Български
English
Народно събрание
на Република България
на Република България
Архив Народно събрание
Временна анкетна комисия за проучване на причините, довели до повишаване цените на определени групи лекарствени продукти, заплащани със средства от бюджета на НЗОК и/или републиканския бюджет и предлагане на възможни мерки за намаляване на публичните разходи
18/07/2012
ЧЕТИРИДЕСЕТ И ПЪРВО НАРОДНО СЪБРАНИЕ
Временна анкетна комисия за проучване на причините, довели до повишаване цените на определени групи лекарствени продукти, заплащани със средства от бюджета на НЗОК и/или републиканския бюджет, и предлагане на възможни мерки за намаляване на публичните разходи
П Р О Т О К О Л
№ 5
На 18.07.2012 г. се проведе заседание на Временната анкетна комисия за проучване на причините, довели до повишаване цените на определени групи лекарствени продукти, заплащани със средства от бюджета на НЗОК и/или републиканския бюджет, и предлагане на възможни мерки за намаляване на публичните разходи при следния
ДНЕВЕН РЕД:
1. Изслушване от комисията на експертите, представили становища на настоящия етап относно причините, довели до повишаване на цените на определени групи лекарствени продукти, заплащани със средства от бюджета на Националната здравноосигурителна каса и/или републиканския бюджет.
ЧЕТИРИДЕСЕТ И ПЪРВО НАРОДНО СЪБРАНИЕ
Временна анкетна комисия за проучване на причините, довели до повишаване цените на определени групи лекарствени продукти, заплащани със средства от бюджета на НЗОК и/или републиканския бюджет, и предлагане на възможни мерки за намаляване на публичните разходи
П Р О Т О К О Л
№ 5
На 18.07.2012 г. се проведе заседание на Временната анкетна комисия за проучване на причините, довели до повишаване цените на определени групи лекарствени продукти, заплащани със средства от бюджета на НЗОК и/или републиканския бюджет, и предлагане на възможни мерки за намаляване на публичните разходи при следния
ДНЕВЕН РЕД:
1. Изслушване от комисията на експертите, представили становища на настоящия етап относно причините, довели до повишаване на цените на определени групи лекарствени продукти, заплащани със средства от бюджета на Националната здравноосигурителна каса и/или републиканския бюджет.
Списък на присъствалите народни представители – членове на Временната анкетна комисия за проучване на причините, довели до повишаване цените на определени групи лекарствени продукти, заплащани със средства от бюджета на НЗОК и/или републиканския бюджет, и предлагане на възможни мерки за намаляване на публичните разходи, се прилага към протокола.
Заседанието беше открито в 14,45 ч. и ръководено от председателя на комисията госпожа Галина Милева.
*
* *
ПРЕДС. ГАЛИНА МИЛЕВА: Уважаеми дами и господа народни представители, добър ден на всички!
Имаме необходимия кворум за провеждане на заседание на Временната анкетна комисия за проучване на причините, довели до повишаване цените на определени групи лекарствени продукти, заплащани със средства от бюджета на НЗОК и/или републиканския бюджет, и предлагане на възможни мерки за намаляване на публичните разходи.
Откривам заседанието на временната комисия.
Колеги, предлагам за днес една-единствена точка за дневен ред:
1. Изслушване от комисията на експертите, представили становища на настоящия етап относно причините, довели до повишаване на цените на определени групи лекарствени продукти, заплащани със средства от бюджета на Националната здравноосигурителна каса и/или републиканския бюджет.
Има ли други предложения за дневния ред? Не виждам.
Моля, гласувайте така предложения дневен ред.
„За” – 7, „против” и „въздържали се” – няма.
Дневният ред се приема.
1. Изслушване от комисията на експертите, представили становища на настоящия етап относно причините, довели до повишаване на цените на определени групи лекарствени продукти, заплащани със средства от бюджета на Националната здравноосигурителна каса и/или републиканския бюджет.
Днес наши гости са проф. Генка Петрова, Медицински университет – София, Фармакологичен факултет, доктор Веселина Ламбринова, държавен експерт в Министерството на икономиката, енергетиката и туризма, госпожа Зорница Димова, главен експерт в Министерството на икономиката, енергетиката и туризма.
Колеги, както бяхме помолили, нашите експерти са представили доклада, който е изготвен на този етап и в който е включена информацията, която е постъпила до този момент. Вие всички разполагате с този доклад и сте запознати с него.
Сега ще дам думата на проф. Генка Петрова да ни запознае със съдържанието на този доклад, след което ще дам думата и за въпроси.
Заповядайте, проф. Петрова. Имате думата.
ГЕНКА ПЕТРОВА: Благодаря Ви, госпожо председател! Уважаеми дами и господа – народни представители, уважаеми колеги!
Вече ви е представен на хартиен носител доклада, който сме изготвили. Запознати сте с него. Накратко бих искала да ви запозная с това, което е извършила групата експерти, и начина, по който сме работили.
Обемът на доклада е разделен на две части. В първата част е направен изключително обстоен преглед на законодателството и промените на цените. Във втората част е направен сравнителен анализ след промените в нормативната уредба, дадени са всички изчисления, които сме направили, какво се случва по време на тези законодателни промени.
Сега няма да навлизам в детайли по промените в законодателството. То е дадено на фиг. 2, която визира промените в лекарственото законодателство, при което ние сме проследили дори и времето за настъпването на тези промени. Това можете да видите на стр. 25 от доклада.
Представен е начинът, по който те влизат на пазара и какво се случва до настоящия момент. То се отнася до Наредба № 34/2005 г. Наредба № 34 е един остатък от законодателството от 1992 г., когато за първи път се създава наредба, която включва два вида заплащане – частично и 100-процента заплащане от здравната система – тогава още я нямаше Националната здравноосигурителна каса – а след това тези лекарства, които се заплащаха частично, минаха към Националната здравноосигурителна каса.
И тази наредба преживя промени, които винаги бяха в една посока – от Наредба № 34 към Националната здравноосигурителна каса и бяха прехвърлени голяма група лекарства.
Какво се случва с Наредба № 34? Списъкът се разделя на две части. Лекарствата, които са предназначени за амбулаторно болни отпадат, а лекарствените продукти за някои заболявания се заплащат от януари 2011 г. от Министерството на здравеопазването. Те се включват в Наредба № 38 за определяне списъка на заболяванията, за чието домашно лечение Националната здравноосигурителна каса заплаща лекарства, медицински изделия и диетични храни за специални медицински цели напълно или частично, като в началото, когато стана прехвърлянето, съществуваше един проблем. Промени се начинът на ценообразуване, защото от търгове, които не се договарят, се премина към реимбурсни цени. Този проблем впоследствие се тушира с промените в законодателството.
Осем месеца след това, от 01.10.2011 г. е създадена възможност с Наредба № 10 да се договарят отстъпки. Друга част от продуктите, които отпадат от Наредба № 34, които са свързани с диализата и онкологичните заболявания, се прехвърлиха към лечебните заведения. За тях лечебното заведение трябва да организира търгове.
От 01.01.2012 г. онкологичните и диализните лечения преминаха към Наредба № 40, където се предвижда договаряне на отстъпки, а тези от 01.08.2011 г. са на търгово договаряне. Разбира се, за тях има един проблем, който понастоящем предстои да се реши. Ние сме го отбелязали в анализа на лечебните заведения. Националната здравноосигурителна каса въведе заплащане по по-ниски цени с договорени отстъпки и това създава хаос във финансовата система.
Това е най-съществената законодателна промяна. Ние сме обърнали много сериозно внимание на промените, защото те са в основата на промените в цените. Без тези законодателни промени не може да се разбере цялата картина, защото те също така са доста фрагментарни и разпокъсани. Има много прехвърляния, което затруднява решаването на проблема по принцип.
Ние сме сложили някои заключения и препоръки.
Да преминем към Раздел 2.3. Там са разгледани първо цените на онази част от лекарствата, които са прехвърлени от Министерството на здравеопазването към Националната здравноосигурителна каса.
В т. 2.1 сме сложили кратки изводи от последния доклад на Комисията по цени и реимбурсиране, който е публикуван. В Раздел 2.2 са показани цените, заплащани от НЗОК за лекарствените продукти, прехвърлени от Приложение № 3 и 4 в Приложение 2 и 1 на Позитивния лекарствен списък в сравнение с цените на лекарствените продукти, договорени от Министерството на здравеопазването по централизираните търгове през 2010 г.
Вие ги имате тези данни в екселска таблица. След това има една голяма таблица 3. По данни на Министерството на здравеопазването от първоначалната документация сме извадили тези лекарства, които са преминали от Министерството на здравеопазването към Националната здравноосигурителна каса и сме проследили цената, на която вече са започнали да се правят отстъпки и сме изчислили промените.
За да сравним и резултата от последващите мерки, взети от законодателната и изпълнителната власт, сравнихме цените от 01.03.2011 г. на ниво ТЕ спрямо настоящата цена на лекарствените продукти. Това е описано в Анекс 2, където, считано от 01.06.2012 г. за същите лекарства сме представили какво се случва към тази дата. Общо 70 дозови форми на лекарствени продукти са прехвърлени от Министерството на здравеопазването към Националната здравноосигурителна каса, което включва 28 наименования. Няма данни за цените, договорирани от Министерството на здравеопазването за 30 продукта, 6 от продуктите не са осигурявани от Министерството на здравеопазването по Наредба № 34. Увеличението на цените варира от 4 до 430 процента, като за 17 от останалите 34 продукта има увеличение на цените, при 5 има намаление на цените и при 6 са без промяна.
Намаление е реализирано при генерика и фирмата е смъкнала цената за трансплантираните пациенти. Така че това е един позитивен факт.
Какво се случва след месец юли? След като Министерството на здравеопазването започна дейност по договориране на по-ниски цени?
При повечето продукти е отчетено намаление на цените и този процес е постоянен. Намалението варира от 6 до 100 процента за периода между март 2011 г. и юни 2012 г.
Тези данни потвърждават положителното въздействие на мерките, взети от правителството за намаляване на цените на лекарствата. Но, разбира се, логично е да кажем, че това намаление на може да достигне търговите цени и не са намалели цените на 12 продукта, а при 3 е отчетено повишение на цените.
Какво се случва в лечебните заведения? Всичко това е представено в Анекс 3. Тук е извършена огромна работа. Аз миналия път обясних, че болниците бяха дали изключително разнообразна информация, други имаха доста непълноти и нелогични данни. Но ние в електронен вид въведохме всички лекарства и за всички договорни цени и количества, преизчислихме цената на еднодневна доза. Сравняваме с референтната цена от Позитивния лекарствен списък или с цената, постигната по време на търговете от 2010 – 2011 г. Аз съм ги описала продукт по продукт за тези, които са от Позитивния лекарствен списък и за някои продукти, които са успели да постигнат намаление. Сравнили сме разходите, които са заплатили лечебните заведения с тези на Министерството на здравеопазването за 2010 и за 2011 г.
В т. 2.3 са дадени договорените цени от лечебните заведения по реда на ЗОП през 2011 г. в сравнение с цените на лекарствените продукти, договорени от Министерството на здравеопазването по централизираните търгове през 2010 г.
Описали сме кои болници са дали информация и кои не са представили справки. Дадена е информацията от Министерството на здравеопазването и след това сме описали общите стойности. На стр. 29 първо сме описали какво е постигнато общо като стойности по търговете. Сравнили сме го с търговете на Министерството на здравеопазването. На фиг. 1 са показани тези стойности по лечебни заведения за 2010 г. На фиг. 2 е добавена и 2011 г.
След това от стр. 33 на 5 – 6 страници са дадени конкретно по цени на лекарствата какви са постигнатите резултати в търговете.
Например за един лекарствен продукт при референтна цена 7,12 лв. лечебните заведения са договорирали при средна цена около 6,40 лв., като една болница е договорирала 5,28 лв., а Министерството на здравеопазването е договорирало на 6,49 и 7,04 лв. Тоест, при този продукт имаме намаление на цената с около 2 лв.
МАЯ МАНОЛОВА: Госпожо Петрова, тук бихте ли конкретизирали периодите кое кога се случва?
ГЕНКА ПЕТРОВА: Това се случва след 1 март 2011 г. до 1 август 2011 г., даже и по-късно. Зависи болницата кога е организирала търговете за доставка.
МАЯ МАНОЛОВА: Цифрите за Министерството на здравеопазването за кога са?
ГЕНКА ПЕТРОВА: За 2010 г. до 2011 г., след 1 март 2011 г.
МАЯ МАНОЛОВА: Госпожо Петрова, искате да кажете, че някои болници са постигнали по-ниски цени?
ГЕНКА ПЕТРОВА: Да, доста.
Най-накрая, на стр. 39 е дадено обобщение на анализа, който показва, че при общо 83 дозови форми може да бъде постигнато сравнение на цените. При 67 от тях са постигнати цени под референтната цена по Позитивния лекарствен списък и от тях Министерството на здравеопазването е договорирало по-ниски цени за 32 форми, а за 17 продукта Министерството на здравеопазването няма цена. За тях сме сравнили само референтните цени в таблицата.
Долу, на стр. 39 сме дали коментар на болничните аптеки по отношение на трудности от организационен характер.
Първият коментар е, че терапиите не се покриват.
Второ. Националната здравноосигурителна каса пое цитостатиците от 01.01.2012 г. Бюджетите се появиха доста по-късно – с договорите с болниците и те не включват таблетните форми за таргетна терапия, както и са недостатъчни. Периодически се налага актуализация, която е заложена с подписаните ниски стойности, но вече са договорирани по Закона за обществените поръчки цени с ТЕ, които не могат да се променят.
Болниците изтъкват като проблем факта, че на лечебните заведения се заплаща по клинични пътеки за здравноосигурените лица. Но много онкоболни хора не са осигурени и на практика е трудно да платят със собствени средства.
Освен това се наблюдава друг тревожен факт – стр. 40. Изглежда, че за доста форми се оказва, че цените са свалени под нивото, до което можеха да се свалят. Освен това има лекарства, които са регистрирани по-късно и все още нямат разрешение за цени.
Най-накрая в т. 3.3 сме дали коментар на препоръките на националните републикански консултанти и научни дружества в хода на извършената законодателна промяна, тъй като в Министерството на здравеопазването във връзка с промените сме дали част от тази кореспонденция, която считаме, че е много важна. Описали сме националните консултанти, с които е водена преписка по този въпрос. Описали сме тези, които са важни.
За някои заболявания все още не сме оформили препоръките си. Това предстои да направим.
ПРЕДС. ГАЛИНА МИЛЕВА: Благодаря Ви, проф. Петрова.
Заповядайте, доктор Шарков. Имате думата.
ВАНЬО ШАРКОВ: Благодаря Ви, госпожо председател! Трябва да кажа, че е извършена доста по обем работа от експертите.
Но мен ме притеснява втората половина на стр. 29. Там е казано, че „общата стойност на договорираните по търговете от лечебните заведения лекарства е 108 млн. лв., докато през 2010 г. Министерството на здравеопазването е договорирало лекарства на стойност 10 млн. лв., а през 2011 г. – на стойност 203 млн. лв. Тези суми показват, че има доста неточности в представената информация за търговете, както от лечебните заведения, така и от Министерството на здравеопазването.
ГЕНКА ПЕТРОВА: Единственото, което мога да отговоря, че може би, когато е поискана информацията от лечебните заведения, би трябвало да им се дадат точни указания какво се иска от тях, да им се даде формата, в която да дадат информацията. Към момента Министерството на здравеопазването и някои други държавни институции си имат ред за предоставяне на публични данни – по какъв начин това да става.
Аз лично имам следното притеснение, след като работих дълго с тази информация. През цялото време имам усещането, че има еднаква промяна на цените. Много пъти се случва цените при голяма част от болниците, които са договорирали, да са едни и същи. Това показва, че фирмите са знаели предишната цена. Но имаше болници, в които те са договорирали по-високи цени. И фирмите казват: защо да намаляваме цените.
Ако има органи, които да следят тези неща, подобни промени няма да могат да се правят.
Затова ни беше много трудно да стигнем дори този резултат при тези изчисления и аз съм сигурна, че комисията може да даде тези указания, да се унифицира информацията, за да може всеки да може да следи този процес.
ВАНЬО ШАРКОВ: Госпожо Петрова, мислите ли, че неточностите и непълната информация изкривява крайните изводи, направени въз основа на нея?
ГЕНКА ПЕТРОВА: Чисто статистически общото заключение е вярно. То се оформя от повече от 2/3 от болниците и повече от 70 процента от лекарствата. Това е достатъчна информация, за да се счита за достоверна.
ЕВГЕНИЙ ЖЕЛЕВ: Правилно са схванали експертите, че търговете се страхуват да слизат под Позитивния лекарствен списък. Падането означава, че губят пазари.
По какъв начин ще покаже или няма да покаже договорната цена, зависи от страните. Затова навремето, когато правихме търговете в Министерството на здравеопазването, не можехме да посочим цените. Цената не е референтна в Европейския съюз. Освен това цената зависи в много случаи и от количеството лекарствени продукти, които закупуваш. При по-големи количества можеш да дадеш по-ниска цена.
Онкологичните заболявания и хемодиализата минаха към касата и те правят опит да договорират цената.
ВЕСЕЛИНА ЛАМБРИНОВА: Всички злокачествени заболявания се лекуват в болниците.
ЕВГЕНИЙ ЖЕЛЕВ: Защо няма логика да се договорират цени и да се правят търгове?
ВЕСЕЛИНА ЛАМБРИНОВА: Болниците са направили търгове за тези лекарствени продукти, а после ги прехвърлиха към касата.
Нашият извод е, че всъщност е несинхронизирана нормативната уредба. Тук е направено това прехвърляне, но липсва цялостна визия за тази политика. Фактически нормативната уредба винаги догонва и нещата не се получават.
ГЕНКА ПЕТРОВА: Аз ще добавя към това, което каза доктор Веселина Ламбринова, че те трябва да разполагат с изключително синхронизирана система, веднага след като договорят цените.
Националната здравноосигурителна каса въведе заплащане по по-ниски цени с договорени отстъпки от 16.05.2012 г., което е официално съобщено на лечебните заведения на 5 – 6 юни, поради което се е наложило преоценяване със задна дата и събиране на кредитни известния, което води до създаване на хаос.
Другото, което искам да кажа – каква е логиката на търга. Това е теоретичен постулат. При търговете при различните по мащаби лечебни заведения са реализирали икономии от мащаба, защото имат възможност при повече продукти да постигнат по-голяма отстъпка освен за онкологичните лекарствени продукти. По-малките болници, от друга страна, не могат практически да договорят отстъпки. Така че има логика и в договарянето, и в търговете.
ГЕНОВЕВА АЛЕКСИЕВА: Какво е Вашето впечатление и мнение, ако се унифицират договорите и търговете да се извършват само от болниците или само от Министерството на здравеопазването?
Първо, това възможно ли е и ще доведе ли до намаляване на цените на лекарствените продукти?
Доколкото разбирам, когато се договарят цените, са малко по-ниски. Ако това навсякъде се въведе, ще доведе ли до по-ниски цени?
ГЕНКА ПЕТРОВА: Аз имам опит от годините и преди 1989 г. Тогава снабдяването с лекарства беше централизирано и планово и това беше принцип за всички вносни лекарства. По принцип на централизираните търгове се договарят количества и цени. Общият недостатък е количеството лекарства. Тогава се договаряха между 700 и 800 лекарства от централизираното снабдяване.
Мисля, че Министерството на здравеопазването иска да създаде тези централизирани търгове, въпреки че не е лошо и в този случай да се проучи още една система – системата на Великобритания. Системата на Великобритания прави тези неща, те не снабдяват централизирано, но договарят централизирано и след това се доставят лекарствата до лечебните заведения. Цените са фиксирани и се публикуват. Когато се договори по-висока отстъпка, цените не се свалят и на болниците се оставят малки приходи, с които те ще разполагат за лечението.
ВЕСЕЛИНА ЛАМБРИНОВА: Говоря, че след като се правят централизирани търгове, те се правят на базата на отчета на болниците за предполагаемия брой пациенти, за лекуваните пациенти и тези болници да могат да спестяват средства. Иначе тези болници закъсват за средства.
Това е едно добро решение.
Може би можеха да се избегнат някои неблагополучия и самата нормативна уредба да бъде предварително подготвена.
ГЕНОВЕВА АЛЕКСИЕВА: Да видим какво ще предложат лечебните заведения, за да се постигнат по-ниски цени.
ВЕСЕЛИНА ЛАМБРИНОВА: Ние сме достигнали по-ниски цени.
ЕВГЕНИЙ ЖЕЛЕВ: Нали целта на заниманието е да се каже какво да се направи. При нас са постигнати едни от най-ниските цени в Европа. Но като сложим надценката, ДДС-то и т.н., нещата стават съвсем други.
Няма как да избягаме от пазара в Европа. По отношение на органиците ние не представляваме интерес за тях.
Ние имаме един сериозен проблем – ние правим сметката на опаковка, а не на молекула. Създаде се напрежение.
ГЕНКА ПЕТРОВА: Аз искам малко да развия тезата на доктор Желев. На една „кръгла маса” обсъждахме въпроса къде сме ние и тогава казахме, че не можем да излезем извън Европа. Моето мнение е, че има дефицит в производителите. Факт е, че може да се постигнат цени в някои аптеки, цени, които са равни на тези при търговците на едро. Това означава, че е постигната отстъпка от производителя.
От друга страна, трябва да се внимава, защото нашият аптечен фонд е много укрупнен. Така или иначе, световната практика е показала, че колкото по-голям е ......, толкова по-големи са рисковете.
Аз днес за първи път прочетох, че министър Атанасова е казала, че може да се мисли за намаляване на данък добавена стойност към 2013 г. Но ДДС-то са едни пари, които се въртят.
Второ, аз лично мисля, че ще се намалят шансовете за злоупотреби.
ВЕСЕЛИНА ЛАМБРИНОВА: Те започват да си изтеглят продуктите.
ЕВГЕНИЙ ЖЕЛЕВ: Отстъпките между търговците на дребно и едро е голяма резерва. А каква е цената на производителя, само производителят може да каже. Има голяма резерва.
Комисията по цени и реимбурсиране има и друго значение – да направи схемата и да каже това така и така да стане.
ВЕСЕЛИНА ЛАМБРИНОВА: Много ми се иска да има една разпоредба в закона за тези продукти, които се изтеглят от пазара. Те остават извън обсега на наредбата за цените. Неосигурените пациенти трябва да заплащат по други цени. Трябва нормативно да се въведе цената.
ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: За онкологичните заболявания липсват някои лекарства. Само производствени проблеми ли има?
ВЕСЕЛИНА ЛАМБРИНОВА: Трябва да се мисли за случаите, когато един продукт е разрешен, но не се предлага на пазара. Може да не се предлага по производствени причини или заради това, че има икономически или формални причини. Ако наистина продуктът е небезопасен или неефикасен, може да се изтегли от пазара. Тоест, когато причините са икономически.
В някои текстове могат да се предвидят някои неща, за да няма луфтове в законодателството.
ГЕНКА ПЕТРОВА: Масова практика е в болниците, да речем, в една Сърбия или една Македония, които не са членки на Европейския съюз, да разполагат с определени лекарства, а ние, които сме членове на Европейския съюз да нямаме тези лекарства само заради едни цени. Тоест, създават се икономически последици.
ПРЕДС. ГАЛИНА МИЛЕВА: Колеги, има ли други въпроси?
МАЯ МАНОЛОВА: Какво мислите за мерките, които предлага Министерството на здравеопазването по отношение на цените на лекарствата, които се предлагат в търговската мрежа?
ГЕНКА ПЕТРОВА: По предложението за 2-та процента аз лично съм за. Казвам, че по-добрият начин наистина е договорирането. Говоря за надценките. Тези 2 процента, ако те ще доведат до окрупняване на структурите, няма да бъде добре за пазара.
ЕВГЕНИЙ ЖЕЛЕВ: Ние навремето увеличихме надценката с 3 до 5 пункта и какво стана? Тогава да въведем принципа един фармацевт, една аптека. От друга страна, веригите обикновено достигат по-ниски цени на лекарствата.
МАЯ МАНОЛОВА: Това е само в първия момент, докато убият конкуренцията.
ПРЕДС. ГАЛИНА МИЛЕВА: Колеги, предлагам да приключим за днес.
Да благодарим на експертите за добре свършената работа.
МАЯ МАНОЛОВА: Госпожо председател, тук трябваше да кажем няколко думи за това, което са свършили експертите, за това, че са направили по един разбираем, понятен начин обяснения на трудно обясними процеси, за това, че са извършили огромна по обем работа, обработили са огромна по обем информация, която е систематизирана и представена в разбираем и понятен вид.
ПРЕДС. ГАЛИНА МИЛЕВА: Благодаря Ви, госпожо Манолова.
Благодаря и на експертите. Благодаря на всички участници в днешното заседание.
Поради изчерпване на дневния ред, закривам заседанието.
(Закрито в 15,40 ч.)
ПРЕДСЕДАТЕЛ:
(Галина Милева)
Стенограф:
(Божидарка Бойчева)
Временна анкетна комисия за проучване на причините, довели до повишаване цените на определени групи лекарствени продукти, заплащани със средства от бюджета на НЗОК и/или републиканския бюджет, и предлагане на възможни мерки за намаляване на публичните разходи
П Р О Т О К О Л
№ 5
На 18.07.2012 г. се проведе заседание на Временната анкетна комисия за проучване на причините, довели до повишаване цените на определени групи лекарствени продукти, заплащани със средства от бюджета на НЗОК и/или републиканския бюджет, и предлагане на възможни мерки за намаляване на публичните разходи при следния
ДНЕВЕН РЕД:
1. Изслушване от комисията на експертите, представили становища на настоящия етап относно причините, довели до повишаване на цените на определени групи лекарствени продукти, заплащани със средства от бюджета на Националната здравноосигурителна каса и/или републиканския бюджет.
ЧЕТИРИДЕСЕТ И ПЪРВО НАРОДНО СЪБРАНИЕ
Временна анкетна комисия за проучване на причините, довели до повишаване цените на определени групи лекарствени продукти, заплащани със средства от бюджета на НЗОК и/или републиканския бюджет, и предлагане на възможни мерки за намаляване на публичните разходи
П Р О Т О К О Л
№ 5
На 18.07.2012 г. се проведе заседание на Временната анкетна комисия за проучване на причините, довели до повишаване цените на определени групи лекарствени продукти, заплащани със средства от бюджета на НЗОК и/или републиканския бюджет, и предлагане на възможни мерки за намаляване на публичните разходи при следния
ДНЕВЕН РЕД:
1. Изслушване от комисията на експертите, представили становища на настоящия етап относно причините, довели до повишаване на цените на определени групи лекарствени продукти, заплащани със средства от бюджета на Националната здравноосигурителна каса и/или републиканския бюджет.
Списък на присъствалите народни представители – членове на Временната анкетна комисия за проучване на причините, довели до повишаване цените на определени групи лекарствени продукти, заплащани със средства от бюджета на НЗОК и/или републиканския бюджет, и предлагане на възможни мерки за намаляване на публичните разходи, се прилага към протокола.
Заседанието беше открито в 14,45 ч. и ръководено от председателя на комисията госпожа Галина Милева.
*
* *
ПРЕДС. ГАЛИНА МИЛЕВА: Уважаеми дами и господа народни представители, добър ден на всички!
Имаме необходимия кворум за провеждане на заседание на Временната анкетна комисия за проучване на причините, довели до повишаване цените на определени групи лекарствени продукти, заплащани със средства от бюджета на НЗОК и/или републиканския бюджет, и предлагане на възможни мерки за намаляване на публичните разходи.
Откривам заседанието на временната комисия.
Колеги, предлагам за днес една-единствена точка за дневен ред:
1. Изслушване от комисията на експертите, представили становища на настоящия етап относно причините, довели до повишаване на цените на определени групи лекарствени продукти, заплащани със средства от бюджета на Националната здравноосигурителна каса и/или републиканския бюджет.
Има ли други предложения за дневния ред? Не виждам.
Моля, гласувайте така предложения дневен ред.
„За” – 7, „против” и „въздържали се” – няма.
Дневният ред се приема.
1. Изслушване от комисията на експертите, представили становища на настоящия етап относно причините, довели до повишаване на цените на определени групи лекарствени продукти, заплащани със средства от бюджета на Националната здравноосигурителна каса и/или републиканския бюджет.
Днес наши гости са проф. Генка Петрова, Медицински университет – София, Фармакологичен факултет, доктор Веселина Ламбринова, държавен експерт в Министерството на икономиката, енергетиката и туризма, госпожа Зорница Димова, главен експерт в Министерството на икономиката, енергетиката и туризма.
Колеги, както бяхме помолили, нашите експерти са представили доклада, който е изготвен на този етап и в който е включена информацията, която е постъпила до този момент. Вие всички разполагате с този доклад и сте запознати с него.
Сега ще дам думата на проф. Генка Петрова да ни запознае със съдържанието на този доклад, след което ще дам думата и за въпроси.
Заповядайте, проф. Петрова. Имате думата.
ГЕНКА ПЕТРОВА: Благодаря Ви, госпожо председател! Уважаеми дами и господа – народни представители, уважаеми колеги!
Вече ви е представен на хартиен носител доклада, който сме изготвили. Запознати сте с него. Накратко бих искала да ви запозная с това, което е извършила групата експерти, и начина, по който сме работили.
Обемът на доклада е разделен на две части. В първата част е направен изключително обстоен преглед на законодателството и промените на цените. Във втората част е направен сравнителен анализ след промените в нормативната уредба, дадени са всички изчисления, които сме направили, какво се случва по време на тези законодателни промени.
Сега няма да навлизам в детайли по промените в законодателството. То е дадено на фиг. 2, която визира промените в лекарственото законодателство, при което ние сме проследили дори и времето за настъпването на тези промени. Това можете да видите на стр. 25 от доклада.
Представен е начинът, по който те влизат на пазара и какво се случва до настоящия момент. То се отнася до Наредба № 34/2005 г. Наредба № 34 е един остатък от законодателството от 1992 г., когато за първи път се създава наредба, която включва два вида заплащане – частично и 100-процента заплащане от здравната система – тогава още я нямаше Националната здравноосигурителна каса – а след това тези лекарства, които се заплащаха частично, минаха към Националната здравноосигурителна каса.
И тази наредба преживя промени, които винаги бяха в една посока – от Наредба № 34 към Националната здравноосигурителна каса и бяха прехвърлени голяма група лекарства.
Какво се случва с Наредба № 34? Списъкът се разделя на две части. Лекарствата, които са предназначени за амбулаторно болни отпадат, а лекарствените продукти за някои заболявания се заплащат от януари 2011 г. от Министерството на здравеопазването. Те се включват в Наредба № 38 за определяне списъка на заболяванията, за чието домашно лечение Националната здравноосигурителна каса заплаща лекарства, медицински изделия и диетични храни за специални медицински цели напълно или частично, като в началото, когато стана прехвърлянето, съществуваше един проблем. Промени се начинът на ценообразуване, защото от търгове, които не се договарят, се премина към реимбурсни цени. Този проблем впоследствие се тушира с промените в законодателството.
Осем месеца след това, от 01.10.2011 г. е създадена възможност с Наредба № 10 да се договарят отстъпки. Друга част от продуктите, които отпадат от Наредба № 34, които са свързани с диализата и онкологичните заболявания, се прехвърлиха към лечебните заведения. За тях лечебното заведение трябва да организира търгове.
От 01.01.2012 г. онкологичните и диализните лечения преминаха към Наредба № 40, където се предвижда договаряне на отстъпки, а тези от 01.08.2011 г. са на търгово договаряне. Разбира се, за тях има един проблем, който понастоящем предстои да се реши. Ние сме го отбелязали в анализа на лечебните заведения. Националната здравноосигурителна каса въведе заплащане по по-ниски цени с договорени отстъпки и това създава хаос във финансовата система.
Това е най-съществената законодателна промяна. Ние сме обърнали много сериозно внимание на промените, защото те са в основата на промените в цените. Без тези законодателни промени не може да се разбере цялата картина, защото те също така са доста фрагментарни и разпокъсани. Има много прехвърляния, което затруднява решаването на проблема по принцип.
Ние сме сложили някои заключения и препоръки.
Да преминем към Раздел 2.3. Там са разгледани първо цените на онази част от лекарствата, които са прехвърлени от Министерството на здравеопазването към Националната здравноосигурителна каса.
В т. 2.1 сме сложили кратки изводи от последния доклад на Комисията по цени и реимбурсиране, който е публикуван. В Раздел 2.2 са показани цените, заплащани от НЗОК за лекарствените продукти, прехвърлени от Приложение № 3 и 4 в Приложение 2 и 1 на Позитивния лекарствен списък в сравнение с цените на лекарствените продукти, договорени от Министерството на здравеопазването по централизираните търгове през 2010 г.
Вие ги имате тези данни в екселска таблица. След това има една голяма таблица 3. По данни на Министерството на здравеопазването от първоначалната документация сме извадили тези лекарства, които са преминали от Министерството на здравеопазването към Националната здравноосигурителна каса и сме проследили цената, на която вече са започнали да се правят отстъпки и сме изчислили промените.
За да сравним и резултата от последващите мерки, взети от законодателната и изпълнителната власт, сравнихме цените от 01.03.2011 г. на ниво ТЕ спрямо настоящата цена на лекарствените продукти. Това е описано в Анекс 2, където, считано от 01.06.2012 г. за същите лекарства сме представили какво се случва към тази дата. Общо 70 дозови форми на лекарствени продукти са прехвърлени от Министерството на здравеопазването към Националната здравноосигурителна каса, което включва 28 наименования. Няма данни за цените, договорирани от Министерството на здравеопазването за 30 продукта, 6 от продуктите не са осигурявани от Министерството на здравеопазването по Наредба № 34. Увеличението на цените варира от 4 до 430 процента, като за 17 от останалите 34 продукта има увеличение на цените, при 5 има намаление на цените и при 6 са без промяна.
Намаление е реализирано при генерика и фирмата е смъкнала цената за трансплантираните пациенти. Така че това е един позитивен факт.
Какво се случва след месец юли? След като Министерството на здравеопазването започна дейност по договориране на по-ниски цени?
При повечето продукти е отчетено намаление на цените и този процес е постоянен. Намалението варира от 6 до 100 процента за периода между март 2011 г. и юни 2012 г.
Тези данни потвърждават положителното въздействие на мерките, взети от правителството за намаляване на цените на лекарствата. Но, разбира се, логично е да кажем, че това намаление на може да достигне търговите цени и не са намалели цените на 12 продукта, а при 3 е отчетено повишение на цените.
Какво се случва в лечебните заведения? Всичко това е представено в Анекс 3. Тук е извършена огромна работа. Аз миналия път обясних, че болниците бяха дали изключително разнообразна информация, други имаха доста непълноти и нелогични данни. Но ние в електронен вид въведохме всички лекарства и за всички договорни цени и количества, преизчислихме цената на еднодневна доза. Сравняваме с референтната цена от Позитивния лекарствен списък или с цената, постигната по време на търговете от 2010 – 2011 г. Аз съм ги описала продукт по продукт за тези, които са от Позитивния лекарствен списък и за някои продукти, които са успели да постигнат намаление. Сравнили сме разходите, които са заплатили лечебните заведения с тези на Министерството на здравеопазването за 2010 и за 2011 г.
В т. 2.3 са дадени договорените цени от лечебните заведения по реда на ЗОП през 2011 г. в сравнение с цените на лекарствените продукти, договорени от Министерството на здравеопазването по централизираните търгове през 2010 г.
Описали сме кои болници са дали информация и кои не са представили справки. Дадена е информацията от Министерството на здравеопазването и след това сме описали общите стойности. На стр. 29 първо сме описали какво е постигнато общо като стойности по търговете. Сравнили сме го с търговете на Министерството на здравеопазването. На фиг. 1 са показани тези стойности по лечебни заведения за 2010 г. На фиг. 2 е добавена и 2011 г.
След това от стр. 33 на 5 – 6 страници са дадени конкретно по цени на лекарствата какви са постигнатите резултати в търговете.
Например за един лекарствен продукт при референтна цена 7,12 лв. лечебните заведения са договорирали при средна цена около 6,40 лв., като една болница е договорирала 5,28 лв., а Министерството на здравеопазването е договорирало на 6,49 и 7,04 лв. Тоест, при този продукт имаме намаление на цената с около 2 лв.
МАЯ МАНОЛОВА: Госпожо Петрова, тук бихте ли конкретизирали периодите кое кога се случва?
ГЕНКА ПЕТРОВА: Това се случва след 1 март 2011 г. до 1 август 2011 г., даже и по-късно. Зависи болницата кога е организирала търговете за доставка.
МАЯ МАНОЛОВА: Цифрите за Министерството на здравеопазването за кога са?
ГЕНКА ПЕТРОВА: За 2010 г. до 2011 г., след 1 март 2011 г.
МАЯ МАНОЛОВА: Госпожо Петрова, искате да кажете, че някои болници са постигнали по-ниски цени?
ГЕНКА ПЕТРОВА: Да, доста.
Най-накрая, на стр. 39 е дадено обобщение на анализа, който показва, че при общо 83 дозови форми може да бъде постигнато сравнение на цените. При 67 от тях са постигнати цени под референтната цена по Позитивния лекарствен списък и от тях Министерството на здравеопазването е договорирало по-ниски цени за 32 форми, а за 17 продукта Министерството на здравеопазването няма цена. За тях сме сравнили само референтните цени в таблицата.
Долу, на стр. 39 сме дали коментар на болничните аптеки по отношение на трудности от организационен характер.
Първият коментар е, че терапиите не се покриват.
Второ. Националната здравноосигурителна каса пое цитостатиците от 01.01.2012 г. Бюджетите се появиха доста по-късно – с договорите с болниците и те не включват таблетните форми за таргетна терапия, както и са недостатъчни. Периодически се налага актуализация, която е заложена с подписаните ниски стойности, но вече са договорирани по Закона за обществените поръчки цени с ТЕ, които не могат да се променят.
Болниците изтъкват като проблем факта, че на лечебните заведения се заплаща по клинични пътеки за здравноосигурените лица. Но много онкоболни хора не са осигурени и на практика е трудно да платят със собствени средства.
Освен това се наблюдава друг тревожен факт – стр. 40. Изглежда, че за доста форми се оказва, че цените са свалени под нивото, до което можеха да се свалят. Освен това има лекарства, които са регистрирани по-късно и все още нямат разрешение за цени.
Най-накрая в т. 3.3 сме дали коментар на препоръките на националните републикански консултанти и научни дружества в хода на извършената законодателна промяна, тъй като в Министерството на здравеопазването във връзка с промените сме дали част от тази кореспонденция, която считаме, че е много важна. Описали сме националните консултанти, с които е водена преписка по този въпрос. Описали сме тези, които са важни.
За някои заболявания все още не сме оформили препоръките си. Това предстои да направим.
ПРЕДС. ГАЛИНА МИЛЕВА: Благодаря Ви, проф. Петрова.
Заповядайте, доктор Шарков. Имате думата.
ВАНЬО ШАРКОВ: Благодаря Ви, госпожо председател! Трябва да кажа, че е извършена доста по обем работа от експертите.
Но мен ме притеснява втората половина на стр. 29. Там е казано, че „общата стойност на договорираните по търговете от лечебните заведения лекарства е 108 млн. лв., докато през 2010 г. Министерството на здравеопазването е договорирало лекарства на стойност 10 млн. лв., а през 2011 г. – на стойност 203 млн. лв. Тези суми показват, че има доста неточности в представената информация за търговете, както от лечебните заведения, така и от Министерството на здравеопазването.
ГЕНКА ПЕТРОВА: Единственото, което мога да отговоря, че може би, когато е поискана информацията от лечебните заведения, би трябвало да им се дадат точни указания какво се иска от тях, да им се даде формата, в която да дадат информацията. Към момента Министерството на здравеопазването и някои други държавни институции си имат ред за предоставяне на публични данни – по какъв начин това да става.
Аз лично имам следното притеснение, след като работих дълго с тази информация. През цялото време имам усещането, че има еднаква промяна на цените. Много пъти се случва цените при голяма част от болниците, които са договорирали, да са едни и същи. Това показва, че фирмите са знаели предишната цена. Но имаше болници, в които те са договорирали по-високи цени. И фирмите казват: защо да намаляваме цените.
Ако има органи, които да следят тези неща, подобни промени няма да могат да се правят.
Затова ни беше много трудно да стигнем дори този резултат при тези изчисления и аз съм сигурна, че комисията може да даде тези указания, да се унифицира информацията, за да може всеки да може да следи този процес.
ВАНЬО ШАРКОВ: Госпожо Петрова, мислите ли, че неточностите и непълната информация изкривява крайните изводи, направени въз основа на нея?
ГЕНКА ПЕТРОВА: Чисто статистически общото заключение е вярно. То се оформя от повече от 2/3 от болниците и повече от 70 процента от лекарствата. Това е достатъчна информация, за да се счита за достоверна.
ЕВГЕНИЙ ЖЕЛЕВ: Правилно са схванали експертите, че търговете се страхуват да слизат под Позитивния лекарствен списък. Падането означава, че губят пазари.
По какъв начин ще покаже или няма да покаже договорната цена, зависи от страните. Затова навремето, когато правихме търговете в Министерството на здравеопазването, не можехме да посочим цените. Цената не е референтна в Европейския съюз. Освен това цената зависи в много случаи и от количеството лекарствени продукти, които закупуваш. При по-големи количества можеш да дадеш по-ниска цена.
Онкологичните заболявания и хемодиализата минаха към касата и те правят опит да договорират цената.
ВЕСЕЛИНА ЛАМБРИНОВА: Всички злокачествени заболявания се лекуват в болниците.
ЕВГЕНИЙ ЖЕЛЕВ: Защо няма логика да се договорират цени и да се правят търгове?
ВЕСЕЛИНА ЛАМБРИНОВА: Болниците са направили търгове за тези лекарствени продукти, а после ги прехвърлиха към касата.
Нашият извод е, че всъщност е несинхронизирана нормативната уредба. Тук е направено това прехвърляне, но липсва цялостна визия за тази политика. Фактически нормативната уредба винаги догонва и нещата не се получават.
ГЕНКА ПЕТРОВА: Аз ще добавя към това, което каза доктор Веселина Ламбринова, че те трябва да разполагат с изключително синхронизирана система, веднага след като договорят цените.
Националната здравноосигурителна каса въведе заплащане по по-ниски цени с договорени отстъпки от 16.05.2012 г., което е официално съобщено на лечебните заведения на 5 – 6 юни, поради което се е наложило преоценяване със задна дата и събиране на кредитни известния, което води до създаване на хаос.
Другото, което искам да кажа – каква е логиката на търга. Това е теоретичен постулат. При търговете при различните по мащаби лечебни заведения са реализирали икономии от мащаба, защото имат възможност при повече продукти да постигнат по-голяма отстъпка освен за онкологичните лекарствени продукти. По-малките болници, от друга страна, не могат практически да договорят отстъпки. Така че има логика и в договарянето, и в търговете.
ГЕНОВЕВА АЛЕКСИЕВА: Какво е Вашето впечатление и мнение, ако се унифицират договорите и търговете да се извършват само от болниците или само от Министерството на здравеопазването?
Първо, това възможно ли е и ще доведе ли до намаляване на цените на лекарствените продукти?
Доколкото разбирам, когато се договарят цените, са малко по-ниски. Ако това навсякъде се въведе, ще доведе ли до по-ниски цени?
ГЕНКА ПЕТРОВА: Аз имам опит от годините и преди 1989 г. Тогава снабдяването с лекарства беше централизирано и планово и това беше принцип за всички вносни лекарства. По принцип на централизираните търгове се договарят количества и цени. Общият недостатък е количеството лекарства. Тогава се договаряха между 700 и 800 лекарства от централизираното снабдяване.
Мисля, че Министерството на здравеопазването иска да създаде тези централизирани търгове, въпреки че не е лошо и в този случай да се проучи още една система – системата на Великобритания. Системата на Великобритания прави тези неща, те не снабдяват централизирано, но договарят централизирано и след това се доставят лекарствата до лечебните заведения. Цените са фиксирани и се публикуват. Когато се договори по-висока отстъпка, цените не се свалят и на болниците се оставят малки приходи, с които те ще разполагат за лечението.
ВЕСЕЛИНА ЛАМБРИНОВА: Говоря, че след като се правят централизирани търгове, те се правят на базата на отчета на болниците за предполагаемия брой пациенти, за лекуваните пациенти и тези болници да могат да спестяват средства. Иначе тези болници закъсват за средства.
Това е едно добро решение.
Може би можеха да се избегнат някои неблагополучия и самата нормативна уредба да бъде предварително подготвена.
ГЕНОВЕВА АЛЕКСИЕВА: Да видим какво ще предложат лечебните заведения, за да се постигнат по-ниски цени.
ВЕСЕЛИНА ЛАМБРИНОВА: Ние сме достигнали по-ниски цени.
ЕВГЕНИЙ ЖЕЛЕВ: Нали целта на заниманието е да се каже какво да се направи. При нас са постигнати едни от най-ниските цени в Европа. Но като сложим надценката, ДДС-то и т.н., нещата стават съвсем други.
Няма как да избягаме от пазара в Европа. По отношение на органиците ние не представляваме интерес за тях.
Ние имаме един сериозен проблем – ние правим сметката на опаковка, а не на молекула. Създаде се напрежение.
ГЕНКА ПЕТРОВА: Аз искам малко да развия тезата на доктор Желев. На една „кръгла маса” обсъждахме въпроса къде сме ние и тогава казахме, че не можем да излезем извън Европа. Моето мнение е, че има дефицит в производителите. Факт е, че може да се постигнат цени в някои аптеки, цени, които са равни на тези при търговците на едро. Това означава, че е постигната отстъпка от производителя.
От друга страна, трябва да се внимава, защото нашият аптечен фонд е много укрупнен. Така или иначе, световната практика е показала, че колкото по-голям е ......, толкова по-големи са рисковете.
Аз днес за първи път прочетох, че министър Атанасова е казала, че може да се мисли за намаляване на данък добавена стойност към 2013 г. Но ДДС-то са едни пари, които се въртят.
Второ, аз лично мисля, че ще се намалят шансовете за злоупотреби.
ВЕСЕЛИНА ЛАМБРИНОВА: Те започват да си изтеглят продуктите.
ЕВГЕНИЙ ЖЕЛЕВ: Отстъпките между търговците на дребно и едро е голяма резерва. А каква е цената на производителя, само производителят може да каже. Има голяма резерва.
Комисията по цени и реимбурсиране има и друго значение – да направи схемата и да каже това така и така да стане.
ВЕСЕЛИНА ЛАМБРИНОВА: Много ми се иска да има една разпоредба в закона за тези продукти, които се изтеглят от пазара. Те остават извън обсега на наредбата за цените. Неосигурените пациенти трябва да заплащат по други цени. Трябва нормативно да се въведе цената.
ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: За онкологичните заболявания липсват някои лекарства. Само производствени проблеми ли има?
ВЕСЕЛИНА ЛАМБРИНОВА: Трябва да се мисли за случаите, когато един продукт е разрешен, но не се предлага на пазара. Може да не се предлага по производствени причини или заради това, че има икономически или формални причини. Ако наистина продуктът е небезопасен или неефикасен, може да се изтегли от пазара. Тоест, когато причините са икономически.
В някои текстове могат да се предвидят някои неща, за да няма луфтове в законодателството.
ГЕНКА ПЕТРОВА: Масова практика е в болниците, да речем, в една Сърбия или една Македония, които не са членки на Европейския съюз, да разполагат с определени лекарства, а ние, които сме членове на Европейския съюз да нямаме тези лекарства само заради едни цени. Тоест, създават се икономически последици.
ПРЕДС. ГАЛИНА МИЛЕВА: Колеги, има ли други въпроси?
МАЯ МАНОЛОВА: Какво мислите за мерките, които предлага Министерството на здравеопазването по отношение на цените на лекарствата, които се предлагат в търговската мрежа?
ГЕНКА ПЕТРОВА: По предложението за 2-та процента аз лично съм за. Казвам, че по-добрият начин наистина е договорирането. Говоря за надценките. Тези 2 процента, ако те ще доведат до окрупняване на структурите, няма да бъде добре за пазара.
ЕВГЕНИЙ ЖЕЛЕВ: Ние навремето увеличихме надценката с 3 до 5 пункта и какво стана? Тогава да въведем принципа един фармацевт, една аптека. От друга страна, веригите обикновено достигат по-ниски цени на лекарствата.
МАЯ МАНОЛОВА: Това е само в първия момент, докато убият конкуренцията.
ПРЕДС. ГАЛИНА МИЛЕВА: Колеги, предлагам да приключим за днес.
Да благодарим на експертите за добре свършената работа.
МАЯ МАНОЛОВА: Госпожо председател, тук трябваше да кажем няколко думи за това, което са свършили експертите, за това, че са направили по един разбираем, понятен начин обяснения на трудно обясними процеси, за това, че са извършили огромна по обем работа, обработили са огромна по обем информация, която е систематизирана и представена в разбираем и понятен вид.
ПРЕДС. ГАЛИНА МИЛЕВА: Благодаря Ви, госпожо Манолова.
Благодаря и на експертите. Благодаря на всички участници в днешното заседание.
Поради изчерпване на дневния ред, закривам заседанието.
(Закрито в 15,40 ч.)
ПРЕДСЕДАТЕЛ:
(Галина Милева)
Стенограф:
(Божидарка Бойчева)
