Днес, 6 юли 2006 г. от 15,00 часа се проведе редовно заседание на Комисията по здравеопазване към Четиридесетото народно събрание

---

Р Е П У Б Л И К А Б Ъ Л Г А Р И Я
ЧЕТИРИДЕСЕТО НАРОДНО СЪБРАНИЕ

Комисия по здравеопазване

Стенографски запис



П Р О Т О К О Л
№ 32

Днес, 6 юли 2006 г. от 15,00 часа се проведе редовно заседание на Комисията по здравеопазване към Четиридесетото народно събрание. Заседанието се проведе под ръководството на председателя на комисията – доц. Борислав Китов при следния

ДНЕВЕН РЕД:

1. Законопроект за изменение и допълнение на Закона за трансплантация на органи, тъкани и клети, № 654-01-60, внесен от Борислав Димитров Китов и Лъчезар Богомилов Иванов на 12.05.2006 г. – първо гласуване.
Законопроект за изменение и допълнение на Закона за трансплантация на органи, тъкани и клетки, № 602-01-51, внесен от Министерски съвет на 21.06.2006 г. – първо гласуване.
2. Законопроект за съсловната организация на магистър-фармацевтите, № 554-01-39, внесен от Атанас Димитров Щерев и група народни представители на 25.08.2005 г. – второ гласуване-продължение.
3. Разглеждане на решение на Управителния съвет на Националната здравноосигурителна каса от 30 юни 2006 г. За промяна в цените на 57 клинични пътеки от 1 юли 2006 г.

Към протокола се прилага списък на присъствалите народни представители и гости.



* * *


ПРЕДС. БОРИСЛАВ КИТОВ: Колеги откривам заседанието на Комисията по здравеопазване. Имаме необходимият кворум.
Дневният ред изключително натоварен и за това много моля колегите да спазват необходимия ред.
Ще си позволя да предложа на уважаемата комисия представянето да започне по реда постъпване на двата законопроекта в Народното събрание.
Позволявам си да започна с представянето на законопроекта, който с колегата Иванов сме представили на Вашето внимание.
Първо, искам да кажа, че в този законопроект сме се постарали да не се третира материя, която третира този на Министерския съвет. Трябва да кажем, че до голяма степен приемаме нещата, които са в текста на Министерския съвет.
Уважаеми дами и господа, искам да дeкларирам пред вас, че нямам никаква лична заинтересованост от този законопроект.
Първата разлика, е в параграф 2, с която ние сме се опитали да изпълним директива 200523 на Европейския парламент от 31 март 2004 година. Това е директива относно установяване на стандарти за качество и безопасност при даряването, доставянето, контрола, преработването, съхраняването, съхранението и разпределението на човешки тъкан и клетки. В тази директива алинея 7 казва много ясно, че се прилага спрямо тъкани и клетки включително, включително хемоперотична периферна, стволови клетки в костния мозък и спрямо репродуктивните клетки. Една директива, която изключително касае контрола на качеството на нещата. Излишно е да ви говоря, вие сте запознати не само като политици и членове на Комисията по здравеопазването със скандалите, които станаха в София във връзка със стволовите клетки, изобщо нещата, които в много време занимаваха пресата.
Досега опит за регламентация на този процес имаше в глава “Репродуктивно здраве” на Закона за здравето. По-точно в под глава “Асистирана репродукция”. Въпреки, че се изискваше наредба, която и досега не е направена и на регулацията такава каквато я изиска европейския парламент няма. Нещо повече, уважаеми дами и господа партньорската проверка от 2005 година, точка 5 ясно казва, че оценката основана върху представената информация показваше правилника на Изпълнителната агенция по трансплантация към Министерството на здравеопазването позволи да работи като компетентен орган в областта на тъканите и клетките.
Тя може да изпълнява тази роля и за тъкани и клетки използвани при изкуствено оплождане. На въпроса – има ли подобно нещо в другите страни, казвам, да има, например във Франция има страни, в които няма точна агенция, но така или иначе трябва да има един контролиращ орган, който да следи за качеството. Въпреки, че в Закона за здравето има известна регламентация, тя е недостатъчна.
Уважаеми колеги, може да се спори къде е мястото. Така или иначе Закон за репродуктивно здраве няма. Няма изпълнителна агенция по репродукция. Има изисквания да има контрол и не може тези неща да станат без контролни за да не стават скандалите, които станаха в София.
Считам, че на този етап агенцията по трансплантация може спокойно да бъде органа, който да извършва този контрол.
Втората разликата, която има е в параграф 4 и е по-скоро относителна, защото подобна регламентация има в наредбата. Така или иначе считаме, че е по-добре това да бъде в закон, защото достъпа на медицинския персонал пряко участваше в медицинското обслужване на донора и рецеприента до служебния регистър трябва наистина да е постоянен. Тези, които са запознати с този процес знаят, че времето е от изключителна ценност.
В параграф 5 искам да отбележа, че е изпуснато в член 40, алинея 3 и член 48, алинея 1, член 50, алинея 4 от Закона за лечебните заведения. Там ясно е казано как трябва да се регистрират лечебните заведения, които извършват тази дейност. Не може да няма контрол, ако няма ясна регистрация. Засега има регистрация, но тази регистрация далеч не е такава каквато изисква Европейския съюз.
Колеги в параграф 6 има една разлика от сега действащия закон и Закона на Министерския съвет, което е за възможността физически лица да дават дарения във връзка с трансплантацията. Ясно е, че срещата не стигат. В крайна сметка няма ясна регламентация как да стане. Не мисля, че това е невъзможно. Познавам някои наши колеги, които са били големи донори по този въпрос поради това, че са преживяли трагедията за липса на трансплантация на свои близки.
Мисля, че това е нещо, което може да бъде добро.
Няма разлика за информирано съгласие или не съгласие. Излишно е да казвам, че в продължение на годините винаги съм бил привърженик на информираното не съгласие. Приемам забележката на министерството, която беше направена от заместник-министър Валери Цеков преди малко, но искам да кажа, че ние не възразяваме това да става при общо практикуващия лекар. Уважаеми колеги, много често се оказва, че общо практикуващите лекари не спазват сроковете за изпращане в агенцията на регистриралите се граждани, а за съжаление има случаи, в които изобщо не изпращат данни. Така или иначе, мисля, че това, което сме предложили е доста тежко. Приемам, че би могло да бъде по-публично. Необходимо е да се запази личната тайна и може би това ще го оттеглим, ако господин Иванов не възразява.
Уважаеми колеги, в параграф 10, искам да се изправи една допусната техническа грешка на миналия закон. Преди няколко месеца станах свидетел на един проблем, в който един баща страдаше от левкоза, въпреки че беше много ясна съвместимост между него и сина му се оказа, че няма юридическо право той да вземе стволови клетки, които са възстановими от детето. Този човек почина. Така или иначе мисля, че когато става въпрос за възстановими клетки трябва да има възможност от дете на родител да бъде, разбира се след разрешение на етичната комисия. Опитали сме се предоставим една редакция, която да не допуска подобни случаи.
В параграф 12 на Заключителните разпоредби предлагаме, ако искаме наистина да се отнасяме сериозно към проблемите на трансплантация и искаме хората да бъдат дарители ние трябва да ги освободим от данък. Всичко останало е да кажем нещо, което знаем, че няма да става. Благодаря за вниманието.
ЛЪЧЕЗАР ИВАНОВ: Мисля, че след обстойното представяне от доцент Китов на нашия проектозакон за трансплантация на тъкани и органи ние се включваме със заключителните разпоредби, които са от Европейския съюз и от директива 200423 на Европейския съюз, с което да се въведе един орган, който да регулира и контролира именно вземането и трансплантацията на клетки включително и на репродуктивни клетки.
Считам, че без законопроекта на Министерския съвет сме се опитали да предоставим една определена насока в изграждането на новия законопроект.
Според мен, с това ще отговорим на изискванията за вкарване на ред в нашата страна и всички трансплантации, които се извършват да бъдат контролирани от една единствена юридическа агенция.
Ако има дискусия ще се включа по-късно.
ПРЕДС. БОРИСЛАВ КИТОВ: Благодаря ви. Колеги, кой ще представи законопроектът на Министерския съвет. Заповядайте заместник-министър Валери Цеков.
ВАЛЕРИ ЦЕКОВ: Благодаря ви господин председател, уважаеми дами и господа народни представители, колеги с изменението на Закона за трансплантацията на органи, тъкани и клетки, който Министерският съвет е представил на Вашето внимание ние се стремим да постигнем няколко цели. Разбира се най-важната от тях е да се постигне по-пълно хармонизиране на онези общностни правила, които всички ние знаем под формата на регламенти и директиви организират правото на европейската общност. Този законопроект идва и в изпълнение на една от мерките в Плана за действие на Министерския съвет за изпълнение на ангажиментите на Република България поети в хода на присъединяването към Европейският съюз. Той има намерение да изпълни и отрази забележките, които бяха направени от европейските експерти, които посетиха в края на месец септември миналата година нашата страна и направиха подробна инспекция не само в законодателството в областта на кръвта и трансплантацията, но и на т.нар. въвеждане в действие на законодателството, което в нашата страна съществува. При своята мисия те направиха няколко конкретни забележки, които се отнасят до Закона за кръвта, който вие вече приехте и Закона за трансплантациите.
Най-общо казано, както се вижда и от мотивите придружаващи този законопроект някои от корекциите са свързани с прецизиране на финансирането на дейностите свързани с трансплантацията. Както знаете те се покриват от държавния бюджет. Т.е. тези дейности са предоставени на разположение на нашето население независимо дали здравноосигурителният статус на конкретното лице е редовен или поради други причини е прекъснат и нарушен.
Някои от текстовете и бих казал по-голямата част от текстовете на този законопроект в същност имат за цел да синхронизират този закон с изискванията, които директива 23 от 2004 година на Европейския съюз има във връзка с осигуряването на качеството и безопасността и във връзка със стандартите за вземане, обработване и съхраняване на органите, тъканите и клетките, които произхождат от човешкия организъм.
Не на последно място, бих искал да спомена и предложението за промяна в процедурата на заявяване на съгласие или не съгласие в нашата страна, която както знаете беше въведена с приемането на новия Закон за трансплантациите преди две години, а именно вземането на органи, тъкани и клетки от човешкия организъм да става от всеки гражданин, който не е изразил изрично несъгласие с такава процедура. Ние предлагаме да се запази възможността близките на починалия да откажат донорство на органи, тъкани и клетки. Веднага оттук бих искал да подчертая, че изискване на европейско ниво по отношение на това, как да бъде организирано и регламентирано съгласието за донорство няма. Този регламент е предоставен да бъде решаван за всяка държава според нейните национални виждания и националните политически решения. Единственото, което в това отношение директивата изисква от всички нас е, че за всяка такава процедура трябва стриктно да бъдат изпълнени всички изисквания на националните регламенти. За изпълнението на такива процедури трябва да бъде информиран потенциалният донор и неговите близки.
Искам да обърна внимание, че промяната в заявяването на волята на потенциалните донори се налага поради констатацията, че за тези три години откакто действа Закона за трансплантацията ние имаме заявена воля за дарителство и органи само от 2000 души, което както самите вие може да прецените значително стеснява възможностите в нашата страна да бъдат осигурени органи, тъкани и клетки в достатъчни количества, които да покрият нуждите в страната от подобна дейност.
Ние предлагаме процедурата да бъде заменена с процедурата за изрично несъгласие, т.е. волята да бъде заявена пред личния лекар и да бъде отразена в здравната книжка на лицето и да бъде регистрирана в специализирания регистър на Изпълнителната агенция по трансплантации към Министерството на здравеопазването.
В тази връзка искам да кажа, че механизмът на регистрация, който е предвиден в законопроекта на доцент Китов и доктор Иванов е малко по-усложнен. Той изисква и заявяване на волята пред общинските власти, които да придвижат регистрация на тази воля в гражданския регистър и в регистъра на Изпълнителната агенция по трансплантация. Нещо, което според нас би усложнило процедурата по отразяване на волята и ще създаде проблем при проверка на място когато това е необходимо, каква точно е волята на заявителя, защото за разлика от регистъра на Изпълнителната агенция по трансплантация, който е достъпен денонощно на всички болници, които имат лиценз за извършване на трансплантационна дейност, гражданският регистър на нашата страна не е достъпен денонощно и може да се достигне до случаи, в които да имаме данни от регистъра на Изпълнителната агенция по трансплантация, но няма да може да имаме данни от гражданската регистрация. Това би могло да попречи. След като пристъпим към разглеждане на втория законопроект, ще изложа мотивите на министерството.
ПРЕДС. БОРИСЛАВ КИТОВ: Ние разглеждаме и двата законопроекта, може да изкажете становище и по другия законопроект в момента.
ВАЛЕРИ ЦЕКОВ: Господин председател, ние ще направим това, изготвено е, но поради пътуване на министър Гайдарски в чужбина не е подписано становището от нещо. Поради тази причина ще прочета части от становището на Министерството на здравеопазването. В понеделник ще ви бъде изпратено като официален документ на министерството.
В нашето становище ние изразяваме принципна подкрепа за новия механизъм за заявяване волята за донорство или по-точно за изрично заявяване на отказ от донорство.
Предлагаме да се запази досегашния механизъм за регистрация на тази воля.
Подкрепяме в обхвата на Закона за трансплантации, и това съответства на забележката на европейските експерти в партньорската проверка през миналата година, в обхвата на този закон да се включи и автотрансплантацията, когато се осъществява в повече от една процедура. Т.е. само тази част от автотрансплантационните процедури, които се извършват на два етапа да бъдат обект и да са регистрирани по реда на този закон. От друга страна онези процедури, които се извършват в хода на една медицинска манипулация да не бъдат подложени на регламентите на този закон.
В законопроекта на колегите е включено част от регламентите по дейностите, които са свързани с асистираната репродукция да се запишат в Закона за трансплантация, с което да обхване и тази част от медицинските дейности. Според нас, това е нещо, което по принцип трябва да бъде направено, защото регламентите в областта на цитираната репродукция не са подробни, не са записани в детайли и не винаги осигуряват в пълна степен транспониране на директивата за качество и безопасност на тези дейности.
Считаме, че този аспект от медицинските дейности, а именно асистираната репродукция е уместно да бъде регламентирана така както и сега в раздел “Трети”, глава “Четвърта” от Закона за здравето.
Разбира се, не бих искал да кажа, че по принцип ние не приемаме част от предложенията, които са направени в законопроекта на нашите колеги, напротив част от предложенията напълно съответстват на изискванията на директивата. Според нас, с оглед запазване структурата на законодателството в областта на здравеопазването добре би било тези записи да бъдат направени с текстове, които изменят Закона за здравето, а не с текстове, които изменят Закона за трансплантацията.
Мисля, че това технологично може да се направи между първо и второ четене.
Искам да кажа, че действително има фундаментална разлика между дейностите трансплантации и дейностите свързани с репродуктивно здраве. Нещо повече в допълнителния протокол към Конвенцията за защита на правата на човека, която е във връзка с прилагането на трансплантацията на органи и тъкани от човешки произход, по която конвенция България е страна, тъй като е ратифицирала конвенцията и допълнителния протокол, дейностите на тази конвенция не обхващат репродуктивните органи. Не обхващат кръвта и нейните производни. Не обхващат ембрионалните и зародишните органи и тъкани. Този подход е възприет и в нашето законодателство, с което подкрепям тезата, че текстовете, които са предложени от колегите, биха могли да бъдат записани в Закона з здравето на съответното място.
Министерството на здравеопазването подкрепя законопроекта на колегите доцент Китов и доктор Иванов. Благодаря за вниманието.
ПРЕДС. БОРИСЛАВ КИТОВ: Професор Куманов, искате ли да вземете отношение по законопроекта. Разбира се от гледна точка на работата на агенцията.
ХРИСТО КУМАНОВ: Уважаеми колеги, благодаря за предоставената ми възможност. Не мислех да взема отношение по разисквания проблем. Действително ръководството на Министерството на здравеопазване и Комисията по здравеопазване, които са се заели с нелеката задача да измият срама премахвайки член 19, член 20 и член 21, гласувани в нашето Народно събрание.
Обременен съм от органа трансплантация, и като се каже орган на трансплантация в частност се разбира бъбреци. Това до голяма степен, не в абсолютни стойности, но затормози трансплантационната дейност на нашата държава. Това, което се предлага от ръководството на Министерството на здравеопазването и от доцент Борислав Китов и доктор Лъчезар Иванов, виждам две не различни предложения. Върви се по един път, който е общ, сходен и с категорична професионалност и загриженост да бъдат решени някои от проблемите на българската транплантология.
Отново ще кажа, че у нас с промяната на Закона за информираното съгласие и не съгласие донякъде ще се отприщи тресавището, в което бяхме потънали.
Съществува един въпрос, който витае във въздуха. Според е въпросът дали трансплантацията на яйцеклетката действително се отнася към репродукцията. В частност става въпрос за трансплантационна дейност. Откровено искам да кажа, че там където нашата държава, нашето държавно ръководство в здравеопазването неглижира някои от тези процеси се получиха неща с негативен обществен резонанс в здравеопазването. Имам предвид трансплантационната дейност на стволовите клетки. Имам предвид дейности в болница “Шейново”, “Свети Лазар” и други, които са извън обсега, няма да употребявам думата контрол на министерството и респективно на агенцията, но извън всякаква регулативна дейност. В тази връзка ние сме убедени, че след 1 януари 2007 година за кой ли път ще ни обърнат внимание именно по това, че държавата не може да абдикира и не може да не участва, както в насърчаването на всички тези процеси, така и в регулативните и контролни функции.
Навсякъде, където се извършват и в частни баки стволови клетки, трансплантации и други подобни, винаги има държавно участие. Така е в много от страните на Европейския съюз.
Завършвам с едно пожелание за съдействие от членовете на нашата Комисия по здравеопазване, които да приемат великолепното предложение на ръководството на нашето министерство, допълнено от колегите Борислав Китов и Лъчезар Иванов, защото те са допълнени в един общ текст. Не считам, че Изпълнителната агенция по трансплантация ще тръгне на дребно да гледа и контролира особено там където има високо еродирани наши медици и авторитети, във всяка една област на трансплантологията и репродукцията. Без единно държавно становище, регулативно по всички тези процеси ще е необходимо да се провеждат нови заседания и участия. Благодаря ви.
ПРЕДС. БОРИСЛАВ КИТОВ: Господин Великов, заповядайте. Имаше въпрос за уточняване.
БОРИСЛАВ ВЕЛИКОВ: Благодаря ви господин председател, имам два въпроса, които искам да задам. Безспорно имаме щастието един от най-добрите специалисти по репродуктивни технологии да бъде до мен. Искам и той да вземе отношение, тъй като една от съществените разлики между двата законопроекта е именно в това – тези моделни технологии за подпомагане на раждаемостта да се регулират чрез измененията в Закона за трансплантация на органи, тъкани и клетки както е записано в законопроекта на доцент Китов и доктор Иванов, или да не се регулира по този начин, за което спомена и заместник-министър Валери Цеков.
Очевидно е, че хронологично законопроектът на Министерския съвет е направен малко по-късно, отколкото този на колегите Китов и Иванов, той е и малко по-пълен. Независимо от това бих задал въпроса към двамата вносители, това което е отбелязано в проекта на Министерския съвет в параграф 9, по отношение на финансирането. Това е един важен въпрос, тъй като, ако приемем, че се приемат двата законопроекта, имайки предвид и нашия актуален въпрос до министър Гайдарски, каква е оценката на вносителите? Какви допълнителни финансови ресурси трябва да има в сравнение с тези, които към момента държавата е отпускала или отпуска? Ще помоля да ни кажете някаква количествена оценка на финансирането, тъй като това е важно. Обикновено казваме, че когато имаме законопроекти, които имат финансово измерение на време да бъде съобразено, за да може още през следващата година да се борим и апелираме за съответните суми. Благодаря ви.
ПРЕДС. БОРИСЛАВ КИТОВ: Благодаря ви господи Великов, веднага ще отговоря на вашите въпроси от гледна точка на нашия законопроект.
Първо, да има ли регулация не е въпрос на нашия законопроект и на Министерския съвет, а на Европейската комисия. Да, трябва да има регулация но в момента няма.
Другата страна на въпроса е дали нашето предложение е най-доброто. В момента няма регулация. Има един единствен орган, който има капацитет да го прави. Въпросът е, че някои не желаят да има същинска регулация.
Що се отнася до втория въпрос, който е изключително важен, убеден съм, че така както министър Гайдарски няколко пъти и всички ние искахме и подкрепихме неговите искания за много по-голям бюджет, но за съжаление това не може да стане и вие много добре знаете като опитен политик защо. Убеден съм, че в наредбата отново няма да може да се направи това, което е необходимо.
Необходимо е да се търсят всички възможни източници на финансиране, с което да се подпомогне тази дейност, която на този етап за съжаление не е добре финансирана.
ВАЛЕРИ ЦЕКОВ: Уважаеми дами и господа, искам да кажа, че към момента средствата, които са предвидени за тази година не се изразходват така както са планирани. Действително има нужда да се намери някакво поощрение за тези дейности. Имам предвид специално дейностите за трансплантация на органи, тъкани и клетки. Може би една от причините за това е затрудненият механизъм за регистриране на волята на дарителите на потенциалните донори. Може би и сравнително сложната от гледна точка на медицината дейност, която е дейността по трансплантации.
Изменяйки законопроектът с текстовете, които предлагаме фактически няма да наложи съществена промяна във финансирането. Няма да наложи и ангажира съществено различен финансов ресурс в сравнение с предвидения за тази година. Ако има нарастване ще бъде може би малко над процента на инфлацията. По-скоро текстовете имат за цел да направят регламента по-ясен, как става финансирането, защото към момента не е съвсем ясно записано в Закона за трансплантация и се осъществява по реда на една методика, която съществува в Министерството на здравеопазването.
Тук идеята е по-ясно да се разпишат процедурите по финансиране на тази дейност. Разбира се да бъдат по-ясно разписани текстове, които да предпазват от порочни практики, каквито за съжаление бяха регистрирани през миналата и тази година в страната. Благодаря ви.
ПРЕДС. БОРИСЛАВ КИТОВ: Колеги, започваме дискусия.
АТАНАС ЩЕРЕВ: Уважаеми господин председател, уважаеми колеги от досега представените становища ми направиха впечатления две фрази, първата е на уважавания професор Куманов, който каза, че трябва в крайна сметка да се отмени срамното решение за информирано съгласие. Категорично протестирам срещу това. Искам да кажа, че това в никакъв случай не е срамно решение. Има две тези за решаване на въпросите за донорство на тъкани и органи в Европа. И двете са приети в Европа и в различни страни. Не може да е срамно положението в Германия, което е същото както е в нашето законодателство. Кампанията на няколко души медицински специалисти е благородна за това, да се улесни тяхната дейност, дейността по експлантация, евентуално и по трансплантация. В никакъв случай това не е нерешима задача и нередно решаване на въпроса.
Мисля, че въпросите на трансплантацията няма да се решат с промяната на съгласието. Защото става въпрос за тежки процеси свързани с финансиране, с доживотно осигуряване с медикаменти. Свързани в никакъв случай с окончателно изчезване на каквато и да е симптоматика при тези лица. В никакъв случай не искам да кажа, че въпросът за трансплантациите трябва да се подценява.
Смятам, че по принцип въпроса е етичен, може да се вземе едното и другото решение. Ние имахме една наредба в продължение на две години с изричното съгласие, може би е добре да опитаме с подразбиращо съгласие и да следим процесите, които стават. Това трябва да следят и не правителствените организации и Министерството на здравеопазването, за да не се окаже, че не са се увеличили толкова трансплантациите, колкото износа на тъкани, органи и клетки от България с промяната на режима. Казвам това като една възможност, защото трансплантациите изискват няколко неща. Наред със специалисти, с органи и тъкани, които ние имаме, изискват значителен финансов ресурс. Този финансов ресурс трябва да бъде осигурен.
Що се отнася до втората теза в двата законопроекта и втората фраза, която надявам се неволно беше изпусната от доцент Китов, че някои не искат регулация. Надявам се, да няма такива в тази зала по отношение на репродуктивната медицина. Ние отдавна настояваме за създаването на регистър към Министерството на здравеопазването. Това е най-добрата регулация. Тя е известна от европейските организации. Изисква се от съответните директиви и партньорски проверки. В никакъв случай това не означава, че този регистър и регулация, би трябвало да бъде в Агенцията по трансплантация. Според становището на моите колеги, които работят в над 15 центъра в страната, а защо да не причислим тук и хората по семейно планиране, контрацепция и други, които са свързани с репродуктивното здраве, не е възможно в така предложения параграф 2, обръщам се към вас доцент Китов, където е записано: “създава се алинея 5, трансплантацията включва и дейностите по осигуряване, експертиза, обработка, съхранение, предоставяне на тъкани, органи, както и на човешки ембриони, клетки и сперматозоиди”. Извинявайте, но можем да достигнем в тази ситуация когато причислим трансплантацията с дейности по асистирани репродукции можем да достигнем както сполучливо отбелязаха мои колеги до нотариално изразено съгласие от съпруга преди полов акт, защото в този случай имаме предоставяне на сперматозоиди. Никак не е смешно, защото всички тези дейности при репродуктивна медицина не могат да се правят закони напук на всичко това, за което ви говорят специалистите. Както и да се направи закона той ще бъде изпълняван. Най-добре е да се слушат тези, които работят в съответната област. Още повече, току що чухме от професор Куманов да казва, че персе работата по асистираните репродукции не е трансплантационна дейност. Ако и от двете страни има такова становище, тогава е редно да се замислим къде би трябвало да бъде тази регулация. Задължително трябва да има регулация и по какъв начин да се осъществява, за да може да има безопасност и качество на извършваните дейности. От друга страна да стои компетентният орган, който да следи за това качество. Така както трябва да се работи в цяла Европа, особено след отваряне на границите. Отново ще повторя, ако колегите решат това нещо да отиде към Закона за трансплантациите ще са необходими много повече усилия за регулацията на тази дейност, отколкото се приемат предложенията, които бяха съгласувани с Министерството на здравеопазването.
Предложението на Министерството на здравеопазването е, да се създаде член 130-а, със следното съдържание: “Асистираната репродукция, както осигуряване, използване, съхранение на човешки яйцеклетки и сперматозоиди се извършват от лечебните заведения извършили регистрация при условия и ред определени с наредба на министъра. За дейностите по алинея 1 лечебните заведения водят регистър, обобщени данни от който подават периодично към Националният център по асистирана репродукция създаден от Националния център по здравна информация” и т.н. При тази ситуация няма никаква опасност от това да наречем, че няма регулация, че няма контрол, изпълнени са директивите по партньорските проверки и ние можем да обогатяваме тази материя с нови и нови текстове в зависимост от волята на изпълнителната власт и законодателя.
Приканвам ви, към размисъл по отношение на тези два параметъра на предложените закони, защото това е същественото.
На първо място, да променим информираното съгласие по съгласие по подразбиране.
На второ място, да включим репродуктивните клетки към Законът за трансплантациите или да създадем друг тип регулации. Благодаря за вниманието.
ХАСАН АДЕМОВ: Господин председател, благодаря за възможността да кажа няколко думи връщайки се малко назад в годините, тъй като всички сме свидетели, че този проблем не е от днес. Очевидно е, че всички признаваме, че има проблем.
Първо, искам да кажа на професор Куманов и останалите колеги, които се занимават с тази дейност, че в Закона за народното здраве имаше няколко теста плюс една наредба, с които се извършваше тази дейност в България не по-лошо отколкото сега, когато имаме закон.
Оттам нататък се прие един Закон за трансплантация на тъкани, органи и клетки, където основните проблеми бяха съсредоточени в тези членове, за които говори професор Куманов – 19-ти, 20-ти и 21-ви. Ще се спра само на тази част от законопроекта, защото около останалите текстове и да няма съгласие може да намерим по-лесно съгласие, отколкото около този.
Беше приет един Закон за трансплантация на тъкани, органи и клетки, и всички знаете, че този закон беше върнат от президента. Искам да се върна към тази дискусия където бяха събрани всички, които разбират от материята наречена трансплантация, включително и научната мисъл. Доцент Щерев и доцент Китов също присъстваха там. На тази дискусия преобладаващото становище на специалистите беше, че трябва да се приеме тезата за информираното несъгласие. Разбира се, тук имаше съвсем различни, но не без значение фактори и скандали. Тогава протече една дискусия, в която бяха въвлечени част от ръководството на министерството. Според мен, този скандал повлия по някакъв начин върху вземането на решение. Опитва се да бъда максимално откровен, тъй като съм част от всички тези събития през годините.
Големият въпрос е не дали тези текстове ще решат проблемите на трансплантацията в България. Очевидно е, че само те няма да могат да ги решат без всичко останало, което е казано, защото освен уреждането на тази материя по този или другия начин има нещо важно, което не бива да излиза от съображение нито за миг. Това е интересът, не чисто материалният, а чисто човешкият интерес на всички останали, които стоят от другата страна на барикадата. Това са хората, които чакат органи, тъкани и клетки за трансплантация.
Професор Куманов и останалите колеги могат да ви кажат колко болни чакат за пресаждане на бъбреци, сърца, черен дроб и т.н. Ако ние дадем законодателна възможност, както каза професор Куманов да се отприщи този процес, отново ще повторя както и да решим въпроса, ако не се разгледа комплексна с финансиране, с регулация и всички останали неща, каквото и да приемем съгласие или не съгласие, както и да регулираме процесът въпросите няма да бъдат решени. Не съм убеден, че отговорът, който даде преди малко уважаваният заместник-министър Валери Цеков е съвършено ясно, защото и сега зная, че извършените трансплантации в България не са платени. И сега могат да ви кажат директорите на лечебните заведения, че има какво да се разплаща. Съществува такъв проблем.
Очевидно е, че това е задача на държавата. Още по-очевидно е, че в бюджета на Министерството на здравеопазването трябва да има заделен такъв финансов ресурс. Не зная критериите, по които трябва да се каже колко трябва да бъдат парите, но следва да има програма или начин за финансиране на тази дейност. Засега Валери Цеков каза, че има пари, а аз ви казвам, че пари няма. Има или няма пари, в това е големият въпрос.
АТАНАС ЩЕРЕВ: Има пари, но не са достатъчно.
ХАСАН АДЕМОВ: Оттам нататък, отново се връщам към информираното несъгласие. Вярно е, че има различна практика. Съжалявам, че не успях да се добера до информацията, която притежавах преди как е уреден този въпрос във всички европейски страни. Вярно е, че всяка страна трябва да реши този въпрос. Още по-вярно е, че това е въпрос, който се отнася не само до законодателната и политическата воля. Това е чисто етичен и морален въпрос. Този въпрос не подлежи на регулация, в смисъл на партиен натиск. Всеки сам трябва да реши този въпрос. Волята на Народното събрание трябва да бъде такава, че да обслужва интереса не на Министерството на здравеопазването, а на всички хора, които са болни и на всички специалисти. Ако ние не предоставим адекватна законодателна база ще сбъркаме. Отново ще повторя, че поставянето на този въпрос повторно мисля, че не е случайно.
Според мен, е в отговор на общественото очакване този въпрос да се реши по този начин.
Лично аз, съм склонен да подкрепя този вариант. При предишното обсъждане съм подкрепил същият вариант. Благодаря ви господин председател за търпението.
НИГЯР САХЛИМ: Уважаеми колеги, гости, уважаеми заместник-министри, ако се абстрахираме от това, че тези законопроекти са едни хармонизиращи текстове с малки изключения, мисля че действително трябва да разглеждаме проблема в неговите многопластови измерения, защото това е един въпрос, който е на юридическа регулация, на морално етични аспекти, ако искате дори и на религиозни, на философски и на финансови. Интересно е, че религиозните общности нито при обсъждането на предишното Народно събрание, нито до този момент се произнасят по въпроса.
Що се отнася до въвеждането на съгласие по подразбиране, такова каквото се въвежда сега, в колко от европейските страни съществува, статистиката посочва, че в две трети от европейските страни действа точно този режим. Германия действително е голямото изключение, защото е чувствителна на тема права на човека, но нека да помислим, че права имат както донорите, така и тези пациенти, които чакат трансплантация. В този смисъл, аз съм по-склонна да подкрепя варианта, който се предлага да приемем съгласие по подразбиране.
Разбира се, в двата предлагани законопроекта има две важни неща за регламентацията на автотрансплантациите, както и предложението за регламентиране на човешки ембриони, яйцеклетки и сперматозоиди.
Мисля, че съществуващата към този момент Агенция по трансплантации действително има възможност и може да се справи с допълнително възложени задачи.
Що се отнася до финансовото покритие на евентуалната трансплантационна дейност ясно е, че при реална цена в европейските цени от 60 до 120 хиляди в зависимост от вида на трансплантация това, което се покрива в момента от Министерството на здравеопазването е в рамките на 4900 лева е изключително недостатъчно. Мисля, че принципно трябва да решим въпроса с регламентацията на трансплантациите, а не да се оправдаваме с финансови недоразумения и липса на финансови средства.
Приветствам идеята в законопроекта на Министерския съвет да се въведе по-сериозен регламент по отношение на донорството от живи хора. След приемането на Закона за трансплантациите през 2003 година в предишното Народно събрание се достига до парадокса в България, може би професор Куманов ще ме опровергае, има трансплантации от 30 – 40 живи донора и само 3 – 4 към настоящият момент с последните трансплантации от трупни донори. Това е един парадокс и аз не мисля, че ние като лекари от медицинска гледна точка можем да стимулираме и да даваме картбланш по-скоро на донорството от живи донори. Това бяха моите съображения. Благодаря за вниманието.
ТОДОР КУМЧЕВ: Уважаеми господин председател, господа заместник-министри, уважаеми госпожи и господа народни представители и гости, не съм специалист в тази материя, признавам съвсем открито и човек не може да познава всичко. За първа година съм в това Народно събрание и не зная как са се развили дебатите преди. Ясно е, че резултатите от тази дейност в страната изискват отново законодателни мерки такива каквито се предлагат днес, за да може да тръгне системата.
Искам да споделя за няколко минути един случай преди 10 години, когато бях директор на Окръжната районна болница в Смолян когато дойде едно 16 годишно момче с тежка черепно мозъчна централна и мозъчна смърт несъмнено от пансион от едно село на 40 километра от Смолян. Тогава се обадих на професор Чирков като водещо лице в трансплантацията на сърца, за да го попитам какво трябва да правим с това момче. Той каза интобирайте го и го доведете в София. Тогава нямаше информирани и не информирани съгласия, но така или иначе трябваше да разговарям с родителите на тази изключително деликатна тема по онова време преди 10 години. Ние докарахме момчето с два екипа с една “УАЗ”-ка.
Уважаеми колеги, след като беше извършена трансплантацията на сърцето взето от това момче нямаше кой да върне трупа на момчето. Нямаше закони в страната. Тогава близките трябваше да платят такси, защото беше забранено със санитарни автомобили да се вози подобен труд. Тогава дадохме пари на заем на близките, за да могат да си докарат момчето от София и да го погребат в родното му село. Казвам ви това, за да споделя с вас, че е необходимо да има ясни и точни законопроекти, с които да се регламентира тази дейност.
Професор Куманов е тук, присъединявам се към неговото становище. Ще гласувам за тези два законопроекта.
ПРЕДС. БОРИСЛАВ КИТОВ: Благодаря ви. Колеги, мисля, че всеки един от нас е заявил и заявява, че едно от най-важните неща на нашето политическо ежедневие е да направим така и на 1 януари 2007 година да влезем в Европейския съюз. Не ми е известно да има политическа сила с много малки изключения, в част от изявленията на “Атака”, но всички останали ясно и категорично са за европейското присъединяване.
Уважаеми колеги, партньорската проверка, която се отнасяше в областта на здравеопазването имаше няколко бележки. Някои, от които са взети предвид, но една от бележките е в областта на тъканите и клетките. Идентифицира се липсата на съответно референтно законодателство за автологично донорство и изкуствено оплождане. Ясно и категорично е казано, че в момента нямаме регулация на процеса. Въпреки, че има Закон за здравето. В този закон от 1993 година е казано, че трябва да има наредба, няма такава. Дори и това, което се предлага в момента отново е същото и там няма да има регулация. Такава е истината. Мога ясно да кажа, че в повече от страните има закони за репродуктивно здраве. Доцент Щерев е абсолютно прав. Те имат и са създали органи. Разбира се има и такива като Франция, при които това става от Агенцията по трансплантация. Ние нямаме агенция по репродуктивно здраве, която да контролира нещата и да гарантира качеството. Стават скандали, които пречат на пътя ни към Европа. Дали е най-хубаво или не, не мога да кажа, но ви казвам, остане ли в Закона за здравето няма регулация и отново сме в партньорските проверки.
Според мен, всички са категорични по отношение на въпроса за информираното съгласие или не съгласие. Виждам много хора, които с годините са били твърдо на едната теза, а други към другата теза.
Мисля, че през последните няколко години и европейския опит показва, че наистина е по-добре да се отиде към едно информирано несъгласие. Разбира се, приемам забележката на Министерството на здравеопазването, че със съгласието на близките в последствие, защото това е най-често разпространения начин в европейския свят.
Уважаеми колеги, отново ще ви кажа, че според мен трябва да търсим всички възможни начини за финансиране. Не разбирам защо страха на някои които се плашат, ако има донорство от физически лица има възможност да се опорочат нещата. Ако агенцията и всички работят добре няма да има такава опасност. Разбира се, ако се приеме тезата, че тези, които са донори след това ще бъдат освободени от данък, за да могат да правят подобни дарения.
Напълно съм съгласен, че може би в общината да се регистрират е тежка процедура. Необходимо е да се направи една сигурност, че общо практикуващите лекари веднага, по всяко време и в срокове ще могат да дават в агенцията.
Уважаеми колеги, мисля че двата законопроекта се допълват. В никакъв случай някой не се опитва да създаде проблем на дадена общност, вкарвайки регулацията не там където биха искали. Мисля, че това е въпрос, който би могъл да се оправи във времето когато се създаде една съвременна Агенция по репродуктивно здраве, за която имаме ясно законодателство.
Считам, че има смисъл да се допълнят двата законопроекта, което на този етап ще даде една по-голяма сигурност, че няма да имаме проблеми в окончателния доклад за присъединяването на страната. Благодаря ви.
Колеги, иска ли някой да вземе думата? Не виждам.
Предлагам да преминем към гласуване по реда на постъпване на законопроектите.
Моля, който е съгласен да подкрепи на първо гласуване законопроекта внесен от Лъчезар Иванов и Борислав Китов, да гласува?
- “За” – 16.
- “Против” – Няма.
- “Въздържали се” – 1.
Приема се.
Моля, който е съгласен да подкрепи на първо гласуване законопроекта внесен от Министерския съвет, да гласува?
- “За” – 17.
- “Против” – Няма.
- “Въздържали се” – Няма.
Приема се.
Преминаваме към следващата точка от дневния ред. С риск да бъда упрекнат от моите приятели фармацевтите, считам че тях ги касае изключително много изпълнението на рамковия договор.
Колеги, искате ли да разменим разглеждането на двете точки или да спазваме реда на постъпване.
ДОНКА МИХАЙЛОВА: Предлагам да бъдат разменени местата на точка втора и трета.
ПРЕДС. БОРИСЛАВ КИТОВ: Моля, който е съгласен да гласува?
- “За” – 17.
- “Против” – Няма.
- “Въздържали се” – Няма.
Приема се.
Преминаваме към обсъждане на точка 3 от дневния ред.
Точка 3 – Разглеждане на решение на Управителния съвет на Националната здравоосигурителна каса от 30 юни 2006 година за промяна в цените на 57 клинични пътеки от 1 юли 2006 година.
ПРЕДС. БОРИСЛАВ КИТОВ: Уважаеми колеги в комисията постъпи едно писмо от Българския лекарски съюз, с което колегите съобщават за решение на Управителния съвет. Според тях има едностранно упражняване на права, които ще доведат до намаление на финансирането на определени клинични пътеки. Знаете, че има известно бружение в сферата на лечебните заведения и в сферата на здравеопазването. За това както винаги колегите на настоявали ние решихме да се запознаем с проблемите и да изслушаме двете страни и да си позволим да препоръчаме определени действия. Давам думата на господин Андрей Кехайов.
АНДРЕЙ КЕХАЙОВ: Уважаеми господин председател, уважаеми дами и господа народни представители, уважаеми гости. Благодаря на парламентарната Комисия по здравеопазване за своевременната реакция. Управителният съвет на Българския лекарски съюз направи това предложение разбирайки важността на проблема и ситуацията, в която беше поставен Управителният съвет на Българския лекарски съюз.
Ще се опитам съвсем на кратко да представя пред вас хронологията. Водени от духа на конструктивност и след подписване на Националния рамков договор, аз си спомням последната среща, на която се коментираше Националният рамков договор 2006 г – 26 януари, Българският лекарски съюз заяви че поема отговорността за подписване на Националния рамков договор, но в никакъв случай не би могъл като страна да допусне някой едностранно да променя каквито и да било клаузи по Националния рамков договор.
Болничната помощ премина към финансиране от Националната здравноосигурителна каса, поради което в Националния рамков договор бяха заложени ясни текстове в член 203 за едномесечно, тримесечно и шестмесечно мониториране и разбира се постави ни в обстоятелствата и на 18 декември ние приехме най-тежкият текст, че ако не се подпише Анекс към Националният рамков договор касата има право за едностранно намаление. За голямо съжаление всички трябва да спазваме процедурите.
Категорично заявявам пред всички, че тази възможност беше пропусната от страна на Управителния съвет на Националната здравноосигурителна каса. Тази възможност в член 203, алинея 2 третираше, че страните се събират и до 15-ти юни, подготвят анекс, който влиза в сила от 1-ви. Не само, че Управителният съвет на Националната здравноосигурителна каса не ни покани, за да използват тази възможност, напротив председателят и Управителният съвет на Българския лекарски съюз след срещите, които проведохме в цялата страна отчитайки реалните проблеми на 29 март, водени от тази точка и от желанието коректно да спазим Националния рамков договор да отчетем реалните проблеми, които рефлектираха върху българските лекари се обърнахме с официално писмо към председателят на Управителния съвет и директора на Националната здравноосигурителна каса. Нямаме официален отговор. В този случай, ние изчакахме изпълнението на Националния рамков договор.
Първото официално писмо, защото се спекулира много сериозно, в качеството ви на народни представители и в качеството на председател представляващ една от страните по Националния рамков договор длъжен съм да заявя, че не бива да се спекулира и е крайно време да говорим с фактите такива каквито са. Поради това, което аз говоря съм готов да предоставя, а в същност предоставих пълна част от информацията за всичко по официалния ред и начина, по който следва да си кореспондират институциите.
Първото писмо, което постъпи от Националната здравноосигурителна каса беше с решение от 5 юни на Управителния съвет на НЗОК, с което ни информират за промени по отношение на Приложение № 17, което не може да бъде променяно едностранно. Единствената възможност, която имат Управителния съвет на НЗОК, по член 203, алинея 2 е да променят обеми и цени. Преминава се към алинея 4, когато не се изпълни алинея 2, т.е. да са се събрали двата управителни съвета и министъра на здравеопазването. Ако не се получи съгласие Управителния съвет от гледна точка на бюджета имаше такава възможност, но такава среща не се проведе. Официално писмо за разглеждане на проблемите постъпи на 17 юни, т.е. два дни след като приключи процедурата и възможността по Национален рамков договор.
На две поредни заседания бяхме запознати между 15-ти и 30-ти, с касовото изпълнение, което би могло да бъде коментирано, защото от последно предоставените данни са налице противоречия, защото при нас не се кореспондира точно с тези. Когато говорим за обем и цени и за Национален рамков договор, когато говорим за не дофинансирана система, когато знаем какви са цените на клиничните пътеки, анализът трябва да бъде обективен от всички.
Първо, едностранното намаление не може да бъде реализирано по член 203, алинея 2, алинея 3 и алинея 4, категорично, защото не сме поканени от Управителния съвет до 15-ти юни.
Второ, реализацията като възможност за промяна чрез реален анекс е разписана категорично в член 55, алинея 4 на Закона за здравното осигуряване. Тук отговорността е на всички страни. Това също не се състоя. Решението на Управителния съвет на Националната здравноосигурителна каса от 30 юни за нас е нарушение, ако се третира по член 203 е нарушение на Национален рамков договор 2005, освен това не може да се реализира в никакъв случай.
Според нас, това е незаконосъобразно. Както и да коментираме въпроса длъжни сме да погледнем двата аспекта, защото направените допълнителни предложения за промени в условията също не са регламентирани и разписани от Българския лекарски съюз. Тук ще отправя реторичния въпрос доктор Адемов, може би Националният рамков договор това, което предоставяте и беше разписано на 18-ти от страна на Управителния съвет на Българския лекарски съюз включва обща и специална част. Задължение е на Националната здравноосигурителна каса по преходните и заключителните разпоредби. Доктор Адемов, хубаво е да прочитаме законите еднакво. Имаме основания за всякакви въпроси. Ние знаем какво сме разписали.
Всичко за това, за което говорим се базира на базата на стенограми, на базата на нещата, които са разписани в законите и на базата на това, за което са провеждани преговорите. Ако някой има пропуски в този момент това не е страната Български лекарски съюз.
Уважаеми господин председател, считаме, че са нарушени член 203 от Закона за здравното осигуряване. Необходимо е парламентарната комисия по здравеопазване да се запознае от гледна точка на нейната компетенция да проведе дискусията. Българският лекарски съюз като страна по Националния рамков договор представляващ изпълнителите на медицинска помощ прави необходимото като конструктивна стъпка.
Първо, след обсъждането на Националния съвет внесохме тази промяна с решението на Управителния съвет пред Парламентарната комисия по здравеопазване. Разбира се очакваме този дебат и възможност Управителният съвет на Националната здравноосигурителна каса да преразгледа едностранното си решение, което не кореспондира със законите в България, които трябва да бъдат спазвани от всички.
ПРЕДС. БОРИСЛАВ КИТОВ: Давам думата на председателя на Съюза на стоматолозите в България.
НИКОЛАЙ ШАРКОВ: Благодаря ви господин председател, уважаеми дами и господа народни представители, уважаеми господа заместник-министри, уважаеми господин Кехайов, уважаеми гости, Съюза на стоматолозите в България винаги се е придържал към текстовете от закона и е изпълнявал своите законови задължения отнасящи се до задължителното здравно осигуряване. Самите ние сме били изправени пред подобна ситуация, която винаги сме решавали на масата на преговорите и на края сме излизали с достойнство в страните наречени Национална здравноосигурителна каса и Съюз на стоматолозите в България.
Едностранен акт за намаляване на цените на клинични пътеки е нещо, което не е добър пример и не може да бъде средство, с което се решават проблемите на финансирането на задължителното здравно осигуряване. Ние бяхме на тристранна среща в Българския лекарски съюз където нещата вървяха към един разумен и позитивен диалог и изход, след което бяхме сюрпризирани с едностранния акт на Националната здравноосигурителна каса. Познавам текстовете от Националния рамков договор където ние двете съсловни организации осъзнавайки не дофинансирането, подчертавам, че крайно време е здравеопазването да бъде финансирано, а не да се чудим от къде да бъде дофинансирано, защото нищо, че източникът е един и всички присъстващи тук знаем истината за българското здравеопазване. Ние се съгласихме за едностранното поведение на директора на Националната здравноосигурителна каса подкрепен от управителния съвет, ако не се постигне споразумение в определения и посочен срок в съответните членове както за Българския лекарски съюз, така и за Съюза за стоматолозите в България, те едностранно да преминат към този акт. Тук има юристи, искам да кажа, че всичко това, което се променя се нарича параметър на Национален рамков договор. Обръщайки се към Законът за задължителното здравно осигуряване и подавайки акта, който е извършен в момента за клиничните пътеки, не дай си боже това да се случи и с цените на стоматологичните дейности, които Националната здравноосигурителна каса заплаща, подавайки този акт във Висшия административен съд ще бъде обявен за нищожен. Защото промяната на който и да е параметър, по какъвто и текст включен в Националния рамков договор, който е подзаконов акт довежда до нищожност на такъв, тъй като промяната става единствено и само с анекс подписан от трите страни. Благодаря ви.
ЕМИЛ РАЙНОВ: Уважаеми господин председател, дами и господа народни представители. Припомням това, което каза и доктор Андрей Кехайов. От 1 януари цялото здравеопазване премина на единно финансиране през Националната здравноосигурителна каса. Повтарям това за втори път, след нещо, за да осъзнаем важността на това финансиране. Да осъзнаем важността на всички действия за поддържането на системата, т.е. за непозволяване системата да рухне.
Оттук нататък въпреки, че не тук е мястото, според мен да се доказва правотата от гледна точка на закона, Националният рамков договор подписан от двете страни предвижва възможността за корекция на цените на клиничните пътеки при очаквано превишение или не изпълнение на бюджета. За да се реализира тази възможност е предвидено договаряне и предоговаряне по инициатива на една от двете страни. Никъде не е казано, че цялостната отговорност за спазването на бюджета е само на Националната здравноосигурителна каса. Тук сме с равни права. По същия начин виждайки данните, които ежемесечно бяха поставяни на сайта, получавайки ежемесечно справката, отговорността е и на съсловните организации. Никъде не е казано, че само ние имаме отговорност. Отговорността е и на двете страни. Въпреки това разбирането на Националната здравноосигурителна каса е, че предложението за тези действия следва да се реализират след анализ на усвояването на средствата. Действията при не постигане на съгласие в процеса на предоговаряне са регламентирани в член 203, алинея 4 на Националния рамков договор.
Предоставя се възможност на Управителния съвет на Националната здравноосигурителна каса едностранно да реши въпроса за корекция в цените на клиничните пътеки. Тази клауза в Националния рамков договор е подписана от двете страни на договорния процес и прилагането й не е акт, който е извън съдържанието на Национален рамков договор 2006.
Приложение на алинея 4 не детайлизира обстоятелствата, при които не се постига съгласие, а дава правото на управителния съвет да реализира съответните действия с цел спазване на бюджетната рамка. Това е относно правотата на закона.
Оттук нататък, обективните обстоятелства. Изпълнението на бюджета се наблюдава ежемесечно. Резултатите от отчета за изпълнението на бюджета се отразява на сайта на касата, както и данните за средствата изплатени на болницата. Към 31 май 2006 година, на болниците са изплатени 309 милиона 700 хиляди лева спрямо 94 милиона през 2005 година или с 15 милиона лева повече.
Законът за бюджета на Националната здравноосигурителна каса позволява средно месечен разход по Национален рамков договор 2006 година в размер на 52 милиона лева.
През последните четири месеца средно за месец са заплатени по 67 милиона лева за болнична помощ. При запазване на тази тенденция недостига на средства към края на годината ще възлезе на 133 милиона лева, което означава 22 на сто очаквано превишение, от които 104 милиона лева евентуално биха могли да бъдат покрити от оперативния резерв, а останалите 29 милиона лева се очертават като дефицит. Тук е мястото да отворя една голяма скоба, следва да се има предвид, че насочването на целия оперативен резерв за болнична помощ към настоящият етап е твърде рисковано, предвид възможността да възникне недостиг и в други направления на здравноосигурителните плащания. Това са СИМП, стоматологична помощ, във връзка с предстоящите зимни месеци към края на годината, както и да възникнат други непредвидени обстоятелства, които да наложат неговото използване. Това допълнително определя очакването за по-голям недостиг в болничната помощ от посочения. Не се наблюдава тенденция за преизпълнение на приходите на НЗОК, което от своя страна да определи възможността за пренасочване на допълнителни средства от приходите към здравноосигурителните плащания.
Националната здравноосигурителна каса текущо съблюдава изпълнението в договорения в Национален рамков договор 2006 година брой клинични пътеки. Общо превишение на дейността извършени за периода януари – май спрямо договорения брой случаи е с 5 на сто като е налице тенденция за ежемесечно нарастване на този процент, което е най-важното насочване на по-голям брой случаи към по-скъпо струващите пътеки.
Ще трябва да ви кажа цифрите, за да станат ясни нещата. По 188 клинични пътеки, които са 63 на сто от всички през анализирания период се отчита брой случаи в рамките на договорения. При 61 клинични пътеки отчетения брой надхвърля с над 500 случая от договорения брой. По 50 клинични пътеки се отчита по-малък брой в случаи от договореното.
Тези пътеки, които избрахме, за да бъдат коригирани са подбрани по следните принципи: Най-голямо превишение на договорирания в Национален рамков договор 2006 година обем дейност и значителен преразход на планираните средства. Излишно е да посочвам примера за патологичните раждания, които са нараснали спрямо миналата година с 1319 на сто. Т.е. на 25 раждания – 25 372 раждания отчетени през януари – май 2006 година ние имаме 15 178 патологични случая.
Не еднократно сме заявявали, даваме ли си сметка, че когато тези данни излезат извън България и достигнат например до Световната здравна организация, какво означава това? Означава, че всяка втора бременност в България е патологична. Това изкривяване на статистиката познавайки по какви причини до къде ще доведе и какъв ще бъде отзвука.
Следващият принцип, по който избрахме клиничните пътеки е неправомерни, дублирани хоспитализации, несъблюдаване на алгоритмите за добро клинично поведение и лечение на пациентите, отчитане по-ниска сложност на случаите и диагнозите и сложност на лекуваните случаи, по-ниска продължителност на престоя от предвидената. Респективно по-малки разходи за болницата от заложените в цената на клиничната пътека.
Отсъства законова възможност да се намалят цени на пътеки само в едни лечебни заведения. Това, което се говори непрекъснато, че е можело касата да санкционира едни болници. Това може да стане, ако беше прието в края на миналата година в рамките на Закона за бюджета в Преходните разпоредби, Националната здравноосигурителна каса да сключва договори с болниците, за клинични пътеки при цените и при конкретни обеми.
В момента не можем да кажем законово защо в болницата “Х”съответните клинични пътеки са нараснали 15 пъти. Може би тази болница предлага в пъти по-добра услуга. Нямахме законова възможност да санкционираме отделни болници.
По коригираните цени ще се реализира плащането през петте месеца от бюджетната година. Средно месечният размер на очакваното намаление на разходите за Националната здравноосигурителна каса възлиза на 3 милиона 299 хиляди лева, или общо 16 милиона 493 хиляди лева до края на годината. По лечебни заведения в зависимост от вида на договорените клинични пътеки е възможен спад на приходите до 7 на сто. Отново ще отворя скоба, че всякакви твърдения, които се правят през последните три дни, в това число и сутринта чух твърдение, че на една болница поради това разходите ще паднат с над 20 на сто. Простата сметка посочва, че дори болницата да е сключила само за клинична пътека с най-голямото 10 на сто намаление на пътеката няма начин приходите на тази болница да спаднат с повече от 15 – 20 на сто, което се цитира нееднозначно. Тук е мястото да кажа още нещо. Това, което се цитира в публичното пространство, че 10 на сто намалението ще доведе до 10 на сто плащане от страна на пациентите. Категорично закона не го позволява.
Националният рамков договор повелява, че всяко допълнително плащане за дейност, която касата позволява се санкционира съответно по разписаните членове на НРД.
Имате данните за клиничните пътеки и какво е превишението.
Във връзка с това Националната здравноосигурителна каса изпрати предложение до Управителния съвет на Българския лекарски съюз за прилагане на член 227 от Националния рамков договор и съвместна проверка с участието на експерти от Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз на лечебни заведения за болнична помощ, за които са подадени най-голям брой жалби и констатации за неправомерна работа по анексите.
Отново се връщам към отговорността. Отговорността за спазването на бюджета не е само на Националната здравноосигурителна каса, но и на другата страна. Когато има покани за проверки, за да се види какво става не може да се дистанцираме и непрекъснато да се бяга от отговорност. Ще отворя и другата скоба – да писахме писма, запознати са с данните. Да, проведохме две срещи, от които нищо не произтече. Резултатът от срещите беше, че ще анализираме, говорим и никакви мерки няма да вземаме. Все пак отговорността на всички нас освен към Българският лекарски съюз е и към гражданите на държавата, за да осигурим този бюджет до края на годината. Не трябва да позволяваме системата да рухне, например през септември или октомври.
Отделно до Българският лекарски съюз е изпратена покана за провеждане на преговорите по анекс към Националният рамков договор 2006 година, но тя е за нещо друго. Във връзка с предстоящото въвеждане на новия лекарствен списък на лекарствата за домашно лечение, както и за обсъждане на други проблеми по Национален рамков договор 2006 година, които налагат промени.
Решението на Управителния съвет ще предостави възможност за спазване на гласуваната от Народното събрание бюджетна рамка при отсъствие на корекция в цените на пътеките ще се наложи актуализация на Закона за бюджета на Националната здравноосигурителна каса от Народното събрание. Благодаря ви.
ХАСАН АДЕМОВ: Уважаеми господин председател, преди да пристъпим към дискусия искам да уточним някои неща, които са много важни.
Господин председател, става въпрос за въпроси към Българският лекарски съюз и Националната здравноосигурителна каса.
Имам въпрос, който е към двете страни. Смятате ли, че член 203 на Националния рамков договор, който е подписан от двете страни не противоречие на Закона за здравното осигуряване на член 55, алинея 4?
Доктор Кехайов, Националният рамков договор е подписан от двете страни. В Преходните и заключителни разпоредби в параграф 13, публикуван в “Държавен вестник” е записано следното: “Алинея 2. Неразделна част от съдържанието на Националния рамков договор са 22 приложения”. В Приложение № 17 са публикувани всички клинични пътеки. Това е известно на всички.
В края на клинична пътека 299 е записано нещо, което е много важно. “Изискването и правилата за провеждане на диагностика и клинично лечение на заболяванията по настоящото приложение в клиничните пътеки се променят единствено с решение на Управителния съвет на Националната здравноосигурителна каса и са задължителни за изпълнителите на болнична помощ”. Прочитам ви нещо, което е подписано от двете страни. Става въпрос за промяна на алгоритъма.
Как така в началото на годината при същите условия, същото оборудване на една болница за сключване на клинична пътека по средата на годината се налага да се промени алгоритъма? Какво налага това? Променят се алгоритмите на клиничните пътеки, по които няма такъв преразход. Т.е. какво налага промяната на алгоритъма?
Искам да ви попитам в коригираните цени на клиничните пътеки по Национален рамков договор 2006 година, прочели ли сте това, което е записано, като нещо изключително важно – по НКБ диагнозите през тази година за клинични пътеки са повече в сравнение с миналата година. Защото се прибавят диагнозите от финансирането от Министерството на здравеопазването. Класически пример е пътека 68.
През миналата година диагнозите по тази клинична пътека са били 6, а тази година са 32, как така няма да се повиши обема?
Втори класически пример, болестите на черепно-мозъчните нерви, миналата година диагнозите са били 36, а сега са увеличени с 5 и стават 41. няма начин това да не се отрази на обемите. Друг е въпросът по какъв начин са договорени обемите. Това е друга тема, по която не искам да навлизам в подробности.
Последният въпрос, който искам да задам е към Управителният съвет на Националната здравноосигурителна каса, аз притежавам две решения на управителния съвет на НЗОК. Едното решение е от 5 юни, а второто от 30 юни с различно съдържание. Старите администратори знаят, че всяко следващо решение отменя предното, но не е записано, че се отменят. Директорите на болниците питат, защото има до тях изпратени писма, което от двете неща е вярно. Има голяма разлика в съдържанието на едното и другото.
Уважаеми колеги от управителните съвети на Националната здравноосигурителна каса, Българския лекарски съюз и Съюза на стоматолозите в България, няма да решите проблемите по този начин като изостряте дискусия. Тази дискусия няма нужда от два остри камъка. Има нужда от разговори и преговори, които да бъдат в интерес на здравно осигурените лица. Защото нито вие може да докажете на здравноосигурените лица, чиито интерес трябва да защитавате, че това решение е правилно, нито те могат да докажат на българския лекар, че това, което са подписали като рамков договор е вярното решение.
БОРИСЛАВ ВЕЛИКОВ: Имам само един въпрос – по какъв начин Националната здравноосигурителна каса е достигнала точно до този процент на намаление на цените на клиничните пътеки? Икономията, която ще се реализира е от порядъка на 3 милиона 300 хиляди лева или 16 милиона до края на годината, което очевидно при очертаващия се недостиг не е достатъчно.
Може би, в разговора, за който спомена доктор Адемов, би могло в диалогов режим да се достигне до оптимален процент. Защо 10 на сто, а не 20 на сто? По какъв начин се достигна до този процент. Очевидно е, че има превишение и сте избрали тези, при които има най-голямо превишение. Сигурно не са толкова много рисковите бременности, които са станали изведнъж и т.н. По какъв алгоритъм са пресметнати 10-те процента? Благодаря ви.
ПРЕДС. БОРИСЛАВ КИТОВ: Заповядайте доктор Руденко Йорданов.
РУДЕНКО ЙОРДАНОВ: Благодаря ви господин председател, моят въпрос е свързан с едно число, което да ми предостави информация за това колко клинични пътеки са изпълнени за първото шестмесечие като общ обем, тъй като в плана за 2006 година и в договора са заложени 1 милион 134 хиляди 128 пътеки. Колко са изпълнени за първото шестмесечие? Виждам, че разходът по една пътека по изпълнението на пътеките изплатените средства са 343 милиона 735 хиляди лева, колко е средната цена на пътека за първото шестмесечие?
ЕМИЛ РАЙНОВ: Ще отговоря по реда на зададените въпроси. По първия въпрос на господин Хасан Адемов – доколко е законово и няма ли противоречие мисля, че подчертах. Аз не съм юрист. Нашите юристи твърдят, че това е законно. Мисля, че има институция, която може да го докаже.
Второ, защо са пипнати алгоритмите?
ХАСАН АДЕМОВ: Член 203 противоречи на Закона за здравното осигуряване.
ЕМИЛ РАЙНОВ: Мисля, че не противоречи, но това може да се каже от юристите. Наистина променихме някои от алгоритмите на клиничните пътеки, но сме водени от желанието за качеството на медицинските услуги предлагани на българските граждани.
В правилата за хоспитализация беше записан, че при 8 милимова кръвна захар диабета е докомпенсиран и е основание за хоспитализация. Доктор Попиванов, това така ли е? Доколкото си спомням в книжките беше записано над 11 милимова.
ПОПИВАНОВ: Това е така.
ЕМИЛ РАЙНОВ: Доктор Адемов е прав, че на сайта на касата има решения от 5 юни, които бяха първоначалните и след като установихме, че вземем ли ги нещата ще бъдат много по-драстични. Трябваше да се прекратяват договори за много пътеки. След като това беше анализирано от Управителния съвет на Националната здравноосигурителна каса беше взето решение и се премина към варианта, който е от 30 юни, на презумпцията, че следващото премахва предходното.
Ще отговоря на господин Великов, защото справката посочи, че ако с тези 10 на сто ние икономисаме близо 20 милиона лева и ако априори поставим и оперативния резерв ще се вместим евентуално, ако не възникват непредвидени обстоятелства в бюджета. Още веднъж отчитайки сериозността на положението, че не трябва да бъдат драстични намаленията, за да не достигаме до вариант защо 10 на сто, а не 20 на сто.
На въпроса, който беше зададен от доктор Руденко Йорданов за съжаление в момента не мога да отговоря, защото не зная данните, но в момента имаме преразход на пътеки, които са добре платени и други пътеки, които са с по-ниска цена. Не казвам дали са добре или лошо платени. Там не са изпълнени обемите. За съжаление не мога да посоча точните цифри, но това, което казахте означава, че в момента отиваме към една много по-висока цена на средната цена на пътека с преразход именно по тези пътеки.
АНДРЕЙ КЕХАЙОВ: Уважаеми господин председател от така предоставените цифри на председателя на Управителния съвет и официално предоставените от изпълнителния директор има изключително сериозно разминаване първо от договорените случаи по Националния рамков договор. Длъжен съм да заявя пред всички, че са 1 милион 190 хиляди като общ обем. Не са разписани по всяка клинична пътека и поради това беше разписано в Националния рамков договор възможност за месечно мониториране. Разбира се, поради преминаването към един основен източник за финансиране тези цифри са прогнозни и разписани от страна на Националната здравноосигурителна каса.
Българският лекарски съюз по отношение на макрорамката, цените които трябва да бъдат договаряне и обемите прие разговорите, които бяха поискани от страна на Управителния съвет на Националната здравноосигурителна каса, но още веднъж заявявам, че на 17 юни тази възможност, с която можеше да се реализира член 203, алинея 2, алинея 3 и алинея 4 е пропусната, защото процедурата по Закона за здравното осигуряване изисква за този анекс да бъде поканен и министъра на здравеопазването. Такава среща не се проведе.
Доктор Адемов отправи няколко коректни въпроса. Длъжен съм да отговоря.
Първо, по член 203, коректна ли е алинея 4 – това се случи на 18-ти декември, когато бяхме поставени пред обстоятелството на всяка цена по силата на закона да бъде подписан Националния рамков договор, но коректна или не коректна ние изпълняваме всички тези членове. Разбира се, че е в противоречие на закона, но това е разписано.
Що се отнася за това, което цитирате в момента по клинична пътека 299 и приложенията, които са неразделна част в момента ангажимента за разписване на всички приложения са неразделна част от Националния рамков договор по силата на Закона за здравното осигуряване. Те са ангажимент на Националната здравноосигурителна каса да ги предостави в “Държавен вестник”.
Искам да ви кажа, че двете страни не са разписвали приложения. В договорения вариант до събора на Българския лекарски съюз – Приложение № 299. Доктор Адемов, разписали сме обща и специална част. В приложенията, които се състоят от 4000 страници такъв текст не е разписан. Такъв опит през последните шест месеци от определени лобисти от НЗОК, които си слагат определени изисквания не кореспондиращи с медицинската целесъобразност не искам да коментирам. Считаме, че решението на НЗОК от 5 юни е едностранно и нямат право да променят Приложение № 17 от Националния рамков договор.
Доктор Райнов, спомена, че носим отговорност. От предоставените цифри от тяхна страна публикувани в сайта на Националната здравноосигурителна каса се вижда, че нямаме преразход на обемите. Вижда се, че резервът при 299 клинични пътеки от 104 милиона при разговорите и преговорите с НЗОК е заложен, и тъй като няма преразход в никакви други пера съвсем основателно би могло да се вземе решение тези средства да отидат за покриване на необходимостта от средства в болничната помощ.
Едностранното решение от 30 юни не кореспондира на член 203. В нарушение е на член55, алинея 5 и никое лечебно заведение и изпълнител, никоя регионална и национална каса не могат да си позволят по силата на закона да направят каквато и да било промяна. Ние потърсихме възможност до 30-ти с тези две срещи да продължим мониторирането, но така или иначе те взеха едностранно решение и ние бяхме принудени като обстоятелство да внесем тези неща. Ние направихме една хронология, не говоря с интерпретация, а с решение, заявявам, че не е имало инициатива за свикване на анекс, така както се свикват страните, подписват се и се правят промени в “Държавен вестник” за да станат ясни и в сила за изпълнение на всички. Ако някой може да покаже обективно тези данни Българският лекарски съюз може да преразгледа своята позиция. Тук не става въпрос за спекулация, а става въпрос за отговорност при положение, че съм дълбоко убеден, че средствата като касово изпълнение предвид предстоящите летни месеци се движат в нормата. Тук не би трябвало да изчисляваме средствата на 614 милиона и на малки резерв поради обстоятелствата, че по никое друго перо в момента няма преразход. Поради, което помолихме управителния съвет да заявят позицията си могат ли да използват този резерв приоритетно за болничната помощ, по която има потребност.
Доктор Адемов, отговарям на двата конкретни въпроса – не сме разписвали нови изисквания и не се налагат обстоятелства, с които да бъдат променяни изискванията. Едностранна промяна на цените на клиничните пътеки не е недопустима. Не коментирам дали загубите ще бъдат 7 или 10 на сто. Става въпрос за най-масовите клинични пътеки, които ще мултиплицират ефекта през следващите шест месеца и анализа може да бъде направен от всяка гледна точка по различен начин. Минималното е 7 на сто, което може да достигне и до много повече. Ако се вземат предвид и обстоятелствата, че се налагат нови условия имаме ограничения на достъп и влизане на допълнителни средства там където към този момент влизаха регулярност от лечебните заведения. От втория тип изисквания се намаляват още повече средствата.
ПРЕДС. БОРИСЛАВ КИТОВ: Благодаря ви доктор Кехайов.
ХАСАН АДЕМОВ: Доктор Кехайов, Управителният съвет на НЗОК прие отчет за изпълнение на бюджета към 30 април 2006 година. Ще ви прочета само един пасаж: “Отчетените към 30 април 2006 година разходи за здравноосигурителни плащания са с 99 милиона 741 хиляди лева повече в сравнение със същия отчетен период за 2005 година”.
Изразходваните средства за здравноосигурителни плащания за 2006 година са нараснали с 32,4 на сто и са за сметка на нарастване на разходите за болнична помощ и лекарствени средства.
АНДРЕЙ КЕХАЙОВ: Това е нормално, защото бюджета за миналата година беше 900 милиона лева, а сега е 1 милиард 320 хиляди лева, но само с 70 милиона лева не означава никакъв преразход.
АТАНАС ЩЕРЕВ: Уважаеми господин председател, уважаеми колеги искам да се обърна към доктор Райнов с цел на пояснение, ако се опитаме да изследваме хипотезата, която представя доктор Кехайов, че в същност няма преразход и се обърнем към сайта на Националната здравноосигурителна каса ще видим определени разчети, които са 1 милиард 323 милиона лева са общите средства, които ще ползва касата. Това е бюджета на касата. От тях 270 милиона лева са за лекарства, което прави 20 на сто от всички тези средства. Използвани са по 55 милиона лева месечно за болнична помощ до месец май включително.
Ако проследим по-нататък и предположим, че средно месечно от 06 до 12 се използват по 36 милиона лева, от средствата за болнична помощ и оперативния резерв ще останат 274 хиляди лева. Т.е. там няма да има проблеми. Проблеми има при използването на парите за лекарства. От 22 милиона лева средно месечно от януари до май за месец май стават 26 милиона 400 хиляди лева. Т.е. от 20 на сто средно месечно нарастват до 22,6 на сто. За месец май имаме преразход на парите за лекарствата с 3 милиона 700 хиляди лева, което прави за месеците от юни до декември 26 милиона лева – дефицит на лекарства, което означава, че тези пари, ако се дадат ще имаме съответния дефицит. Дефицитът няма да бъде 26 милиона лева, защото остават 11 милиона лева от изпълнителите на първична медицинска помощ. Ако тези пари се оползотворят за лекарства съответно дефицита ще остане 16 милиона лева. На практика цялата сметка излиза, погледнато от минали периоди на касата, че оптималната сума за лекарства е между 19 – 21 милиона лева. Разход за месец от 26 400 хиляди лева говори за определена тенденция. През ноември и декември 2003 година този разход достигна постепенно до 35 милиона лева, 38 милиона лева за месец.
Искам да поставя въпроса не се ли крие в цялата тази история един преразход на лекарства за сметка на изпълнителите на медицинска помощ, а също така и на болничната помощ. В същност да се търси компенсация с намаляване на цените на клиничната пътека поради нещо, което касата е направила като преразход за лекарства. Благодаря ви.
ЕМИЛ РАЙНОВ: Искам директно да отговоря на въпроса. В Закона за бюджета на Националната здравноосигурителна каса, за лекарства могат да бъдат дадени до 270 милиона. Оттук нататък изрично в Преходните и заключителните разпоредби е записано, че всяко едно превишение нямаме право, това което споменахте от първична болнична и от болнична, да бъдат пренасочени там. Ние нямаме право на вътрешни трансформации и отиваме директно в парламента.
За това ви уведомявам и гарантирам, че не се крие никакво пренасочване от пари за болничната помощ, както и от първичната помощ за графа лекарства. Благодаря ви.
АТАНАС ЩЕРЕВ: Ще помоля да уточним, ако премахнем тези 26 милиона лева като преразход за лекарства, защото се очертава годишният дефицит да бъде толкова за разходите от юни до декември, тогава ще остане, че по останалите параметри има 10 милиона в излишък от бюджета на касата и няма никакви основания да се говори, ако смятате, че въпросът за лекарствата е уточнен. Тогава няма никакви основания да се говори за това цените на пътеките да се намаляват, защото има 10 милиона лева в излишък. Отново ще ви повторя, че само за медикодиагностични дейности има 6 милиона лева в излишък, за първична медицинска помощ те са 11 милиона 700 хиляди лева. Тук страдат СИМП-овете, стоматологична помощ и най-вече това, което се прави за лекарствата.
Вторият ми въпрос към вас е какво ще правите при един недостиг от 26 милиона лева за лекарства, който се очертава в края на годината? Благодаря ви.
ЕМИЛ РАЙНОВ: Това, което цитиране 26 милиона лева за конкретния месец е така, но предишния е 16 милиона. Средно месечния разход е в нормите, защото има касово изплащане. Относно СИМП-овете не бих казал, че има икономии, напротив тепърва започва профилактичните дейности, които ще изплащаме. Тези средства ще бъдат оползотворени.
ХАСАН АДЕМОВ: Не смятате ли, че има утежняване на бюджета за шестмесечието и благодарение на това, че през това шестмесечие първия месец на годината ние плащаме разходите от 2005 година. Т.е. към всички тези разходи плащаме 2005 година, не е шестмесечие, а седем месеца. Ако говорим само за тези 16 милиона лева, които очаквате като ефект от мерките и по 3 милиона за месец. Това мярка, която цели да бъдат дисциплинирани изпълнителите на болнична медицинска помощ ли е или е мярка по същество?
ТОДОР КУМЧЕВ: Искам да напомня на народните представители, че днес в пленарна зала беше представен пълният отчет за финансовите резултати на Националната здравноосигурителна каса за миналата година.
ВАСИЛ ПАНИЦА: Искам да се върна към темата въпреки, че въпросите, които повдигна доцент Щерев за преразхода на лекарства са от друг порядък, но това е друга тема.
Мисля, че това за което говорим в момента, това което реши Националната здравноосигурителна каса едностранно е категорично нарушение на закона. Друг е въпросът как е подписан Националният рамков договор с член 203, който дава право на НЗОК да променя цените едностранно.
Искам да ви кажа, че въпреки, че е подписан такъв национален рамков договор, който не би трябвало да се подписва от партньорите, това е нарушение на закона. Не може подзаконов нормативен акт като Националния рамков договор да отмени закона по точно член 55, алинея 4, в който се казва, че промените в съдържанието на Националния рамков договор стават чрез анекс, преподписан от тези, които са подписали първичния документ и подписан от министъра на здравеопазването. Такова нещо няма. Не е спазен Закона за здравното осигуряване. Спазен е Националният рамков договор, но не е спазен закона.
Мисля, че ако договорните партньори се обърнат към вас това ще свали промяната в цените, защото са незаконни.
Вероятно има лекари и цели звена, които са нарушавали закона, Доктор Райнов, вие дадохте пример, че всяка втора бременност е патологична, което е нещо не нормално. Няма такава презумпция, че всички болници и лекари са виновни и трябва да понесат санкции Още повече, че незнайно как са договорирани обемите имайки предвид примерите, които направи доктор Адемов, че през миналата година имаше НКБ и някои обеми не са прецизирани съвсем добре.
Резултатът от всичко това е, че ще намалеят заплатите на изпълнителите на медицинска помощ. Това е абсолютно сигурно и никой не може да каже обратното.
Ще се увеличат дълговете на болниците при всички положения. Тези разходи за лечение вероятно ще се прехвърлят на болните. Това са трите резултата от увеличението на клиничните пътеки. Всичко останало е оптимистични предположения. Темата, която постави доктор Щерев вероятно е за цяло заседание. Има редица неща, които могат да се кажат по тази тема. Благодаря ви.
ДОНКА МИХАЙЛОВА: Уважаеми колеги, господа заместник-министри, моят въпрос е много по-конкретен и малко по-тесен от принципната дискусия, която протича и е свързан с една предвиждана промяна, която се отнася за случаите, в които изпълнителите на болничната помощ не разполагат в структурата си с определена група лаборатории, сред които по клинична патология, образна диагностика, вирусология и т.н Промяната предвижда, че изпълнителят на болнична помощ може да сключи договор само с лечебно заведение разположено на територията на същата област.
В момента тази група лечебни заведения имат сключени договори, в част от случаите с лечебни заведения разположение на територията на друга област. Въвеждането на тази промяна в средата на годината, би означавало, че трябва да плащат неустойки.
Моят въпрос е кое налага тази промяна да стане точно сега в средата на годината?
ЕМИЛ РАЙНОВ: Тази промяна се налага от желанието за по-добро качество на обслужване на българския гражданин. Не може болницата хипотетично в града “У”, който е в Северна България да сключи договор по клинична пътека, защото показва договор, че има сключен договор с лабораторията на болница “У”, която се намира в Южна България.
Мисля, че знаете, че това е невъзможно.
ДОНКА МИХАЙЛОВА: Необходимо ли е това да се случва в средата на годината и на практика болниците да търпят санкции при положение, че пред тях не са поставени такива условия в началото на годината в рамковия договор?
ХАСАН АДЕМОВ: Има изискване за микробиологична лаборатория в структурата на болницата. Ако не е в структурата на болницата и в същия град, какво ще стане? Всички микробиологици или по-голямата част от тях са на територията на ХЕИ и на РИОКОС. Как ще преместим лабораториите?
БОТЬО БОТЕВ: Уважаеми господин председател, съвсем уместен е въпросът, който зададе госпожа Михайлова. Като професионалист от много години не виждам по какъв начин ще се реализира качество, когато ще търсят решение на проблема в съседно заведение в същия град, когато това заведение въобще не съществува. Необходимо е да се откажете от обслужването на гражданите по тази пътека, което респективно нанася удар и върху механизма по натрупването на финансов ресурс на заведението, което е разгърнато в същото селище. С какво ще допринесе за качеството когато тази дейност въобще ще отпадне?
Считам това като опит за удар върху здравната мрежа в периферията, на която отдавна намирате грешки, във всички аспекти които третират качеството. Досега се намери възможност за функциониране и посрещане на патологията, която района представя с договори, които най-често се реализират на фаза специалисти и лаборатории в областния град, който е в непосредствена близост. Мога спокойно да ви кажа, че в София много пъти комуникациите ще са много по-бавни отколкото между моята общинска болница в град Бяла и Областната болница в Русе. Това нещо пряко нанася удар върху усвояването на определени пътеки.
Това, което направихме като реформа доведе до преструктуриране на болниците в общините. Алгоритмите и изискванията по обслужването на пътеките профилактира гражданството от безчинства по отношение на качеството. Ако има изразходвания с изискванията те не са от обективен характер. Необходимо е да спрем да говорим по този начин, защото се нанася удар върху болниците в перифериите и върху обслужването. Най-често гражданството се оказва да търси медицинска помощ в по-големите здравни заведения. Нанася се удар върху заведения, които лекуват много по-евтино. В голямото болнично заведение при лечение на болния се налагат много по-големи разходи въобще не е вярно. Болестите са едни и същи. Изискванията по пътеките важат за абсолютно всички. Навсякъде болният се лекува така както трябва. Така както повелява нашата лекарска съвест.
Следващият момент, който не е достатъчно мотивиран е невъзможността лекар, който работи с намалено работно време да договорира. Най-слабо натоварените лекари са точно тези – рентгенолози и патолози. Освен всичко останало това нанася още веднъж удар върху усвояване на пътеките. Не е редно да сме против звеното, което лекува евтино. В моето заведение леглото за един ден е 52 лева.
Всички видяхте какъв е легло ден в някои от големите болнични заведения 350-360 лева. Това се получава не от разхода за лекарства, а от структурирането, защото при нас на едно легло се пада 1,1 персонал. Националната здравноосигурителна каса трябва да внимава защото със своите действия ущербява своя интерес, респективно и на осигурените. Трябва да се поощряват тези, които лекуват по-евтино. За качеството трябва да имате контролни органи, които да бъдат безпощадни. Няма колега лекар, който да не се съгласи с това. Има статистика, която промяна промяната в структурирането на болничната заболяемост. Погледнете как се променя заболеваемостта, структурирането в зависимост от това какви пътеки за обслужване се предлагат от касата. Нямаше пътеки – нестабилна стенокардия, сега се появиха. Много неща има, които следва да се обсъдят. Необходимо е въпросите да се обсъждат по предварително заложени параметри, но съвсем обективно трябва да се работи професионално и да започнем обсъждане на всички аспекти – качество, обем и себестойност на продукцията, която изпълнителя предлага на касата. Крайно време е тези неща да бъдат обсъдени и да се поеме един комплексен подход при изразходване средствата на касата и заплащането на заведението.
РУДЕНКО ЙОРДАНОВ: Благодаря ви господин председател, господи председател на Управителния съвет на Националната здравноосигурителна каса, този дебат е предизвестен по своя характер още от времето когато в края на миналата година ние гласувахме бюджет, който предопределя характера на дебата сега. Разбирам желанието на касата да извади в публичното пространство проблема с риска до края на годината средствата за заплащане на болничната помощ да не стигнат. Разбирам и оправдавам извеждането на този дебат в публичното пространство и в комисията.
Ако Законът за здравното осигуряване беше направил така, че Националната здравноосигурителна каса да беше една здравна банка на народа със самостоятелно управление тогава този дебат щеше да бъде информация за сведение. Ние по този закон имаме една Национална здравноосигурителна каса, която по своя характер е държавна здравноосигурителна каса. Дебатът не бива да бъде само за сведение, но и с резултати, които да имат отношение към проблема. Мисля, че имам моралното право да се само цитирам когато обсъждайки бюджета за 2006 година ние разсъждавахме да има ли регулативни механизми в т.нар. тогава параграф 7 по отношение на обемите и цените за болничната помощ. Достигнахме до извода, че такива регулативни механизми няма да има, но припомням, че тогава предложих текст, който комисията прие и бях отбелязал, че промяна към намаление на цените на пътеките до края на годината не бива да се допуска.
Този текст макар и пред комисията след това не влезе в пленарна зала, защото се появи другия текст, според който до 18 декември, ако не се стигне до подписване на рамков договор проблема идва в Комисията по здравеопазване. Ние приехме да бъдем своеобразен арбитър и в известен смисъл да поемем функциите на конвент по отношение на комисията, за да участваме в осигуряването на рамковия договор. Това са моралните ни права да проведем дебата и разсъжденията на базата на този дебат да ни доведат или до определени препоръки, или до определени законодателни инициативи, защото не би следвало всичко да остане за сведение.
Не напразно зададох въпроса – какви са изпълнените обеми за първото шестмесечие? Виждам какви са касово платените пари. От този анализ става ясно, че ние имаме преразход по отношение на гласувания бюджет – 614 милиона лева, но имайки предвид резерва нещата са на кантар. Оттам нататък задавам въпроса когато в публичното пространство беше завъртяно разсъждението, че не осигурените плащат цената на пътеката по себестойност, което означава, че ще платят много повече отколкото е цената на клиничната пътека, когато задавах този въпрос на овластените лица отговорът беше – обърнете внимание на обемите, обърнете внимание на цените – средната цена на пътеката на практика покрива общите задължения на болницата. Ние приехме един уравниловачен подход, който отнесен към сегашното изпълнение, изпълнените обеми и платените цени довежда до мисълта, че твърдо съм длъжен да потвърдя становището си от месец декември, че не приемам намаляването на цените на клиничните пътеки, защото ние на практика ощетяваме заедно с виновните и невинните. Имаме дейности, които са по неизпълнени условия или надписани диагнози.
Искам да задам следния въпрос, в член 277 от договора, който беше цитиран в алинея 2 със заповед на директора на районната каса може да се създаде клинична консултативна комисия подпомагаща дейността на лекарите, контрольорите и финансовите инспектори. Съставът на комисията се определя съвместно с РК на Българския лекарски съюз. Тук е разписан механизъм, който практически не действа ефикасно. Този механизъм е единият от възможните подходи заедно със звеното за специализирания медицински надзор, който би дал възможност на големите професионалисти да участват в оценката на ситуацията, защото хората, които работят в касата сега, не бих ги нарекъл трета ръка лекари, но все пак нито като бройка, нито като възможности те имат компетенцията във всеки един момент да докажат, че имаме нарушаване на определени параметри на клиничната пътека.
Изправени пред дилемата какво да правим обръщам се с препоръка към Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз да продължат разговорите и преговорите по евентуалния анекс към рамковият договор. Като резервна възможност предвиждам, ако това не се случи да внеса промяна в член 54, алинея 3 от Рамковия договор, който гласи: “Националният рамков договор е сключен когато е подписан от не по-малко от осем представители на касата и осем представители на съсловните организации”.
Промяната, която искам да предложа е следната: “Националният рамков договор е сключен или изменен и допълнен, когато е подписан от не по-малко от осем представители на касата и осем представители на съсловните организации”. Ние имаме задължение към тези органи, който на практика ще бъдат партньори, а сега са неравно поставени Сега са в положение на работодател и работник.
ПРЕДС. БОРИСЛАВ КИТОВ: Благодаря ви, колеги позволете ми да кажа няколко думи.
На първо място, по отношение на това, което доктор Адемов постави като въпроси. Мисля, че това е изключително добре поставен въпрос, защото аз също считам, че в Закона за здравното осигуряване, член 55, алинея 4 е категорична още повече, е записано, че Националният рамков договор може да се промени само по реда на член 54, алинея 1. В този член ясно е посочено кога и кой подписва и ще прави рамков договор.
Мисля, че съществуването на член 203 в Националния рамков договор до известна степен е нарушил закона.
Другата страна на въпроса е, че в член 203, алинея 4 е категорична, че започва да действа само, ако не са изпълнени условията на алинея 2 и алинея 3.
Напълно съм съгласен с министър Райнов за това, което каза по отношение на отговорностите към нещата. Мисля, че не само касата и лекарския съюз, но включително и ние носим своята отговорност.
Тук възниква следният въпрос. Колеги, наистина за тези промени в обемите повече от ясно е, че не могат да бъдат реални. Поне за някои от тях, които наистина са неимоверно много увеличени, но дали това е само и единствено от желание за злоупотреба – категорично считам, че не е така. Наистина има състояния, при които колегите за да вкарат определен болен в клинична пътека го вкарват в дадена пътека, за да могат да оправдаят пролежаването на болния. Мога да направя редица премери.
Според мен, увеличението на тези пътеки трябваше много по-рано да се следи, да се търсят и да има анализ на причините, които да бъдат посочени. Дадена пътека е увеличена и там има обективни и субективни причини.
Доктор Адемов, разбирате ли, че този анализ липсва по начина, по който е даден до тук?
ЕМИЛ РАЙНОВ: Анализът по пътеките и болниците е направен и предоставен на Българският лекарски съюз.
ПРЕДС. БОРИСЛАВ КИТОВ: Ще ви помоля да го предоставите на комисията, за да се запознаем. Благодаря ви.
АНДРЕЙ КЕХАЙОВ: Такъв анализ беше предоставен на 30-ти, а беше поискан от Българския лекарски съюз във връзка с двустранното мониториране на 29 март.
Доктор Адемов, поискал съм и не съм получил отговор, че не може да се предостави на 30-ти.
ПРЕДС. БОРИСЛАВ КИТОВ: Отново ще повторя това, което каза доктор Адемов, наистина тук се водим от загрежеността, нека да запазим добрия тон и да се опитаме да видим причините.
Дори да има причини, според мен, когато в субективни причини има увеличение на пътеките би следвало, а мисля, че има възможност Националната здравноосигурителна каса да санкционира тези лечебни заведения, които съвсем субективно увеличават броя на определена клинична пътека.
Ще помоля да видим колко са наказанията, кои са санкционирани и как се санкционират? До какво ще доведе това? Там където има обективни причини – веднага ще посоча един пример, докаран е болен в коматозно състояние и попада в неврохирургията до ден, два, три се разбира, че това е инсулт на ствола. Клинична пътека в неврохирургията за такъв болен няма. Той трябва да бъде приведен в неврология, но кой ще плати за тази реанимация, за ядрено магнитния резонанс и останалите изследвания, които се правят на този болен. Това са неща, които понякога карат колегите да правят субективно увеличение на пътеките.
Когато говорихме за бюджета тогава ние определено приемахме, че резервът ще отиде само и единствено за болнична помощ. Колеги, всички помним и това е така. Ако приемем, че това е така, позволете ми уважаеми доктор Райнов да се усъмня, че няма да има преизпълнение на приходите въпреки, че така ми се иска, но така или иначе виждаме, че ако приемем, че резервът е към болничната помощ, както винаги е смятано ние не сме преполовили за 6 месеца средствата. В крайна сметка мисля, че и това не е основание да кажем, че сме надвишили. Абсолютно прав е господин Руденко Йорданов когато каза, че един от доводите беше, че има скъпи и по-евтини пътеки. Ако приемем, че тези са надвишени, какъв е анализът на останалите пътеки. Там няма ли занишаване или резерв, който наистина в уравниловката да не доведе до възможността да изкараме с тези средства до края на годината.
Не на последно място считам, че промяната на алгоритъма до средата на годината е нещо, което не биваше да става.
Убеден съм, че касата се води от желанието да намали средствата и одобри дейността, но най-малкото трябваше да има един по-дълъг гратисен период и няма никакво основание преди шест месеца да се подпише, а сега да не става. Още повече, че когато говорим за рационализиране на икономиката на лечебните заведения, разбира се без да се сваля качеството, едва ли промяната на този алгоритъм ще доведе до това, защото ние при всички положения, ще трябва да накараме болниците да увеличат своя щат по този начин.
Считам, че трябва да продължат разговорите. Мисля, че ще бъде погрешно, ако отново влезе решението в съда за оспорване. Според мен, трябваше да се потърсят повече начини за по-добър анализ, по-добър контрол и да продължат разговорите, за да се намери едно по-рационално решение.
Уважаеми колеги, безспорно има напрежение. Това напрежение от една страна е по отношение на потребителите на медицинска помощ на българските граждани. От друга страна е от страна на изпълнителите. Това няма да подобри нито едното, нито другите – статуса нито на едните, нито на другите, което ще задълбочи напрежението.
С оглед на това, което предстои на държавата, според мен не беше най-правилното решение да се търси в този момент. Въпреки, че разбирам, че е продуцирано от сроковете до 30 юни да стане като възможност.
Разбирам, че Българският лекарски съюз най-вероятно ще потърси своите права в съда. Бъдете сигурни, че това ще изостри и без това болната обстановка.
АТАНАС ЩЕРЕВ: Уважаеми господин председател, в духа на това, което казахте току що предлагам, ако поред Управителният съвет на Националната здравноосигурителна каса и на Българския лекарски съюз, че ние бихме могли да помогнем в тази ситуация за следното решение:
Първо, Комисията по здравеопазване подкрепя стремежа на Управителния съвет на Националната здравноосигурителна каса за запазване на помесечните плащания на касата в рамките на бюджета.
Второ, Комисията по здравеопазване препоръчва на Управителния съвет на Националната здравноосигурителна каса да преосмисли решението си взето в нарушение на член ….., от Закона за здравното осигуряване.
Трето, Комисията по здравеопазване препоръчва на Управителния съвет на Националната здравноосигурителна каса, на Управителния съвет на Българския лекарски съюз да започнат незабавни преговори за решаване на възникналите проблеми в духа на Закона за здравното осигуряване и Национален рамков договор 2006 година.
ХАСАН АДЕМОВ: Напълно подкрепям предложенията на доцент Атанас Щерев, като абсолютно разумни.
Това е напълно нормално, защото има проблеми от двете страни. Най-големият проблем е, че не са намерили начини за обсъждане.
Доцент Китов, не е работа на Националната здравноосигурителна каса да се занимава с алгоритъм и стандарт. Това е работа на държавата. Не е работа и на Българският лекарски съюз да договаря лекарствата.
ЕМИЛ РАЙНОВ: Първо, малко ми е любопитно как без да коригираме тези неща ние бихме спазили средния месечен разход.
Второ, необходимо е да кажем и другата истина, че справката от последните две години посочва, че летните месеци юли и август, превишението в болничната помощ нараства от порядъка на 10 и 30 на сто. Всички сме колеги и знаем, че юли и август се затварят цели отделения. Отчетите тогава нарастват неимоверно.
Доцент Щерев, преосмисляне на решението на Управителният съвет, което разбирам във варианта ние да премахнем тези проценти, не бих поел отговорността по кой начин бих ги задържал в средно месечния разход на бюджета. Рискувайки това леко напрежение в момента да прерасне в много по-голямо през септември или октомври, може би е във вашата политическа отговорност. Благодаря ви.
АТАНАС ЩЕРЕВ: Уважаеми господин председател, уважаеми доктор Райнов предлагам едно компромисно решение, защото трябва да бъдете сигурен, че ако настоявате за решението на Управителния съвет, това ще отиде в съда и ще се проточи. Ще бъде обявено за незаконна мярка от страна на Българския лекарски съюз. Ще започнат дебати в публичното пространство, които би трябвало вие да изясните в процеса на преговорите. Ако това е целта, да се изостря обстановката, което не е в интерес нито на пациентите, нито на лекарите, тогава ще продължите да подкрепяте решението на управителния съвет.
Ще ви кажа нещо друго, цялата система за клинични пътеки, не е само в България. Тя е навсякъде по света където е в приложение и води до преразход на медицински дейности. Българските лекари не са най-лошите лекари по света. Точно поради това хората препоръчват диагностично свързани групи за сдържане на разходите. Ние не сме готови за това. Ние разбираме всички мерки, които взема Националната здравноосигурителна каса в рамките на закона за обуздаване на разходите за намиране на нарушения, за спиране, но това не трябва да се генерализира. В никакъв случай не може касата да си позволява чрез административни мерки, каквито са за лабораториите, да ограничава определени дейности и определени лечебни заведения. Това е чисто администриране. Вие се опитвате по този начин да свиете разходите на определени болници, като забраните да вземат пари по определени клинични пътеки. По този начин не давате възможност естествено да се развие конкуренцията.
Предлагам, Комисията по здравеопазване да ви подкрепи с трите точки, които предложих и те са неразделна част една от друга, в случай, че не започнат незабавни преговори, вие отново може да вземете същото решение. Това е едно компромисно разрешение и един начин да започнете преговори, защото преговорният процес заложен в Закона за здравното осигуряване трябва да се усъвършенства. Не трябва да мислите да се изострят отношенията и на края да кажем, че е невъзможно и нека да отпадне. Демократичните процеси изискват усъвършенстване на този процес. Ние трябва да вървим по пътя на преговорите, за да го усъвършенстваме, като запазваме интересите на пациентите с бюджета на касата, а от друга страна лекарите.
ЕМИЛ РАЙНОВ: Благодаря ви доктор Щерев, но искам да уточня това, което казахте. В решението, което доктор Адемов цитира от 5 юни, наистина ние го изпратихме в касата и нещата бяха много стриктни. Беше записано, че лабораториите трябва да бъдат в рамките на структурите. След като направихме цялостен анализ по всички болници, договори и каси с решението от 30 юли ние го променихме и стана в рамките на общината за някои, а на други за областта, отчитайки момента, че по този начин няма да нарушим това, което казвате, че някои болници чисто административно ще бъдат затворени.
Ние приемаме всяко едно ваше решение, защото бюджетът, който така браним е гласуван от Вас.
РУДЕНКО ЙОРДАНОВ: Искам да кажа няколко думи, които може би ще прозвучат като реплика към доцент Щерев. Касата в своите действия е принудена да прилага рестрикция и това е разбираемо, но когато се говори за конкуренция на дейности в момента има и конкуренция на дипломи. Има много хора работещи на много места, които на практика не правят дейността по-качествена, а узаконяват възможността Националната здравноосигурителна каса да плаща на определени лечебни заведения.
В този смисъл желанието на касата да постави ред колко е физическата възможност на един специалист да извърши дейност, а не да продава квалификацията, разбирам това и намирам, че идеята е справедлива, но по-скоро трябва да се намери по-прецизно приложение.
ХАСАН АДЕМОВ: Категорично възразявам, като абсолютна и незаконосъобразна мярка, тъй като ако се справите с Кодекса на труда, доктор Валери Цеков, ще ви каже, че в Кодекса на труда е казано как се изчислява работното време по часово, по дневно, седмично и месечно.Това са възможностите за изчисляване. Този мениджър, който наема на четири часов допълнителен трудов договор, лицето което ще изпълнява тази дейност трябва да е “луд”, извинявайте за израза да вземе някой човек, която няма да работи.
ПРЕДС. БОРИСЛАВ КИТОВ: Колеги има предложение, което коректно е направено от доцент Атанас Щерев.
БОРИСЛАВ ВЕЛИКОВ: Уважаеми господин председател, заместник-министри, доктор Адемов, най-ценното в това, което предложи доцент Щерев и доцент Китов е, че нашата комисия ще завърши заседанието с конкретни решения. Въпросът е да бъдат балансирани, за да може да подпомогнем да не рухва системата. Същевременно в диалогов решим да се намери решение, което да не бъде атакувано от Българският лекарски съюз или от други. В този смисъл може би малко трябва да променим точка втора и преосмислянето на решенията да не бъде непременно свързано с връщане на старите цени, а да се направи в диалогов режим с Българския лекарски съюз.
Смятам, че това беше духът на предложението на доцент Атанас Щерев и доцент Китов.
Може би следва да се добави още една точка, която е в унисон с вижданията на Националната здравноосигурителна каса, предполагам и на Българския лекарски съюз за съвместните проверки, с подобряване на контрола, за да може да няма никакви нарушения на Националния рамков договор и да се реализира това, което е основната цел на всички нас – подобряване на грижата за пациентите без рухване на системата. Благодаря ви.
АНДРЕЙ КЕХАЙОВ: Уважаеми господин председател, бих искал да изразя задоволството си от конструктивния начин, по който беше разгледан сериозно въпроса от народните представители. Разбира се в духа на конкретните предложения, които се направиха от доцент Щерев ви уверявам в качеството си на председател на управителния съвет, че ние предприехме тази стъпка и се обърнахме официално към председателят на управителния съвет за преразглеждане или разглеждане на въпроса, защото едностранните промени, които се отнасят до алгоритмите, независимо от техните промени при всички положения ще рефлектират върху достъпа. Необосновано от високи изисквания, а от гледна точка на липса на специалисти в определени региони ще влоши състоянието, което трябва да бъде отчетено. Ако се ръководим от реформа и спестяване на средствата, защото нашето желание е да съхраним този бюджет, след като сме участвали конструктивно, а не само на Националната здравноосигурителна каса всички тези алгоритми и цялостното поведение изисква коректно обсъждане, а не едностранен акт или налагане на следващи.
Уверявам, че след предприетата стъпка с обръщение, което сме направили към управителният съвет, ако се спазват основните принципи заложени в ЗЗО в Националния рамково договор, изискванията, а не интерпретациите. Днес не желаех да навлизаме в детайли. Ще задам риторичния въпрос, след като до този момент говорим за пациенти и това ще бъде отразено, защото ние имаме анализи в цели области. Освен 7 на сто ограничителните изисквания по член 2 ще ограничат достъпа, с който ще бъдат премахнати цели клинични пътеки, в които влизат цели приходи, за хора, които към този момент се лекуваха там. Това ще доведе не до 15 на сто, но и до 20 на сто спадане на приходите.
Искам да попитам, днес сме месец юли, как това ще се отрази върху възнаграждението на изпълнителните на медицинска помощ, когато днес Министерския съвет обсъжда за всички сфери покачване на работните заплати с 6 на сто, ако приемем 7 на сто намаление, а не ограничаване на всички приходи. Как ще рефлектира при плащане на дейност с 40 на сто, означава намаление от 10 на сто на приходите. Ние няма да приемем повече обвинения, които направихме като глобален компромис с възнаграждения на професори в Университетската клиника, които днес вземат 500 лева. Въпросът трябва да се погледне комплексно от всички страни и измерения. Не трябва да обвиняваме за определени дейности дадени болници или лекари. Всичко, което е ангажимент и отговорност на всички институции, ако бъде изпълнено по отношение на алгоритмите и изискванията, а не само лобизми. Например, за какво е необходима паразитологията във всяка област или във всеки общински град? Колко патоанатоми имаме в Република България? Необходим ли е скенер в общинската болница? Да, може би има икономически лобистки интереси, но това не е голямата медицина към която всички трябва да се стремим.
Нашият диалог ще продължи с всички последващи етапи. Няма как в качеството си на председател да не засегна въпросите за интересите на тези, които работят в лечебните заведения и формират приходите.
Благодаря ви още веднъж.
Надявам се, че всички, които имат отношение към здравеопазването трябва да намерим добрия тон в името на България в етап преди присъединяването за решаване на въпросите във всички посоки.
ИВА СТАНКОВА: Искам да се извиня на колегите за отнемане на последните минути.
Искам да кажа, че поддържам формулировката на доктор Щерев, защото обобщава целият разговор, който проведохме днес. Моля, всички колеги и управителния съвет на Националната здравноосигурителна каса и управителния съвет на Българския лекарски съюз действително да положат всички усилия имайки предвид динамиката на процесите. Явно е, че в бъдеще ще бъдем изправени пред решаването на много бързи проблеми и предстоят много други изненади.
Моля, да седнат на масата на преговорите и въпроса да бъде решен без съд, ясно е защо. Отварям скоба за да кажа, че колкото и повече клинични пътеки да създаваме колеги уверявам ви, че все повече няма да ни стигат парите. Това е тема с много продължения. Какво ще правим в системата на здравеопазването оттук нататък.
Ще помоля за летните месеци, да бъде упражнен един голям контрол и да бъде засилен където действително има данни за този преразход. В бъдеще нека да преразгледаме мястото на Българския лекарски съюз с неговите ангажименти. Неговите ангажименти към бъдещите рамкови договори и мястото на управителния съвет с бъдещите ангажименти, акценти и отговорности, за да знаем кой за какво ще отговаря и дали за това точно трябва да отговаря.
ТОДОР КУМЧЕВ: Уважаеми господин председател, колеги имам едно предложение, тъй като разговора продължава три часа.
Ще помоля да вземем окончателно решение, след като приключат разговорите между ръководствата на Националната здравноосигурителна каса и Българският лекарски съюз и да не се отменя решението на Националната здравноосигурителна каса по отношение параметрите, за които разговаряхме днес. Все пак има финансова дисциплина и финансови разчети, които с вас трябва да контролираме. Благодаря ви.
ПРЕДС. БОРИСЛАВ КИТОВ: Напълно съм съгласен, но считам, че е по-добре ние да предприемем това, отколкото съда.
АТАНАС ЩЕРЕВ: Искам да направя една реплика към доцент Тодор Кумчев. Уважаеми колеги, искам да ви попитам какво ще стане ако Българският лекарски съюз реши, че това е незаконосъобразно, за което повече от колегите се изказаха. Обърна се към съда и съответно в същото време като страна по рамковия договор се обърне към болниците и колегите в страната, че решението на Управителния съвет на Националната здравноосигурителна каса е нелегитимно.
Извинявайте, но не искам да се случат всички тези неща. Трябва да забравим, че това което се каже от страна на министерството и от страна на касата и някои смятат, че тя е държавна, всичко това може да стане без да има санкции. Ние живеем в други измерения. Само за два дни, когато е издадена тази заповед трябва по друг начин да се изчислят съответните плащания.
Смятам, че това решение на управителния съвет има далеч по-тежки последици, отколкото да си представяме, че решението върви и в това време се провеждат преговори. Нека да обърнем внимание при нарушение на закона, има нарушение на закона и да обърнем внимание на двете страни. Едната страна е Националната здравноосигурителна каса, която иска да се спазват месечните плащания в рамките на бюджета, което е съвсем правилно. Необходимо е да обърнем внимание, че законът е нарушен.
ТОДОР КУМЧЕВ: Доцент Щерев, с 1000 процента съм убеден, че след разговорите със съответните ръководства на Българския лекарски съюз, Съюза на стоматолозите в България и Националната здравноосигурителна каса ще се намери компромисно решение, тъй като е явно, че в момента системата е под напрежение. Не може и не е редно Комисията по здравеопазване да взема радикални решения, с които да се отменят решенията на Националната здравноосигурителна каса, които се отнасят за финансовата стегнация.
ПРЕДС. БОРИСЛАВ КИТОВ: Колеги, комисията не може да отнема решения, тя препоръчва.
Искам да ви кажа, че когато от 1 юли правителството вдига с 5 – 6 на сто заплатите, точно в сферата на здравеопазването да бъдат намалени с над 10 на сто, трябва да бъдете сигурни, че това ще ви изиграе лоша шега.
ЕМИЛ РАЙНОВ: Ако имаме хипотеза, че преговаряме до момента, до който бюджета свърши – до месец сепгември, и тогава Българският лекарски съюз ще каже – договорихме се.
АТАНАС ЩЕРЕВ: Уважаеми доктор Райнов, бъдете сигурен, че всички сме загрижени не само вие, който носите и съответната отговорност за бюджета на касата. Нека да решим от сега, че първа точка на следващото заседание на Комисията по здравеопазването ще бъде до къде са достигнали преговорите. Ще се предостави определена информация. Тези преговори теоретично могат да се проточат до края на септември. Добре, но ние ще поискаме да знаем какво се е случило през тази седмица, след като сме ви дали тази препоръка. Това в никакъв случай не е решение, а препоръка.
Според мен, това е в интерес на Националната здравноосигурителна каса и на Българския лекарски съюз, в интерес на пациентите и на лекарите. Преди малко се направи съответната забележка, че това има и друго измерение. В момента, в който се увеличават заплатите на всички останали намалява възнаграждението на лекари и медицински специалисти. Помислете върху този въпрос. Ние ви подкрепяме и ще продължим да ви подкрепяме във вашите усилия, но тук има един акт, който е нарушение на закона. Искам да разберете това. Начинът, по който сте реализирали тези усилия. Това трябва да се разбере.
ПРЕДС. БОРИСЛАВ КИТОВ: Колеги, предлагам да прочетем решението на комисията.
АЛИ САЛИМАН (Председател на сдружението на общинските болници): Господин председател, искам да благодаря на всички. Тук чух всички аргументи, които си бях записал особено във втората част на решението на Управителния съвет на Националната здравноосигурителна каса.
Не е възможно и не е по нашите сили, макар че ние като мениджъри изпълняваме това, което договаря Българския лекарски съюз и Националната здравноосигурителна каса. Не е по силите на нито едно лечебно заведение за два дни от 30 до 1 юли да се снабди с апаратура, която е поставена като изискване. Не мога да купя за един ден при положение, че в петък се взема решение и в понеделник трябва да го изпълня. Не мога да купя нито ядрено магнитен резонанс, дори при най-голямото ми желание.
Искам да ви кажа, че в три области в Североизточна България няма андеограф. Къде ще изпратим хората, които трябва да обслужваме? Те ще дойдат при нас в спешния център или трябва да го транспортирам на 135 километра до Варна. Ако пациентът почине, аз нося юридическа отговорност. Едно е да се намираш в София където на 500 метра се намират болници, едно е да се намираш в така наречената от вас провинция, където ние се чудим какво да правим. Колегите са изцяло настървени и не могат по този начин да продължават да работят.
Последното, което искам да кажа е, нека над всички мъдростта да надделее, защото хората са ви избрали, за да вземате разумни решения. Благодаря ви.
ПРЕДС. БОРИСЛАВ КИТОВ: Благодаря ви, но въпросът е, че много от болниците ще бъдат засегнати.
Мисля, че е много балансирано решението, което беше дадено като предложение от доцент Щерев, допълнено от доцент Великов и колегите.
ХАСАН АДЕМОВ: Има един проблем, който се състои в това, че има член 203, алинея 1 и алинея 2 в Националния рамков договор, в които се казва, че тези преговори трябва да приключат до 15 юли. Това е единственият проблем.
Мисля, че толкова много други проблеми има, че ако има воля този проблем може да се дискутира и да се намери решение.
ПРЕДС. БОРИСЛАВ КИТОВ: Доктор Адемов, записано е до 15 юли. При положение, че наистина търсим решаване на проблемите това може да стане и по-късно.
ЕМИЛ РАЙНОВ: Ние едностранно сме направили това, но сме отправили покана за анекс. В тази покана за анекс ще се решават лекарствата, за които приключва договарянето. Оттук нататък може да се подходи и по друг начин. Ние сме казали, че всички проблеми, които предстоят могат да се решават по този анекс, но това не отменя нашето решение.
АНДРЕЙ КЕХАЙОВ: Тъй като вече навлизаме в различни хипотези, както и да тълкуваме от юридическа гледна точка каквито и коментари да се правят къде е мястото на Българския лекарски съюз и на лекарите в преговорите ние сме страна по Националния рамков договор към момента и всички трябва да спазват закона.
Алинея 1 и алинея 2 на член 203 е регламентирана, защото е възможност по анекс чрез Закона за здравното осигуряване. Алинея 4 беше хипотезата поискана от касата, която е възможност за регулация. Към момента не са налице условия и касата не и използвала тази възможност. Заявавам това още веднъж, да предложи на Българския лекарски съюз официално подписване на анекс по хипотезата на член 203.
Относно реализирането на нещата, които са изискване на Закона за здравното осигуряване има процедура, която трябва да бъде спазена.
Отново отправям покана за конструктивно решение на поставения въпрос.
РУДЕНКО ЙОРДАНОВ: Текстовете не могат да бъдат изменяни и смисъла им да бъде променян в рамковия договор. Въпросният член 55, алинея 4 гласи : “По искане на която и да е от страните участващи в договарянето Националния рамков договор може да се измени по реда на член 54, алинея 1, но не повече от един път на шест месеца, както и в промяна на наредба по член 45, алинея 2”.
Няма никаква пречка това да бъде договорено по реда на член 54, който урежда как се подготвя и подписва рамков договор.
ПРЕДС. БОРИСЛАВ КИТОВ: Моля, прочетете предложението на доцент Щерев.
РОСИЦА ДЕРВИШЕВА: Предложението на доцент Щерев е следното:
Първо, Комисията по здравеопазване подкрепя стремежа на Управителния съвет на Националната здравноосигурителна каса за запазване на месечните плащания на касата в рамките на бюджет 2006.
Второ, Комисията по здравеопазване препоръча на Управителния съвет на Националния здравноосигурителен институт да преосмисля решението си от 30 юни 2006 година взето в нарушение на член 55 от Закона за здравното осигуряване и член 203 на Националния рамков договор за 2006 година.
Трето, Комисията по здравеопазване препоръчва на Управителните съвети на Националната здравноосигурителна каса, Българския лекарски съюз и Съюза на стоматолозите в България да започнат незабавни преговори за решаване на възникналите проблеми и за повишаване качеството на медицинската дейност в духа на Закона за здравното осигуряване и Национален рамков договор за 2006 година.
ПРЕДС. БОРИСЛАВ КИТОВ: Колеги искате ли нещо да допълните?
ТОДОР КУМЧЕВ: Доцент Щерев, какво имате предвид под “преосмисли”?
АТАНАС ЩЕРЕВ: Ако имат добра воля в момента ще започнат преговори и в рамките на няколко дни двата управителни съвета ще оформят решения, които могат да пуснат като указания. Докато не стане това указание могат да кажат Управителния съвет да направи съответните указания до РЗОК и т.н. Да направят указания, че в момента протичат преговорите и да се изчака с приложение на решението, което е взето от 30 юни 2006 година. В момента, в който се провеждат преговорите, а решението е в действие, тогава ще има проблем със самите преговори. Според мен е така. Необходимо е да обърнем внимание на двете страни. От една страна се съгласяваме, че има нарушение на закона. Никой в България не може да не спазва законите в страната.
ПРЕДС. БОРИСЛАВ КИТОВ: Благодаря ви. Имате ли други бележки? Няма.
Моля, който е съгласен да подкрепи решението, да гласува?
- “За” – 9.
- “Против” – Няма.
- “Въздържали се” – 5.
Приема се.
Колеги, преди да закрия заседанието на комисията предлагам в сряда да проведем извънредно заседание, на което да разглеждаме единствено Законопроект за съсловната организация на магистър-фармацевтите.
В сряда извънредното заседание ще се проведе от 17.00 часа.

Закривам заседанието на Комисията по здравеопазване. Благодаря за участието.


(Заседанието завържи в 18,00 часа)



СТЕНОГРАФ:
/П.Георгиева/ ПРЕДСЕДАТЕЛ:
/доц.Борислав Китов/