ЧЕТИРИДЕСЕТ И ПЪРВО НАРОДНО СЪБРАНИЕ
Комисия по здравеопазването






П Р О Т О К О Л
№ 101




На 21.02.2013 г. се проведе редовно заседание на Комисията по здравеопазването при следния

Д Н Е В Е Н Р Е Д:

1. Законопроект за изменение и допълнение на Кодекса за социално осигуряване, № 354-01-16, внесен от народния представител Даниела Дариткова и група народни представители на 12.02.2013 г.- първо гласуване.
2. Изслушване на представители на Дружеството на анестезиолозите в България, относно възникнали проблеми в областта на анестезиологията и интензивното лечение.

---

ЧЕТИРИДЕСЕТ И ПЪРВО НАРОДНО СЪБРАНИЕ
Комисия по здравеопазването






П Р О Т О К О Л
№ 101




На 21.02.2013 г. се проведе редовно заседание на Комисията по здравеопазването при следния

Д Н Е В Е Н Р Е Д:

1. Законопроект за изменение и допълнение на Кодекса за социално осигуряване, № 354-01-16, внесен от народния представител Даниела Дариткова и група народни представители на 12.02.2013 г.- първо гласуване.
2. Изслушване на представители на Дружеството на анестезиолозите в България, относно възникнали проблеми в областта на анестезиологията и интензивното лечение.

Списък на присъствалите народни представители – членове на Комисията по здравеопазването, и гости се прилага към протокола.
Заседанието беше открито в 15,10 ч. и ръководено от председателя на комисията доктор Даниела Дариткова.

ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Уважаеми дами и господа народни представители! Добър ден на всички! Имаме необходимия кворум.
Очакваме всеки момент тук да пристигнат представителите на Министерството на здравеопазването и на Националната здравноосигурителна каса.
Откривам редовното заседание на Комисията по здравеопазването.
Предлагам дневният ред на днешното заседание да бъде от следните точки:
1. Законопроект за изменение и допълнение на Кодекса за социално осигуряване, № 354-01-16, внесен от народния представител Даниела Дариткова и група народни представители на 12.02.2013 г.- първо гласуване.
2. Изслушване на представители на Дружеството на анестезиолозите в България, относно възникнали проблеми в областта на анестезиологията и интензивното лечение.
Има ли други предложения за включване на точки в дневния ред? Не виждам.
Моля, гласувайте така предложения дневен ред.
„За” – 11, „против” и „въздържали се” – няма.
Дневният ред се приема.
1. Законопроект за изменение и допълнение на Кодекса за социално осигуряване, № 354-01-16, внесен от народния представител Даниела Дариткова и група народни представители на 12.02.2013 г.- първо гласуване.
2. Изслушване на представители на Дружеството на анестезиолозите в България, относно възникнали проблеми в областта на анестезиологията и интензивното лечение.


Преминаваме към точка първа от дневния ред:
Законопроект за изменение и допълнение на Кодекса за социално осигуряване, № 354-01-16, внесен от народния представител Даниела Дариткова и група народни представители на 12.02.2013 г.- първо гласуване.

От името на вносителите давам думата на доц. Геновева Алексиева да представи законопроекта.
Заповядайте, доц. Алексиева.
ГЕНОВЕВА АЛЕКСИЕВА: Благодаря Ви, госпожо председател! Уважаеми колеги, уважаеми гости, уважаеми дами и господа!
Съгласно действащите към момента разпоредби на Кодекса за социално осигуряване осигурителни вноски се дължат върху осигурителния доход, който включва всички възнаграждения и доходи от трудова дейност. Поради това към настоящия момент няма основание за внасяне на осигурителни вноски за специализантите, които ще получават средства за обучение по европейски проекти и програми, защото тези средства нямат характер на доход от трудова дейност.
Същевременно специализантите, получаващи възнаграждение по договор за обучение за придобиване на специалност, са осигурени за всички осигурителни социални рискове.
Невнасянето на осигурителни вноски за специализантите, получаващи средства за обучение по европейски проекти и програми, би ги лишило от зачитането на времето им за обучение за придобиване на специалност за осигурителен стаж и по този начин би ги поставило в неравностойно положение спрямо останалите специализанти.
Предлагаме да бъде променен в определени места Кодекса за социално осигуряване така че техният стаж на обучение, който е между три и пет години, да бъде приет като осигурителен стаж. Осигуровките ще бъдат заплащани от институциите, където те се обучават.
Другото, което искаме да променим, това е Закона за здравето, където да се приемат за трудов стаж годините им на обучение.
Благодаря за вниманието.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Благодаря Ви, доц. Алексиева.
Уважаеми колеги, разполагате със становищата на всички, към които сме се обърнали за мнения. Те са положителни.
От името на Министерството на здравеопазването и Националния осигурителен институт има ли желание някой да вземе отношение по предложения законопроект? Ако имате някакви забележки, заповядайте.
Заповядайте, госпожо Караиванова.
ВЕСЕЛА КАРАИВАНОВА: Благодаря Ви, госпожо председател! Уважаеми дами и господа народни представители, доктор Цеков, проф. Петров и всички лекари от клиниките за интензивно лечение в България. По принцип ние подкрепяме законопроекта. Изразили сме тази подкрепа и в нашето становище. Обособяването на отделна категория осигурени лица на този етап е законосъобразно, целесъобразно и с оглед на това, че колегите от Националната агенция по приходите имат дребни бележки, ние сме готови в оперативен порядък да ги отразим и да подготвим текстовете, които вие очаквате.
Може би само за пояснение ще кажа, че в Закона за съдебната власт е създадена същата норма и за лицата, които са стажанти в съответните прокуратури.
Така че няма пречка народните представители да гласуват предложените промени.
Благодаря ви.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Благодаря Ви, госпожо Караиванова.
Имаме подкрепата и на съсловните организации. Така че предполагам, че те няма да взимат специално отношение.
Има ли желания за изказвания, колеги, по законопроекта?
Заповядайте, доктор Адемов. Имате думата.
ХАСАН АДЕМОВ: Благодаря Ви, госпожо председател! Уважаеми господин заместник-министър, колеги, уважаеми гости! Аз ще подкрепя тази идея, защото става въпрос за усвояване на европейски пари.
Но имам едно леко притеснение. Нека тези, които са запознати с този проблем, да ми отговорят и да разсеят моето притеснение.
Става въпрос за това, че осигурителните вноски от едни хора – тези специализиращи лекари, ще се заплащат от лечебните заведения. И понеже аз досега не съм чул лечебните заведения да имат такива пари, да не би това да се окаже пречка тези хора да могат да сключват договори, съответно за специализация. Тоест, лечебните заведения тези пари ги нямат. Или, ако ги имат, това трябва да бъде от общия ресурс, който получават от договора с Националната здравноосигурителна каса. А тя плаща за дейност, а това е обучение.
Това ми е притеснението. Нека, който може, да ми отговори. Може и да не съм разбрал, госпожо председател, това, което е написано в законопроекта. Затова се опитвам да задам въпроса съвършено коректно.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Ако ми позволите, доктор Адемов, аз да Ви отговоря. Да, наистина става въпрос за средства за осигуровки, които ще се заплащат от лечебните заведения. На този етап лечебните заведения на специализантите – държавна поръчка, освен осигуровки заплащат и възнаграждения.
Така че смятам, че в този случай, да, наистина трябва да отделят от общите средства, но пък е по-облекчаващо, когато средствата за възнаграждения на специализантите се получават под формата на стипендии и в този случай няма да бъдат ощетени лечебните заведения. Вярвам, че те ще намерят вариант за заплащане на тези осигуровки, защото наистина оставането на специализантите в България и възможността за по-облекчена специализация е нещо, към което всички заедно трябва да се стремим и да търсим възможните решения в рамките на възможните финансови ресурси.
Има ли други въпроси? Не виждам.
Предлагам да пристъпим към гласуване.
Подлагам на първо гласуване Законопроект за изменение и допълнение на Кодекса за социално осигуряване, № 354-01-16, внесен от народния представител Даниела Дариткова и група народни представители на 12.02.2013 г.
Моля, гласувайте.
"За" - 11, "против" и "въздържали се" - няма.
Законопроект за изменение и допълнение на Кодекса за социално осигуряване, № 354-01-16, внесен от народния представител Даниела Дариткова и група народни представители на 12.02.2013 г., се приема на първо гласуване.

Преминаваме към точка втора от дневния ред:
Изслушване на представители на Дружеството на анестезиолозите в България, относно възникнали проблеми в областта на анестезиологията и интензивното лечение.

Давам думата на проф.Николай Петров, който е председател на това дружество.
НИКОЛАЙ ПЕТРОВ: Уважаема госпожо председател, уважаеми дами и господа! Ще започна с това, че тук е група, представляваща част от борда на Дружеството на анестезиолозите в България. Това са доктор Загорчев – завеждащ реанимацията в болницата в Шумен, проф. Георгиев – ръководител катедра в Медицинския университет – София, проф. Кенаров, началник на нервноинтензивно отделение на клиника по нервни болести - в ИСУЛ, доц. Мария Атанасова – завеждащ реанимация в Окръжна болница – София, доц. Чавдар Петков, завеждащ реанимация в Университетска болница в Пловдив и доц. Платиканов, завеждащ реанимация в Университетска болница – Варна.
Известно на всички ни е, че интензивното лечение е част от здравната система на страната. Но не само това. Това само по себе си е най-прекият, директният път, касаещ здравеопазването и националната сигурност на страната.
Нарасналите в последните месеци проблеми натрупаха изключително голямо напрежение сред гилдията-интензинисти в страната. Без нашия контрол и санкция от страна на дружеството вече разбираме, че има регионални срещи на шефове на реанимации на окръжни болници, в Сливен и други региони, на областни болници и очакваме всеки момент да настъпи една такава критична ситуация.
В последните няколко месеца, по-точно само през януари, имаме движение на анестезиолози от общинските и областните болници, които са гръбнакът на здравеопазването, към частните такива, продиктувано от различни интереси, повечето от които са ясни и вие се досещате добре какви са.
Какво представлява интензивното лечение в момента, дами и господа? Това са снимки на трите зали за реанимация във Военно-медицинска академия, направени на случаен принцип. Виждате, че освен че са пълни всички легла, има и допълнителни легла. Ето, това е допълнително легло, това е допълнително легло. Тоест, в една зала с предвидени осем легла има дванадесет болни. Това е първата зала. Подобна е ситуацията и във втора зала на реанимация. Подобна е ситуацията и в трета зала за реанимация с тази особеност, че един пациент, който е в съзнание, гледа лошо и аз след малко ще ви обясня защо гледа лошо.
Какво се случваше до момента? Моделът на интензивно лечение до 2012 г. се състоеше в следното. Имаше единен и универсален подход към интензивното лечение, една процедура. Имаше диференциран подход към болниците – второ ниво – 250 лв. заплащане, трето ниво – 500 лв. заплащане.
Какво ставаше със заплащането, ще стане дума по-нататък.
Министерството на здравеопазването управляваше процеса с 46 млн. лв., като бенефициенти бяха 45 болници. Имаше ли проблеми? Като цяло системата работеше добре, но проблемите съществуваха, а те бяха свързани с разпределение на леглата по болници. В голям част – да не кажа максимална – в една част от случаите те бяха на чисто субективен принцип съобразно връзките на конкретния директор с лицензиращия орган. При тях нямаше движение в броя на леглата по време. Има така наречената сезонност, региони, които са натоварени изключително много по време на туристическия сезон – лятото и зимата.
Липсата на динамика в това разпределение е другият проблем. Когато се фиксираше определена бройка легла в началото на годината, тя оставаше същата за цялото време. А знаете, че дори лекарските бройки – анестезиологичните – не са константна величина за цялата година.
Системата за контрол. Тя беше добра, но липсваше оперативният контрол. Контрол на ниво документи е едно, контрол на ниво влизане в интензивната клиника, за да се види този болен наистина ли е с шок или дихателна недостатъчност, е друго. Това липсваше. Професионален контрол няма.
Недостатъчно финансиране – и тогава още.
За кратка илюстрация ще покажа една представителна извадка от 9 големи структуроопределящи болници в страната, която показва реално съществуващите интензивни легла общо – в синьо, признати като интензивни легла за субсидиране от Министерството на здравеопазването – в червено, и в зелено – реално платените легла. Знаете, че принципът на 70 процента играеше и тогава.
Ако вземем първата комбинация от колонки, това е „Пирогов”. При реално 70 и няколко легла, 46 – 47 лицензирани или сертифицирани като интензивни и платени 30 и няколко. Подобна е ситуацията при нас. Във ВМА тя не съществуваше, както и в другите болници. Но по-нататък ще стане ясно къде и как и в каква степен и кои болници са били най-много ощетени.
Ако отнесем тези показатели към леглодните, реално реализирани леглодни към признати като интензивни за финансиране от Министерството на здравеопазването леглодни и към реално директно финансирани леглодни, виждате как се движат по тройки комбинациите от тези показатели.
Ето, тук се вижда във Варна, че има един голям пик на реално осъществени леглодни, една малка колонка на признати за интензивни и една още по-малка колонка на платени интензивни леглодни.
Диспропорцията ще стане ясна в следващите слайдове. Но, ако се задълбочим в някои данни за деветте, цитирани в представителната извадка от болници, е видно, че ако обединим колоните на брой легла, признати легла, реално платени легла, същото направим и за леглодните, ако направим един анализ, накрая ще се получи, че ние по старата система сме имали по един метод на изчисление финансиране на 41 – 42 процента, а по друг метод на изчисление – 27 процента. Или, ако съотнесем разходите на болниците спрямо тези, които са субсидирани от Министерството на здравеопазването, ситуацията изглежда по следния начин. В червено са разходите от лечебното заведение за негова сметка, а в синьо са покритите от Министерството на здравеопазването разходи за интензивно лечение съответно за деветте болници.
Искам да подчертая, че това са седем многопрофилни болници и две специализирани – „Св. Екатерина” и „Майчин дом”. Уточнявам го, за да стане ясно какво става и с тях.
Вървейки нататък, стигаме до извода, че ако разпределим разходите за интензивно лечение между разходи на лечебното заведение и покривани от Министерството на здравеопазването, цифрата се оказва отчайващо ниска.
Какво направихме ние, Дружеството на анестезиолозите в България? В началото на лятото предложихме на министър Атанасова и доктор Вичев да направим преглед. Работна група да прегледа обема и качеството на интензивното лечение в страната. Да изготвим предложения за преразпределение на интензивните легла така, че те да отидат и да се признаят там, където реално се върши такова. Да се направи времево, динамично развитие в бройката на тези легла и да предложим система за ефективен професионален оперативен контрол.
Реакцията на Министерството на здравеопазването беше, че веднага излезе заповед на министъра, сформирана беше работна група, включваща представители на големите болници. Зададена беше цел: пълен преглед на обема и качеството. Поставен беше срок до месец септември 2012 г. Трябваше да се изготви доклад, който да съдържа предложения за оптимизация на системата за интензивно лечение в страната.
Какво се случи? През месец октомври настъпи промяна в ситуацията, а именно интензивното лечение отиде като ангажимент към Националната здравноосигурителна каса. Доколкото разбрахме, са предвидени 40 млн. лв., за да покрият това интензивно лечение с потенциални бенефициенти 127 болници и с тотална диспропорция между 6 млн. лв. по-малко и 82 болници повече, защото тук влизат всички болници второ и трето ниво, там, където се върши интензивното лечение.
Новият подход на Националната здравноосигурителна каса се заключава в това, че се разбива интензивното лечение на две процедури – с механична вентилация и без механична вентилация. Отново се залага на две нива на лечение, като цените, които бяха спуснати, бяха 155 лв. на леглоден за второ ниво, 357 лв. за леглоден за трето ниво.
Какви са проблемите в новата ситуация? Според нас интензивното лечение е едно и не може, не бива да се дали на видове и процедури. Според нас е лошо осъществено планирането, тъй като броят болници, които ще участват в това лечение, е отчайващо голям. Невъзможно ниско финансиране! Дами и господа, при 500 лв. леглоден за трето ниво и 350 лв., получени реално, тъй като 70 процента от тях се плащат, по новия модел на финансиране при 357 лв. реално в болниците ще влизат 250 лв. За второ ниво цифрите са съответно в крайния вариант 109 лв.
Обективните разходи според изчисления на тези девет големи болници за интензивно лечение се движат в границите 750 – 1150 лв. за 24 часа и това може да бъде доказано с документи.
Особено важно е да се знае, че разходите за интензивно лечение са динамична величина. Те намаляват в хода на лечението, те не могат да бъдат константа, ако един пациент лежи 40 дни. Тоест, скъпото лечение е в първите 5 – 7 дни, след което лечението поевтинява. Това трябва да се има предвид.
И още проблеми! Липсва каквато и да е обективност при определяне на броя на леглата. Залага се на стари схеми на база население, а това население е динамична величина.
Освен това казахме вече, че интензивните легла трябва да бъдат резултантна от едно динамично равновесие между база, оборудване, кадри, качество и резултати. Тоест, те накрая да бъдат константна величина през цялата година.
Липсва адекватна, обективна и добре работеща система за отчетност. Наличната е тромава и неефективна. Липсва оперативен контрол, за който казахме вътре за показанията и реално съществуващите интензивни болни, а не как са отчетени по документи. Документният контрол налага догма и е голямо натоварване за персонала. Той не е обективен. Води до схематизиране на интензивното лечение и позволява злоупотреби, защото има хора, които са много добри в изготвянето на документи, но това не значи, че са добри в интензивното лечение.
Какво предлагаме ние? В конструктивен план Дружеството на анестезиолозите в България предлага да се изработи една процедура за интензивно лечение, както беше досега, до 2012 г. Да не се противопоставят клиничните пътеки срещу интензивното лечение. Интензивно лечение може да се наложи в хода на всяка от съществуващите клинични пътеки.
Дружеството на анестезиолозите и Българският лекарски съюз са готови да участват на експертно ниво в изготвянето на процедура за интензивно лечение и методиката за нейното приложение. Да останат двете нива – второ и трето. Да се заплаща съответно 700 лв. за 24 часа, това е минимумът на сметките, които сме правили и ние ги пазим, можем да ги представим, ако желаете, или 350 лв. за второ ниво на компетентност.
Да отпадне заплащането на 70 процента от сертифицираните легла, тъй като 70 процента интензивно лечение няма, дами и господа. То или го има, или го няма.
Да се извърши ново, обективно сертифициране на леглата за интензивно лечение по болници. Тази работна група, както вие искате, може да я изберете, но заложете на експерти, реални шефове на реанимации, без значение на това дали са професори, доценти и доктори. Тук титлите не играят. Тук играе само чистият професионализъм и обективност. Целта е парите да отидат там, където се извършва това лечение.
Да се въведе нещо много важно – задължителен регламент при разпределянето на тези средства по болници, защото на много места директори на болници отклоняват тези средства във важни за тях направления. Трябва да е ясно в този регламент каква част от тези пари трябва да отидат за персонал, за медикаменти, за консумативи и апаратура. Един апарат за изкуствена вентилация обикновено на десет години трябва да се смени с нов, а тези, които съществуват, са на края на своя живот.
С две думи какво трябва да се направи в спешен порядък? Да се направи нова процедура, една – интензивно лечение. Методика за интензивно лечение – нова. Ние ще стъпим на старите, ние не ги отричаме, повярвайте ни. Ние искаме да ги пипнем, за да бъдат работещи. Финансиране и определяне на базите и бройките легла като динамична величина. Подчертавам това, не десет легла и цяла година десет легла.
Благодаря ви за вниманието.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: И аз Ви благодаря, проф. Петров.
Уважаеми колеги, от представителите на Дружеството на анестезиолозите иска ли още някой да вземе отношение?
Заповядайте, проф. Миланов.
МИЛАН МИЛАНОВ: Благодаря Ви, госпожо председател! Ще предоставя възможността на колегите от Българския лекарски съюз да защитят позициите си, които ние разгледахме онзи ден на едно невероятно широко заседание между най-различни групи от участници в здравната система.
Само искам да кажа на уважаемите дами и господа народни представители един парадокс. Без утвърдена институционална методика и процедури, както и цени, които излязоха миналия петък, на 15 февруари тази година, в „Държавен вестник”, в момента болниците, интензивните клиники и отделения са получили указания да попълнят за месец януари дейността си, тоест, от 01 януари до 1 февруари при излязла методика в „Държавен вестник” на 15 февруари, тоест, да попълнят по новата методика.
Ако това не е нарушение на закона, аз не знам за какво друго става дума.
Това е единственото ми допълнение към прекрасния доклад на проф. Петров и се надявам, че Българският лекарски съюз, с който мислим еднакво, достатъчно добре ще аргументира позициите ни.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Благодаря Ви, проф. Миланов.
Заповядайте, проф. Кенаров. Имате думата.
ПЛАМЕН КЕНАРОВ: Уважаема госпожо председател, уважаеми дами и господа народни представители, колеги!
Казвам се проф. Пламен Кенаров, началник на нервноинтензивно отделение на клиника по нервни болести в ИСУЛ.
В допълнение на това, което каза проф. Миланов, ще кажа, че ако започнем да попълваме протоколите и процедурите от 1 януари, като върнем от архива изписаните и починали болни, това означава, че, за да може да отчете касата тези разходи и фалшиви подписи или документи с невярно съдържание, едва ли някой от нас не разбира какво му се предлага да извърши, като се върне почти два месеца назад.
Мисля, че това трябва да започне от 1 март или от 6 февруари, това беше излязло официално. В противен случай началници на клиники, началници на отделения трябва да извършат грубо законово нарушение и документално престъпление, като подписват пациенти или починали такива, особено там, където се водят дела.
Така че ние сме изправени пред едно много голямо затруднение.
В подкрепа на думите на нашия председател на гилдията искам да кажа следното. По документи, утвърдени от Министерството на здравеопазването, аз имам право да работя върху четири болнични интензивни легла. Не върху повече! Щатът от лекари, от медицински сестри за тези четири легла какъв трябва да бъде? В момента в моето отделение има 12 пациента на изкуствена белодробна вентилация в кома. Какво да ги правя?
Комисията по здравеопазването в парламента трябва да знае това. Това са реални факти. Имам 12 човека на изкуствена белодробна вентилация. Хората са в кома, хора от цялата страна. Но върху четири легла реално се плаща и то 75 процента, поради което средната работна заплата на един лекар в моето отделение е около 600 лв. и няма възможност за никакви други доходи. А това са хора, които трябва 24 часа да бъдат в готовност да работят. Това са анестезиолози, които ги губим и които всеки ден изтичат от България.
Така че, ще ви моля: приемете това предложение, направено от председателя на борда на нашето дружество. Нека да се вслушаме в това, което здравият разум го иска. Ние не искаме нищо от вас. Искаме просто по-добра регулация, искаме институциите, които се контролират от Комисията по здравеопазването и от парламента, да се вслушат в гласа на малкото останали вече анестезиолози в България.
Благодаря ви.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Благодаря Ви, проф. Кенаров.
Заповядайте, доц. Стефанов. Имате думата.
ЧАВДАР СТЕФАНОВ: Благодаря Ви, госпожо председател!
Аз съм доц. Чавдар Стефанов, началник на клиника по анестезиология и интензивно лечение в Университетска болница „Свети Георги” – Пловдив.
Уважаема госпожо председател, уважаеми колеги, аз мисля, че действително всички трябва да сме около масата, защото трябва да се обединим около едно общо действие, защото според мен в момента цялата структура на анестезиологията и интензивното лечение е пред разпад.
Искам само да ви кажа, че това е структуроопределяща специалност. Тя лимитира категорично количеството и качеството на работа в една болница. Липсата на качествено интензивно лечение и анестезиологична помощ на практика стопират действието, цялото действие в една болница.
Представете си какво ще се случи, ако това нещо стане в Пловдивската болница „Св. Георги”. Това означава, че Южна България остава без качествена помощ на всички възможни нива.
Само ще ви дам няколко данни за недофинансирането. За миналата година моята клиника е била на загуба с около 880 хиляди лева, поради което редовно съм порицаван от ръководството на болницата. При така въведената нова методика в Националната здравноосигурителна каса по изчисленията, ако минат точно същият брой болни или поне точно, ако направим същия брой леглодни, отрицателният ни баланс ще бъде 2 687 953,6 лв.
Интересно кой директор на болница би толерирал подобно отделение. Около 20 процента от пациентите, които постъпват в нашата клиника за интензивно лечение, идват от други болници, от всички други здравни заведения от цяла Южна България. По този начин ние поемаме на практика най-тежките и най-скъпи пациенти. А нямаме възможност те да бъдат лекувани достатъчно адекватно.
До какво води това недофинансиране? Първо, до тотална липса на мотивация сред лекарите, пълен отлив на кадри от клиниките. За последните няколко месеца шест души лекари със стаж над 15 години, може би хората, на които най-много разчитах, напуснаха. Уверявам ви, не заради това, че аз съм началник напуснаха. С всички тях съм личен приятел. Напуснаха и казаха: съжаляваме, но парите са малко. Отидоха в частните болници.
Следващото нещо освен липсата на кадри е тоталната липса на апаратура. В момента в нашето отделение всичките 14 вентилатора са включени, включени са дори транспортните вентилатори, които са предвидени единствено и само за вътреболничен транспорт на пациенти. Това категорично не може да бъде свързано с никакво качество на работа.
В нашето отделение нова апаратура не е купувана вече четири години. Ние нямаме нито един нов апарат. Всички апарати са на предела си. На практика работим с неща, които в нито една болница в Западна Европа или вероятно и в Северна Африка няма да бъдат използвани.
Смятам, че тук е мястото тези неща да се кажат. Нашата работа е свързана с националната сигурност освен с всичко друго. Представете си какво би се случило, ако атентатът в Бургас беше довел до четири пъти повече жертви или ако стане някъде в центъра на България, а ние нямаме възможност да поемем пациентите. Защото, ако стане в центъра на България, нашата болница е тази, която трябва да ги поеме. Къде да ги сложим, как да ги обслужим и с какво да ги лекуваме и кой да ги лекува, кой ще плати за това.
Ако няма генерално решение на въпроса, нещата са просто предрешени. Няма да има интензивно лечение, няма да има анестезиология. Да не говорим за тоталните измислици в процедурите, които са въведени от Националната здравноосигурителна каса, като само ще ви цитирам един и това е цената на консумативите и процедурите, които трябва да бъдат изпълнени при приема и при изписването на болни. Общата им цена е 672,81 лв. при заплащане или 350 лв., или 150 лв. на ден. Какво правим тогава? Що за глупост е на всички болни да им вземаме хемокултури, да им събираме 24 часа диурета на всички пациенти.
Не знам, но аз съм фрапиращо учуден, ужасен съм от това, което виждам. Тези неща водят към едно-единствено нещо: към пълен провал и между другото, за този провал няма да бъдат виновни лекарите. Всички други, които са в залата и извън нашата гилдия, ще бъдат виновни в случая.
Благодаря за вниманието.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Благодаря Ви, доц. Стефанов.
Заповядайте, доц. Платиканов.
ВИЛИАН ПЛАТИКАНОВ: Благодаря Ви, госпожо председател!
Аз съм доц. Платиканов, началник на реанимацията в Университетска болница «Св. Марина»
Аз ще бъда съвсем кратък. Абсолютно съм съгласен с всичко онова, което казаха моите колеги досега. Бих искал само да ви кажа и мнението на останалата част от гилдията, където работя.
По този начин, по който се предлага от Националната здравноосигурителна каса финансиране, работа, ежедневна работа и организация, ние считаме, че интензивното лечение и интензивната медицина се води към пълен провал. Този начин на стимулиране, на заплащане и въобще на организация на работата води до повишаване на емиграционната активност между нашите колеги, липсата на мотивация за работа и липса на необходимия минимум от медици.
В крайна сметка всички ние, рано или късно, вие, ние, нашите близки ставаме или ще станем обект на интензивна медицина. Затова в крайна сметка ще бъдем отговорни и ние, и вие, и всички онези, които организират здравната система по този начин да бъде осъществено и разрушено.
Благодаря ви.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Благодаря Ви, доц. Платиканов.
Заповядайте, проф. Георгиев. Имате думата.
СИЛВИ ГЕОРГИЕВ: Благодаря Ви, госпожо председател!
Аз съм проф. Георгиев, ръководител катедра «Анестезиология и интензивно лечение» на Медицинския факултет – София и началник КРИЛ на болница «Майчин дом».
Съвсем накратко ще ангажирам вашето внимание, госпожо председател, господа народни представители, колеги и гости!
Напълно подкрепям както доклада на председателя на нашето научно дружество, защото той, повярвайте, беше двукратно, минимум двукратно обсъден в борда на членовете на научното дружество, много внимателно прецизиран за това с какво да излезем, какво да споделим пред вас и какви предложения да дадем.
Доц. Стефанов изтъкна някои от най-важните проблеми. Питам аз на какво ниво и с участието на колко на брой или видове експерти бяха съставени критериите по изпълнението на тези процедури 9 и 10? Доц. Стефанов обърна внимание, че в тях има редица несъвършенства. Не е въпросът сега, а и не е и моментът сега ние да ги разискваме.
Това, което искам да ви предложа на фокус, е следващите процедури – дай Боже, да приемем и структурите да се съгласят да бъде една процедура – но дори и две да останат, казвам, че първият вариант е по-удачен, редно е да бъдат изработени на ниво експерти в специалността анестезиология и интензивно лечение съвместно с представители, разбира се, на Българския лекарски съюз и, разбира се, с представители на касата, защото тя изпълнява понастоящем методиката съгласно промените от тази календарна година. Това е едното.
Второ. Непременно да се даде възможност, както апропо, това се практикува по клинични пътеки, за сключване по определени направления на допълнителни договори.
Тук ще посоча само един проблемен момент – изпълнението на хемодиализата. Би било безкрайно икономически неефективно, образно казано, само за десет или петнадесет пациенти, ако щете, да се разкриват отделения или да се закупуват апарати. Давам примери с болници, които са устроени на павилионна система. Как например се извършва хемодиализа за пациент от павилиона „Х”, след като диализната структура е в павилиона „У”, а те са на по 100 м. една от друга като сгради, и за болници, например, които се намират на същата територия, които са също на 50 – 100 м. отстояние от звеното, което разполага с диализа, респективно със звеното, с което би могло да се сключи договор.
Това би бил рационалният подход. И пак подсещам, пак повтарям, че това апропо се практикува и по клинични пътеки.
Искам да изтъкна, че болница „Майчин дом” е болница, която също е с национално стратегическо значение. В нея се фокусира патологията от цялата страна. Това са жени с тежки, усложнени бременности, с множество придружаващи заболявания от най-различни направления. Редно е да се помисли и по този въпрос, защото ние вече говорим за майчино и детско здравеопазване в национален мащаб.
Благодаря ви за вниманието.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Благодаря Ви, проф. Георгиев.
Има ли други желаещи за изказвания?
От името на анестезиолозите не виждам други желаещи. Давам думата на съсловните и пациентските организации.
Заповядайте, доктор Райчинов. Имате думата.
ЦВЕТАН РАЙЧИНОВ: Благодаря Ви, госпожо председател! Уважаема госпожо председател, уважаеми дами и господа народни представители, колеги! Българският лекарски съюз сигнализира за това, което сега се случва, още през месец юни. Сигнализирахме тогава, когато станаха ясни намеренията за прехвърляне на дейности от Министерството на здравеопазването към Националната здравноосигурителна каса и съответно да бъдат прехвърлени със сумите, които са се плащали до тогава. А очевидно сега и те са по-малки. До тогава са се плащали 45 млн. лв. годишно, а сега към касата отиват 40 млн. лв.
Още тогава ние сигнализирахме, че ще възникне огромен проблем за плащането на тези интензивни грижи и интензивно лечение.
Само искам да вметна, че ако сега по данни на Френската камара всеки четвърти анестезиолог във Франция е българин, сега сигурно ще стане всеки втори, защото това е най-интелигентната част от лекарското съсловие. Мисля, че от тях няма кой да не владее чужди езици и пътят за тях остава един и той е ясен при без това вече критичния минимум на бройката такива специалисти в страната.
Тогава още ние предложихме и казахме, че тази сума трябва да е поне двойна – минимум 80 млн. лв., а по наши изчисления – около 90 млн. лв. – са необходими за тази част от медицината. Предложихме и как да стане.
Когато договаряхме с Националната здравноосигурителна каса цени и обеми, ние работехме върху тази сума и плащане не по-малко, отколкото е плащало Министерството на здравеопазването, тоест, 500 лв. и 350 лв., като бяхме пределно наясно, че и тази сума е около 70 процента максимум от реалната стойност на това лечение и то, ако покрива всички легла, а не 70 процента от леглата и върху 90 процента от стойността и другите измислени формули и че това струва на болницата пари.
Затова тези хора не могат да получат и съответните възнаграждения и ние ги губим всеки ден. Тогава не мога да разбера защо никой не проумя, че цифрите на Българския лекарски съюз, които между другото тук, в тази зала и пред Националната здравноосигурителна каса никога не са се оказвали грешни. Те са верни и този път. Защо никой не разбра, че това, което ние говорим, почива на база разработки на експерти, които са много наясно със здравеопазването и мисля, че го доказахме.
За тези години вие не можете да намерите едно наше изчисление грешно като сметка или като предвиждане. Предвидихме, че това ще създаде огромно напрежение и хаос в системата. Естествено не можахме да предвидим, че ще се появят алгоритми, които ще доведат и до системна грешка в лечението на тези болни и до пряк риск за живота на тези хора. Обаче касата изисква да е изпълнена точно, точно, тази и тази, и тази манипулация. А, ако човекът е умрял, няма значение. Важното е, че манипулациите са направени и отчетени.
Това говори за изключително ниска компетентност, доктор Цеков. Хората, с които работите, нямат компетентност да зададат медицински критерии на каквото и да било. Но Вие решихте да не работите с нас. Когато ние правим алгоритми, те отговарят на действителните медицински нужди и ние винаги сме се старали в максимален обем да покриват адекватното лечение на един болен.
Това е само част от проблема с медицината през тази 2013 г., защото ние тогава предупредихме и до какво ще води прехвърлянето на средствата. Затова не искахме ваксини и ин витро, които трябва да са програми на държавата, да влязат в касата. Защото тези 50 млн. лв. трябваха за интензивното лечение. Срещу него ние нямахме възражения, нека да влезе в касата, но по нормален, адекватен алгоритъм и с нормално заплащане. Нали затова беше битката и тя започна от месец юни и неведнъж се състоя и в тази зала. Но нямаше кой да ни чуе.
Това доведе и до неподписване на Националния рамков договор. Освен отклонените средства, тоест, тези, прехвърлени от Министерството на здравеопазването към Националната здравноосигурителна каса, откраднатите от вноски други пари – няма да ги повтарям, защото ми омръзна и те са известни на всички. Но основното е тази методика, а това вече са и един куп методики, които очаквахме и за които имахме предварителна информация, че касата ще въведе. Сега виждате, че дори и да бяхме подписали рамковия договор, тези методики щяха да го обезсмислят. Независимо от рамковия договор ние щяхме да имаме методики, водещи до тежки рестрикции в здравеопазване.
Днес съм получил поне 50 сигнала и сигурно около 100 телефонни обаждания от най-големите структури в страната – болница „Св. Марина” – Варна, от проф. Генчо Начев – няма нужда да казвам коя е болницата, от Александровска болница, от Пловдив, от всички областни болници в страната. А колко джипита и специалисти са се обадили, защото в момента касата раздава така наречените стандарти, които всъщност са категорични лимити, непозволяващи каквато и да е медицинска дейност извън записаната в бележчицата на касата. Десет болни с 1 лв. изследвания и дотук. Сега повечето заведения според тези цифри, които раздавате, доктор Цеков, в момента.....
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Може ли да се концентрирате върху темата за анестезиологията, доктор Райчинов?
ЦВЕТАН РАЙЧИНОВ: Може, но това е част от всичкото и в тази връзка с всичките тези методики. Ще ви моля като отговорна Комисия по здравеопазването и всички депутати, които сте тук, особено лекарите, да поискате и приемете оставката на доктор Цеков поради некомпетентност да ръководи тази изключително отговорна институция.
А по същество ще Ви помоля доктор Загорчев от името на Съюза да се изкаже, за да каже конкретиката в проблемите с интензивното лечение.
Благодаря.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Благодаря Ви, доктор Райчинов.
Първо ще дам думата на господин Таушанов и после ще дам и на Вас думата. Понеже доста колеги от вашата гилдия се изказаха, аз ще Ви моля да се спрете само на моментите, с които още не сме се запознали.
Заповядайте, господин Таушанов.
ПЛАМЕН ТАУШАНОВ: Уважаема госпожо председател, уважаеми дами и господа народни представители, уважаеми лекари! Проблемът с интензивното лечение не е проблем от вчера. И миналата година това, което много ме учуди, когато вашата гилдия беше събрана във ВМА, как половината от желаещите да специализират интензивно лечение им беше отказано от държавата, което според мен е недопустимо.
Наистина може би една четвърт от анестезиолозите във Франция са българи, румънци или каквито и да е. Но нека нещата да се огледат малко по-сериозно. Първо, в големите болници по наши сведения не могат да се осъществяват поне половината от операциите или те се отлагат поради липса на анестезиолози. Когато един анестезиолог във Франция или където и да е в Европа, взима 6 000 евро заплата, а нашият – 600 лв., какво правим?
Същевременно, когато се обсъждаше тази тема в Надзорния съвет, аз поставих въпроса защо не се остави старата сума от 500 лв. Беше ми отговорено: те ще хванат две процедури и пак ще стане 500 лв. и т.н.
Това, което обаче искам сега да кажа, че за пореден път от многото методики, които са приети от касата – може би над шест – в последните три месеца, винаги това става без участието на националните консултанти. Дори в един случай от миналата година забелязах в един от протоколите, че е махнат текстът, който изисква да участват националните консултанти и специалисти.
Мисля, че сега е моментът да се преразгледа този въпрос, да се потърсят резерви и аз, като член на Надзорния съвет, обещавам да подкрепим търсенето на решение.
Благодаря.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Благодаря Ви, господин Таушанов.
Заповядайте, доктор Загорчев. Имате думата.
ПЕТКО ЗАГОРЧЕВ: Благодаря Ви, госпожо председател! Уважаема госпожо председател, уважаеми дами и господа народни представители, колеги! Аз ще бъда съвсем конкретен и ще се спра само върху нещата, за които тук благодаря, че има възможност да присъства и Националната здравноосигурителна каса.
Аз ще се изкажа, от една страна, като началник на болница в Шумен, една от петдесеттте по големина болници в България, и второ, като председател на Комисията по професионална етика към Българския лекарски съюз.
Категорично в самото начало заявявам, че методиката за приложение на клинична процедура 9 и 10 е практически неприложима и това е мнението на всички завеждащи КРИЛ, а и днес имам обаждания от четирима директори на Регионално здравноосигурителни каси, които са затруднени от тази методика.
Първо, съществуват спорни моменти по отношение на императивните разпоредби, които я правят неизпълнима. Ще бъда съвсем кратък. Не можем на всеки постъпил пациент в болницата да прави антикоагулант. Ами, ако човекът кърви от Синтрома, който назначаваме, или има мозъчна хеморагия, това дава формално право на касата да не се заплати извършена дейност. Не можем на всеки пациент да направим централна вена. Ако е дете, бебе на два месеца, на три месеца, на три години, не, че не мога да поставя централна вена, но това е излишно. Не може пациент, който е за перентерално хранене, да се изисква задължително механична вентилация, а и самите регионални каси са затруднени, ако вентилацията е 18, а не 24 часа, каква процедура ще отчетем.
Това са само малка част от нещата и аз предлагам съвсем в оперативен порядък те да бъдат разгледани.
На второ място, като председател на Комисията по етика към Българския лекарски съюз смятам, че така наложените императивно методики грубо нарушават приетия официално Кодекс по професионална етика – чл. 5 и чл. 6, които дават право лекарят да определи индивидуалния лечебно-диагностичен подход, както нарушават и чл. 80, Глава трета, Раздел І от Закона за здравето и правилата за добра медицинска практика.
Във връзка с това, което изложих съвсем накратко пред вас, съобразявайки го и с мнението на колегите, тъй като вече имаме разпореждане, макар че ние сме готови с отчетите, няма да ни затрудни. За мен, каквото и да пусне касата, аз десет години работя по тези методики, но те са неизпълними.
Предлагаме, първо, на експертно ниво процедурите, които предложих и на заместник-министър доктор Вичев, съм готов да изпратя и на вас от името на Българския лекарски съюз. Това са мониторирания, трахеална интубация, инжекция на антикоагулант – да бъдат изведени от рубриката „задължителни” и да бъдат въведени по преценка и индикация.
Второ, ако е възможно, ако тази методика не може да бъде отменена, тя да влезе, така, както ви е предложена от председателя на Дружеството на анестезиолозите в България, от датата на публикуване. А дотогава с експерти от регионалните каси да се определят леглодните и да се заплатят.
От името на Българския лекарски съюз ние сме за прекратяване на тази методика и изготвяне на методиката, предложена от Дружеството по анестезиология в България. Но, ако е необходимо време до нейното изготвяне, тези предложения на експертно ниво да се обсъдят, да бъдат направени промените и да бъдат регламентирани с едно указание, с едно писмо на касата.
Второ, подкрепяме изготвяната методика на Дружеството на анестезиолозите в България, заплащане по една клинична процедура на две нива и изразяваме нашата готовност да изготвим една приемлива, адекватна на изискванията и изпълнима по обем методика, като заплащането на дейността за интензивно лечение бъде съобразено на база отчетени леглодни и реално извършена дейност във финансовата рамка, предложена от нашето дружество.
Благодаря за вниманието.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Благодаря ви, доктор Загорчев.
Доктор Адемов, имате думата.
ХАСАН АДЕМОВ: Благодаря Ви, госпожо председател! Уважаеми господин заместник-министър, уважаеми господин управител на Националната здравноосигурителна каса доктор Цеков, уважаеми гости!
Аз ще се опитам да бъда кратък, поне толкова, колкото беше доктор Загорчев.
Първо, искам да благодаря на председателя на Комисията по здравеопазването, че се съгласи да има такава дискусия.
Второ, искам да благодаря на научното Дружество на анестезиолозите за това, че представиха по един, разбираем за всички начин, проблемите в гилдията. Очевидно е, че има проблеми и за тези проблеми говорихме още, когато се приемаше бюджетът на Националната здравноосигурителна каса за тази година. Всички тогава заявиха, че след като парите от Министерството на здравеопазването отиват в Националната здравноосигурителна каса, при всички положения този финансов ресурс ще бъде недостатъчен и нямаше нито един, включително и доктор Цеков, който да е казал, че тези пари ще стигнат.
Само че сега сме в една ситуация, в която бюджетът вече е приет и можем да разчитаме единствено и само – аз благодаря на господин Таушанов за неговото отношение и за неговото съгласие да се преразгледа в Надзорния съвет тази методика – тоест, възможностите са да се разчита единствено и само на резерва на Националната здравноосигурителна каса.
Само че резервът предполага отложени плащания, не плащания сега. А в интензивното лечение не може да има отложено лечение.
Първото нещо, което искам да кажа, е, че тук вече се казаха всички детайли и всички подробности и смятам, че оттук нататък трябва да вървим към търсене на решения.
Какво трябва да бъде решението? Решението според мен е, че трябва отново да се обсъди тази методика, разбира се, заедно с научното дружество, разбира се, заедно с Българския лекарски съюз и с всички, които имат отношение към тази тема.
Явно, че няма такава институция, която може да направи приемливи в рамките на този ресурс цени, които да удовлетворяват изпълнителите на медицинска помощ.
По отношение на това плащане – за тези, които са на апаратна вентилация и тези, които са на перентерално хранене – без апаратна вентилация.
Уважаеми колеги, уважаеми доктор Цеков, хубаво е, че не са се сетили тези, които са на вентилация, да ги разделите според режима на вентилация. Тогава щеше да стане съвсем сложно. Оставете това деление на тези, които са без вентилация и тези, които са с вентилация, защото къде е казано, че този, който е без вентилация, без апаратна вентилация, може да струва по-малко от този, който е с апаратна вентилация? Няма такова нещо. Няма такова нещо. В рамките на 24 часа – каза го и доктор Загорчев – един болен може да бъде интубиран, може да бъде екстубиран и т.н., и т.н., в зависимост от показанията му.
Интензивното лечение е изключително динамично и то не може да бъде вкарвано в алгоритми. Няма как да бъде вкарано. Ако го вкараме, винаги рискуваме да има недостатъчно финансиране, дебалансирано финансиране и т.н.
Така че, аз още веднъж благодаря на Дружеството на анестезиолозите в България.
Искам да припомня, доктор Цеков, не знам тук има ли хора – може би проф. Кенаров и доктор Петров – които да си спомнят, че тази комисия преди няколко години беше институцията, когато се взе тук, в Комисията по здравеопазването решение да се финансира по тази методика на здравеопазването интензивното лечение в България. Да, проф. Миланов беше тук тогава.
Така че добре е да разчитате на Комисията по здравеопазването. Тук има хора, които разбират за какво става въпрос и съм убеден, че всички искаме да намерим някакво решение. Дали процедурата трябва да бъде една, дали трябва да има нов преглед и дефиниране на това що е интензивно легло, защото явно е, че или леглата са много и парите и цената някак си се нагласят спрямо броя на леглата, или трябва да има ясни, точни критерии, които да дефинират що е то интензивно легло и какви пари трябва да се получават и никакви 70 процента, защото това означава, че всички лечебни заведения трупат задължения и всички анестезиолози трупат негативи, без да са виновни за това.
Тук отварям една скоба, че самият аз съм работил 20 години тази специалност. Имам призната специалност анестезия и реанимация. Така че, уважаеми колеги, молбата ми е да търсим заедно решение.
Аз съм убеден, че и Министерството на здравеопазването, и Националната здравноосигурителна каса искат в тази ситуация да намерят някакво решение. Само че нека то да не бъде отложено във времето. Аз знам, че някога тези пари ще се възстановят и това ще стане сигурно от резерва към интензивното лечение и от 40 млн. лв. ще станат 50 или 60 млн., или не знам колко, но, ако сега не ги получим тези пари, след това няма кой да ги получи, защото няма да има кой да работи.
Повярвайте, ми преди десетина – петнадесет години в тази комисия започнахме да говорим на тема, че в Полша, в страните от Централна и Източна Европа, които бяха между новите десет членове на Европейския съюз, най-дефицитните специалности бяха анестезиология, съдебна медицина, патология и т.н.
Така че, за голямо съжаление всички правителства досега не можаха да направят нищо съществено по този въпрос и да се поучим от негативния опит на останалите държави, защото Полша, Чехия, Унгария вече изминаха този път и сега ние вървим по техния път. А можехме да направим така, че да не повтаряме пропуските и грешките, които те са допуснали.
Един анестезиолог – колегите тук знаят – не може да бъде изграден за два месеца, за три месеца, за пет месеца. Няма как това да се случи. Това е тежка специалност. Ако е недобре платена, ако непрекъснато търпи ударите на ръководствата на лечебните заведения затова, че харчат повече пари, няма как да намерим хора, които да работят тук.
Благодаря ви.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Благодаря Ви, доктор Адемов.
Има ли желаещи още от народните представители да се изкажат? Не виждам.
Аз мисля, че е време Националната здравноосигурителна каса и Министерството на здравеопазването да вземат отношение по разисквания въпрос.
Заповядайте, господин заместник-министър Вичев. Имате думата.
ЗАМЕСТНИК-МИНИСТЪР МИНЧО ВИЧЕВ: Благодаря Ви, госпожо председател! Здравейте, колеги! Мога да си разреша така, че си отивам утре, да кажем, което може би ще е добре за някои, не за всички.
Първо, искам да започна от там, откъдето завърши доктор Адемов – че трябва да мислим за всички специалности. Това, че някои са по-дефицитни, не означава, че са по-грамотни. Вярно е, че анестезиолозите са по-интелектуални, това го знаят всички. Може би трябваше да избягат по-рано, за да няма проблем в момента.
Но къде е проблемът с анестезиолозите сега? Той възниква сега. Вие казахте, че парите сте ги гласували преди няколко години. Колко болници си разрешиха да дадат големи заплати? И, ако има няколко, защо останалите не ги дадоха тези големи заплати?
Втори въпрос. Защо колегите бягат в частните болници. А аз бих казал, че бягат не само в частните болници, примерно, а и в някои хостове, където има пълен набор от анестезиолози. Предпоставката е там да не се работи. Това е създадено в продължение на години с усилията на цялата система и сега ще бъде трудно да ликвидираме проблемите за един час, да кажем.
Затова аз искам да отделя няколко проблема, които да бъдат изведени от сградата на парламента, защото за алгоритмите на клиничните пътеки и процедури не е мястото тук, където да бъдат разглеждани.
Доколкото аз знам, не претендирам, че знам всичко, алгоритмите бяха предложени от националните консултанти. Дали са модифицирани в касата, това не мога да твърдя. Има очевидни несъответствия, които дори и за гинеколог като мен са ясни. Все пак съм минал покрай интензивното отделение.
Но това нещо може да се промени без никакъв проблем и според мен е въпрос на един ден работа, в който да се изолират погрешните кодове, погрешните диагностични и терапевтични манипулации и да бъдат предложени на касата. Аз смятам, че никой няма да има против това нещо да се промени.
Колкото до цените, цените наистина са резултат от това, че се предложи една сума, която, прехвърлена от Министерството на здравеопазването, аз мога да кажа, че е адекватна на това, което беше плащано. Не е излъгало Министерството на здравеопазването в сумата, напротив. Ние поехме ангажимент да плащаме всички неосигурени болни, които бъдат подадени от болниците.
Искам да ви кажа, че идвайки тук, аз дойдох от болницата, която беше жертва на методиката на Министерството на здравеопазването през миналата година и първата работа, с която поисках да се запозная, беше как точно е направена тази методика.
Искам да кажа на всички колеги, които са от провинцията, че срещу 190 легла, разпределени в София, имаше 110 легла, разпределени в цялата провинция. Това е естествено. Когато се промени методиката за плащане, тези, които в момента са получавали повече – между другото ИСУЛ има 23 легла, а аз видях, че тук има записани 15 легла и, ако греша, ще ме извините, но 23 легла е плащало Министерството на здравеопазването на 70 процента – излизат някъде около 17 легла.
Естествено, че когато се промени методиката, някои ще се чувстват ощетени, някои вероятно ще получат повече независимо от другите цени.
Това според мен не е най-справедливият начин за разпределение, но на базата на този бюджет, който беше подаден, мисля, че нямаше много варианти пред доктор Цеков – без да ставам негов застъпник.
Кои са нещата, които дружеството според мен трябва да се ангажира и то тук, защото има форум, който може да го чуе. Преди всичко да има контрол върху вида на леглата. Това, което направи проф. Петров, то трябва да се извади, да се види къде какви легла има, защото поне за областните болници знам, че има все още рецидиви от миналото, когато всеки шеф на отделение си е сложил няколко легла, до които има кислород и пише „интензивни легла”.
Не казвам, че са много такива, но има и такива. Тоест, на първо време трябва да се редуцират леглата до бройката, която да отговаря на реално действащите интензивни легла. И това се касае, като се започне от „Пирогов” със 75 легла, и се свърши с последната болница, която има едно или две легла.
Няма как да се съглася с това, че процедурата трябва да бъде една. Това е мое мнение. Вероятно има друг начин да бъдат диференцирани леглата, може би не чрез изкуствена вентилация или без такава, но трябва да има диференциация. Защо, примерно, в детска болница има четири или пет легла, които са дадени като интензивни, действително има деца, които се нуждаят от интензивно наблюдение, но дихателна реанимация не се провежда и това всички го знаят. В София няма къде да се провежда дихателна реанимация на деца освен в ІІІ-та Градска болница и то при определени случаи. Това, ако не е прецедент, който е пазен с години, не зная как другояче мога да го нарека.
Но, така или иначе, тези четири легла не могат да бъдат еднакви с тези, които ще бъдат примерно в ІІІ-та Градска болница, ако има реално действащи детски интензивни легла и те да се заплащат по един и същи начин. Едното е наблюдение на жизнени функции, другото е полагане на допълнителни грижи – било дихателна реанимация, било хранене и т.н. Също дали ще бъде венозно или парентерално или ентерално храненето, то струва скъпо.
Това имахме предвид, когато предложихме на касата да има две процедури. Слагайки една процедура, слагайки някакви цени, както виждам, че се предлага – първи, втори, трети ден – това значи, че ние трябва да разчитаме или по-скоро касата трябва да разчита на абсолютната коректност на всички реаниматори, което с огромно извинение аз лично не бих го направил, защото няма лекар, който в най-добрия смисъл да не лъже напоследък. И реаниматорите не правят изключение от това. Тук това поне мога да си разреша да кажа.
Защо не се предложи система за ежедневно следене на болните в реанимацията? Аз в момента предложих такава система, която ще бъде свързана с Агенцията по трансплантация и ще бъде свързана само с донорските бази. Вероятно в следващия един месец, може би, тази система ще бъде внедрена.
Защо реаниматорите не се възползват от тази възможност и не го разпространят във всички бази, които, така или иначе, ще подпишат договор с касата. Който иска да бъде коректен и към себе си, и към институцията, редно е да помисли в тази посока. За никого не е тайна, че болните отиват с апарата, събуждат се в реанимация и след половин час се качват в отделенията. Това не е практика, но, че има такива случаи, които се записват и след това се получават пари и по този начин се намалява и без това малкият бюджет, това е факт. Проф. Петров показа реанимацията в момент, която е пълна. Аз съм почти сигурен, че тя много често е така пълна. Но има други реанимации, които не са така пълни, но са с претенции да се плаща за всяко легло и за всеки ден.
Това с 70-те процента, без да отнемам думата на доктор Цеков, в тази методика е изключено. Тоест, няма 70 процента плащане на легла. Има брой легла по някаква методика на глава от населението, която се поставена като ориентировъчна, и за тези легла се плаща за всеки болен, който е преминал оттам в рамките на тези цени, разбира се, за които аз не претендирам, че са съвсем точни и че касата не следва да намери някакъв ресурс, който хайде да не е 40, но поне да са 20 млн. лв., с които да доплати тази дейност при положение, че бъдат наистина поставени ясни критерии, както ги има, и, второ, се следи абсолютно точно и коректно изпълнението на тези критерии, както за приемане, така и за изписване на болните от реанимацията.
И последното, за да не ви отегчавам, ще кажа, че се намесват идеи, които не са работа на дружеството – какви са апаратите, какви са заплатите на анестезиолозите и т.н. Аз един път, като започнах, направих усилие да предложа да се вдигнат заплатите на патолозите от най-приятелски чувства към директорите и към патолозите, защото патолозите са под 100, а анестезиолозите са доста повече. Може би от 100 болници, които имат патолози, най-много 10 или 15 направиха някакви усилия.
Аз искам да ви кажа, че в Русе, когато оставих болницата, анестезиолозите вземаха между три и четири хиляди лева на месец. А в съседната сграда – в онкодиспансера – вземаха над три хиляди лева, за да не работят. Пак го повтарям, ако системата трябва да бъде оздравена, тя не бива да бъде оздравявана на парче, а да се направи така, че плащанията и дейностите, които се финансират по някакъв начин, да бъдат реално финансирани.
Целта на парламента е да контролира и да коригира точно тези неща, а не да контролира и да коригира алгоритмите на пътеките, което не е тяхна работа, както не е работа и на Надзорния съвет. Защо Надзорният съвет трябва да одобрява методиката за работа по клинични процедури? Аз съм доктор на един крак, доц. Гигов е на още един и третият е Иван Кокалов. Тримата общо правим един доктор – зависи в коя специалност е.
Коректно ли е да се възлагат такива идеи да бъдат одобрявани от Надзорния съвет? Тук също е сбъркана ситуацията. Когато има предложение за алгоритъм и за методика, то трябва да бъде докладвано с националния консултант, за да поеме той отговорност пред Надзорния съвет, да го обясни максимално опростено и когато това бъде прието, да бъде прието не анонимно, както в случая се прие, а прието със съгласието и с информираното съгласие на всеки, който присъства там.
За апаратурата в интензивните отделения. Колегата от Болница „Св. Георги” вероятно има сериозни основания да се притеснява за това. Това наистина е огромна болница, с огромен периметър. Тази болница до 2009 г. е получила около 35 млн. лв. от Министерството на здравеопазването за капиталови разходи. Част от тези капиталови разходи абсолютно неясно е къде са отишли. В момента продължава да се харчи без ясна идея за какво се харчи там, без идея как ще се погасяват задълженията и едновременно с това, без да се търси приоритет за снабдяването на най-важните отделения в болницата.
Съжалявам, че го казвам аз, но трябва все пак да сме в ролята на контролиращ орган. Но за съжаление мандатът ни свърши.
Благодаря ви.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Благодаря Ви, доктор Вичев.
Доктор Цеков, заповядайте. Имате думата.
ПЛАМЕН ЦЕКОВ: Благодаря Ви, госпожо председател! Уважаеми дами и господа народни представители, уважаеми колеги анестезиолози и гости, уважаеми господин заместник-министър доктор Вичев.
Темата, която разискваме, е доста парлива напоследък. Чух всички изказвания. Постарах се да вникна във всяко едно от тях и констатирах за себе си – хайде да не кажа неистини – но в голяма част от изказванията имаше много неточности, най-вече може би поради нивото на информираност по темата. Отдясно и отляво на мен и доктор Вичев стоят хората, които от миналата година от месец септември някъде се занимаваха с подробно разработване на начина на реализиране на интензивното лечение в Националната здравноосигурителна каса.
Тогава наистина знаехме, че имаме 40 млн. лв., знаехме, че министерството преразходва с около 15 процента тези пари. Но сумата, която ни определи бюджетът и знаехме, че ще ни бъде определена от Народното събрание, беше тази и за разлика от някои други представители на медицинските съсловия, ние също обичаме да мечтаем. Обаче трябваше да се съобразим с реалностите. А реалностите казваха 40 млн. лв.
Няма да се спирам подробно на това как стигнахме до разчетите, защото доктор Вичев беше достатъчно изчерпателен и аз трябва да го повторя. От всичко, което чух тук, да, с проф. Петров аз съм съгласен. С него имахме един разговор, може би си спомня, миналата година може би беше май или юни месец, горе-долу позициите ни са едни и същи. Аз съм готов и съм съгласен да седнем отново на масата на един задълбочен разговор и да видим къде какво може да бъде отстранено и коригирано.
Що се отнася до медицинската компетентност на нашите директори, прав сте, доктор Райчинов, те не са компетентни, те не са анестезиолози. Надявам се, че нямате предвид, че те не са компетентни в длъжностната си характеристика, която им е вменена, и най-вероятно са компетентни.
Всичко, което се изработва като медицински критерии, като изисквания по дадена процедура или клинична пътека, в закона ясно е разписано, че става с националните консултанти и, уважаеми господин Таушанов, ние няма как да ги отстраним, защото процедурата е задължителна. За това нещо се пазят надлежно разписани протоколи, подписани от съответните консултанти. Не искам да споменавам имена, защото това не е темата на разговора. Но, наистина, ако има несъответствия, ние можем да ги разрешим отново с участието на специалисти и може би в по-широк кръг, за да може степента на информираност да бъде по-голяма така, че да няма разминавания в позициите ни.
Наистина парите са това. Заложили сме на 100 процента плащания. Леглата са съобразени съгласно инструкцията за определяне на интензивни легла.
Аз съм за това да има диференциация за интензивни грижи, дори имахме и по-смели предложения – да има два, три или четири центъра, които да концентрират в себе си наистина тежката интензивна терапия.
И сега Националната здравноосигурителна каса заплаща за интензивно лечение по около 31 клинични пътеки. Пред мен тук е справката за две години назад какво сме заплатили и тук става въпрос наистина за тежки състояния така, както са разписани диагнозите. За 2011 г. имаме преминали 3 592 пациента на обща стойност 11 331 502 лв. През 2012 г. са преминали 3 779 пациента или с около 200 пациента повече и съответно 12 260 000 лв. Говорим за наистина тежки случаи, които се нуждаят от интензивно лечение, от апаратна вентилация, със сепсиси, състояния, които изискват значителен финансов разход по отношение както на медикаменти, консумативи, така и обезпечаване с човешки труд и ресурс. Срещу 46 млн. лв. през миналата година са финансирани 160 000 процедури.
Дружеството на анестезиолозите в България може би знае в световен мащаб какъв е средният процент на интензивно лечение. Нашият достига приблизително 10 процента от преминалите болни. Моята информация е, ако бъркам, ще ме поправите, че в световен мащаб този процент се движи между 3 и 5 процента. Тоест, ние имаме два пъти повече интензивни грижи, ако съм коректен в цифрите.
Заявявам пак готовност Националната здравноосигурителна каса заедно с нашите експерти и с експерти от Дружеството на анестезиолозите в България да седнем и да коментираме медицинската част. Върху финансовата рамка единствената възможност, която имаме и която ние сме предвидили, е очакван преразход от 15 процента. Може и да е 20, може и да е и 25 процента, това го коментирахме с Министерството на здравеопазването, при трансфериране на средствата за интензивни грижи, ваксини и ин витро процедурите, както и едни 8 – 9 млн. лв. за роботизирана хирургия и други реконструктивни операции на ръка и въобще за реконструктивни операции. Министерството на здравеопазването ни помогна с това, че резервът от ваксини, който ще бъде някъде към месец май, ще спести част от нашите разходи тази година за ваксини. Тоест, ние имаме откъде да покрием евентуален преразход за интензивните грижи.
Разбира се, може да се иска много. Но аз искам, когато седнем да разговаряме за пари, на масата освен специалисти да седнат и мениджърите. Да извадим справките, да видим какви са разходите и наистина, ако искаме да търсим обективност в нашата работа, тя трябва да се базира на точно формулирани факти. И, ако кажем, че интензивното лечение не струва 11 млн. лв., колкото сме платили миналата година от касата, а струва 150 млн. лв., тогава да дебатираме от къде и как е възможно да намерим останалите липсващи средства.
Има някои въпроси, които се повдигнаха тук, за отчитане на хора, които са в кома и не могат да се подпишат, но това трябва подробно да е разписано в правилниците за вътрешния ред – кой, кога и как се подписва. А пък, когато няма кой от близки, роднини или упълномощени лица да се подпише, това може да го направи шефът на болницата заедно с шефа на реанимацията и съответно те носят конкретната отговорност.
Но това е юридически казус. В тази връзка ние сме подготвили указание, което ще бъде разпратено до всички лечебни заведения, така че да не се притеснявате, че нарушавате закона.
Няма да ви отегчавам повече. Само още две думи искам да кажа. Доктор Райчинов преди малко ми поиска оставката поради некомпетентност. Години наред Българският лекарски съюз се опитва да оправдае едно или друго действие или бездействие от негова страна с Националната здравноосигурителна каса. Имам чувството, че основната цел на съществуване на Българския лекарски съюз е борбата с касата и като че ли трябва да има един втори Лекарски съюз, който да се занимава чисто с лекарските проблеми и лекарските въпроси, и един, който да се бори целенасочено с касата.
Аз съм бил достатъчно комуникативен. Само мога да кажа на доктор Райчинов да си извади разпечатка от телефоните и да види колко пъти съм го потърсил аз, колко пъти ме е търсил той, за да решаваме или да дебатираме на тема проблеми с НРД и т.н.
За мое голямо съжаление НРД не се подписа и аз считам, че касата нямаше никакво вмешателство в това нещо, защото през цялото време бяхме открити. Всичко, което трябваше да се дискутира, беше сложено на масата. Само трябва да ви кажа, че един договор е договор тогава, когато има баланс на интересите. Тоест, двете страни постигат максимална удовлетвореност от това, което се предлага. Когато едната страна не предлага баланс, тогава нещата не се случват.
Аз мога категорично да кажа, че миналата година Националната здравноосигурителна каса предложи повече отколкото това й позволяваха възможностите и въпреки това НРД не беше подписан. Аз няма да влизам в лични разпри с доктор Райчинов. Негово е правото да решава на кого да иска оставката. Но искам да кажа не като шеф на Националната здравноосигурителна каса, а като един обикновен редови член на Българския лекарски съюз. Аз се противопоставям на начина, по който лекарското съсловие грубо и манипулативно бива подвеждано по редица въпроси. Поради какви причини – аз не знам, може би доктор Райчинов като управител на този съюз във времето ще може да го разясни.
Завършвам само, като искам да кажа, че за времето, в което аз съм управител на Националната здравноосигурителна каса, нямаме неразплатени задължения към нито един от 20-те хиляди договорни партньори. Балансът на Националната здравноосигурителна каса след 2010 г., след прехвърлянето на 1 млрд. 300 млн. лв. към фискалния резерв бавно се възстановява и касата в момента има едно стабилно салдо и мога да гарантирам, че за времето, в което аз съм управител, нито една стотинка от здравноосигурителни вноски не е преминал към фискалния резерв. Всички пари, които са събрани от здравноосигурителни вноски, са отишли по предназначение, тоест, за здравноосигурителни плащания. Това 100 процента е гарантирано.
Благодаря ви за вниманието.
Само още нещо апропо искам да кажа накрая. Аз рядко си позволявам да си изпускам нервите и си го разрешавам това, правя го веднъж на около 10 години. Преди два дни в една среща в касата го направих по повод на проф. Миланов, за което му се извинявам. Надявам се, че в следващите десет години няма да ми се налага с никого от вас да влизам в такъв конфликт.
Още веднъж благодаря ви за вниманието.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Благодаря Ви, доктор Цеков.
Проф. Петров, вървим към обобщения и заключения. Имате думата.
НИКОЛАЙ ПЕТРОВ: Благодаря Ви, госпожо председател!
Точно, защото имам това усещане, искам да се обърна към доктор Вичев и към доктор Цеков. Съгласни ли сте с тези предложения, които аз от името на дружеството направих?
ЗАМЕСТНИК-МИНИСТЪР МИНЧО ВИЧЕВ: Аз съм съгласен.
ПЛАМЕН ЦЕКОВ: Имам само една забележка. Ние няма как да се намесим в финансовите дела на лечебните заведения, тоест, да участваме във вътрешното преразпределение на финансовите ресурси.
ПЕТКО КЕНАРОВ: Става въпрос средствата за интензивно лечение да не се разпределят за други цели.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Заповядайте, проф. Миланов. Имате думата
МИЛАН МИЛАНОВ: Благодаря Ви, госпожо председател! Доктор Вичев, при нас в интензивното лечение няма легла, няма апаратура, нямаме медикаменти и касата заплаща леглоден на болен. Нека да не говорим за брой легла, за еди какво си, за еди що си. Не искам да влизам в пререкания с Вас, защото сме приятели от 40 години. Няма никакво медицинско, финансово и икономическо и административно решение интензивното лечение да бъде делено на повече от една процедура. Няма. Влизаме в тежък конфликт между медицина, финансиране и администрация.
Затова Вашето предложения го разбирам като организиране утре на среща и предложения към Националната здравноосигурителна каса. Без това финансиране, което предлага дружеството, всичко просто е загубено.
Много ви благодаря за вниманието и за търпението да изслушате толкова много анестезиолози.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Аз също Ви благодаря, проф. Миланов.
Заповядайте, господин заместник-министър Вичев.
ЗАМЕСТНИК-МИНИСТЪР МИНЧО ВИЧЕВ: Благодаря Ви, госпожо председател! Аз съм съгласен и не се меся във вашите неща. Категорично! Но вие сами го казахте и го написахте: първият ден струва толкова, вторият – толкова, петият – толкова.
Ако това не е диференциация, здраве му кажи.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Благодаря Ви, господин заместник-министър. Аз мисля, че пак ще навлезете в детайлите, за които смятам, че всички тук се обединихме около идеята да се направи една експертна среща в Министерството на здравеопазването с участието и на Националната здравноосигурителна каса, и с представители на Дружеството на анестезиолозите в България и да се изчистят проблемите, които са обект на подзаконови нормативни актове.
Законът за бюджета на Националната здравноосигурителна каса е факт. В рамките на този бюджет можете да се разполагате, доколкото е възможно, и с резерва. Така че това са възможностите, които и Комисията по здравеопазване предлага като законодателен орган.
Аз благодаря на всички за участието и се надявам наистина, че ще има последствия в положителна посока за анестезиологията и за интензивното лечение в България.
Предполагам, че това е последното заседание на Комисията по здравеопазването в рамките на 41-то Народно събрание.
Благодаря на всички за съвместната добра работа, надявам се. Пожелавам ви лични и професионални успехи и много здраве.
За мен беше чест, колеги, да работим съвместно.
Благодаря ви.
Закривам заседанието.
(Закрито в 16,35 ч.)


ПРЕДСЕДАТЕЛ:
(Даниела Дариткова)


Стенограф:
(Божидарка Бойчева)