболничната помощ, центъра за психично здраве, психиатричната болница, където се провежда по-продължителното лечение и задължително според мен трябва да има връзка и с личния лекар.
Аз тук единственото, с което не се съгласих, от изказването на колегите, беше това, че някак си личният лекар трябва да е дистанциран от този процес. Според мен личният лекар трябва да знае за всички проблеми на пациентите, в това число и, ако има някакъв такъв проблем.
Въпросите за стигматизацията и за всичко това, което тук се изказа, разбира се, са много важни въпроси. Но аз искам да кажа за два проблема, които се надявам с общи усилия да намерим решението им през следващите години.
Първото е, че наистина, докато медицинската дейност по отношение на обслужването на психично болните долу-горе е на относително добро ниво, на нас ни липсва придружаващите услуги в общността. След като пациентът получи скъпоструващото си медикаментозно лечение в болницата и е вече почти възстановен, той да има къде да се върне, за да не се наложи след време отново да попадне в болница.
В тази връзка аз съм изключително обнадеждена от това, че в момента Министерството на труда и социалната политика разработва една концепция за дългосрочни грижи, основна част от която ще бъде точно деинституционализация на болните с психични заболявания, развитие на такива услуги в общността за тези хора, което ние всички трябва да подкрепяме и да направим така, щото да бъде реализирано по най-добрия начин.
Вторият изключително важен проблем, който всички говорещи тук отбелязаха, ние сме съгласни с това, е осигуряването наистина на адекватна информационна система, на базата на която наистина може да се изготви един регистър на болните, които биха могли да бъдат опасни за обществото и за себе си.
В тази връзка искам да кажа, че от този месец ние сме осигурили възможност всички лечебни заведения за болнична помощ – държавните психиатрични болници, както и центровете за психично здраве да получат безплатен достъп до един информационен софтуер, който ще ни даде възможност през цялата тази година ние да събираме информация за всички пациенти, преминали по някакъв повод през тези лечебни заведения.
Освен това сме подготвили проект на Национална политика за психично здраве за следващия програмен период – 2014 – 2020 г. – неизпълнените задачки от предходната да си ги повторим и да си добавим нови. Имаме и концепция за този регистър – как да бъде изграден на база на събираните данни.
Така че дебатът е изключително важен. Ние имаме готовност да го продължим винаги и по всяко време. С част от колегите тук се познаваме и общуваме. С тези, с които не се познаваме, сте добре дошли да коментираме всички въпроси, които възникват пред вас.
Благодаря.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Благодаря Ви, госпожо Георгиева.
Националната здравноосигурителна каса ще представи позицията си в лицето на нейния управител – доктор Цеков.
Доктор Цеков, имате думата.
ПЛАМЕН ЦЕКОВ: Благодаря Ви, госпожо председател! Уважаеми дами и господа народни представители, уважаеми гости! Аз ще кажа само няколко думи, госпожо председател, и след това ми се ще да дадете думата на нашия шеф на Дирекция „Извънболнична помощ” към касата, който участваше в подготовката при транслирането на тази дейност от Министерството на здравеопазването към нас, защото доктор Галя Йорданова е абсолютно в течение на хронологията на събитията и може би ще бъде по-подробна от мен и по-точна.
Само искам да добавя, че по никакъв начин ние не създаваме прецедент с поемане финансирането на амбулаторното наблюдение на хората с психични заболявания, защото тази система действа от няколко години и повече.
Наредба № 39 е такава, каквато е била и в последните три години. Дори тази година е разширена с още едно заболяване и то не по предложение, както разбрах, нито на Министерството на здравеопазването, нито на Националната здравноосигурителна каса.
Само да обърна внимание на доктор Кърджалиев, че механизмът, който описа за издаване на протоколите на психично болните, е точно такъв. Сега с новата транслация на дейността ние даваме възможност на центровете за психично здраве и на лечебните заведения за болнична помощ, в които има разкрити психиатрични отделения, те да изписват протоколите. Може би това е едно от нещата, което нажежи допълнително обстановката.
От друга страна, виждам, че има голямо неразбиране на това, което се прави всъщност и че това е само един малък щрих от общите проблеми на психиатрията и от бъдещото развитие на психиатричната помощ в България.
Но ние по никакъв начин не сме създали предпоставка за дискриминация на изпълнителите, защото голяма част – не голяма част, а всички специалисти – в извънболничната специализирана психиатрична помощ досега не са извършвали това амбулаторно наблюдение. Ние го запазваме, пак повтарям, такова, какво си е било.
За мен звучи странно това, че едва ли не един модел, който е бил утвърждаван през годините, остава същият и изведнъж точно днес той създава огромни проблеми. Ние трябва да кажем, че с тази промяна ние облекчаваме допълнително пациентите.
Някой зададе въпроса: за кого се правят промените, за кого се създават законите. Да, те не се правят за служителите от Националната здравноосигурителна каса или за народните представители, те се правят за гражданите на Република България и аз мисля, че в случая ние сме дали по-широк обхват и по-широки възможности на пациентите да ползват психиатрични консултации и да си получават медикаментите по-лесно.
Разбира се, може да се говори за в бъдеще как би трябвало да изглежда диспансеризацията, въпреки че това е анахронизъм, тази дума е анахронизъм в законодателството и в лечебните заведения, каквито имаме разкрити в България.
Но надали днес – поне аз за себе си давам отговор – надали днес ние ще можем да намери някакво кардинално решение на проблеми, които са трупани с години. Но в никакъв случай не приемам и твърдението, че с това, че променяме начина на финансиране, се връщаме 50 или 60 години назад, защото това не отговаря на истината.
Благодаря ви.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Благодаря Ви, доктор Цеков.
Давам думата на доктор Йорданова. Заповядайте, доктор Йорданова.
ГАЛИНА ЙОРДАНОВА: Благодаря Ви, госпожо председател! Това, което ще допълня може би в детайли, но искам да кажа, че и през 2013 г. достъпът на пациентите с психични заболявания, и то заболявания по Наредба № 39, остава същият, какъвто е бил през 2012 г.
Тоест, ако през 2012 г. тези пациенти съгласно действащата през 2012 г. нормативна уредба № 39 – наредба за профилактичните прегледи и диспансеризацията, е била в центровете за психично здраве и лечебните заведения за болнична помощ с клиники и отделения по психиатрия, продължава така и през 2013 г.
Това, което е по-различното и е в полза на пациента, е, че от 2013 г. центровете за психично здраве и лечебните заведения за болнична помощ с клиники и отделения по психиатрия, ще бъдат договорни партньори на Националната здравноосигурителна каса, което означава, че наравно с изпълнителите на специализирана извънболнична медицинска помощ по психиатрия ще могат да издават протоколи за лечение на пациентите с психични заболявания. Или казано в този ред, достъпът на пациента до издаване на тези протоколи се подобрява.
Пак ще го кажа още един път. Освен специалистите от извънболничната помощ по психиатрия, които до този момент издаваха протоколи, защото са били единствени договорни партньори по психиатри на Националната здравноосигурителна каса, през 2013 г. тази възможност се разширява.
Не е лишен пациентът от достъп до специализирана извънболнична психиатрична помощ и през 2013 г., защото пакетът по психиатрия се запазва абсолютно същият, такъв, какъвто е бил през 2012 г.
Така че може би може да се мисли за в бъдеще за разширяване на така наречените високоспециализирани дейности. Но към този момент няма промяна.
Няма да бъде и медицинският документ същият. Нов и различен е медицинският документ, с който пациентите ще постъпват за амбулаторно наблюдение, съответно диспансерно, а за консултация към лекарите специалисти по психиатрия остава същата бланка № 3, каквато е била и досега в специализираната извънболнична помощ.
Така че е право на избор на пациента кой ще е лекуващият лекар, който ще му издаде протокола, защото преди издаването на протокола винаги се е предшествало от експертно становище на лекарите-психиатри в центъра по психично здраве и съответно от болничните лечебни заведения.
В този смисъл смятаме, че достъпът на пациента се подобрява, без да се променя нищо в пакета на специализираната извънболнична медицинска помощ по психиатрия, без да се променя Наредба № 39 от 2012 г. по своето същество.
Благодаря.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Благодаря Ви, доктор Йорданова.
Сега ще дам думата на представители на психиатричната общност, ако имат въпроси.
Заповядайте, доктор Гълъбова.
ЦВЕТОСЛАВА ГЪЛЪБОВА: Благодаря Ви, госпожо председател! Аз съм доктор Гълъбова, директор съм на психиатричната болница „Св. Йоан Рилски” в Нови Искър, която е по-позната като болницата в Курило. Това е психиатричната болница на София.
На пръв поглед нашите проблеми, като са по-далече от поставените от фокуса, но истината е, че базисният ни проблем трябва да бъде поставен тук, в Комисията по здравеопазване. Базисният проблем, системният проблем на държавните психиатрични болници е, че те, за разлика от всички останали болници в България – не говоря само за психиатрична помощ – се финансират на исторически бюджет поради различната юридическа регистрация.
Тази обреченост наистина си обрича, защото ние страдаме за кадри поради извънредно ниското заплащане. В здравеопазването сегментът за държавни психиатрични болници е с едно изключително мизерно заплащане, което няма как да е друг вид при историческото финансиране. Ние по някакви причини през 2000 г. сме останали извън всякакви реформи, а смея да твърдя, че 12-те психиатрични болници са гръбнакът на стационарната психиатрична помощ, защото 2 500 легла, както чухте от проф. Миланова, това е доста повече от половината легла. В тези психиатрични болници се настаняват всички задължителни принудителни лечения. Те са създадени на исторически принцип и това понякога прави така, щото пациентът от единия край на България бива настаняван в другия.
Те поемат социалните случаи, те поемат случаи за живеене. Министерството на здравеопазването има анализ за това. Живеещите в психиатричните болници – като под „живеещи” имам предвид пациенти, които пребивават над пет години – са над 300 човека. В нашата болница те бяха 33. С битки и войни изведохме шест човека, което костваше усилия, заведени дела срещу болницата и т.н.
Това трябва да е ясно, че социалните случаи, задължителните и принудителните лечения отиват в болниците. ТВП-то в нашата болница е над 50 процента са настанените на задължително и принудително лечение, защото липсва регламент в Закона за здравето и в Наказателния кодекс, където се визира принудителното лечение – кой, как ще го провежда, защо го провежда, кой го финансира, откъде се дават пари. Там е пълна тъма.
А има една форма, наречена амбулаторно лечение, за която не е ясно кой ще поеме финансирането. Касата ли ще поеме, пациентът си е вкъщи, пък здравноосигурен ли е, не е ли здравноосигурен, да не говорим, че нямаме представа колко са нашите здравнонеосигурени пациенти. Просто не знаем колко са. Ние казваме: много са. Само че нямаме данни колко са.
В психиатричните болници спешно трябва да започнат едни реформи, но те трябва да започнат от уеднаквяване на регистрацията. От четирите структури, предлагащи стационарна психиатрична помощ в България, само психиатричните болници са регистрирани по чл. 5 от Закона за лечебните заведения и се финансират на исторически бюджет.
Защо е това нещо? Това е дискриминация, откъдето и да го погледнем – и спрямо пациентите, и спрямо работещите. Имаше миналата година в Министерството на здравеопазването работна група, направихме съответните предложения. Изглежда, че парите, които трябва да се отпуснат, са доста над възможностите, поради което положението и през 2013 г. остава същото.
Но този сегмент трябва да се реформира задължително. Това е част от голямата реформа, защото наистина не знам кой го е казал това за „гватемалския тип”, но това е истина. Психиатричните болници в България, тези 12, са на възраст между 70 и над 100 години. Те са създавани във времето, когато психично болните трябваше да бъда изолирани за дълго време, всъщност до живот.
Сега тези болници в 21-ви век са синоними, нарицателни за наказание: ако не слушаш, отиваш в Курило, ако не слушаш, отиваш в Раднево, ако не слушаш, отиваш в Карлуково.
С изключение на Пазарджишката психиатрия, всички останали концептуално противоречат на съвременните схващания за лечение или като местоположение, или като сгради. Не може да говорим за болница на европейско ниво – съжалявам, че трябва да цитирам Курило – не можем да говорим за болница на европейска столица, която е разположена в бараки, строени през 60-те години.
Такъв тип барачно здравеопазване, ако правим, няма как нашите болни да не ходят и да не бутат хора под влаковете, да не правят другите бели, които правят. Защото в една затворена психиатрия, където болните пребивават с месеци и години, ако условията не са човешки, те буквално озверяват и това стават едни менажерии, в които ние ги изолираме за много дълго време.
Изключено е да си говорим за психосоциална рехабилитация в болниците. Просто е изключено, защото пациентът, който е настанен там, именно този пациент, който е на задължително и принудително лечение, се е стигнало до него, защото има обществено-опасно поведение. За да бъде върнат отново в света на здравите, това изисква време и това връщане трябва да стане постепенно. Е, как да стане, като до болницата, където вече трябва да го психосоциално рехабилитират, трябва да пътува два часа с градския транспорт само в едната посока.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Благодаря Ви, доктор Гълъбова.
ЦВЕТОСЛАВА ГЪЛЪБОВА: И аз Ви благодаря.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Имате думата, колега.
РАЛИ ДИМИТРОВ: Казвам се доктор Рали Димитров. Аз съм на амбулаторно психиатрична практика в гр. София.
Бих искал конкретно да обърна внимание на три – четири неща във връзка със становището, което се формира около Наредба № 39 и № 40.
Става дума за следното нещо. Първо, не мога да бъда съгласен с мнението на шефа на Дирекция на Националната здравноосигурителна каса, в което се изразява становище, че хронично амбулаторно наблюдение в България в психиатричната помощ не е имало досега. Това не е така.
Аз работя от самото начало с договор с Националната здравноосигурителна каса. Хронично амбулаторно наблюдение в психиатричния СИМП е имало от началото и въвеждането на това наблюдение за всички останали специалности в България, като по този начин психиатричната помощ не е била дискриминирана.
Това е един голям плюс, който се дължи на директно на тогавашното правителство, на Илко Семерджиев, който направи всички тези промени тогава.
Впоследствие, това, което се случи през 2005 г., имаше дело във ВАС, което доктор Трифонов с пълни и обективни аргументи накара Висшия административен съд да прекрати амбулаторната психиатрична помощ в България, защото всъщност имаше несъответствие между Закона за лечебните заведения и Наредба № 39 и № 40 – отново опираме до същия проблем.
Това, което беше тогава, беше наопаки. Законът не даваше, Наредби № 39 и 40 даваха, но тъй като всъщност, приемайки европейските директиви и прогресивно мислене, тогавашните управляващи имаха желание да не се осъществи дискриминиране на психиатричната помощ.
Тогава беше направена тази грешка в нарушение на Закона за лечебните заведения. Впоследствие, през 2005 г., когато се случва решението на ВАС и бива забранено изпълняването на хронично амбулаторно наблюдение в психиатричната помощ, след година, година и половина се извърши промяна на Закона за лечебните заведения. Беше дадена възможността и сега вече можете да проверите това. Всъщност тази дискриминация беше отстранена.
Но независимо от това до ден-днешен в амбулаторната психиатрична практика в СИМП не се прави това нещо, защото нямаше кой да промени тези две наредби.
Второто нещо, с което категорично не съм съгласен, е, че в 14-дневният срок не сме коментирали проектонаредбите № 39 и 40, не е имало внесен коментар – това не е вярно. Имали сме коментари и съм спазил 14-дневния срок за коментар преди публикуване и това е мнението на амбулаторните психиатри, което писмено е внесено както в Министерството на здравеопазването, така и при доктор Дариткова, председателят на парламентарната Комисия по здравеопазване, където сме изразили несъгласие относно това, че биват нарушавани закони в България – Закона за лечебните заведения, Конституцията и Закона за здравето.
Следващото нещо, на което бих искал да обърна конкретно внимание, е моето несъгласие с мнението на Министерството на здравеопазването и на Националната здравноосигурителна каса, че нищо не се променя в психиатричната помощ при това транслиране на една и съща услуга, която ще бъде заплащана от друго място.
Това преминаване само по себе си може да е перфектно, това не се коментира. Става дума за друго – как е облечено правно то. То е облечено по такъв начин, че дадено ОПЛ, за да може да насочи пациент към амбулаторния психиатър, трябва да издаде бланка № 3 или бланка № 10.
Бланка № 3 е лимитирана.Най-тежките пациенти не могат по никакъв начин, освен с физическо насилие, да вземат от ОПЛ повече от две – три – четири направления за година. Това е най-много. Докато бланка № 10 – сега вече коментираме НРД 2013 г. и това е една от причините, поради които Българския лекарски съюз не пожела да подпише НРД 2013. А тя е, че в НРД 2012 г. бланка № 10 не е лимитирана и всъщност, когато отиде пациент, който и да е, всеки един от българските граждани при общопрактикуващия лекар и помоли за психиатрична помощ, защото примерно има някакво невротично тревожно депресивно или пък комерсионно хистерично разстройство – използвам този стар термин, за да се знае за какво става дума – този пациент има – доктор Аничкина преди малко обясни – година, година и половина нужда от амбулаторно проследяване. На третия, на четвъртия път, когато отиде, общопрактикуващият лекар автоматично му отказва бланка № 3, защото тя е лимитирана. Хвърля му бланка № 10 и казва: ако искаш отивай, ако искаш недей, това си е твой избор. Не можем нищо повече да направим.
Начинът на обличане на добрата идея и добрите намерения в правния мир, тоест, нормотворческата активност, която е проявена, пак е нарушение на закона, защото министърът няма право да прави това нещо. Но другото е лошо, че правейки го, всъщност се нарушават закони, които са от компетентност на парламента, а не на отделно министерство.
Това е тази забележка за тази бланка.
В заключение това, на което искам да акцентирам, е, че има промяна и тя ще се усети постепенно в начина, по който ще се предоставя психиатричната помощ в общността. Тази промяна идва поради недобрия начин на формулиране на Наредби № 39 и№ 40, поради недобре написаното НРД 2013, което Българският лекарски съюз отказа да подпише, в резултат на което се създават възможности за промяна на начина, по който пациентите ще могат да отидат до СИМП-а или до центъра за психично здраве – до амбулаторния психиатър, като тук трябва да е ясно и на въпроса: има ли противопоставяне и късане на връзка между болничната, доболничната и центровете по психично здраве, такова нещо няма. Това не може да се коментира.
Но, ако съществуват правни актове и наредби, които противопоставят или пречат на тази връзка, то тогава може да възникне този проблем.
Благодаря за вниманието.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Благодаря Ви, доктор Димитров.
При цялото ми уважение, господин Младенов, към Вас като професионалист, ще си позволя да не Ви дам думата, защото смятам, че Българският лекарски съюз можеше да бъде тук с представители на Управителния съвет. За пореден път съсловната организация показва некоректно и тенденциозно отношение към Комисията по здравеопазване, като ни изпраща само своите юристи. Това другите съсловни организации не са си го позволявали.
Има ли други психиатри, които искат да вземат отношение?
Доктор Хинков, Вие вече взехте думата. Извинявайте.
Имате думата.
ХРИСТО ХИНКОВ: Благодаря Ви, госпожо председател! Аз ще бъда кратък, защото се казаха много мнения.
Ще започна с това, че ще изкажа моето мнение на експерт от Националния център по обществено здраве и анализи, където работя.
Моето мнение съвпада до голяма степен с мнението на колегите, които изтъкнаха несъвършенствата на тази наредба, тоест, на двете наредби и на промените в тях.
Мога да кажа, че идеята за това да започнат центровете за психично здраве да станат договорни партньори е добра, защото тя от 2001 г. не може да се реализира. И това е голям проблем. Това винаги е било проблем. Там колегите не можеха да изписват протоколи, бяха почти принудени да излязат в извънболничната помощ. Така че действително с този акт като че ли се решава един такъв стар проблем. Въпросът е защо трябваше да се започне със стационарната помощ в МБАЛ, с психиатричните отделения към МБАЛ и с ЦПЗ-тата донякъде, защото те има стационари, а не се започна със СИМП. Това е голям проблем, който съществува, защото наистина СИМП нямаха диспансеризация, макар че те вършеха голяма част от тази дейност, но те не получаваха пари. Сега идеята е те да получават, тоест, тези описани лечебни заведения да получават средства от Националната здравноосигурителна каса.
Така че това е проблемът, който колегите поставят и аз мисля, че те имат основание.
Въпросът до голяма степен – няма да навлизам в детайли, всичко това беше казано до голяма степен – че философията на цялата реформа, която беше разписана в Националната програма за психично здраве 2006 – 2012 г., просто не се спазва.
Философията на тази програма и сега новото предложение до Министерството на здравеопазването, което е разработено от екип-експерти, съгласувано до голяма степен с колегите от Българската психиатрична асоциация, е да се продължи процесът на деинституционализация, което най-общо означава да се изнесат услугите в общността, близко до хората, там, където те живеят.
Това действително с тази промяна като че ли не се случва и има опасност да бъде блокиран този процес за известен период.
Аз обаче искам да обърна внимание на следното.
Казват се много неща и се размива границата между различните философии, различните виждания за това как трябва да върви психиатричната реформа нататък. Говори се за регистър. Две думи за този регистър.
В Закона за здравето промяната в чл. 157, ако не се лъжа, първата алинея говори за това, че Министерството на здравеопазването е задължено да поддържа регистър за лица с психични разстройства. Втората алинея обаче казва, че това е за случаите, когато лицата кандидатстват за работа с общоопасни средства.

Следователно, идеята на законодателят в тези два текста не е била за това да създава медицински регистър и трябва ясно да си кажем това нещо. Защото създаването на медицински регистър за лица с психични разстройства е огромен въпрос. Ние не можем да регистрираме всички тези заболявания, които са тук в приложението към промяната на тези две наредби, където наистина трябва да се диспансеризира дисоциативна амнезия, дисоциативна фуга или неврастения, или деперсонализация или хипохондричното разстройство и т.н.
На практика всички психични разстройства ще трябва да бъдат и диспансеризирани един път, и освен това да бъдат вкарани в този регистър.
Затова моят екип от колеги в Националния център по обществено здраве сме предложили на Министерството на здравеопазването тълкуване на този закон и специално на този текст.
Ние казваме: регистърът, който трябва да се създаде и от който наистина има нужда, особено пък и в контекста на последните събития у нас, е за болни, които са с психично разстройство, които боледуват опасно. Тази дефиниция на опасно боледуване ние сме опитали по някакъв начин да я операционализираме, тоест, да дадем критерии за това. Това са хора, които са поставени на принудително лечение или са били поставяни в миналото, хора, които са били поставяни на задължително лечение в миналото си, хора, които са поставени под запрещение и респективно една много голяма част от тези хора всъщност минават през психиатричния стационар.
Така че идеята за този регистър е всъщност да обслужва други ведомства, които издават разрешение за оръжие, които се назначават на работа с общоопасни средства и по този начин да облекчат една друга дейност.
Медицинските цели на регистъра са нещо, съвсем различно и аз не мисля, че ние можем да регистрираме всички хора с психични разстройства. Това е може би несъвършенството на текста в закона, но, така или иначе, той съществува, изисква наредба. Тази наредба трябва да бъде написана от Министерството на здравеопазването и тогава нещата ще бъдат решени.
Благодаря за вниманието.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Благодаря Ви, доктор Хинков.
Проф. Миланова, искате ли нещо да кажете и да вървим към приключване? Заповядайте.
ВИХРА МИЛАНОВА: Благодаря Ви, госпожо председател! Аз в края само искам да кажа, че всъщност идеята беше ние да представим сегашното състояние и проблемите. Действително дискусията се насочи към един конкретен проблем, който вълнува нашите колеги.
Аз обаче ще се върна към двете важни страни на нашата дейност. Това е начинът, по който се настаняват хора с опасно поведение. Това е нещо, което – трябва да ви кажа – много затруднява нашата работа, за което доктор Матева каза.
Второто е, че ние търсим подкрепа за това да се улесни проследяването не само, а и дългосрочното лечение на хора с тежка психична болест, защото съвременната психиатрия е извънболничната психиатрия.
За съжаление тя много повече се е развила. Ние не само, че изоставаме, ние просто боксуваме на едно място. В никакъв случай не трябва да се закриват легла в болничните заведения. Не става дума за това. Просто те в момента са ни нужни. Но изцяло психиатричната помощ е насочена към извънболничната.
Изграждането на големи комплекси, в които тези хора ще получат комплексната услуга, не само медицинската, но и психичната, психологичната и социалната особено, мисля, че това е въпрос на бъдеще. И то не трябва много да се отлага. То беше заложено в предходната програма. Сега в тази също така е заложено. Но независимо от това нещата не вървят. Нещата са такива. Хората за настаняването са изключително малко, много малко. Те не могат да обхванат може би и 10 процента от тези, които се нуждаят всъщност от такъв вид психиатрична помощ
Между другото, в края искам все пак да кажа, че психиатрията е изминала за кратко време един много дълъг път и това, че тези хора могат да живеят извън болниците, извън институциите, това е големият успех. Само че ние на практика не можем това нещо да го направим.
Затова това беше главното ми послание: чрез Министерството на здравеопазването във връзка с Министерството на труда и социалната политика, с общинските структури по места това нещо да може да стане, да се улесни, да се изградят именно тези мрежи от такива услуги.
Другото, което всъщност вече казах – аз отново се връщам – по отношение на така наречения регистър. Той е и медицински и трябва да ви кажа, че една много голяма част от хората, които имат нужда от специализирана помощ и по-нататък, за това да бъдат представени на ТЕЛК, те трябва да вървят със своята документация. Не става дума в никакъв случай да правим регистър на всички болни. Тези обаче, които се нуждаят, които имат хронична помощ, доживотна, това е един много голям проблем.
Всъщност ние не знаем кой къде се лекува, по какъв начин, попадат от едно в друго заведение. Това, че те ще имат такава база данни, клинична база данни, мисля, че ще бъде само в полза на самия пациент.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Благодаря Ви, проф. Миланова.
Ако няма други изказвания, аз бих искала да ви уверя, че днешното изслушване е начало наистина на един диалог, който цели и да се запознаем глобално с проблемите на психиатричната грижа в България.
Аз осъзнавам вече един дефицит на днешното изслушване. Всички се обединихте около идеята, че психиатрията трябва да бъде наистина извадена в обществото и в този смисъл липсват хората, които биха се занимавали с психосоциалната рехабилитация на пациентите, защото тук трябва да се работи в абсолютна колаборация с Министерството на труда и социалната политика.
Смятам наистина, че всички, които сме тук, на масата, представители на законодателната власт, на изпълнителната власт, записахме своите ангажименти като промени, ние като законодателен орган – кои са законите, които създават проблеми на психиатричноболните пациенти и на практикуващите психиатри.
Надявам се, че този диалог ще продължи, защото смятам, че добрите решения се постигат именно на базата на търсене на консенсус и всички в този формат ще прегледат отново програмата, която се разработва от Министерството на здравеопазването, за да бъде тя ефективна и наистина да направи психиатричната грижа в България на европейско и световно ниво, каквито са и специалистите. Но важното е грижата за пациентите да бъде такава.
Благодаря на всички за участието в това изслушване.
Закривам заседанието на комисията.
(Закрито в 16,55 ч.)



ПРЕДСЕДАТЕЛ:
(Даниела Дариткова)


Стенограф:
(Божидарка Бойчева)