П Р О Т О К О Л
№ 22


Днес, 23 февруари 2006 г. от 15.05 часа се проведе заседание на Комисията по здравеопазване към Четиридесетото народно събрание.

---

Заседанието се проведе под ръководството на председателя на Комисията доцент Борислав Китов.


ДНЕВЕН РЕД:


1.Законопроект за ратифициране на Споразумението за изменение и допълнение на Споразумението за предоставяне на безвъзмездна помощ по програма “Превенция и контрол на ХИВ/СПИН в България” между Глобалния фонд за борба срещу СПИН, туберкулоза и малария и Министерство на здравеопазването на Република България, № 602-02-6, внесен от Министерския съвет на 13.02.2006 г.
2. Обсъждане на статуса, финансирането и дейността на диспансерите в България.

Към протокола се прилага списък на присъствалите членове на комисията, както и на гостите..........
ПРЕДС. БОРИСЛАВ КИТОВ: Откривам днешното заседание на Комисията по здравеопазване. Предлагам и ви моля да бъдем експедитивни, за да можем да свършим особено важната втора точка.
По точка първа, уважаеми колеги – Законопроект за ратифициране на Споразумението за изменение и допълнение на Споразумението за предоставяне на безвъзмездна помощ по програма “Превенция и контрол на ХИВ/СПИН в България” между Глобалния фонд за борба срещу СПИН, туберкулоза и малария и Министерство на здравеопазването на Република България.
Бих помолил представителите на министерството да представят с няколко думи Споразумението.
ТОНКА ВЪРЛЕВА: Главен секретар съм на Националния комитет за профилактика и контрол на ФИВ/СПИН към Министерския съвет и съм директор на програма “Превенция и контрол на ХИВ/СПИН, която се финансира от Глобалния фонд.
Уважаеми господин председател, уважаеми дами и господа народни представители, ще започна с кратка информация какво представлява Глобалния фонд. Той е финансова институция, която беше създадена 2003 година по инициатива на Генералната асамблея към ООН и беше определено, че три са основните здравно-социални проблеми на света – това е СПИН, туберкулоза и малария, като тези три заболявания бяха поставени като приоритет и беше решено да бъде създаден Глобален фонд. Много за кратко време този фонд набра сумата над 3 милиарда, като основни донори това са големите, богатите държави. По принцип, за да получи една държава средства от този фонд, е необходимо да кандидатства с проект, който е представен от правителството на съответната държава.
Като приоритет борбата срещу СПИН, туберкулоза и малария си поставят повече от 130 държави. Националният координационен комитет, който беше създаден на базата на Националния комитет по СПИН към Министерския съвет на практика кандидатства за Програма за превенция и контрол на ХИВ/СПИН и туберкулоза в страната, като 2003 година получи одобрение компонента по туберкулоза и Глобалният фонд постигна споразумение с правителството на Република България да предостави за петгодишен период сумата от 15 милиона щатски долара, като по силата на Споразумението – тоест, на изискванията на Фонда беше подписано споразумение за двугодишен период за стойността от 6,8 милиона щатски долара, като съответно държавата ни изпълни повече от 14 главно финансови условия и условия за създаване на капацитет.
Това, което е важно да се знае е, че Споразумението беше ратифицирано, съответно публикувано и обнародвано в “Държавен вестник” №110 от 19.12.2003 година. Беше създадено към министерството специално звено, което трябваше да отговаря за мониторинга, финансовия и мониторинга на пратюрмант и съответно държавата ни предостави тези средства, като основните средства са предоставени на 18 общини, университети и Центъра по заразни и паразитни болести, така също близо между 45 и 55 неправителствени организации работиха в най-уязвимите региони в страната.
Това е може би най-голямата превенционна програма, която е изпълнявана в страната ни, тъй като се изпълнява не само на национално, но и на регионално ниво. Има предоставен отчет за изпълнението съответно на програмата. Аз искам да се спра само на най-основните неща. Бяха създадени местни координационни офиси по СПИН към общините. Освен това започна системата на децентрализация по отношение на обслужване на хората, живеещи с ХИВ и СПИН. Бяха създадени дневни центрове за интравенозни наркомани, ромски центрове базирани в ромската общност. Към края на миналата година над 650 човека работиха за изпълнението на тази програма в 18-те най-важни и най-уязвими общини и има вече реален капацитет на национално и на регионално ниво.
Това, което е важно да се знае е, че на практика бяха основно оборудвани и преоборудвани основните референтни лаборатории на страната, които съответно получиха международен сертификат от международните организации. Освен това, благодарение на тази програма започна и сертифицирането на всички лаборатории на регионално ниво, които отговарят за диагностиката на СПИН.
Това, което е важно да се знае е, че тази програма е насочена към най-уязвимите групи в обществото по отношение на СПИН. Това са интравенозни наркомани, това са проституиращи, това са хората от ромска общност и естествено хората, живеещи с ХИВ и СПИН.
Това е накратко относно основните дейности. В момента ние сме в процедура на предложение за ратификация. Миналата година изпълнихме всички изисквания на Глобалния фонд и отново кандидатствахме за финансиране за следващите три години на стойност 8,8 милиона щатски долара. Това, което е важно да се знае е, че България е единствената страна в региона, която получава пълно финансиране за следващите три години и съответно трябва да се съобразим с доста изисквания за включване на нови уязвими групи, като основната уязвима група с която ще работим тази година, това са хората лишени от свобода, като съответно ще продължим да работим с интравенозни наркомани, които са една от приоритетните групи по отношение на превенция и контрол на ХИВ и СПИН в региона.
За ваша информация, в момента в Русия и Украйна има реална епидемия от СПИН, главно в групата на интравенозните наркомани. На практика тази програма кофинансира изпълнението на Националната програма по СПИН, а така също и Националната програма за интравенозни наркомани.
Пред вас са основните материали. Споразумението на практика е същото. Имаме анекса, който включва по-детайлни съответно изисквания към Министерство на здравеопазването. Това, което успяхме да постигнем е, че Министерство на здравеопазването в първите две години се отчиташе буквално на всеки три месеца, а сега отчетът, благодарение на доброто изпълнение, ще бъде на шест месеца.
Други условия, които се изискват да бъдат изпълнени, това е освобождаването от мита, данъци и такси. Съответно по силата на това споразумение сме изработили съответно наръчник и сме изпълнили всички условия, които са съгласно Закона за ДДС и Закона за митниците в страната.
Друго, което е важно да се знае е, че ежедневният контрол върху изпълнението на тази програма продължава да се осъществява от “KPMG-България”.
В заключение искам да кажа, че това е първата програма, която подлежи на ежедневен мониторинг и контрол и като добър модел за изпълнение България е посочена в региона. Предлагам на уважаемите членове на Комисията да гласуват за ратифицирането на изменението на Споразумението за следващите три години.
ПРЕДС. БОРИСЛАВ КИТОВ: Благодаря Ви за вниманието! Колеги, имате думата за въпроси, коментари. Заповядайте, доцент Великов.
БОРИСЛАВ ВЕЛИКОВ: Благодаря, уважаеми господин председател. Безспорно това е едно споразумение, което едва ли някой от нас няма да подкрепи. Вероятно ниското ниво на ХИВ и СПИН в България се дължат до известна степен, не знам колко е голяма, на преценката на специалистите по това споразумение, на работата на д-р Върлева и на нейните колеги. За мен е интересно да се спрем още малко на приоритетите през следващата фаза, тоест – след като бъде ратифицирано това споразумение, защото това, което е отбелязано накратко, горе-долу е ясно, но аз особено като наблюдавам и картата, ми прави впечатление, че примерно Северозападна България е твърде бедно застъпена. Вярно, че това е най-бедната област в България, но все пак като имам предвид и в моята област, от която съм избран – Монтана и примерно град Лом, където половината вече са роми, се питам дали не би могло това разширяване на възможностите на програмата да се насочи и в тази посока? Така, че нещо повече за изпълнение на програмата през следващите години с акцент и Северозападна България, ако е възможно.
ТОНКА ВЪРЛЕВА: Благодаря Ви за този въпрос. Искам да кажа, че всички тези общини са избрани на Заседание на Националния координационен комитет и тук ще кажа ще там влизат представители на девет министерства, посланика на ООН, на основните донорски организации, на девет неправителствени организации. Общините са избрани по критериите на Глобалната програма по СПИН. Това е наличие на уязвими групи в съответните региони, другото е в близост до големи магистрали, до пристанища, така също заболеваемост от СПИН и полово предавани инфекции. Действително ние имахме компонент, който се изпълняваше в град Монтана, но тъй като Фондът е предимно финансова институция, там има много ясни финансови правила и мониторинг и партньорите, които бяха избрани в Монтана не можаха да изпълнят условията и съответно с тях договорът беше своевременно прекратен. Ние можем във втората фаза наистина да направим нова процедура за избиране на нови партньори. Тоест, средствата от Монтана бяха насочени своевременно към Хасково. Тъй като в Хасково се яви нова ситуация, аз наистина нямам време да запозная. Цялата страна е картографирана по отношение на уязвимите групи. Не сме давали наистина много информация за движението на тези уязвими групи поради това, че обществото ни все още не е достатъчно толерантно към голяма част от уязвимите групи по отношение на ХИВ и СПИН. Но във втората фаза действително може да се преразгледа това.
ПРЕДС. БОРИСЛАВ КИТОВ: Аз се надявам, че ще се направи всичко възможно, защото районът, за който говори доцент Великов е близо и до пристанище, има и магистрално значение и не малък контингент. Така, че моят въпрос е, в крайна сметка тези, за които казвате, че не са изпълнили критериите, на какъв принцип ги избирате?
ТОНКА ВЪРЛЕВА: Критериите за правителствените институции, за регионалните центрове за опазване и контрол на общественото здраве, са по отношение на работата с уязвимите групи. Знаете, че в цял свят тя се възлага на неправителствени организации. Когато една неправителствена организация не изпълни критериите, с нея договорът своевременно беше прекратен.
Виждате картата, тя е динамична, в крайна сметка тя може да бъде променена и съответно да работим в тази посока. Трудност, която сме срещали, най-вече с изграждането примерно на ромски центрове, е своевременното предоставяне на общинска собственост от съответните общини. Изграждането на тези структури в ромска общност, дневни центрове за интравенозни наркомани иска много голямо съдействие на общините. Именно затова изградихме и тези десет общински структури, които реално отговарят за изпълнението на регионално ниво.
ПРЕДС. БОРИСЛАВ КИТОВ: Заповядайте, имате думата? Не виждам, уважаеми колеги. В такъв случай предлагам, който е “За” подкрепа на това споразумение, моля да гласува.
Гласували "За" - 15; "Против" - няма; "Въздържали се" - няма.
Преминаваме към точка 2

Точка 2
Обсъждане на статуса, финансирането и дейността на диспансерите в България.

ПРЕДС. БОРИСЛАВ КИТОВ: В момента разбрах, че доктор Матеев всеки момент ще дойде, така че ще има представител на министерството. Предлагам да дадем думата на доцент Кумчев, като един от вносителите, заедно с мен на точката в дневния ред.
ТОДОР КУМЧЕВ: Уважаеми господин председател, уважаеми госпожи и господа народни представители, проблемът в системата на здравеопазване върви в цялата страна като основен проблем, но за съжаление този на диспансерите е от изключително значение за профилактиката и превенцията на общественото здраве. Имах възможност да посетя доста диспансери в тези времена, а и 35 години се занимавам все пак с организация на здравеопазването и медицина, но поводът да поискам това нещо, е да дадем думата на колегите, за да чуем какво става в диспансерите в страната, във всичките техни три основни профила, които те ръководят. Да чуем и да видим какво ще правим с това, защото явно е, че е необходимо, бих повторил, че е крайно необходимо чрез законодателни мерки диспансерите да намерят ясно и точно своето място в условията на пазара на медицинските дейности при условия на конкурентно финансиране и на финансиране вече, разбира се от един единствен източник.
Благодаря ви за вниманието. Предлагам да дадем думата на колегите да чуем тяхното мнение.
ПРЕДС. БОРИСЛАВ КИТОВ: Един от въпросите, с които всички ние се сблъскваме като народни представители и като лекари, е липса на статут на български диспансер. В момента те са там нещо друго. Не е тайна, че до голяма степен една голяма част от превенцията, диспансеризацията, проследяването на тези заболявания години наред това беше в ръцете на българските диспансери. В момента липсва статут, те продължават да вършат своята дейност, но не им дава възможност да бъде ясно регламентирана, ясно финансирането, да бъде ясен техният статут и според мен това е една от основните теми и на днешната дискусия. Аз затова започнах, че е добре да изчакаме заместник-министър Матеев, като представител на министерството, за да можем ясно да направим една дискусия, която утре да бъде взета под предвид от Министерство на здравеопазването, за да можем да изработим от една страна не само законовата основа за статута на диспансерите, но безспорно тя трябва да бъде обезпечена и финансово.
Именно затова това е една изключително важна дискусия, защото за мен ще бъде грешка ние да допуснем отстъпление от завоюваната позиция на тези български лечебни заведения. С тези няколко думи аз откривам дискусията и моля да се включите.
СТРАШИМИР КАРАНОВ: Изпълнителен директор съм на Специализираната болница за активно лечение по онкология от 2000 година от преобразуването и от началото на тази година със заповед на професор Гайдарски – национален консултант по онкология. Също така съм председател на Управителния съвет на Българската асоциация по онкология.
Хващам вашите думи, доцент Китов, за да кажа, че отстъплението вече е направено. През 1989 година доцент Щерев прекрасно знае, ние имахме едни от най-добрите фигури в рака на шийката на матката. В момента се боричкаме за 30-то място в Европа. Причините след малко ще ги кажа.
Другото, което ми действа стряскащо е, че във всички страни, в които със сигурност знаем, че онкологията върви, тя върви, защото се опира поне на три крака. Единият, това са здравноосигурителните фондове, другите са доброволните фондонабирания. Третият е решен по различен начин, как ще бъде решен в България не е ясно, дали с копеймънт или с гарантирана държавна подкрепа поне за няколко от основните дейности.
Започвам с това, откъде се появяват проблемите. Съгласно заповед на предишния министър работна група изготви медицински стандарт по онкология и го депозира още през декември 2004 година. От този стандарт има нужда мрежата, има нужда касата, има нужда Лекарският съюз. Този медицински стандарт стои без движение. Прощавайте, но това са правилата на играта, които се разписват и по които наблюдават всички контролни органи. Те са онези правила, от който ще бъдат дерайлирани по-нататък, специално за Лекарския съюз, правилата на добрата клинична практика, като съчетание на нашите методични указания, които ежегодно преиздаваме и този медицински стандарт, който след корекция очевидно ще трябва да бъде най-сетне утвърден.
Вторият основен проблем, който искам да поставя, като проблем изобщо пред онкологията, това е проблема със скрининга, защото ние до профилактика трябва да извървим страшно много дълъг път. Профилактика са кремовете с УV-филтри например, но ние говорим за по-достижими цели – скрининг. Понастоящем скринирането и откриването на преканцерозите и ранните фази на рака по необясними поне за мен причини, е доверено на общопрактикуващия лекар и ние скоро сме на път да превърнем от джипитата във воайори. Резултатът е очевиден – от трето място в Европа по откриваемост на рака на шийката на матката през 1987 година, ние се доближаваме до 30-то. Това е ужасно, това е потресаващо, това е достъпна локализация за всеки. И материалът как ще бъде взет с четчицата – просто не искам да навлизам в подробности, за да бъде качествено приготвен, фиксиран, за да може наистина да се постигне някакъв ефект. Струва ми се, че нещата леко трябва да се обърнат. Нека наистина общопрактикуващите лекари да се превърнат в организатори на скрининга, или профилактиката – който термин бъде избран оттук насетне, но това да бъде възложена на онези структури, които наистина го могат и са го доказали във времето и това са точно онкологичните диспансери. Да не им се забранява тази дейност на тях или да ги карат да правят изключително сложни гимнастики, регистрирайки медицински центрове, които не е ясно как ще станат дъщерна структура на един онкологичен диспансер.
Следващият проблем е, че добро или лошо, лекарственото снабдяване постепенно в страната достигна едни нива, в които може да конкурира Европа. Друг е въпроса за режима на отпускане, регулярността на снабдяването. Но има един потресаващ момент – лъчелечението. Ние сме страната с най-старата лъчетерапевтична техника, а там където я има – ето това са двете болници – нашата и “Свети Георги” в София, аз гарантирам, че в края на годината вие ще ни викате да даваме обяснения за дългове, защото Касата не дава амортизационни и за сервиз, министерството също. Това са 2 милиона и 500 за всяка една от тези две болници.
По отношение на диспансерите, няма нищо срамно в това да се наричат така. Ако се реши да се сменява името, названието, защото те са в член 10, където са всички, които не са извънболнична и е строго болнична, тогава може наистина да се отиде на специализирана онкологична болница, може би без активно лечение. По отношение на собствеността – тя е ясна. По отношение на дейността им – тя също е ясна, тя е два основни дяла. Единият е диагностично-лечебна, която може да се снабдява от един единствен източник – Националната здравноосигурителна каса, но остават другите основни – това е скринингът, регистрацията и диспансеризацията, които не могат да се оставят на касата, защото тя няма да има такива средства. Остават и онези, които не се вместват в клиничните пътеки.
Ние сме направили на едно сутрешно заседание с управители едно по-подробно, за да не отнемам от ценното време, предложение във връзка с това да се извършат минимални текстуални закони в Закона за лечебните заведения, което да даде подходящо място на онкологичните диспансери, които за мен, по мое дълбоко убеждение, са специализирани областни и междуобластни болници, които обаче са натоварени с поне още толкова и поне още толкова важна дейност.
ПРЕДС. БОРИСЛАВ КИТОВ: Не мисля, че въпросът със собствеността е съвсем решен, особено за диспансерите, които имат междуобластни функции, а се водят на определена община за собственост. Три области обслужват определени диспансери, а са собственост само на една единствена община. Извинявам се, но тази община в крайна сметка не може да издържи, не може да финансира, така че в никакъв случай не съм съгласен, че въпросът по отношение на собствеността е напълно ясен. И когато наистина има междуобластни функции не е ли по-добре тогава да бъде някакъв начин, който да ангажира всичките области и всичките общини, които участват? Но това е един от въпросите.
Благодаря Ви за така изчерпателното експозе. Това, което бих искал да кажа по отношение на собственост и въпроса, който Вие не искахте да поставите, е въпроса за финансирането, който е основен. Защото проблемът не е само в организацията – от трето да отиде на тридесет и трето, а е и въпроса на финансиране, но то е свързано и със собственост, и със статут, който е изключително важен.
БОРИСЛАВ ВЕЛИКОВ: Уважаеми господин председател, предвид на това, което се каза и това, което аз знам от моята практика, преди да вляза в Народното събрание още в Тридесет и деветото народно събрание и особено като имам предвид, че тук до Комисията, лично до Вас има писмо от професор Гайдарски от министерството, където има един такъв абзац, че министерството нееднократно е поставило тези проблеми, включително и на вниманието на Комисията по здравеопазване, до момента решение няма от една страна. От друга страна, тук доцент Каранов постави някои много важни въпроси, които примерно аз недоумявам как е възможно – тук може би и нашият предишен министър да търпи критика, но от 2004 година да има някакъв медицински стандарт по онкология, който там някъде отлежава, това предполага отговор на въпроса веднага, защо този стандарт някъде лежи и чака – какво чака точно, след като очевидно е, че ако имаше такъв медицински стандарт по онкология и вероятно и по другите специалности, по които има диспансери в пнемофизиатрични, психични и т.н., ако там има такива стандарти, е добре, ако няма – защо, или те не са утвърдени, или там каквато процедура трябва. Защото, ако това беше станало вероятно нямаше да получим такова писмо, уважаеми господин председател и колеги, където заключението, което предполага примерно по точка 3 – всички по-малки диспансери да се унищожат, да се прехвърлят към съответните болници, евентуално още отделения да се разкрият към тези болници, без с оглед на това как ще се финансират, по какъв начин ще могат да се извършат тези процедури, свързани със скрининг, особено с лъчетерапия и т.н.
Доцент Александров е безспорно човек, който разбира нещата, но беше хубаво поне заместник-министър да бъде тук, да уважим този важен въпрос. Така или иначе аз бих предложил да се отговори на някои от тези въпроси, включително и по какъв начин се е стигнало до тези три точки, които ни се предлагат в края на писмото, без да има такъв утвърден стандарт и без да се направи един анализ какво ще се случи, ако се постъпи примерно както се предвижда от министерството, с тази точка 3.
ПРЕДС. БОРИСЛАВ КИТОВ: С цялото ми уважение към Вас, аз си позволих, без разбира се да питам, да обърна малко стандарта – да чуем най-напред хората от мрежата, да кажат те какво мислят, колегите и след което да се запознаем, да дойде доктор Матеев, за да ни запознае вече с виждането на министерството.
ЛОРИС САЙЯН: Управител съм на Психиатричен диспансер – Бургас.
Няколко неща искам да кажа, ще говоря само за психиатричните диспансери, защото тях познавам. Основните проблеми при нас идват от неяснотата, за която Вие споменахте за Вашите встъпителни думи – що за животно сме ние, съществуваме ли въобще в пространството, или полусъществуваме. Има големи нормативни разминавания, както в законодателната уредба, така и в много от постановления, наредби и пр. Има сериозни проблеми във финансирането, има сериозни проблеми в понятийната система – диспансеризацията – кой следва да бъде диспансеризиран, кой – не. Но, мисля си, че прекалено висока отговорност ще легне на плещите на този, който посегне да ликвидира диспансерите, ако такава идея въобще съществува, защото те не са старомодно лечебно заведение и не са понятие от времето на Семашко неговата медицина.
Психиатричните диспансери имат отношение към хронични, мозъчни и душевни заболявания, които трябва да бъдат наблюдавани не само в периода от постъпването в болница, до изписването, а да се следва целият континюитет от стъпки, които имат отношение към по-доброто качество на живот на психично болните. В този смисъл съществуването на диспансера с всичките му звена, структури и отделения, е нещо много смислено и не бива да го нарушаваме.
Искам да добавя и това, че при нас са идвали представители от Холандия, от Англия, от Германия, които са били изумени не толкова от нашите битови условия, не толкова от нашия начин на обслужване – при нас моделът е обърнат, имаме прекалено много лекари и прекалено малко обслужващ персонал, сестри и социални работници. Но, те са изумени от невероятната база данни, с която разполагаме - психиатричните досието на пациенти на повече от 20 или 30 години с епикризи, които не излизат в публичното пространство, а се използват по предназначение и пр.
Другото, което искам да кажа – много наредби и постановления са от различни министерства и не са съгласувани с нашето министерство много от тях и ние сме задължени да извършваме дейности, които не са залегнали в нашите длъжностни характеристики. Примерно, за нуждите на Министерство на вътрешните работи издаваме разрешителни и експертизирани хора за годност за носене на оръжие за работа с взривни материали, за охранителна дейност и пр. За нуждите на Министерство на външните работи освидетелстваме хора, които кандидатстват за българско гражданство. За нуждите на социалното министерство извършваме консултативна, методична и лечебна дейност на населението в домове за социални грижи и в други защитени домове. За нуждите на образователната система наши колеги участват в комисии за освидетелстване и преосвидетелстване на ученици от масови към помощни училища, медикопедагогически училища и пр., за нуждите на новия Закон за класифицираната информация – на практика всички държавни служители би трябвало да бъдат освидетелствани. Огромният обем работа, свързана с временната и трайната нетрудоспособност. С това, че ТЕЛК-овете вместо да бъдат ликвидирани, се засилват и укрепват по линия на други служби, уж в името на тяхната обективност и по-качествена работа. Всички онези дейности, които извършваме на терена, това не може да го извърши един психиатър, който е сключил договор с Касата за доболнична специализирана помощ, ако диспансерите прекратят своето съществуване или пък бъдат превърнати в някакви специализирани болници само със стационарна част. Тоест, извън стационалните дейности са неразривна част от цялата философия на тяхното съществуване.
Това исках да кажа, много други неща има, но съм длъжен да уважа присъстващите и тяхното търпение. Благодаря ви.
ЛЪЧЕЗАР ИВАНОВ: Уважаеми колеги, тук сме се събрали да изясним първо какъв е статута на всички заведения като диспансери. Какви са те, ние трябва да си дадем отговор и тук считам, че Министерство на здравеопазването трябва да ни даде точен отговор по следните няколко проблема.
Първо, проблемът с точно какво представлява диспансера, формата на собственост? Кой всъщност е собственик на диспансера?
Второ, формата на финансиране предвид функциите, които изпълнява диспансера – именно – профилактика, извънболнична медицинска помощ, болнична медицинска помощ и диспансерна.
Третото нещо, на което ние трябва да си отговорим, е към кой закон ще причислим диспансерите, трябва да бъде уредено точно мястото на диспансерите.
Четвъртото нещо, което бих искал да кажа. Според изложението, което ние сме прочели тук от Министерство на здравеопазването ни се дава една неясна за мен характеристика за диспансерите и по-точно за диспансерите, които имат примерно имат повече от 80 легла – ще бъдат болници ли, как ще бъдат финансирани, те няма ли да застрашат интересите на останалите многопрофилни болници, които извършват също такава лечебна и диагностична част в онкоболните.
Вторият голям въпрос, за който мисля, че трябва да намерим отговор от Министерство на здравеопазването е, какво ще стане с онези диспансери, които имат по-малко от 80 легла? Какво правим, ще ги разформироваме ли, ако ги разформироваме какво ще се получи? Тук има много основни и кардинални въпроси, върху които каквото и да продължим да говорим, трябва да дадем отговор най-напред на тях.
Тук слушахме хората, които са специалисти, за проблемите, но тези проблеми считам, че биха се разрешили, ако ние дадем отговор на тези четири основни въпроса, върху които ние трябва да отговорим, за да можем да намерим мястото. Тогава ние ще можем да се обединим около една стратегия, която трябва да набележим тук за съществуването на диспансерите, защото в един момент се получава така, че се дават посоки, насоки и в крайна сметка диспансерите остават извън реалното финансиране, извън онази съществена функция, която те извършват в нашето общество.
МАРИАНА КОНСТАНТИНОВА: Аз днес тук съм в качеството си на народен представител, само че не съм от тази комисия. Очевидно е, че диспансерите имат сериозни проблеми и тези проблеми са натрупани в годините. Тъй като не бих желала така непрофесионално да взимам отношение във Велико Търново има един много добре развит онкологичен диспансер, неговата ръководителка е тук, моля да й дадете думата, за да може тя да съобщи това, което във времето и в процеса на работа са си отбелязали професионалистите от онкодиспансера във Велико Търново.
ПРЕДС. БОРИСЛАВ КИТОВ: Разбира се, че ще й дадем думата.
Заповядайте, доцент Паница. Всички поканени ще имат възможност да изкажат своето мнение по тези въпроси.
ВАСИЛ ПАНИЦА: Ние много често в тази комисия започваме дискусии, дискусията протича, завършва без да наречем проблемите им с истинските им имена. Истинското име на това предложение е, че се прави един опит да се ликвидират в този вид, в който съществуват диспансерите и нито повече, нито по-малко.
С тези последни три точки, които са написани, особено втората и третата точка, явно е намерението на Министерство на здравеопазването, поредното глупаво намерение казвам, от пет-шест месеца насам, да ликвидира диспансерите в този вид, в който съществуват. Преди това има няколко нескопосани мотива, които искам да цитирам. Един от тях е, че Националната здравноосигурителна каса е сключвала договори с диспансерите по определени клинични пътеки и се е получавало двойно финансиране – от Националната здравноосигурителна каса и от общинските бюджети. Питам Министерство на отбраната свещена крава ли е, че там болниците имат двойно финансиране и те остават отстрани? Министерство на транспорта с неговите подразделения и болници, те свещена крава ли са? Те са нещо друго.
В тази точка атакуваме само диспансерите, откъде накъде?! Какво е лошото да има двойно финансиране? Ако една община може да издържа даден диспансер доколкото са й възможностите, защо да не го прави? Защо да не работят и по клиничните пътеки, както правят подразделенията на Министерство на отбраната и на Министерство на транспорта? Така, че тук се пробутва един двоен аршин от Министерство на здравеопазването с цел, казвам още веднъж, да се ликвидират диспансерите. Аз съм категорично против.
ЛЪЧЕЗАР ИВАНОВ: Репликата ми е относно това, че в момента говорим за диспансерите, а не разглеждаме Военна болница и Транспортна болница. Има огромна разлика за тематиката и за проблемите и ако не я виждате – толкова по-зле.
ПЕТКО МИНЧЕВ: Завеждам клиника към Университетската болница по белодробни болести, национален консултант съм по детски белодробни болести и заместник-председател на Националното дружество по белодробни болести.
Бих искал да кажа няколко неща от гледна точка на значимост на проблема. Става въпрос за диспансери, които всъщност имат предназначението дълготрайно да се грижат за здравето на хронично болни, чийто брой е социално значим.
Второ, България има дълголетен опит по отношение белодробната заболеваемост и в България се навърши 51 година от организираната борба с белодробни болести и туберкулоза. Искам само да припомня, че за по-малко от 45 години България е абсолютно без еквивалент в света по отношение на това, че намалява заболеваемостта от туберкулоза от 600 на 100 хиляди, на 25 на сто хиляди през 1990 година, когато в Холандия имаше 22.
По отношение хроничната белодробна заболеваемост ние имаме изключително голяма неяснота поради липсата на значим регистър. Промените, които според мен трябва да се извършат, са в основните три направления.
Уважаеми господин председател, аз съм малко в недоумение по отношение на това, че нямат статут. Законът за лечебните заведения и Наредба № 26 регламентират правово мястото, значението и дейностите на диспансерите по белодробни болести. Но, според мен е важно този проблем. От наша гледна точка има някои неща, които трябва да бъдат регламентирани. В настоящият момент има заведения, които са на общинска, други на държавна издръжка. Едните са диспансери, другите са болници, третите са отделения. Трябва да има унификация, нещо което е важно. Но регламентът от гледна точка на дейности е в Наредба №26 към Закона за лечебните заведения.
Вторият важен момент, който считам, че е гвоздеят на дискусията, е начина на финансиране. Моето скромно мнение е следното. Всички страни, включително и България в други времена, е постигнала успех в тази дейност единствено и само поради намесата на държавата и финансиране на държавата на този вид социално значими дейности. Без това е немислимо да се разчита само на касата и по начина, по който тя се занимава.
Използвам присъствието на господин министъра, за трети път по-малко от година и половина, се преработва Наредба за диспансеризация. Никой от ръководството на министерството не се е обърнал към националните консултанти, въпреки че ние сме дали своите предложения, които трябва да бъдат осъвременени и взети предвид, поради което последният образец на тази наредба е далеч от онова, което бихме искали да направим. Затова моята молба е, когато се правят дейности и то регламентирани за социално значими заболявания, то трябва да има пълен синхрон между министерство, каса, Лекарски съюз – нещо, което липсва.
Считам, че именно финансирането, подкрепям доцент Паница, без значение от колко места ще дойде, важното е да го има. Но по отношение, говоря за нашата дейност, диспансери, които са доказали своята значимост, считам че с намесата на държавата и финансиране, е необходимо, без да подценявам психо и онко диспансерите, които имат своите огромни проблеми – проблемът би могъл да бъде решен значително по-бързо.
АТАНАС ЩЕРЕВ: Уважаеми господин председател, господин министър, уважаеми дами и господа, този въпрос, който обсъждаме има предистория. В 39-ото Народно събрание ние правихме продължителна дискусия за диспансерите и достигнахме до становища. И тук искам да възразя срещу това, което пише Министерство на здравеопазването, че нееднократно е поставяло този въпрос на вниманието на Касата и Комисията при Народното събрание, но до този момент решение няма. Напротив, Народното събрание е поставило нееднократно този въпрос за диспансерите. Това е истината и аз ще си позволя да прочета само един абзац от един анализ, който в края на миналия парламент беше направен, че трябва да се създадат възможности за интердисциплинарен подход при третирането на болните и по-обхватно медицинско обслужване. Бъдещите модерни диспансери трябва да бъдат специализирани или многопрофилни болници. Трябва да има достатъчен ресурс за тяхното обезпечаване и т.н. Всичко това, което се дискутира тук.
Тук има едно противоречие в дискусията, че от една страна ние сме задължени да разширим диспансерната дейност, която е силно занемарена и от друга страна защитаваме една структура като диспансерите, които са без покритие. В този смисъл аз си мисля, че трябва да вървим към следния подход - специализирани или многопрофилни болници – това, което предлага министерството. Всяка една от тези специализирани и многопрофилни болници, както всички останали сключват договор с касата, но тези болни, които са онкоболни, които са предмет на диспансеризация, те не са желани от болниците, няма значение коя болница, защото тази дейност не е достатъчно финансирана. И естествено е, че държавата трябва допълнително да финансира всяко лечебно заведение за всяка дейност, която е диспансерна, а не само определени заведения и трябва да ги финансира не на базата на бюджет, както е до сега, а или чрез Националната здравноосигурителна каса за дейности, или на базата на програми. Това е решението на въпроса, според мен. Финансиране от два източника, но по един и същи начин. Начинът на финансиране е един и същи, той е за дейност. И ако някоя болница има специфичните условия, оборудване и квалифицирани кадри за диспансерна дейност, то ще се нарича специализирана болница, но дефакто ще си бъде диспансер, затова защото ще може да черпи и от касата, ще може да черпи и чрез грандове съответно от държавата. А представители на диспансерите какво искат – да им се увеличи сега финансирането от държавата на базата на историческия принцип, не може да стане това нещо.
Ние вървим към друга структура и това е в пълно противоречие със Закона за лечебните заведения. Затова аз накрая поддържам това, което е в края на писмото на Министерство на здравеопазването по втората точка – диспансери, които имат разкрити над 80 легла се образуват в специализирани болници за активно лечение, а под 80 легла стават отделения към съответните областни.
Първа точка не е добре дефинирана. Става въпрос за финансирането. “Да се предприеме нужното за финансовото обезпечаване на дейностите чрез сключване на договор с касата” – това е първото условие. Има второ условие. А ако остане с това предложение само, то обърнете внимание, днес какво става? Всички диспансери, например онкологични диспансери с гинекологични отделения, искат да правят миомектомии – съвсем правилно. По едно време Славчо Богоев даже забрани да правят миомектомии, защото казаха, че те отиват там и няма какво да правят другите отделения. Обаче същите тези отделения, които правят миомектомиии не приемат болест “карценом на шийката на матката”, защото огромен ресурс е необходим, за да можеш да лекуваш този болен и се създава противоречието. И какво предлага министерството, ако го направи до край? Специализирана болница е тази, която има многопрофилна, има три или четири отделения, където се лекуват онкологично болни, но и всички останали болни, само че освен договори с касата, за всеки диспансеризиран пациент или всеки с онкологично заболяване и т.н. се получава допълнително финансиране. Това са пари от държавата, които трябва да влязат или чрез Касата, или държавата чрез грандове.
Затова, уважаеми дами и господа, искам да ви кажа, че още в средата на миналия парламент беше подготвен ЗИД на Закона за лечебните заведения, където в параграф 35 на този законопроект пише: “Съществуващите диспансери в срок от две години се образуват в диспансер без стационар – в медицински център, диспансер със стационар – в специализирана болница”. Само, че Министерство на здравеопазването е това, което трябва да докара до край финансирането. Пак повтарям, регламентирането на финансирането е основният проблем. И това нещо, което се предлага, искам да го повторя още веднъж, за да няма недоразумения, само с договори с Касата тези диспансери, тези специализирани отделения не могат да съществуват – категорично. Допълнителен ресурс – това, по което вие трябва да вземете отношение и това, за което ви казвам, че аз съм против да получавате държавна субсидия за дейността. Трябва за дейност да бъдете финансирани. Имате ли диспансеризиран един – получавате за един човек средства. Имате сто души – за сто души. Имате хиляда души – за хиляда души.
ПРЕДС. БОРИСЛАВ КИТОВ: То пак е така.
АТАНАС ЩЕРЕВ: Министерство на здравеопазването субсидира държавните лечебни заведения. Може да измислят каквито искат наредби, субсидира ги по порочен начин. Иначе има съвсем друго нещо – няма да субсидира само държавните заведения, а всяко лечебно заведение, което извършва диспансерна дейност. Разликата е огромна и това е пътят, по който трябва да вървим, според мен. Благодаря ви.
ПРЕДС. БОРИСЛАВ КИТОВ: Заповядайте, доктор Рачева, да кажете проблема така, както го виждате.
МАРИЯ РАЧЕВА: Директор съм на онкологията във Велико Търново от 14 години, с 9 правителства. Тук ви нося Регистъра на Световната здравна организация, в която има Националния онкологичен институт и Онкологичния диспансер от Велико Търново от 1976 година, за да знаете, че това животно го има някъде там и то не е наша измислица.
Това наименование “диспансер” не е руско, за да не скачат всички срещу него. То е измислено от Франция още в 1920 година. Специално в България онкологичните диспансери са създадени през 1950-1951 година. Създадена е онкологична мрежа, пропорционална на населението в страната, за да може да се обхване цялото население. Затова съществуват 12 онкологични диспансера, които обслужват по две или три области, пак в зависимост от населението и един национален онкологичен център.
Тези диспансери, водят да отчет всички тези онкологично болни от този район, които боледуват от това заболяване. Има създаден Национален раков регистър. Регионалните регистри отнасят всяка година всички болни в Националния раков регистър, който регистър го предава на Световната здравна организация, където съществуват всички тези неща.
Колкото до това, каква е дейността и дали е добра или не е добра, тук чух няколко изказвания от различни депутати, на които аз също ще им отправя в момента въпроси. Първо, каква е собствеността? Собствеността на онкологичните диспансери в цялата страна са 100 % общинска собственост. Защо са общинска собственост? Защото те са създадени там, на тази територия и с тези средства. Тези диспансери, по този начин създадени, се издържат и субсидират до известна степен от общините, защото ако обърнем обратно нещата, значи ембал е собственост 51% на държавата и останалите 49% пак е собственост пропорционално на определени общини в зависимост от населението. Тоест, кой плаща за тези болници?
Националната здравноосигурителна каса и в момента плаща само за дейност, тя плаща за дадена дейност, която се извършва за определения пациент. Тоест, влиза пациентът, лекува се и си отива и това може да стане – да, но само в болниците, които имат добро оборудване, които имат добра база, които имат кой да ги субсидира за ремонт, за издръжка и за инвестиции дълготрайни. Защото тези пари, които се вземат от касата, както за диспансерите, така и за многопрофилните болници, те не могат да служат за инвестиции. Кой тогава ще плаща? По същият начин, както при ембал се плащат дълготрайните инвестиции, така се плащат и при общините. Тоест, при нас е по-добро състоянието, защото общините поемат част от дълготрайните инвестиции, от закупуването на апаратура, от ремонта и от инвестиране на пари в разширяване на звената, в подобряване на статута на даденото лечебно заведение – това, което ако ние станем многопрофилни болници за активно лечение или част от диспансерите отидат в многопрофилните болници за активно лечение, какво е положението – същото. Те пак ще получават сума само за дейност от касата и няма да получават за другото.
Тогава, ако те нямат необходимата база, как ще я създадат? По никакъв начин. Ще стигнат до фалит и ще бъдат затворени. Ако това е целта – добре.
Следващият въпрос. В нашите болници лечението на пациентите не е само по клинични пътеки. Пристигат пациенти, които са минали вече лечението вече по клинична пътека в университетска болница или в друг град, или в по-голям център и този пациент вече няма карценом и той трябва да влезе да се лекува. По коя клинична пътека ще влезе, ако ние сме болница за активно лечение? Кой ще го финансира това? А той трябва да се лекува, той е с онкологично заболяване, той е хронично болен. Затова болницата не може да бъде за активно лечение, защото онкологично болните са хронично болни, те не са болни от инфекциозна болест или от инфаркт, който влиза, една пневмония, излекува се и си отива. Тези болни тогава никой няма да иска да ги вземе и те остават на улицата.
Ние не можем да станем болница за активно лечение. Затова да настояваме да останем като диспансери, защото при нас е регистъра, при нас е хистотеката. На онкологично болните се пазят парафиновите блокчета с хистологичния материал 20 години, досиетата се пазят на онкологично болните 20 години, това не е един лист, на който е историята на заболяването, който отива в мазето и след това никой не може да го намери и не може да сравни. Това е единно онкологично досие, с което работят всички онкологични диспансери от разболяването на пациента до смъртта, където вътре има абсолютно всичко – лечение, ТЕЛК-ове, всичко от край до край, отпуски – къде по колко е давано, каква терапия е изписвана, кое е с протокол, кое е по централна доставка, кое не е по централна доставка. Всичко това дава много голяма възможност и за контрол, което никак не е без значение при нашите лекарства с тази висока цена, която така или иначе не можем да избегнем, защото това е едно много скъпо лечение.
Още един момент. Онкологичните диспансери са създадени така, защото ракът независимо какъв, има комплексно лечение. То започва от хирургията, лъчетерапията, химиотерапията, ваксината или пък по обратния ред, ако процесът е напреднал – от химиотерапията към хирургията и към лъчетерапията, в зависимост от стадия, в който се намира. Ако ние станем специализирани болници за активно лечение, отива пациентът, оперира се при нас и ние го пускаме, или в друга болница. И той, ако до 20-ден не влезе в лъчетерапията или на химиотерапия, той 20 дни само ще се лута от една болница в друга докато разбере къде трябва да отиде. А какъв е проблема, когато той отиде? Отива и попада в листата на чакащите. Един онкологично болен в листата на чакащите, горкият! А дали ще дочака да му дойде реда? Едва ли. Не си го пожелавам, не го пожелавам и на никой друг.
Искам да попитам за финансирането. Това, което предлагаме, ние сме внесли сутринта, се събрахме на Съвет на Асоциацията по онкология, аз съм член на Управителния съвет на Асоциацията на онкология и ние внесохме едно предложение, в което сме написали, че ние предлагаме статутът да остане същият – да остане по същият начин общинска собственост. Формата на финансиране да бъде по същият начин. Сега искам да обясня защо не се плаща двойно за тези онкологично болни? При нас се плаща не на исторически принцип, а се плаща на бюджет с проспективен аспект. Ако искаме да си направим проспективен бюджет, голяма част от нас знаят как се прави проспективен бюджет, но за да стигнем до там, трябва да можем да оценим всички останали звена и дейностите на звената, които са с функция, която не носи пари. Това са рентгеновите отделения, това са лабораториите, това са отделенията за радиоизотопна диагностика и т.н. Преди да сме оценили неща и преди те да имат някаква стойност и преди да се намери кой да ги плаща, ние не можем на проспективен бюджет. И всичко това е в сферата на пожеланията. Няма лошо, ние също бихме пожелали да минем на проспективен бюджет, защото тогава бихме получавали повече отколкото сега. Но точно затова ние имаме един аспект от проспективния бюджет, при нас се дава една държавна субсидия, която е на преминал болен, само на пациентите, които преминават през стационара. А на пациентите, които преминават през диагностичните звена, които идват на задължителните контролни прегледи, които идват на изследванията, които им се полагат – на първия месец, на третия месец, които за лабораторни изследвания, туморни маркери, скенери, радиоизотопни изследвания – всичко това, кой го финансира? Ние го плащаме, защото онкологичната помощ в България е абсолютно безплатна. И ние поемаме за сметка на това, което ни се дава за преминал болен тези разходи, които са за пациентите, които идват за диагностика и проследяване, защото нашата дейност не е само лечение. Ние имаме за диагностика, лечение, проследяване на болните и профилактика, защото профилактиката не е една скринингова програма, има по вторична профилактика, има третична профилактика, но никой не се спира на този въпрос.
Ние предлагаме, ако искаме да направим точно финансирането, нека да останем по този начин – ако искате да премахнем това финансиране, да останем само на клинични пътеки, да – финансирайте всички дейности. Нека да има пътека за всяко едно нещо – няма нищо лошо, ще бъдем само на клинични пътеки, но ще трябва пак да се финансира диспансеризацията. Не парите за диспансеризация да отиват при джипитата, а да отиват при онкологичните звена, където са диспансеризирани пациентите, защото ако ние изпълним това, което е предложение на министерството и диспансерите с под 80 легла отидат в многопрофилните болници, питам аз – къде ще се диспансеризират те? Къде е техният регистър – никъде. Кой ще ги диспансеризира? Ще ни ги връщате на нас да ги диспансеризираме от по 300 км...?! И кой онкологично болен ще дойде, няма да дойде.
След това, въпросът пак опира до същото. Някой пак трябва да плаща за диспансеризацията, нека да плащаме за диспансеризаицята, на тези, които я извършват. Ние примерно в онкологията във Велико Търново имаме 14 хиляди диспансерно болни, не са един, не са двама. По един лев да ни давате на месец за тях, са 14 хиляди и ние ще се съберем в това, което извършваме за тази дейност, за която никой не плаща все още. Друг е въпросът, ако дойде времето, когато касата ще плаща – да, няма лошо да стане така, но дотогава какво ще направим с тези болни и тези онкологични диспансери, които ще затворим?
Освен това, искам да попитам доцент Щерев, какво значи, че диспансерите били болници без покритие? Няма стандарт по онкология, не сте го приели, приемете го и нека да видим кой отговаря на стандарта. Значи, ако има звена, които не отговарят на стандарта – закрийте ги, нека да останат тези, които отговарят на стандарта, защото ние всички искаме да се лекуваме при хубави условия и на висок стандарт. Така, че аз не приемам това, което каза доцент Щерев и затова ви моля да приемете това, което ви предлагаме за момента, защото то е най-доброто за диспансерите.
Освен това, има и нещо друго. Има Решение на Министерския съвет, с което за тази година е уредено решението, уреден е въпроса за финансирането, нека догодина когато Националната здравноосигурителна каса, дай Боже има повече средства, има повече пътеки, пак да седнем да разгледаме този въпрос и ние ще ви напишем. Като експерти – имам предвид всички колеги, които са в залата, ние не отказваме да ви сътрудничим и да напишем това, което е. Аз лично работя 25 години в онкологията.
АТАНАС ЩЕРЕВ: Уважаеми колеги, мисля, че когато между колеги спорим, трябва да се уважава опонента. Аз също не съм съгласен с почти всичко това, което казахте, но не е коректно спрямо мен, който също 35 години се занимавам с лечение на болни, да ми обяснявате какво означава профилактика и какво означава диспансеризация и какво означава проследяването на един болен, какво представлява един болен, който се проследява от 5-годишна възраст до 50-годишна възраст, защото това не са само онкологично болни. Това са и ендокринно болните, това са и много други болни, които подлежат също на диспансерна дейност, независимо, че не са към диспансери. И оттам искам да ви кажа, че ако да кажем във всяка болница, включително във всеки диспансер работят високо уважавани колеги, специализирали се в дадени заболявания. Но, ако трябва някой да бъде опериран от карценом на стомаха, много от болните не се насочват към онкологични диспансери или отделения, а търсят други заведения, където се работи обща хирургия и го знаете много добре това нещо.
Това означава, че не може диспансерната дейност да е обект само на определени заведения и когато става въпрос за финансирането, вие, колега много добре заявихте какво искате. Искате запазване на сегашната ситуация. Искате запазване на статуквото. Не може да бъде запазено, разберете го, защото ако една здравноосигурителна система е богата, то само високоспециализирани лекари ще правят всичко, няма да има джипита, няма хората да имат нужда да ходят при тях. Джипитата са спирачка на системата, те са предмостието на специалиста.
Реплика правя, защото колегата много некоректно поставя въпросите тук от нейната камбанария, от гледна точка на работещ в диспансера, който иска да се запази статуквото. Това статукво, искам да ви кажа, че нямаме намерение да го запазваме, искаме да го променим.
Още нещо ще ви кажа, няма да се опитвате да манипулирате хората и залата. Защо – ще ви кажа. Защото говорите за това, че не можело само да се финансира от касата, че кой е казал обратното? Диспансерната дейност – кой казва обратното? Аз до сега говорих, че не може само от касата да се финансира този диспансер и как вие ще отричате диспансерната дейност, която се води в доболничната помощ от колегите – специалисти и от джипита и какво ще искате. Да се прехвърли тази диспансерна дейност в диспансерите – не може да стане, трябва да го разберете.
Затова говорим, ние сме на коренно различни позиции с Вас. Аз уважавам Вашата позиция, но не съм съгласен с нея и се мъча да Ви убедя, че трябва да направим определени промени. Нека да спорим разумно, а не да започнем с някакви обяснения, които могат да направят впечатление на журналистите и на други, но не и на лекари, които работят реална медицина. Моля ви да бъдем малко по-коректни, когато спорим в тази материя.
МАРИЯ РАЧЕВА: Съжалявам, че ще го кажа, но ние сме единствените реформирани лечебни заведения, защото в Европа държавна собственост са само спешната помощ, институтите и университетските клиники. Няма болница, която да има държавно участие. А ембалите имат 51%.
ИВА СТАНКОВА: Ще добавя няколко щриха към проблема и ще се върна малко по-назад във връзка с изказването на доцент Каранов, тъй като бих искала с моето изказване да допринеса за дискусията, защото се надявам в края й да може да се направи наистина един извод и да се вземат съответните решения. Нещо конкретно – искам да успокоя доцент Каранов, да ви убедя, тъй като имам няколко неща, които са ми подготвили колегите от доболничната помощ – джипита и специалисти, да ви убедя, че самите лични лекари не желаят да се занимават с вземането на цитонамазките, тъй като основният голям проблем, естествено са онкоболните и с диспансерите. Ще ви кажа защо не желаят, защото действително цитонамазката, както Вие казахте, трябва да бъде взета от специалиста-гинеколог, не случайно има тази специалност. И начинът на вземане, начинът на обработка, особено начина на вземане са в основата на тази дейност. Така, че искам да ви уверя, че самите джипита имат молба този проблем да бъде решен.
Ще добавя още нещо. Тяхното желание да бъдат осигурени в стандартите отделен номер или както искаме да ги наречем, талони и направления за изследвания, тъй като в момента тези направления и тези талони се издават на общо основание от общия регулативен стандарт. Тук вече е мястото да кажем, че по този начин ние сами за себе си още в началото на системата пречим на този естествен процес.
Аз смятам, че съществуването от няколко години на Здравната каса като отделна институция на финансирането, смесването на функцията и начините на финансиране, министерството, Здравната каса, участието на Лекарския съюз, това, което каза преди малко доцент Минчев, са също неща, които са важни, защото, колеги, за да можем да стигнем до диспансерите, ние трябва да започнем най-напред с диспансерната дейност, която се извършва в началото на системата от личните лекари и от специалистите. Оттам тръгват нещата и действително общата дейност почива не само на специализираната, насочена към отделните диспансери, за което аз твърдя, че нямам нищо против да съществуват като такива като функция на дейността, но при всички случаи, освен тези специализирани диспансери, които съществуват в момента, вътре в основата на нашата дейност стои и останалата диспансерна дейност по отношение на болните. И тук се казва също, колеги всъщност тези диспансерно болни са хронични и ние един вид създаваме отделения за лечения на хронично болни.
В тази връзка има логика, аз само разсъждавам на глас заедно с вас, да създадем диспансерите като специализирани болници, но в никакъв случай променяйки същността и намерението на диспансера, тъй като ние вече сме свикнали с нарицателното наименование “диспансер”, той звучи добре, звучи сигурно за болния и нека да не се отричаме от него като съществуването като наименование. Съдържанието е същото пак, но ние тук говорим вече за формата и тази форма е свързана вече с преструктурирането и съответно с финансирането и ето така се затваря веригата.
Така, че аз твърдя от моя гледна точка, от гледна точка на колегите, с които сме коментирали, че няма такова намерение за ликвидиране на диспансерите като такива, като функция на дейност и като съществуващи в държавата в момента. И ако трябва, аз също ще защитавам тази дейност. Въпросът в крайна сметка, колеги, имаше един израз – “каквото и да ти говорят, знай, че става дума за пари”. В крайна сметка става дума за финансирането им, така че на този етап аз се надявам с това изказване да допринеса за оформянето на този проблем. И тъй като той до сега доста е коментиран, остава само да съберем отделните моменти, отделните абзаци и действително се надявам до края на заседанието на Комисията да вземем едно разумно решение.
ПРЕДС. БОРИСЛАВ КИТОВ: Уважаеми колеги, нека ясно да се разберем. Първо, това не е на базата на някакво решение на министерството. Искане беше на членове от Комисията да направим една дискусия, това да бъде едно начало на една продължителна дискусия, с която във времето да намерим най-добрият начин на определяне статуса на тези заведения, финансирането им, с оглед европейското бъдеще на страната. И трябва да се приема изключително това становище на Министерство на здравеопазването, като едно временно становище по този въпрос. Така че не мислете, че има някакво решение тук.
МИТХАТ ТАБАКОВ: Представлявам позицията на Управителния съвет, като негов член на Националното сдружение на общините в Република България, кмет съм на община Дулово. Мисля, че е редно да чуете и мнението на сегашните собственици.
Нашата позиция е изградена на базата на проведен форум, в който сме участвали над 15 общини. Ще ви запозная с нашите изводи, които да ги имате предвид при вземането на решения.
Финансирането на диспансерите като дейност, делегирана от държавата чрез общинските бюджети въз основа на стандарт за разход на един преминал болен, в голяма степен гарантира тяхната специфична дейност. Общините финансират допълнително 10% от разходите на диспансерите над определените по стандарт средства. През 2005 година общините са осигурили допълнителни средства в размер на 9,3 милиона лева, като 1,2 милиона за инвестиции, в които не се включват помощите и даренията.
Диспансерите като лечебни заведения извършват дейност без аналог в медицинското обслужване и решават социално значими здравни проблеми и следва да са приоритет и на държавата. При равни други условия, прогнозните разходи на диспансерите са около 6,3% от средствата, които разпределя Националната здравноосигурителна каса през 2006 година и при общият недостиг на средства осигурени с НСОРБ считаме, че финансирането на дейността на диспансерите изцяло от бюджета на касата ще създаде възможност за целенасочено свиване на паричните потоци към тях и ще влоши качеството на оказаните от тях здравни услуги.
Изразявам становището на НСОРБ, като ние считаме за удачна формата на съществуване на диспансерите като собственост на общините. Има много добра пряка връзка и комуникация между общинските съвети и управителните органи на тези лечебни заведения при съобразяване с изискванията на гражданите, които получават тези услуги.
От местната власт диспансерите получават разбиране и подкрепа, включително и по инвестиционните им програми. Считаме за необходимо да се промени статута чрез промяна на Закона за лечебните заведения, като се регламентира, че диспансерите са лечебни заведения за извънболнична и/или болнична помощ, областни и междуобластни функции. В това отношение НСОРБ има готови предложения – да се осигури адекватно финансиране на всички дейности, извършвани от диспансерите – профилактика, извънболнична помощ, болнична, медицинска и диспансерна дейност.
Нашето предложение е да има ясна визия за нормативното отразяване и регламентиране на дейностите, които извършват диспансерите, да се изработят стандарти, критерии и правила за добра практика, както и за осигуряване развитието и надграждането на диспансерната мрежа, включително и на съществуващата материално-техническа база и апаратура, адекватно финансиране на целия спектър.
Тъй като в последния момент се запознахме с предложенията на Министерство на здравеопазването и особено с третата точка, която предлага, грубо казано, закриване на диспансерите под 80 легла – не знам дали знаете, че те масово са под 80 легла, считаме, че това механично преобразяване няма да реши въпроса – по-добре е те да се оставят на общините, на техните собственици и те да преценят дали чрез съответно сдружаване между тях и по друг начин да гарантират по някакъв начин дейността.
В моето право бих задал само един въпрос – с какво ще се промени, с какво ще се подобри, ако всички тези предложения се приемат и диспансерите, грубо казано, бъдат закрити, а този социално-значим брой болни, какво става с тях по-нататък. Това е позицията на НСОРБ. Благодаря ви.
ПРЕДС. БОРИСЛАВ КИТОВ: Предлагам да дадем думата и на професор Цанков, за да каже нещо и за кожно-венерическите диспансери.
НИКОЛАЙ ЦАНКОВ: Нашите диспансери са 11 на брой. Създадени са 50-те години от проф. Попхристов и представят една мрежа с идеален синхрон помежду си, с автоматична станция за съобщаване на резултатите и сега във всеки един момент, ако някой отговорен орган иска сведения, може да се каже, примерно през месец януари колко случая със сифилис има в България, в кой град са, в кой стадий са т.н.
Натрупаха се много неща и много проблеми. Ролята на диспансерите се стеснява, но все пак да не забравяме, че венерическите болести, това са едни социални болести. В смисъл – от една страна от тях боледуват и особено сега хора от по-незамогнатите нисши слоеве на населението, които от една страна нямат възможности и от друга страна нямат и дори желание да се лекуват.
А от друга страна ние намалихме заболеваемостта от сифилис, обаче вие знаете, че напоследък има една тенденция за увеличаване на заболеваемостта от СПИН и тя няма да ни отмине. Така че в това отношение диспансерите са едно незаменимо звено. Аз много се радвам да чуя тук изказванията на представителите на общините, че те са съгласни да финансират и да помагат на диспансерите. В нашите диспансери, във всичките сме съкратили леглата. Има един в София, който е без легла и другите са между 15 и 20 легла. Така, че на настоящият етап, в който България има едно население далеч от европейските стандарти, и по материален стандарт мисля, че те са една необходима структура.
ПРЕДС. БОРИСЛАВ КИТОВ: Колеги, преди да се обърнем към министерството, нека да дадем и на Асоциацията на пациентите думата.
ЕВГЕНИЯ АДЪРСКА: Благодаря, доцент Китов, за предоставената възможност. Въпреки, че съм от хората които неведнъж са заявявали убеждението си, че трябва да бъдем част от един такъв диалог в решаване на труден проблем.
ПРЕДС. БОРИСЛАВ КИТОВ: Вие сте.
ЕВГЕНИЯ АДЪРСКА: Факт е, че сме вече – благодаря, за което!
За да спазя деловия тон, който очевидно се налага, ще прочета това, което ще оставя при Вас като официално обръщение.
Във връзка с направени предложения за промяна на текстове в Закона за лечебните заведения, касаещи диспансерите за онкологични заболявания, бихме желали – ние, пациентите, при вземане на окончателно решение за статута на тези здравни заведения да имате предвид позицията на пациентската ни организация.
Позицията се основава на досегашната ефективност и резултатност в работата на диспансерите и в този смисъл поддържаме формулировката “диспансер”.
Всяка друга промяна би нарушила и без това нестабилната и несигурна ситуация, в която попада пациента с диагностицирано онкологично заболяване, а сегашният статут на диспансерите позволява колаборация на трите основни вида специалисти, провеждащи комплексното ни лечение – нещо, което професионално беше обяснено от доктор Рачева.
Тази система вече 55 години доказва своята ефективност и според нас разрушаването й би било акт на престъпление. Съжалявам ако на някой това звучи театрално, но това е нашето убеждение. Разпокъсаността на лечебния процес би довела до снижаване на резултатите и дори обезсмислянето му в определени случаи. В случай, че поради глобални промени, които ние не можем да предвидим, се наложи диспансерите да бъдат преструктурирани като специализирани болници, настояваме да осигурите, да гарантирате финансирането им в този обем, който ще позволи на специалистите да извършват основните дейности на тези здравни заведения. А именно – скрининг, активно издирване на пациентите, диагностика, лечение, проследяване, диспансерно наблюдение и палиация – това, което буквално от нормативния документ съм извадила (тези понятия). Настояваме да бъде запазен особения статут независимо от капацитета, тоест – броят легла, с който разполагат.
Уважаеми господин председател, напомняме, че по статистика онкологично болните, а очевидно моето изказване трябва да се глобализира за всички пациенти, които имат хронични заболявания, представляват една огромна част от нашето общество, хипотетично бих казала – половината от него. Всяко недомислие и късогледство в организацията на онкологичната помощ или въобще на диспансерната би довело до сериозни обществени проблеми. Аз съм убедена, че имате предвид всичко това, но ви моля да не бързате с решението, нека то да е обосновано и наистина да бъде в полза на бъдещето на тези хора.
ПРЕДС. БОРИСЛАВ КИТОВ: Благодаря Ви. Бих искал да повторя, че става въпрос за една дискусия, колеги. Това е началото на тази дискусия. Не случайно ние сме се обърнали към всички специалисти, вероятно след време ще се получат мнения от всички и нещата се изкристализират. Това е едно начало на една важна дискусия, не е нещо, за което ще трябва сега да се взима решение. Нека да предоставим думата и на министър Гайдарски.
РАДОСЛАВ ГАЙДАРСКИ: Благодаря, господин председателю.
Уважаеми колеги и гости, аз съм малко учуден от начина на протичане на дискусията, тъй като някои хора непрекъснато повтаряха “не вземайте решение, ние сега трябва да вземем еди какво си решение” и т.н. Мисля, че тук трябваше да изкристализира основната част от темата, която днес се дискутира, че тук се дискутира и се разсъждава да се намери най-добрият модел и начин за лечение на хронично болните, независимо от това дали са онкоболни, дали са кожновенерически заболявания и т.н. Вие разбирате, че в модела до този момент, който съществува има нещо, има нещо което куца и затова не случайно се разглежда. Доцент Щерев преди малко каза, че този въпрос се поставя многократно и от Здравната комисия в 39-ото Народно събрание. Този въпрос сега е поставен не от министерството, а пак от Комисията по здравеопазване. Мисля, че те са движени от най-благородни цели, а не от това да закрием диспансерите. Никой не е казал такова нещо, че ще закрием диспансерите. Даже тези предложения, ако внимателно ги огледате, тук става въпрос не за закриване на диспансерите, а за специализирани болници, в които ще има диспансер. Защото, ако вие смятате, че ние разкриваме една специализирана болница и диспансерната дейност отпада, тогава кой ще води тези болни, как ще знаем, както каза преди малко проф. Цанков, те знаят във всеки момент колко са болните със сифилис, със трипер и т.н. Ще има пак диспансеризация, няма да отпадне тази дейност.
Има нещо обаче объркано – тези, които са малко по-възрастни, те знаят, че ролята на диспансера в самото начало към него нямаше стационари. Ролята на диспансера беше да обхване болните с определена група заболявания – кожновенерически, психиатрични и т.н. После обаче тази дейност започна бавно и постепенно да се разширява, като най-напред се разкриха примерно пет или десет легла за лечение, после станаха двадесет и след това се объркаха изобщо, а сега имаме специализирани болници за лечение на онкозаболявания или на другите, както има психиатрични болници, диспансери и т.н.
Ето това е, което в момента ни създава тези тежки затруднения, които ние не можем да решим. Затова и този въпрос се дискутира. Аз ви моля, разберете – не става въпрос да вземаме решение, никой не говори за решение, а просто за дискусия и даже аз смятам, че тази дискусия трябва да се разшири и тя не трябва да бъде само в залата тук, защото тук са най-добрите специалисти, има и други хора, извън тази зала – доценти, професори, работещи дългогодишно, както доктор Рачева в тези отделни заведения и ние ще вземем становището на всички тези хора. Иначе останалото е декретиране. Аз съм далеч от мисълта да се декретира, а най-разумното е дискусията. И аз мисля, че от тук ние трябва да излезем не с решение, а да вкараме и други хора да мислят по този въпрос. Но, така или иначе някаква промяна трябва да има. Аз също не искам да кажа точно каква, защото ние сме дали само едно предложение, едно виждане на министерството. То не е окончателно и подлежи, разбира се на корекция. Можем изобщо да не приемем това, което е предложено там.
Така, че ето в този смисъл нека да се обединим. Благодаря ви за това, че взехте такова активно участие, доста адреналин се изхвърли, но мисля, че дискусията беше полезна. Благодаря за вниманието!
ПРЕДС. БОРИСЛАВ КИТОВ: И аз благодаря, господин министър.
Позволете ми да поставя няколко думи като акцент в тази дискусия. Колеги, има много въпроси, които си заслужава да поставим. Малко преди да започне заседанието се срещнах с колега от болницата в Бургас. Те казват – защо ние да сме болница за активно лечение, а да не станем диспансер, за да можем също да получаваме средства, както диспансерите. Ето ви един въпрос. Явно е, че има двоен стандарт към някои болници.
Второ, доцент Щерев също има своето основание в някои насоки. Че аз съм представител на една специалност и то, която се занимава само с един раздел – онкология, която никога не е била до мен – на онкодиспансерите. Това е водещата онкология. И ние си вършихме същата работа, разбира се в една малка част в онкологията, която вършат те, но ние за тази работа пари не получаваме и редно е, когато наистина има и диспансерна дейност, Щерев е прав – трябва наистина да се доплаща на всеки, който я прави. Абсолютно истина е разбира се, че така всеобхватно, така общонационално я правят само тези национални онкодиспансери.
Абсолютен факт е, че тук представителите на общините много хубави приказки казаха, но в Пловдивския онкологичен диспансер, който обслужва три-четири области пари от другите общини няма и всичко тежи на община Пловдив. Е, хубаво, но там са много общини. Аз разбирам, ако всяка община привежда средства за свои съграждани от съответната община – тогава ще бъде добре. Но, значи ясно е, че проблемите със собствеността, особено на диспансерите, които имат междуобластни функции трябва също да се постави и да се търси някакво решение.
Уважаеми колеги, наистина тук, както каза и професор Гайдарски и както повечето от колегите, нека да ги поставим тези въпроси. Нека да се опитаме наистина в бъдеще да започнем да ги решаваме. Но, забележете, нека да не дърпаме черджето само към нас, а да търсим наистина онова, което ще бъде преди всичко добро за пациентите, но и да не натоварваме по отношение на финансирането и различните видове собственици. Това, че за съжаление областните болници са 51% държавно участие, е едно недоразумение, доктор Рачева, което Конституционният съд каза, че не е нещо недобро, това е направено от нашето правителство, между другото, за което нека да си бъдем точни. Но, за съжаление това е една аномалия. Или редно беше, наистина правителството да отдаде.
Но друг е проблема, доктор Рачева, дали вече общините ги искат тези болници? Тогава вече се обърнете към кметовете и ще видите, че не ги искат изобщо. Виждате ли кое също е аномалия? Затова, уважаеми колеги, аз считам, че това е начална дискусия. Аз моля всички заинтересовани институции, националните консултанти, нека в Комисията който, каквото има като предложение, да постъпва, да се изчисти и в един следващ етап, предполагам, че министерството също ще се опита да разработи малко по-подробна стратегия, с ясното разбиране, че каквото и да става финансирането ще е от следващата година. Безспорно е, че тази година е невъзможно. Но нека в това време, което остава наистина да решим какво да правим с нещо, което има своето място в страната.
Благодаря ви за вниманието! Закривам заседанието.


(Заседанието завърши в 16.45 часа.)




СТЕНОГРАФ:
К. Николова ПРЕДСЕДАТЕЛ:
/доц. Борислав Китов/