П Р О Т О К О Л
№ 15


Днес, 7 декември 2005 г. от 15,10 часа се проведе извънредно заседание на Комисията по здравеопазване към Четиридесетото народно събрание.

---

Р Е П У Б Л И К А Б Ъ Л Г А Р И Я
ЧЕТИРИДЕСЕТО НАРОДНО СЪБРАНИЕ

Комисия по здравеопазване

Стенографски запис


П Р О Т О К О Л
№ 15


Днес, 7 декември 2005 г. от 15,10 часа се проведе извънредно заседание на Комисията по здравеопазване към Четиридесетото народно събрание. Заседанието се проведе под ръководството на председателя на комисията – доц. Борислав Китов при следния



ДНЕВЕН РЕД:



1. Проект на Решение за приемане на Отчета за изпълнението на бюджета и на дейността на Националната здравноосигурителна каса за 2004 г., № 502-03-1, внесен от Министерски съвет на 20 юли 2005 г.
2. Законопроект за изменение и допълнение на Закона за здравното осигуряване, № 554-01-85, внесен от Красимир Дончев Каракачанов и група народни представители на 22 ноември 2005 г., - първо четене.




Към протокола се прилага списък на присъствалите народни представители и гости.
* * *

ПРЕДС. БОРИСЛАВ КИТОВ: Колеги откривам заседанието на Комисията по здравеопазване. Имаме необходимият кворум. Знаете, че направихме това извънредно заседание след дебата, който се проведе вчера в пленарна зала. Знаете, че беше предложено да се отложи разглеждането на бюджета на Националната здравноосигурителна каса за 2006 година с оглед някои проблеми, които са затруднили бюджетната комисия.
Ние предложихме в дневния ред като първа точка разглеждане на Отчета на Националната здравноосигурителна каса за 2004 година, без да омаловажавам този проблем. Консултирах се с директора на Националната здравноосигурителна каса и колегите заместник председатели. Предлагам да отложим разглеждането на тази точка. Тя винаги може да се разгледа. Това ще бъде един постоянен скрининг на касата с оглед на по-добрата работа.
Предлагам точка първа да бъде отложена.
Да остане точка втора и да бъде включена, като точка трета, промени в бюджета на Националната здравноосигурителна каса в частта за 2006 година.
Колеги, искам да ви кажа, че това не е заседание на второ четене. Ние нямаме право на второ четене. Ще проведем един дебат, който ще бъде представен не в пленарна зала, защото нямаме право, а ще бъде представен като становище на Комисията по здравеопазване.
Моля, който е съгласен да гласува2
- “За” – 13.
- “Против” – Няма.
- “Въздържали се” – Няма.
Приема се.
Преминаваме към разглеждането на точка втора.




Законопроект за изменение и допълнение на Закона за здравното осигуряване внесен от Красимир Каракачанов и група народни представители.
МИРОСЛАВ МУРДЖОВ: Уважаеми колеги, смисълът на предлагания Законопроект за изменение и допълнение на Закона за здравното осигуряване, се отнася до една група от студенти от българските общности зад граница, които се приемат от българската държава в продължение на 13 години на територията на България. Те се обучават в българските учебни заведения. За съжаление, когато се приемат постановленията през 1993 година и през 1997 година здравните осигуровки не съществуват като възможности. Трябва да се приемат министерски постановления, които да регламентират броя на студентите, които могат да се обучават за дадената година на територията на Република България. Проведохме няколко срещи с различните области, бесарабски българи и студенти от Македония и западните покрайнини, които бяха притеснени, тъй като по реда на постановленията, по които са приети получават държавна стипендия в размер на 90 лева и безплатно общежитие. Въпросът е, че голяма част от парите, които получават като държавна стипендия отиват за покриване на здравните им нужди. Необходимо е да направим България по-привлекателна за самите тях, а не само със специалностите, които предлагаме, но и да придобият една по-голяма и по-значителна сигурност. Трябва да се направи тази поправка, за да могат да се осигуряват и здравно докато пребивават на територията на Република България с оглед продължението на обучението. В мотивите сме фиксирали 26 годишна възраст. Сумата, която е проверена не е голяма. Става въпрос за 6,60 лева.
Мисля, че с оглед по-нататъшната политика, тъй като постановленията продължават да действат и грижата на българската държава за общностите извън граница, за които смятаме, че имаме морални задължения, предлагаме настоящите промени. Благодаря ви.
ПРЕДС. БОРИСЛАВ КИТОВ: Колеги, ще си позволя като съвносител да кажа няколко думи по този законопроект.


Искам да кажа следното. На първо място ние сме длъжници на нашите съграждани от българските покрайнини.
На второ място, това са предимно млади хора, които не са много около 500 човека по данни на Министерството на образованието и науката. Тези млади хора търсят помощ и по този начин от една страна държавата провежда своята политика към нашата българска общност в чужбина. От друга страна подпомагат здравното осигуряване.
Мисля, че това е едно нормално действие от страна на българската държава. Става въпрос за около 40 хиляди лева за випуск. Това в никакъв случай няма да наруши баланса на нашата икономика. От друга страна правим едно много престижно послание към всички българи в чужбина.
Това са хора, които разнасят славата на българската култура и образование. Най-малкото някои от тях остават в страната.
Според мен, това е едно задължение на нашата държава, което ние следва да подкрепим.
Уважаеми колеги, трябва да ви кажа, че има официално становище от министъра на образованието и науката господин Даниел Вълчев, който изцяло подкрепя проекта. Има доклад, който беше подкрепен в консенсус. Не зная присъства ли на заседанието представител на Министерството на външните работи. Има едно много добро становище, в което ние се солидаризираме.
В актове на Министерския съвет за обмен влизат и други държави. Благодаря на Министерството на външните работи, но имайки предвид, че имаме Постановление № 103 на Министерския съвет от 1993 година и Постановление № 228 на Министерския съвет от 1997 година за Македония. Напълно приемам, че ако Министерството на външните работи не иска да бъде към всички останали да се запише, че става въпрос за обмен на студенти по тези две постановления. Ще ви помоля да вземете отношение по този въпрос. Постановление № 103 от 1993 година се отнася за българите в чужбина. С Постановление № 228 от 1999 година се отнася за българските граждани в Македония. Министерството на външните работи в своето становище казват, че начинът, по който ние сме го записали в закона обхваща всички студенти. Не считам, че трябва да бъдат обхванати всички чуждестранни студенти, защото ако има двустранни споразумения между страните и за български граждани, които се обучават в тези страни се осигуряват от държавите, в които се обучават – съгласен съм, защото това са двустранни споразумения. Ние искаме това да се отнася само за Постановление № 103 и Постановление № 228.
Солидарни сме с Министерството на външните работи и с Националния осигурителен институт за възрастта. По този въпрос не може да се помисли, да се прави изключение от българските граждани. Съгласни сме с предложенията на Националния осигурителен институт за мястото. Ще приемем без никакъв проблем всички бележки, които са направени от Националния осигурителен институт. Съгласни сме и с бележката на Министерството на здравеопазването, в която се иска това да става от датата на записване. Това е напълно естествено. Смятам, че по този въпрос няма спор. Приемаме и бележките на Националната здравноосигурителна каса.
Единственото нещо, което не приемаме в закона, е предложението на Министерството на външните работи за разпределение на вноската от страна на студентите и държавата. Тяхното предложение е това да се направи.
ДАНИЕЛА ДИМИТРОВА: От мотивите на законопроекта стана ясно, че целта е чуждестранните студенти от български произход да получават медицинска помощ, така както българските граждани я получават.
Предлагам, Министерският съвет да регламентира тези въпроси и да се стесни кръга от студентите. По някакъв начин да се индивидуализират чуждестранните граждани от български произход, които се обучават в България. Може в закона да се запише.
ПРЕДС. БОРИСЛАВ КИТОВ: Ние искаме това да стане с Постановление № 103 и Постановление № 228, които ясно казват, за кой става въпрос.
ДАНИЕЛА ДИМИТРОВА: В такъв случай, би трябвало да отпадне… Според мен, в закона не може да запишем номерата на постановленията. Може би следва да се запише: “с акт на Министерския съвет”. Ако международните спогодби останат в текста предлагам да се включи терминът “Международен договор”, защото е родов. Могат да се казват, споразумения, спогодби, протоколи…
ПРЕДС. БОРИСЛАВ КИТОВ: Може ли да се запише: “актове”.
ДАНИЕЛА ДИМИТРОВА: Мисля, че международни договори е най-чистият текст. За да се индивидуализират хората по-скоро ще трябва да остане само: “акт на Министерския съвет”, като се подразбират тези две постановления.
ПРЕДС. БОРИСЛАВ КИТОВ: Не възразявам и мисля, че е нормално Министерския съвет да се определи. Ако има двустранна спогодба ще бъде включена и друга страна.
ЙОРДАН ХРИСТОСКОВ: Подкрепяме, законопроектът. Изпратили сме редакции, които бяха посочени от вас. От страна на Националния осигурителен институт няма проблеми.
ПРЕДС. БОРИСЛАВ КИТОВ: Колеги имате думата?
ПЕТЪР МРЪЦКОВ: Имам едно предложени, което е редакционно. В член 34, където са записани правата за здравно осигуряване, това което е предложено като алинея 4, предлагам да стане алинея 3. Алинея 3, да стане алинея 4, тъй като там е записано, че правата не могат да се прехвърлят. Необходимо е да има една последователност.
Предлагам да се създаде нова алинея 4.
ПРЕДС. БОРИСЛАВ КИТОВ: Това е предложение на Министерството на здравеопазването, което се приема.
МИРОСЛАВ МУРДЖОВ: Приемам всички бележки.
ПРЕДС. БОРИСЛАВ КИТОВ: Ще помоля министерствата да предоставят своите текстове.
ДАНИЕЛА ДИМИТРОВА: Стана въпрос за член 40, алинея 3, относно размера на здравноосигурителната вноска, която се дължи от бюджета. В член 40, алинея 3 от Закона за здравното осигуряване е записано, че за лицата по алинея 2, точка 1, т.е. това са малките деца до навършване на 18 годишна възраст или до завършване на средното им образование, здравната вноска е в размер на 0,5 на сто от минималния осигурителен доход за самоосигуряващите се лица. За всички останали се внася в размер определен със Закона за бюджета на Националната здравноосигурителна каса върху половината от минималния осигурителен доход. Размерът й трябва да бъде фиксиран. Това беше моята мисъл когато казах, че лицата по новата предложена точка 10, следва да бъдат включени в алинея 3.
ПРЕДС. БОРИСЛАВ КИТОВ: Това е част и от предложението на господин Йордан Христосков. На второ четене ще възприемем всички текстове, които следва да бъдат изчистени, както от страна на Министерството на външните работи така и от Националната здравноосигурителна каса, за да може всичко да се разпише както трябва. На първо четене става въпрос за предложения по принцип. На второ четене, ще приемем всички предложения, за да се изчисти закона.
Колеги, моля, който е съгласен за положително становище за първо гласуване, да гласува?
- “За” – 15.
- “Против” – Няма.
- “Въздържали се” – Няма.
Приема се.
МИРОСЛАВ МУРДЖОВ: Искам да благодаря на комисията.
ПРЕДС. БОРИСЛАВ КИТОВ: Колеги, преминаваме към следващата точка от дневния ред.
Има постъпили две писма от господин Андрей Кехайов и господин Шарков. Двете съсловни организации са изпратили писмо до председателя на Народното събрание, което е изпратено до нашата комисия за становище.
Искам да дам думата на доктор Руденко Йорданов, който беше един от мотивиралите това извънредно заседание.
РУДЕНКО ЙОРДАНОВ: Благодаря ви господин председател, още при първо четене на проекта на Закон за бюджета на Националната здравноосигурителна каса за 2006 година, възникнаха няколко проблема свързани със спорни текстове в Преходни и заключителни разпоредби, които бяха обект на една разгорещена дискусия. Тази дискусия ме кара да мисля, че решението на Комисията по бюджет и финанси, което е взело отношение по текст, който е по-малко бюджетен и финансов и повече експертен по отношение на дейността на Комисията по здравеопазване и нейните възможности да се произнесе по спорните текстове. Ние сме изправени пред второ четене на бюджета и на бюджета на Националната здравноосигурителна каса, мисля че ще бъде добре този дебат, който в пленарна зала вероятно ще има достатъчно политически оттенък, тук да има експертен характер и ние да се произнесем дали спорните текстове свързани най-вече с възможността да остане или да не остане параграф 7, от Преходните и заключителните разпоредби, където се дефинира възможността Националната здравноосигурителна каса да договаря с всяко лечебно заведение за болнична помощ вида и обема на клиничните пътеки, по които да сключва договор за 2006 година, да бъде дискутиран тук и сега. Нашата комисия да излезе със становище, което да бъде внесено в пленарна зала.
Надявам се, да окаже своето влияние при определянето на позицията на народните представители към тези спорни текстове. Благодаря ви.
ПРЕДС. БОРИСЛАВ КИТОВ: Проблемът, с който се сблъскваме е, че в момента при нас не са постъпили всички предложения за промяна на параграфите по бюджета на Националната здравноосигурителна каса. Тези предложения се изпращат само на водещата комисия.
РУДЕНКО ЙОРДАНОВ: Господин председател, трябва да ви опровергая. Законът за бюджета на националната здравноосигурителна каса, и доклада за второ четене на Комисията по бюджет на финанси беше раздаден на народните представители. В този доклад са отразени всички предложения за изменения и допълнения.
ПРЕДС. БОРИСЛАВ КИТОВ: Съгласен съм с вас. Колеги, започваме дебатите. Ние не разглеждаме финансовата част. Необходимо е да погледнем каква е методиката. Излишно е ние да разглеждаме финансовата част.
ТОДОР КУМЧЕВ: ТОДОР КУМЧЕВ: Уважаеми господин председател, уважаеми колеги народни представители, госпожи и господа. Ябълката на раздора в конкретния случай, който създаде известни спорове е параграф 7 в Закона за бюджета на Националната здравноосигурителна каса за 2006 година. Искам да припомня на всички, какво е записано в него. Средствата за заплащане на болнична медицинска помощ се определят за всяко лечебно заведение за болнична медицинска помощ на основата на вид и обем на клиничните пътеки, които може да изпълнява по цени на клиничните пътеки определени в Националния рамков договор.
Искам да кажа още няколко думи, тъй като съм един от вносителите на този законопроект. Искам да припомня, че само след три седмици една от най-важните и съществените стъпки в реформата на болничната помощ ще бъде факт, а именно след 1 януари 2006 година финансирането на болниците ще се определя от един единствен източник, който е Националната здравноосигурителна каса по съответните договори с районните здравноосигурителни каси и лечебните заведения. Какво означава това на практика.
Този начин на плащане получи широко одобрение на експертите от Световната банка и Международния валутен фонд. Това не е приумица на отделни лица, а въпрос на категорични принципи. Позволете ми колеги да ви запозная по точно с мотивите, за да не се спекулира с това.
Първият и основен мотив, когато заплащането ще зависи само от здравната каса е гарантиране на финансовата стабилност на системата чрез средствата на Националната здравноосигурителна каса. Разбира се, при съблюдаване на всички законови регламентирани механизми за ефективно разпределение на средствата.
Второ, покриване на разходите за болнична дейност от Националната здравноосигурителна каса за работа по клинични пътеки на основата на променена технология в системата на здравеопазване, не е нещо ново. Ние работим няколко години по клиничните пътеки по едни или други стъпки на реформата в болничната помощ. Убеден съм, че всички болници в страната са стиковали своите действия, отчети, анализи в резултат на своята дейност по клинични пътеки. Нещата сега са коренно различни. Ще ви кажа защо. Защото в момента всеки един мениджър, всяка една болница трябва ясно и точно да знае с какви пари разполага или ще разполага, за да може ясно и точно да планира своите разходи. Ще споделя с Вас, че в разходите основният елемент около 45 до 49 на сто в отделните болници беше за работни заплати. Около 37 до 43 на сто отново зависи от лечебното заведение от разходите като уговорка в относителен дял са за медикаменти и консумативи, за енергия и т.н. Планирането на системата и планирането на вида и обема дейност според нас е основно условие за стабилност в здравната система.
Трето, чрез този начин на финансиране уважаеми колеги се осигуряват условия за съществуването на конкуренция между отделните изпълнители. Преизпълнението на разчетите на една болница обикновено е съпроводено с неизпълнение на друга. Обемът дейност в страната за цялата медицинска дейност е определен. Предоставена е възможност, разговаряхме за болничните мениджъри, за гъвкавост при разходването на своите средства.
При един основен изпълнител на финансова стабилност в касата болниците трябва да бъдат гарантирани. Една болница не може да бъде гарантирана, ако нейната дейност не е планирана. Планирането на дейността на здравните заведения не е ново. Това е един общоприет метод в Европа. Общоприет метод навсякъде, защото не може да се харчат през януари повече или двойно повече отколкото ще получиш в края на месец януари и февруари в резултат на извършен обем на дейност. Не можеш за тримесечието да прехвърлиш в пъти повече разходите си. Преди един месец разговаряхме за тези неща, с което болницата да отиде в несъстоятелност. Търговският закон има и опасности. Една от основните опасности е несъстоятелността на болниците. В момента съм категорично за това, обема и вида медицинска дейност да бъдат планирани в резултат на тригодишни анализи от дейността на съответното лечебно заведение. Никой няма да планирана на “Пирогов” по-малко отколкото са неговите ефективни резултати за 2005 година. Никой няма да планира в Смолян или Мадан общинска болница по-малко отколкото е досега извършената дейност. Друг е проблемът как тези средства ще се изразходват. В момента 201 милион лева как ще бъдат компенсирани като загуби за здравеопазването. Ето защо, считам че не е неразумно това. Напротив, всеки трябва да започне да прави своята сметка. Всеки следва да планира своята дейност, своите специалисти, своят медицински персонал, своята работна заплата и своите разходи. В това няма нищо лошо. Коментирайки с отделни колеги, искам да кажа, че имаме такава подкрепа. Те казват следното, ще знаем с колко пари разполагаме. Изводите са два. Ако трябва да запазим статуквото или да съкратим персонала или да увеличим своята дейност. Това са основни принципи на бизнеса в медицината. Защото доцент Щерев е тук и искам да се позова на един пример за една частна болница. Една частна болница, слушах внимателно експертния доклад от Пазарджик. Слушах много внимателно това, което каза директорът. Това се прави и от нас, но не по този начин. Призовавам ви най-сърдечно и искрено да приемете параграф 7, така както е предложен.
Запазвам си правото за коментар след това.
ПРЕДС. БОРИСЛАВ КИТОВ: Благодаря ви доцент Кумчев, но мисля, че трябва да започнем. Ние не разговаряме само по параграф 7. Необходимо е да започнем от параграфите, по които има някакви предложения, за да излезем с общо становище. Предлагам да започнем от параграф 6, в който има направени предложения.
АТАНАС ЩЕРЕВ: Уважаеми господин председател, уважаеми колеги, във връзка с процедурата в Народното събрание за второ четене аз и други колеги сме направили съответните предложения. Отидохме за защита в бюджетната комисия. Бюджетната комисия гласува всички останали предложения. Няма смисъл да ги разглеждаме. Комисията единодушно прие, че е некомпетентна по отношение на един такъв параграф, като параграф 7, трябва ли да отпадне или не. Коментарите бяха в полза на това, че този параграф следва да отпадне, защото отпада възможността за конкуренция. Депутатите приеха, че това е работа на Комисията по здравеопазване. Нека да се съсредоточим върху този параграф, който ще ни отнеме прекалено много време за обсъждане. Да не се разпростираме към нещо, което вече е станало като решение на Комисията по бюджет и финанси. Още повече, че от комисията молят да разгледаме параграф 7. Благодаря ви.
ПРЕДС. БОРИСЛАВ КИТОВ: Доцент Щерев, напълно съм съгласен, казах и в Народното събрание, че това не е процедура. Когато комисията дава становище по параграфите да има казана дума.
Мисля, че и другите параграфи са важни, за да направим едно общо становище.
Искам да кажа, че е редно да разгледаме и другите параграфи, макар и много по-бързо.
АТАНАС ЩЕРЕВ: Направих процедурно предложение.
ПРЕДС. БОРИСЛАВ КИТОВ: По каква логика ще разглеждаме само параграф 7?
АТАНАС ЩЕРЕВ: Разглеждаме само параграф 7, по логиката на това, което иска Комисията по бюджет и финанси от нас. Тази комисия е водеща за бюджета на Националната здравноосигурителна каса. Тя разглежда на второ четене и търси помощта на Комисията по здравеопазване за параграф 7.
ПРЕДС. БОРИСЛАВ КИТОВ: Същото се отнася и за параграф 6.
АТАНАС ЩЕРЕВ: По тази логика можем да разгледаме и целия бюджет.
ПРЕДС. БОРИСЛАВ КИТОВ: Става въпрос за разглеждане на параграфите, които не съдържат цифрови данни.
Доцент Щерев, нямам нищо против, но въпроса е, че когато веднъж направим едно нарушение ще се направи за всичко. Разглеждайки само параграф 7 е нарушение на правилника на Народното събрание. Вие знаете много добре.
АТАНАС ЩЕРЕВ: Това не е нарушение на правилника. Специално попитах господин Петър Димитров, който е председател на комисията. Има ли нарушение на правилника на Народното събрание? Ако връщате част от текстовете и помолите какъв е редът, чрез председателя на Народното събрание или директно двете комисии ще контактуват за да се иска становище на Комисията по здравеопазване? Хората, които бяха около него казаха, че няма нарушение на правилника. Това е практика.
ПРЕДС. БОРИСЛАВ КИТОВ: Няма такава практика и писмено искане от комисията. Днес в зала това се направи с един общ консенсус. Да се разглеждат неща, които са свързани с медицинската част, които не се отнасят до Комисията по бюджет и финанси. Това няма да промени гласуването, но да кажем за онази чисто медицинска част няколко думи. Нещата са свързани. Не виждам защо, доцент Щерев, след като знаете, че са свързани не искате това да се огледа. Що се отнася за параграф 6, с който искам да започнем, напълно споделям вашето искане. Защото съвпада с моето. Бих искал с две думи да направим един кратък коментар. След като един средства, които са предназначени за първичната доболнична помощ отпаднат от нея не е ли редно да останат за нея. А не да се прехвърлят за друга извънболнична помощ?
В параграф 6 е записано, че средствата, които са от не осигурените остават за здравноосигурителни плащания, което е нормално. Според мен, когато става въпрос от капитационните суми е редно да останат за изпълнителите на първична медицинска помощ.
ИВАН БУКАРЕВ: Аз присъствах на заседанието на Комисията по бюджет и финанси когато се обсъждаха тези неща. С господин Ананиев, приехме всички параграфи, които бяха предложение от Комисията по бюджет и финанси с изключение на параграф 7. Трудно ми е да коментирам тези неща. Искам да добавя, че в нашите преговори с колегите от Българския лекарски съюз, становището беше, фактът че не са здравноосигурени една част от българските граждани и остава една сума не означава, че трябва да се разпредели между общо практикуващите лекари, защото тези, които работят като общо практикуващи лекари не са положили никакъв труд в повече, който да бъде основа за получаване на повече пари от тях. Логиката на нашите здравноосигурителни плащания е такава, че досега също се прави. Прехвърляме от един вид плащания към други. Ние не вземаме решение, а само изразяваме това становище. Благодаря ви.
АНДРЕЙ КЕХАЙОВ: Уважаеми господин председател, параграф 6, беше един параграф, който беше коментиран и през миналата година в Закона за бюджета на Националната здравноосигурителна каса. Става въпрос за една възможност за регулация. В един момент, в който на практика националната каса заплаща само за здравно осигурените лица, мисля че важен е моментът да се съобразим със Закона за здравното осигуряване и средствата да не бъдат прехвърлени от едно в друго перо. С този механизъм, в който се залага максимален обем на гражданите в Република България ние излагаме мотивите си в преговорите за новия Национален рамков договор с Националната здравноосигурителна каса. На практика основните средства при общопрактикуващите лекари са от капитацията. Много малък процент от тях е за дейности, които са включени допълнително. Имам предвид диспансеризация, профилактични прегледи, имунизация и други неща. Безспорно най-добрият подход е плащане за дейност, която лансирахме, а не е така както нееднократно бяха обвинявани общопрактикуващите лекари за капитацията. Тази сума се гарантира от гледна точка на макрорамката на бюджета. При процента, който заложихме и договорихме за новия Национален рамков договор би трябвало в самия Национален рамков договор да бъдат намерени ефективни механизми на тримесечно или шестмесечно регулиране, в които ресурса, след като не се променя капитацията като статична величина част от средствата в плюс или минус да бъдат давани за дейности, които да извършват. Според нас, това е добрият подход. С това, което договорихме с Националната здравноосигурителна каса конкретно при съществуващия параграф ние действително ще намерим механизъм, защото тук няколко години на практика от начина, по който регулираме ефективно системата с или без този параграф средствата при медицинска помощ не се повишават, а ние завишаваме определените изисквания. Ако това е гаранция, което е в разрез със Закона за здравното осигуряване този текст, би бил излишен от гледна точка на всичките механизми, които има. За мен в Националния рамков договор в глава “Финансова рамка”, ясно трябва да бъдат разписани финансовите плащания. В рамките на тези да се извършва регулацията. Т.е. ако имаме 111 милиона лева, ние да се поберем в тази рамка.
Мисля, че коректно с незначително повишаване на сумата за капитация, който не е по-добрият подход, защото очевидно, ако всички тук като лекари си зададем въпроса – може ли един преглед при общопрактикуващ профилактичен с всички дейности, които се извършват да струва четири лева. Ние може да договорим тази цена. При незначителното повишение мисля, че чрез Националния рамков договор с възможност страните, които носят отговорност по договора на практика побирайки се в националната рамка да направят регулацията.
Според мен, с това, което договорихме без да игнорираме каквото и да било, не може да се стигне при усвояване на средствата в параграфа за първична извънболнична медицинска помощ.
Мисля, че тримесечна, шестмесечна или деветмесечна регулация ще трябва да направи възможно да се усвоят тези средства, за да не се получават обвинения, които вчера лансираха колегите общопрактикуващи лекари членове на управителния съвет. Те заявиха, че в няколко региона имаме отказване на общопрактикуващи лекари от практики и договори, които ще влизат през следващата година. Това е факт. Ние трябва да помислим за стабилността на системата. Говорейки конкретно за първична извънболнична медицинска помощ, която е важен елемент от системата на здравеопазването. Определени практики при поддържане на по-висока капитация на практика затрудняват изпълнението на дейността си. Това в известна степен е регулиране и финансиране. Не е необходимо допълнително да говорим по отношение на този параграф. Действително трябва да се намерят механизми. Навлизайки в коментар за този параграф, не искам да коментирам от гледна точка на правилника на разглежданата позиция. Действително актуалният параграф е седми. При новата ситуация и при основните принципи, които трябва да се спазват ще си запазя правото, ако ми предоставите тази възможност да коментирам параграф 7.
Параграф 7, беше коментиран не еднократно. По този повод този параграф беше предмет и обсъждан на кръгла маса организирана с всички реални участници в системата на здравеопазването, които имат своите отговорности. Разбира се този параграф внесен в Закона за бюджета на Националната здравноосигурителна каса е един нов момент. Ще задам своя въпрос предварително. Наистина ли е в абсолютно противоречие с нещата, които са разписани в Закона за здравното осигуряване? Започвам да си задавам въпроса в хода на преговорите, където в Закона за здравното осигуряване е записано, че Българският лекарски съюз е Националната здравноосигурителна каса договарят обем и цени, след като на практика ще се договарят индивидуално в съответните лечебни заведения. По какъв начин ние в национален план да плануваме тези неща? Това е едно лимитиране. Нееднократно съм заявявал това. Тук може да се търсят много доводи. Става въпрос за една възможност за защита в условията на конкуренция и на приети наредби за достъп. Не търсене на второ механизъм за регулация. Не търсене на втори механизъм за субективно отношение на съответни директори на регионални каси. Преминавайки към един основен източник за финансиране трябва да отчетем всички тези нови обстоятелства, които до този момент като статистика не съществуват. Без съмнение подходи на национално ниво като възможност за регулация на тримесечие и шестмесечие е възможността да се балансира в национален план този проблем отчитайки определени регионални особености, защото всичко, което се предлага в този параграф ще доведе до няколко неща, които няма да стимулират развитието на системата.
Първо, по основните заложени принципи на равнопоставеност при солидарен принцип на система и приета Наредба преди две години за отпадане на районирането ни поставя в обстоятелства, в които всички тези неща, ще трябва да се плануват по някакъв начин, който ще затрудни достъпа на пациентите. Уверявам ви, че няма да подобри качеството. Ще доведе до нови явления, които са неприятни за коментар в обществото. Всички знаем какъв е ресурсът за болничното здравеопазване. Това са средствата от здравното осигуряване. Всички ще поискат днес да бъдат договорени високи цени, а не съществува такъв ресурс. При това лимитиране ние не стабилизираме системата на болничното здравеопазване. Напротив, в определени места ще го дестабилизираме. Това се показва в практиката дори в първичната, извънболнична и специализирана доболнична помощ, в старта на реформата, където имаше лимитиране. Получиха се в национален план неприятни и субективни явления, в които в определени региони чрез това бюджетиране директорът на регионалната каса договаряйки в този договор, определени обеми ще затрудни в крайна сметка достъпа. Разбирам колко е важно това в този момент.
В понеделник управителния съвет на Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз ще трябва да договорят, ако не се съобразят с този текст, обемите и цените. Разбира се, в рамките на бюджета приет от Народното събрание. В ход на подготовката на Националния рамков договор, а ние сме обявили датата за събора, определени промени, които са в нарушение на основни неща заложени в Закона за здравното осигуряване не е добрият подход. Не трябва да забравяме, че Българският лекарски съюз представлявайки лекарите в Република България като законова организация има законови отговорности. Споделяйки тези отговорности търсим реално участие с експертния опит и с опита, който имаме в договорното начало да балансираме системата, а не да доведем до определени промени. Параграф 6 не е безразличен от гледна точка на ситуацията, в която се намираме. Лично аз и Българския лекарски съюз категорично считаме, че този тип управление и двойно регулиране разписано веднъж в Закона за здравното осигуряване е нещо, което няма да доведе до подобрение в системата и до поставяне на правилната диагноза. Тук ще се получи друг тип управление, което според мен е административно, както и да се коментира. Споделям открито позицията, която беше обобщена, споделена, коментирана на различни нива. Приемам, че всичко това е едно обсъждане, а не приемане или отхвърляне. Доцент Китов, благодаря за това, че ми предоставихте тази възможност. Писмото, което изпратих до господин Пирински е във връзка с други текстове, които в момента няма да коментирам.
ПРЕДС. БОРИСЛАВ КИТОВ: Благодаря ви.
ТОДОР КУМЧЕВ: Уважаеми доктор Кехайов, мисля че няма основание за безпокойство, защото думата “райониране” никъде не е посочена. Никой не казва, че ще има райониране.
От Националния център по здравна информация станаха известни резултатите от регистрираната заболеваемост от страната за първите девет месеца. Искам да се извиня, че сега е декември и не са готови за ноември. Ако вие погледнете в тази регистрирана заболеваемост, ще ви направи впечатление, че рязко нарастват заболяванията в България, които са по клинични пътеки. Логичният въпрос е къде е сигурността в системата през 2006 година, ако има регистрация на атрактивни клинични пътеки.
АНДРЕЙ КЕХАЙОВ: През 2006 година всички ще бъдат по клинични пътеки. Обемът ще бъде този, той не може да бъде повишен. Защо в крайна сметка има определено изкривяване в картината е въпрос за много сериозна дискусия. Мисля, че адекватните анализи при един основен източник за финансиране могат да бъдат направени през 2006 година. Точно тази точка не се отнася за райониране. Моята реплика към вас е защо се вкарва като параграф, с който в крайна сметка регулираме регулацията, като ефективни подходи. Тези подходи са приети на национално ниво. Дори и на тримесечие, трябва да става след сериозно разглеждане в национален план. Т.е. да има отговорност за тези, които договарят.
ТОДОР КУМЧЕВ: Разбрах ви, обаче ние искаме да регулираме не пациентите, а финансите, за да може да гарантираме тези 613 хиляди. Считам, че ще бъдат изпълнени по предназначение. Разбира се и с това финансирането на системата.
ИВА СТАНКОВА: Искам да направя едно допълнение към тези разсъждения между доктор Кехайов и доктор Кумчев. Доктор Кехайов не си противоречи, но къде е разковничето на този спор? Защото в крайна сметка тези диагнози, за които казахме, че всички боледуваме от пневмония и херния, в същност колегите отново са в този лимит. Ние така или иначе се съобразяваме с един план, който самите ние поднасяме. Планът е бюджета.
Смятам, че между нас нямаме противоречие. Ние разбираме за какво става въпрос. Ако утре правилно разпределим финансите по клинични пътеки ще постигнем това, което желаем да няма изкривяване в системата. Да няма източване на извънредни средства и т.н. По този начин разбирам този спор. Мисля, че и доктор Кехайов разбира.
МАТЕЙ МАТЕЕВ: Уважаеми господин председател, уважаеми народни представители, искам да се изкажа по отношение на принципа какво се цели с този параграф. Нашата цел е да намерим известно овладяване на ресурса, който ще бъде болничната помощ. Считам, че има и друга възможност, която ни подсказвате. Показателите от болничните заведения са много повишени. Използваемостта на леглата в момента е над 120 на сто в дадени болници. Има легла, които са закрити като реалност, но се използват. По този начин в един момент има по двама и трима болни на тези легла. Министерството на здравеопазването има възможност чрез съответни наредби да проследи и задължи свръх използваемостта на леглата и реалните легла, които са регистрирани в районните центрове да бъдат използвани. Това е една допълнителна спирачка, която може да се използва.
Мисля, че няма да се даде голяма възможност да имаме свръх заболеваемост По принцип съм съгласен да съществува параграф 7, но той може да бъде в темата за планиране. Всеки болничен директор, би трябвало да може да направи план. Изхождайки от това, искам, ако се приеме параграф 7, да се промени думата и да се отиде към по-мек вариант, в който да има известно планиране. Болничните директори да имат един план, по който и самите те да се ориентират. Този план трябва да бъде на базата на истинските натурални показатели. Разбирам защо всички вие се смущавате, тъй като се намираме в ситуация на пазарна икономика. Лично аз и от името на министерството мисля, че може да се омекоти самият параграф, а именно с едно планиране в обема на дейности през следващата година. С едно стриктно следене от страна на РЦЗ и наредбите за използваемост на болничната база за анализ и принципи, при които се хоспитализира болния. Предстои да извадим една наредба, в която да се покаже точно при кои състояния става хоспитализацията. Това е предмет на дейност на министерството. Доктор Букарев, не може много да се страхува за свръх използваемост Така или иначе болничните директори са притеснени от приемането на лимита. Като дума лимита означава, че не може да се излезе от него. При едно планиране и имайки предвид реалността и проблемите на заболеваемост в даден район може да се промени, с думата “планиране”.
Смятам, че основната спирачка, която може да се наложи е в полето на Министерството на здравеопазването и съответната наредба, която да задължи изпълнителите на болнична помощ да имат натурални показатели, които са стандартни в България.
РУДЕНКО ЙОРДАНОВ: Господин председател, тъй като обсъждаме едновременно параграф 6 и параграф 7, по параграф 6 искам да изразя своята позиция в подкрепа на направеното от вас предложение, защото е в духа на онова, което казах по време на първо четене на законопроекта на Националната здравноосигурителна каса.
Моето предложение е към Вашата добавка, която фиксира средствата, които са останали от капитационните плащания да бъдат насочени към първичната извънболнична помощ. Моята добавка е следната: “Като бонуси за качество и плащания за неблагоприятни условия”. Това са слабите места на системата. За русенска област мога да кажа, че за една година от шест практики незаетите са 30. Проблемът става много сериозен. Мисля, че трябва да бъдем адекватни и да реагираме насочвайки тези средства, не просто да се плаща за несвършена дейност, а точно там където са тънките и болезнените места да се опитаме да излезем от ситуацията.
По отношение на параграф 7 съм раздвоен. Имайки предвид, че ние се намираме при условията на един псевдо пазар не можем да твърдим, че цялата болнична помощ е при условията на пазар. Какъв е този пазар при положение, че има ограничен финансов ресурс, в който Националната здравноосигурителна каса, в същност държавната здравноосигурителна каса, е лимитиран от нас законодателите. От другата страна сме поставили държавни и общински болнични заведения заведения. Общинските практически са държавни. Бюджетът отново е определен от нас. Поставени са като изпълнители. При тези фиксирани условия мисля, че регулацията е като демокрацията, нещо неприятно, но няма нещо по-добро измислено от нея.
Смятам, че трябва да се приеме, защото е принцип, който е залегнал при първичната извънболнична и специализираната извънболнична помощ. Там има регулаторни механизми. Неприятни са, но създават много главоболия, но гарантират стабилността на системата. Всички страхове, че финансирането на болничната помощ и предварително залагане на обем, които крият определен риск да отидем към социалистически модел на бюджетиране, също ме притеснява. Предлагам един омекотен вариант на параграф 7, който предложих на вашето внимание. Става въпрос за една редакция на този параграф. Предлагам следният текст: “Средствата за заплащане на болнична помощ се коалират по тримесечие за всяко лечебно заведение за болнична медицинска помощ или диспансер със стационар въз основа на вида и обема на клиничните пътеки, които те могат да изпълняват, както и критериите за корекция на средствата за заплащане съобразно възникнали обективни обстоятелства. Единните цени на клиничните пътеки определени в рамковия договор 2006 година са валидни за целия срок на договора”. Мотивите са следните. В процеса на изпълнение на Национален рамков договор 2005 година останах с убеждението, че не винаги медицински са съображенията за насочване на болните от специализираната извънболнична помощ към болнична помощ. Част от тези аргументи, не са медицински, свързани са със създаване на взаимоотношения със специализирани структури за болнична помощ. Определени финансови механизми за компенсиране или овъзмездяване на това насочване и действия, които са в противоречия на сега съществуващата нормативна база, която забранява на болния да му бъде предопределено къде да отиде. Изборът е негов. Сега системата в голяма степен насочва умишлено болните в определена посока, в определени клиники и при определени специалисти.
Мисля, че регулиращият механизъм в тези случаи ще бъде полезен.
Вторият аргумент, е за единните цени на клиничните пътеки. Чуха се гласове, които предполагам, че са регистрирани в протоколите на комисията, че съществува възможност цените на клиничните пътеки да бъдат различни, за различните лечебни заведения по различни съображения. Едно от тях е, ако едно лечебно заведение няма достатъчно възможности да отговори на условията, ще получи пътека, но с известно понижение на цените. Аз съм против това диференциране на цените, защото е опасно. Според мен, противоречи на правилата на играта.
Третият аргумент, е за валидността за целия срок на договора е свързан с опитите да бъде компенсиран недостига на средства в края на бюджетната година с промяна на цените на пътеките. Няма такава медицинска логика според, която едно нещо в продължение на 9 месеца да струва еди колко си, и през последните три месеца да струва по-малко, защото парите са по-малко.
Мисля, че по този начин се намира баланс между интересите на здравеопазването на болничните лечебни заведения и възможността ограничения финансов ресурс да бъде използван по един контролируем начин, предлагам на вашето внимание тази редакционна поправка. Благодаря ви.
ПРЕДС. БОРИСЛАВ КИТОВ: Искам да направя една реплика, с цялото ми уважение, когато говорим за различни цени не става въпрос за една и съща дейност на някой да се заплаща по-малко. Когато говорим за различни цени става въпрос за една реална цена, доктор Йорданов, която в реалното ценообразуване се формира от капитално строителство, фонд работна заплата и от средства за апаратура. Безспорно е, че в различните звена цената на една определена услуга се формира по различен начин. Например, хотелската услуга е една при три звезди, същата е при пет звезди, но цената е различна. Трябва на всички да се плаща една и съща цена. Тези, които я сформират като по-висока с екстрите си да има втори пакет. За това става въпрос. Вие сам разбирате, че това е много по-правилно, защото е по-реално. Това е моята реплика към вас.
РУДЕНКО ЙОРДАНОВ: Веднага ще отговоря. Приемам забележката ви като напълно уместна.
ТОДОР КУМЧЕВ: Болничната помощ в България е поставена в трус след трус, за сметка на доболничната помощ, необходимо е да бъдем реалисти в това отношение. Доктор Йорданов, поисках реплика, за да кажа, че ако ние пуснем пилотния проект на 36-те болници по диагностично свързани групи и остойностяване на медицинската дейност, т.е. колкото струва пациента, тогава нещата ще отидат на своето място. Надявам се, че това ще стане през следващата година.
РУДЕНКО ЙОРДАНОВ: Необходимо е да се върнем към реалностите, които обсъждаме в момента. Доцент Китов, приемам вашата забележка. За мен означава, че когато говоря за единни цени, не съм се изразил добре. Тук не става въпрос за остойностяване различно на цените на пътеките спрямо нивото на болницата и парите, които влага за да изпълни пътеката. Тогава редакцията, би трябвало да бъде следната: “Цените на клиничните пътеки, определени в Национален рамков договор 2006 година са валидни за целия срок на договора”.
ИВАН КОЛЧАКОВ: Уважаеми господин председател, уважаеми колеги, не искам излишно да политизирам нещата, но според мен трябва да отправим от името на опозицията едно предупреждение, тъй като стъпките, които се предлагат изглеждат незначителни. Те са в изключително погрешна посока. Ще започна малко по отдалеч, защото в момента не завиждам на ролята на Министерството на здравеопазването, което се натоварва с огромна отговорност. Това стана още в предишния мандат, когато беше ревизиран трипартитния принцип на касата и от 37-те представители на събранието, 18 са представители на Министерството на здравеопазването. В момента Националната здравноосигурителна каса е филиал на държавата на Министерството на здравеопазването. В залата присъства доцент Щерев, попитах го “Защо е направено това?”, той отговори : “Някой трябва да носи отговорност в тези тежки времена”. Тази отговорност е на държавата и на Министерството на здравеопазването и им пари пад краката. Националната здравноосигурителна каса не трябваше да става филиал на Министерството на здравеопазването и на държавата. След като не успяхме да осигурим достатъчно средства за здравната система започваме с палеативните мерки, които няма да ни доведат до никъде. Всички признаваме,че контролът на Националната здравноосигурителна каса, е ниско коефициентен. Тук е голямата ни болка, защото доктор Букарев, ако можеше да контролира здравните заведения, които извършват фалшиви дейности, вие направо ги затваряте. Ако аз съм на вашето място, ще го хвана, че е направил десет фалшиви описания на дейности. Няма да спирам финансирането, а ще се отнеме лицензът от Министерството на здравеопазването, защото това е престъпна дейност.
Националната здравноосигурителна каса трябва да знае, че ние сме я създали като договорен партньор на Българския лекарски съюз и на Съюза на стоматолозите в България. Тя не е омбашия в този процес. Той е равнопоставен партньор. Каквато отговорност има НЗОК, такава имат и съсловните организации. Препоръчвам Националната здравноосигурителна каса да се държи като равностоен партньор, защото поема много голяма отговорност. Не може да накърним правото на избор на пациентите. Ние влизаме в Европа, а не в Казахстан. Влизането в Европа изисква свобода на предвижване не в България, а в цяла Европа. Вие ще ограничите правото на пациентите да избират в коя болница ще отидат, като правите някакво планиране. Не може да си позволим да унищожаваме конкуренцията макар, че аз съм съгласен с доктор Йорданов, че имаме един псевдопазар. За това вината се носи от нас.
Искам да ви кажа, че фалитът е много здравословно нещо. В Белгия всяка година фалират 20 хиляди фирми и 20 хиляди нови се създават, защото фалитът оздравява средата и стимулира тези, които са компетентни. Разбира се, ние нямаме истински пазар. Доктор Йорданов, казва, че има пазар, но ще добавя, че той е хаотичен и не регулиран. Тук е огромната ни отговорност, че ние не регулираме пазара. Казваме, че ще има плащане от едно място. Това не е вярно. Ще продължат в огромен размер не регламентираните плащания в здравеопазването. Ние не ги намаляваме, в което е голямата ни трагедия. Онзи ден се проведе една дискусия в Шератон, където представителя на Световната банка поиска три неща. На първо място, по най-бързия начин да регламентираме не регламентираните плащания, защото са инвестирани в българското здравеопазване няколко десетки милиона от Световната банка. Ние не отговаряме на техните критерии. При пазарната икономиката планират само пазарни субекти. Има планиране, но планират пазарните субекти. В момента се предлага отново планиране на държавата и нейните институции, което е чист социализъм. Доктор Йорданов, Вие трябва да се притеснявате за връщането към плановия социализъм, за който вие ще платите голямата цена.
Призовах управляващите да имат в лицето на опозицията партньори, които могат да помагат. Обещах ви, че ще гласувам за вас, ако вие предприемате стъпки, които са рискови, реформаторски и в интерес на пациентите и на гражданите в системата. В интерес на чиновниците, на касата и на министерството, това е кауза, която няма да подкрепя. Съжалявам, че моят приятел доктор Матеев и професор Гайдарски, са се нагърбили с тази работа. Ако ние вървим по този грешен път ще ги доведем до тяхното орезилване и в човешки аспект. Благодаря ви.
ТОДОР КУМЧЕВ: Доктор Колчаков, искам да кажа, че трябва да има ред при изразходването на тези 613 хиляди лева. Необходимо е да има ред в държавата. В една частна болница има ясни и точни сметки. Защо да не се направи в момента в здравеопазването? Какво лошо има в това, че някой ще контролира тези сметки? Какво лошо има в това, че някой ще контролира обема дейност? Какво лошо има в това да се отчита реално този обем дейност? Извинявайте, но за частната болница в Пазарджик може, това което видях е много положително, а да не може да се направи в системата на здравеопазването. Парите не са достатъчни и ние сме тези, които ще трябва да променим законодателството, за да могат да се изразходват така както трябва по предназначение.
АТАНАС ЩЕРЕВ: Уважаеми господин председател, уважаеми колеги, доктор Колчаков, през 2001 година ние заварихме една независима каса с управителен съвет и управление на касата. В резултат на това намерихме един договор със Световната банка, който е сключен престъпно, и досега не може да се спре. Заварихме едно състояние на информационната система, която никога няма да бъде завършена с този договор. Това не може да се спре от министерството, защото така е сключен този договор. Обърнете внимание, че през ноември, декември 2002 година и януари 2003 година, от парите за здравноосигурителни плащани за лекарствата достигнаха 41 на сто. Какво трябваше да се направи при това положение? Да оставим касата така, да се развива както си иска. Не можехме да го направим. Направихме промяна в закона. Много дълго мога да говоря какво направи нашето правителство. Не е вярно, че спря реформата, а премахна районирането. Това е много важна крачка за развитието на реформата напред. От 16 милиона, които се плащаха за болнична помощ. Днес се достига благодарение на всички тези мерки до 750 милиона за болнична помощ да се плаща през тази година.
Ще кажа, да, правителството с промените в закона носи отговорност. И сега правителството отново носи отговорност въпреки, че касата е независима. Не сте прав за това да обвинявате, защото нямаше друг начин при създадената национална здравноосигурителна каса, хората които я управляваха бяха безотговорни. Казвам това откровено. Единият си подаде оставката, а други каза, че повече няма да се занимава с тези неща. Нещата вървяха към много голям провал. Съжалявам, че беше взето това решение. Искрено съжалявам и може да се поправи в този парламент. След като касата е стабилизирана ще вкараме представители на пациентски организации и ще видите как отново ще стане не държавна, а контролирана и независима. Ще бъде контролирана от тези, в чиито интерес е създадена. Това е моята реплика към вас.
ИВАН КОЛЧАКОВ: Изказах позиция, която може би доцент Кумчев не е чул. При пазарната икономика планират търговските субекти, а при плановата социалистическа икономика държавата и нейните институции. Нека да оставим болниците да планират без значение, държавни, общински или частни. Ние не трябва да ограничаваме конкуренцията. Касата следва да бъде стожер за пазене от тези пари и да работи срещу фалшиви дейности. Разбира се, искам да направя още едно предупреждение, че ди ер джи, които звучат все едно сме в космоса. Това не е парацея за системата. Дали ще бъдат изчислени дейностите по клинични пътеки или по диагностично свързани групи вие отивате много либерално в американската система, където не е важна диагнозата, а обема дейност т.е. тежестта на парите. След Америка почти няма западни държави, които да вкарат ди ер джи, защото това е много сложна система. Системата е свръх пазарна. Тя е по-адекватна за либерални икономики, каквото не е нашата. На този етап за нашата икономика най-добре са пътеките. Доцент Щерев, много съм изумен когато вие твърдите, че някоя институция в България е сключила престъпен договор със Световната банка. По този начин говорят заклетите комунисти и болшевики. Не искам вие като мой приятел да бъдете в тази категория. Оценката на работата на вашето управление в здравеопазването беше в четири сфери, които премиера заяви, че има провал на политиката в здравеопазването. Здравеопазването е една от четирите сфери, в които той на края на мандата, каза че не сте свършили своята работа. Нека да не навлизаме в този спор. Не твърдя, че ние сме направили блестящи неща. Ние само тръгнахме. Нека да ги правим оттук нататък.
ПРЕДС. БОРИСЛАВ КИТОВ: По параграф 6 искам да кажа следното. За първична медицинска помощ се планират определени средства, които обхващат 100 на сто всички осигурени. Разбира се те не са толкова. Съгласен съм с това, което каза доктор Букарев и доктор Кехайов, че това не означава автоматично да се увеличат капатационните суми. Доколкото на мен ми е известно около 40 на сто от средствата остават за дейности, както каза доктор Руденко Йорданов. Може да се потърсят възможности за стимулиране на тези болни, въз основа на качеството и на гледане на пациента. Връщаме се към спорът, за да накараме доболничната помощ да помогне на болничната. Какво правим ние? Ние залагаме 100 на сто. Реално около 1 милион 200 хиляди ги няма, частично или напълно. При това положение залагаме една цифра, която я няма. Разбира се, ако средствата останат в системата, така както сме предложили има възможност да моделирате тази система. Тези, които проявят повече усърдност, гледат болни и имат откриваемост, да може да ги стимулирате. Това беше предложението. Да се помисли да не бъдат прехвърлени към друго перо, а да използвате икономически механизми за усъвършенстване на системата на първичната медицинска помощ.
Доктор Колчаков, много добре знаете, че една от страните, към които отиваме е Англия. Там след шест месеца можеш да отидеш в болница, след като те изпрати общопрактикуващият лекар. Така е в Каната и в други държави. В държави като Франция, в които има една голяма свобода, за миналата година има 12 милиарда евро дефицит. Понякога се налага да се търси регулиране. Наложихме известна регулация, която оставаше нещата в рамките на община и област и имаше направление, което беше една тип регулация. Когато говорим за ограничени ресурси и планиране става въпрос за следното, така както аз го разбирам, напълно споделям това, което каза господин Матеев. Какво показва една болница, преди да бъде актуализиран бюджетът на касата. Оказа се, че около 80 на сто от пътеките има надвишаване и в 80 на сто от пътеките има неизпълнение. Когато на една болница се заложат нещата и тази болница има 100 на сто от пътеките и се заложи обемът на всички тези 100 на сто можеш на базата на това планиране на различните тримесечия. Ако в дадени пътеки има неизпълнение част от парите в пътеките, по които няма изпълнение да се увеличат пътеките, в които имат изпълнение. Една болница никога не може да се развива 100 на сто. Това е световно правило. Тя развива едно или друго звено, въз основа на там където има качествени хора. Например, развива хирургията. Безспорно е, че привлича болните по хирургични пътеки, в които изпълнява своя обем, но не може да ги изпълни в неврологията. Защото там няма традиция и толкова добри специалисти. Какъв е проблемът, да се прехвърлят част от пътеките на неврологията. Това е едно планиране, в което от една страна се планира целия обем на дейност, а от друга страна се дава възможност на цялата болница да прехвърля част от обемите си на звената, в които най-добре се развиват. Например, ако през следващата година закупиш един магнитен резонанс и развиеш превантивната диагностика там могат да се увеличат нещата. В предложението, което съм направил думата “се определя”, се постави думата “се планират” това е едно планиране, с което от една страна се дава един възможен обем, който да се развива. От друга страна се дава възможност на болниците сами да планират и развиват. На базата на проблемите може да се направи един по-добър контрол. Защото се вижда, коя болница излиза от плана и установяваш, че тази болница е излезнала извън плана, защото е търсена, развива се и има своите възможности и обратно. По този начин мисля, че това не ограничава в никакъв случай свободната инициатива и конкуренцията. Дава една възможност при обективни възможности да бъдат развити. С думата “определят” се фиксират и звучи все едно се лимитират нещата. Възможно е думата “планиране” да е малко поизхабена от времето. Истината е, че в бизнеса без планиране на своята дейност няма как това да стане.
Според мен, дали ще планираме в национален план или болница по болница, или отделение по отделение, трябва да има планиране, което да даде възможност за една регулация. Това искам да кажа.
ИВАН КОЛЧАКОВ: Доктор Китов, разбирам, че когато човек е председател на комисията трябва да звучи общо държавнически. Искам да кажа, че даването на пример с Англия и Канада, е най-лошият пример. Защото, Англия след Втората световна война прави бевър в системата, която е един микс между социализъм и планиране. Там има национална здравна служба, която се финансира от бюджетите. За това в момента е в криза. При нея има големи опашки за записване. В момента търсят както лекари, така и сестри. Това е полу социализъм, и преди време се учеше по социална медицина. Нашата система е коренно различна. Тя е миксирана. Няма нищо общо с английската система. При нашата система това, което се изискваше през следващата година беше следното. Ние да преградим тази всеобхватна отговорност на Националната здравноосигурителна каса, която да обхване колкото се може повече пътеки и да ги финансира 100 на сто. Сега нашите колеги от Българския лекарски съюз и Съюза на стоматолозите в България знаят, че нашите пътеки няма да бъдат 100 на сто обезпечени с финансиране. Необходимо е да изберем два от европейските модели на здравноосигурителни системи. Или по-малко пътеки и оставаме другите да ги поемат по други пътища, които знаем или да правим като французите и скандинавците, като поемаме 70 – 80 на сто и даваме солидарно на пациента чрез здравноосигурителни фондове или кеш, да се разпредели риска. Тогава отговорността и контрола, освен на касата е и на доброволните фондове и пациента, защото той по някакъв начин трябва да плаща. За следващите модели нямаме технологично време, да направим системата по този начин. Ако искаме да я направим за 2007 година от сега трябва да започнем да мислим за това европейско поведение. Ще плащаме или част от дейностите или в самата дейност една част ще се плаща от пациента. Оттам нататък ще се намесим ние със социалните системи. Тези, които не могат ще се вземат от доброволните фондове, кешовите плащания и можем да нормализираме системата. Безпокоя се, че ние не правим стъпки в тази посока. Ние сме абсолютно на ясно, че при тези пари с тази всеобхватност и 100 на сто плащания управляващите ще имат голям дерт и вие не може да им помогнете.
ХАСАН АДЕМОВ: Господин председател, моята реплика е много кратка. Искам да задам няколко въпроса по отношение на това, което казахте. Вие презумирате в параграф 6 прехвърляне на средства от перо в перо. Доцент Щерев, ще ви каже, че в Закона за здравното осигуряване има текст, който не позволява прехвърлянето и въпреки всичко вие сте направили това предложение. Т.е. да подсилите законът. Няма нужда да напомняме на законодателя да спазва закона. Т.е. прехвърляне от перо в перо, аз зная защо го правите и вие знаете, защо казвам това. Защото независимо от това, че имате такъв текст в Закона за здравно осигуряване всяка година в преходните и заключителните разпоредби на проектобюджета на Националната здравноосигурителна каса се появяват такива текстове. Разбирам, че се прави за това, в което няма нищо лошо. Необходимо е да спазваме законът.
По отношение на текста в параграф 6 “средства за капитационни суми на изпълнителите от първична извънболнична медицинска помощ за лицата, за които е констатирала, че не са били осигурявани съгласно закона”. Според мен, този текст е малко дисконфортен, защото предпоставя в закон неспазването на закона. В Закона за здравното осигуряване казваме, че задължително е здравното осигуряване. Плащането е задължително. Дори казваме нещо повече, че след Нова година, този който е нередовен трябва да плаща. Изведнъж допускаме дори и в закон, т.е. ние не вярваме, че това може да се изпълнява.
Каква е целта на параграф 7? Това е първият въпрос, който трябва да си зададем. Целта е да няма свръх харчове и свръх хоспитализация. Хубаво, но това трябва да се предотврати с текст в закон или да се засили контрола. Нека да дадем възможност на Националната здравноосигурителна каса да разгърне контролът, а не да бъде критикувана за това, че увеличава лекарите контрольори.
От друга страна, ако това се направи, Българският лекарски съюз ще попитат какъв е този терор над изпълнителите на медицинска помощ. Ако целта е само, за да се спазва и за да няма свръх хоспитализации, мисля че се отклоняваме в посока да превантираме, което отново не е лошо, но не зная дали е изписано правилно. Може би, това което каза доцент Китов, с всички особености е по-правилният подход.
АТАНАС ЩЕРЕВ: Уважаеми господин председател, уважаеми колеги, говорейки за планиране и определяне, искам да напомня годините, когато имаше система “Самъшко”. Тук е доктор Матеев и доктор Букарев. Те знаят много добре, че тогава нямаше хаос, а имаше планиране. Отново на такива съвещания се събираха много хора да решат по какъв ефективен начин да се ползват парите. Не мислете, че това е нещо ново. Сега същата история се повтаря. Никой не казва кой ще планира и кой ще определя- държавата. Вие искате да върнете тази система, за която всички искаме да я премахнем. Това е основното. Защото много неща се промениха.
Първо, има определени регулации чрез определени закони. Всеки не би могъл да лекува както иска, дори да е екстрасенс. Това не може да стане. Има законова рамка.
Второ, ако нямаше здравно осигуряване и изградена система, която лоша или добра, докторите щяха преди учителите да стачкуват. Никой лекар не стачкува и няма и да стачкува. Няма за какво да стачкуват.
ПРЕДС. БОРИСЛАВ КИТОВ: По Конституция нямат право да стачкуват.
АТАНАС ЩЕРЕВ: Няма за какво да стачкуват, защото отиват и заработват. Системата е такава. В болничната помощ искаме същото да стане. Пациентът определя колко добър лекар е. Срещу кого ще стачкуват? Срещу пациентът ли ще отидат да стачкуват. Няма да може, защото не е на заплата. Разсъждавайте по този начин. Щ е ви кажа, че има договаряне. Ако няма договаряне, доцент Кумчев искам да ви кажа, че цените ще скочат невероятно много. Това трябва да го знаете, защото договарянето вкарва лекарите в една система, добра или лоша,но няма ли договаряне ще стане страшно. Защото това, че ще бъде разписано от министъра нищо не означава за един лекар, който ще работи самостоятелно. Всяка власт, всички властващи идват като юнаци. Искат да променят много неща, но трябва много внимателно да се правят. Първият, закон, който предложих в 39-тото Народно събрание беше да има камара. Всички скочиха срещу мен. Давайки си сметка, че не съм юнак оттеглих този законопроект. Въпреки, че бях абсолютно убеден, че това трябва да бъде факт. Нещата трябва да вървят по съответния ред, както казах с тази регулация. В противен случай ще стане много опасно. Включително предложенията, които се правят от доцент Кумчев, за промяна на Закона за здравното осигуряване по една погрешна процедура чрез Закона за държавния бюджет. С това предложение се хващам за главата. Никакви коалиционни споразумения не могат да скрият нарушената процедура. Нека да се върнем към параграф 7.
Според мен, цялата работа е в ръцете на Министерството на здравеопазването. Когато вие говорите за планиране или определяне министерството на своите болници нека да определя и да планира. Няма нищо лошо в това. Вие налагате на цялата система това планиране. Вие не сте собственици на редица общински и частни болници. Откъде накъде ще налагате това планиране. Всяка болница ще планира. Планирайте и вие за вашите болници. Никой не ви пречи. Защо ще бъде записано в закона. Вие имате право да планирате. Всеки собственик има право да планира. Планирайте пътеки и всичко останало. Говорим за нещата, които трябва да се направят в национален мащаб.
Първо, Министерството на здравеопазването, трябва да подготви наредбите и пакета и да реши, ще обяви, че този пакет се плаща 100 на сто или ще обяви колко процента ще плаща от пакета касата. Това е политика на Министерството на здравеопазването. Няколко неща се свързани. Извинявайте, че ги напомням, но това е истината. От тази истина не може да се избяга. Поставяйки параграф 7 има поне седем или осем неща, за които на други заседания ще ви кажа какво ще стане. Въпросът е, ако се премахне този параграф 7, трябва да видим министерството какъв пакет ще даде. По какъв начин ще заплаща този пакет, в колко процента.
Второ, следва да се приеме бюджетът на Националната здравноосигурителна каса. Далеч съм от мисълта, че където и да е в цивилизования свят има неограничени бюджети. Неограничен е бюджетът на свободния пазар. Националната здравноосигурителна каса е една национална отговорна институция, която събира здравноосигурителни вноски и има лимитиран бюджет, който се гласува от Народното събрание. Националната здравноосигурителна каса може да приеме и да плаща само това, което е гласувано от Народното събрание. Това е задължително. Ако искаме да има повече здравноосигурителни плащания трябва да гласуваме 2 милиарда лева за касата. Ние гласуваме 1 милиард 300 милиона лева. Т.е. касата толкова ще плаща.
Трето, договорното начало, това е основният момент. Договорното начало при пазарната икономика е изключително важно нещо. От една страна касата казва “Ние ще контролираме плащанията. Ще плащаме за дадено нещо. Ще плащаме по пътеки и по даден начин”. Другият договорен партньор, казва “Ние ще изпълняваме следните условия. Ние ще работим по следните стандарти. Ние ще приемем, че работим в този бюджет”. Това е касовата цена на лекарския труд. Какво се предлага. Държавата да преговаря със своите болници. Директорите много искат това. Заместник-министър Матеев, назначава един директор на болница и вие двамата ще започнете да преговаряте. Преговаряте сами със себе си. Това не са преговори. Преди време директорите на болниците отиваха в министерството за да могат да получат по-голяма бюджет на болницата. Това трябва да се забрави, доктор Матеев. Договорното начало е нещо голямо. Това са големи отговорности на касата и на Българския лекарски съюз. Надявам се, че никога няма да се повтори ситуацията от есента на 2003 година когато Министерството на здравеопазването, а може би и Българския лекарски съюз допуснаха да не се подпише рамков договор. Защото това е в ущърб, както на здравноосигурените, така и на лекарите. Такова място не може да стане. В условията на пазарна икономика не мога да кажа, тъй като не съм съгласен да купувам дадени стоки повече няма да си купувам нищо. Това не може да стане. На пазара има 1 милиард и половина лева, и изведнъж лекарски съюз да каже, че не иска тези при. Ще ги получат само в условията на една регулация и в условията на едно съгласие и рамков договор. Подписването на рамковия договор означава, че няма договор. Искам да се замислите за последиците от това. След като няма рамков договор, прав е доктор Колчаков като казва, че държавата носи отговорност за всичко, което ще се случи след това. Нещата, които ще станат след това са много сериозни. Кой иска подписване от министъра? Българският лекарски съюз ли иска? Който иска подписване, т.е. премахване на договорното начало, той ще носи отговорността. Оттук нататък нека да вървим в дискусията. Ще ви предложа един модел на дискусията. Нека да премахнем параграф 7, това не може да се приеме, както и да го погледнете. Оттам нататък да помислим какви мерки може да обсъдим, които могат да бъдат съгласувани между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз, така че нещата да бъдат максимално изгладени, да няма колизии, да има регулации и да знаем, че ще бъдем в този бюджет. Министерството на здравеопазването да не се притеснява, че утре ще има дадени неща, защото не може да се покрият с дадения бюджет определени дейности. Министерството на здравеопазването да заяви, какъв пакет ще се плаща. Тогава дискусията може да тръгне напред. За параграф 7, както и да го направите, с планиране, определяне и т.н., разбира се, че ще определя от министъра. Това е системата “Семъжко” и не трябва да се допуска. Ако се допусне ще има радикални последици по-нататък с отношенията на останалите играчи в здравеопазването.
Мисля, че трябва да вървим към реален и нормален разговор, а не с ултиматуми. Отново ще ви кажа, че един юнак или едно управляващо мнозинство може да постави ултимативно нещата и да ги реши, но ще има последици и се поема отговорност за това.
Призовавам ви към много разум когато решаваме да правим радикални промени в здравеопазването. Параграф 7 е радикална промяна. Благодаря ви.
ИВА СТАНКОВА: Колеги, отново искам да повторя следното. Всички ние, една голяма част, от които сме създавали лечебни заведения, работили сме в тях и сме ги управлявали, знаем как става това. Потвърждавам думите на доктор Колчаков и доктор Щерев. Колеги, ако се хванем за думата “планиране” означава, че пазарната икономика не изключва планирането. Всички ние разбираме и говорим за едно и също нещо, но трябва да го подредим както каза доцент Щерев. Подкрепям параграф 7, защото така или иначе тези пари са определени. Всички заведения независимо дали са на държавата, на тях поради презумпцията, че всички сме в еднаква позиция и с еднакъв старт е разрешено да сключат този договор. Ние малко или много трябва да се включим в този лимит. Необходимо е да изхождаме от тази позиция.
Присъствах на дебатите, на които казахме, че ние най-напред трябва да определим и да гарантираме този пакет от страна на държавата. Ние след това следва да помислим от къде ще дойдат средствата, които не достигат. Искаме или не искаме трябва да тръгнем в посока на намиране на тези средства чрез фондове. Действително това е продължение на разговора. Казахме, че трябва да вървим стъпка по стъпка. Необходимо е това да се направи. Решили сме, че след нова година ще бъде поето от касата. Оттам нататък гаранционния фонд и следва да се помисли върху допълнителните плащания, защото от някъде трябва да дойдат за да гарантират нашите пациенти. Това е начинът на разсъждение и не изключва другото, което ще продължим.
ВАСИЛ ПАНИЦА: Повече от нещата ги казах на дебатите при първо четене. Напълно съчувствам на Националната здравноосигурителна каса.Касата, която е превърната в банка на Министерството на здравеопазването. Ще изпълнява такава функция. Тя трябва да се вмести в тези пари. Разбирам, че ги е страх, че ще излезнат от този лимит виждайки дълговете на болниците в края на тази година. По начина, по който се процедира с параграф 7, искайки да наложат лимити и обеми в работата на определени клинични пътеки считам, че въпросът няма да се реши. Тук се получава един микс между пазар и чист социализъм. Няма такъв начин на планиране. На запад такова нещо няма. Предварително да се планира и да се каже, че ще се позовем на тази сума. Във Франция има 12 милиарда дефицит. Има го по начина, по който ние го получихме. Може би не е точно този начина. Вероятно заболеваемостта се е повишила и не са преценили правилно, но това е техният дефицит и се покрива по някакъв начин. За да се наложи лимит на една болница, особено малка, това е трагично положение. Някои болници ще работят по четири, пет или десет пътеки, не повече. Представете си, че този обем ще свърши през септември или октомври. Болниците ли трябва да затворят след това? Тук се поставя под въпрос, договорното начало. Свърши ли договорното начало свършва философията на тази реформа. Как министърът ще подписва окончателно Националния рамков договор? Това е чисто администриране. Тук се говори за други неща, за отхвърляне ролята на лекарския съюз. Точно за това се говори. Не трябва да си затваряме очите. Единственото разковниче за решаването на този въпрос е контролът. Всичко останало е имитация. Да се планира, да се отрязват средства по някакъв начин е имитация. Не искам да ви казвам как става в САЩ това. Там фондовете повечето са от типа на доброволните фондове. С всеки болен има агент, който предварително пита и договаря дали ще има нужда от ядреномагнитен резонанс или от скенер. Вярно е, че нямаме такива възможности. Моят апел и в рамките на този мандат да се опитате това да проумеете. Няма ли контрол НЗОК винаги ще има такива резултати. Друг начин няма. По начина, по който се опитвате да го разрешите не може да стане, защото в средата на следващата година, а може би и по-късно резултатите ще бъдат плачевни. Положението ще бъде същото. Така или иначе не може да се лимитира обем на болести.
Считам, че параграф 7 е абсолютно неуместен и би трябвало да отпадне.
РУДЕНКО ЙОРДАНОВ: Доцент Паница, говорим за контрол. Как си представяте да бъде този контрол, ако няма начин на планиране? Как ще има контрол, след като нямаме заложени точни, ясни и конкретни рамки в системата. Една малка болница, ако работи по четири или пет клинични пътеки в момента в закона е записано категорично, че Националната здравноосигурителна каса ще предостави на всяка болница средства в размер на това, което е получила от Министерството на здравеопазването за 2005 година и това, което е получила от Националната здравноосигурителна каса. Нито лев по-малко. Няма опасности в системата. Ще помоля да дадете идея за контрол.
АТАНАС ЩЕРЕВ: Доцент Паница, вие говорите действително за контрол и Америка и всеки болен може да се придружава от застрахователен агент. Искам да ви попитам, ние наистина трябва да ограничим действието и влиянието на Българския лекарски съюз и на лекарите, но не мислите ли, че това може да стане чрез активиране на доброволните фондове. Защо не се активират доброволните фондове? Защо правителството не използва този инструмент? Защото когато има доброволен фонд, всеки доброволен фонд ще хване всеки допълнително осигурен, ще отиде при лекаря и ще го контролира какво прави за парите, които дава доброволния фонд. Искам на този въпрос да ми отговорите. Това не е ли начин на контрол върху цялата система.
РУДЕНКО ЙОРДАНОВ: Доцент Паница, наистина се отнасям с респект към това, което казвате. Ще се чувствам много добре, ако бях в позицията да изричам тези думи, които казвате вие. Нормално е да ги кажете, защото това е един естествен коректив на намеренията, които се заявяват.
Искам да припомня 2001 година, поглеждам и доктор Кехайов, когато се приемаше първият рамков договор.Знаете ли, че той са приемаше във времето когато реформата беше тръгнала, с цялото ми уважение към Вас, които поехте този товар върху раменете си и понесохте много пасиви оправдано или не оправдано. Онова, което вървеше в кулоарите, когато приемахме този рамков договор, беше ако не се приеме правителството ще падне. Нещата се обърнаха. Не искам да го произнеса по този начин, но всяка една система се опитва да се презастрахова и да търси стабилност преди всичко. В този смисъл е разбираемо това, което вие казвате, но мисля,че е разбираема и позицията, която заемам.
ВАСИЛ ПАНИЦА: Искам да отговоря на доцент Кумчев, който каза, че трябва да има планиране. Планирането е в тези трагични 6 на сто вноска. Докато тази вноска е с този размер, планирането е заложено в нея. Крайно време е да се разбере, че с 6 на сто вноска ще има толкова пари и нито сантим повече. Това е планирането. Заложено е още с тези 6 на сто.
Моят апел е да се помисли и по този въпрос, а не само това, което каза Щерев за допълнителни фондове. Погледнете всички страни в преход, които бяха от Източния блок, има ли страна, която има 6 на сто вноска. Да не говоря каква е вноската в Унгария. Това е отговор на въпроса за планирането. Там е планирането и разковничето. Това, което каза доцент Щерев е така за доброволните фондове. Това имах предвид когато говорих за контрола, когато се въведат тези фондове ще облекчат по някакъв начин касата. Това, което беше казано от доктор Йорданов, не го разбирам, защото през 2003 година не е сключи договор, а правителството не падна, така че не е толкова страшно.
ЛЪЧЕЗАР ИВАНОВ: Искам да започна изказването си за прословутия член 7 със следното определение. Тук виждаме страховете на Министерството на здравеопазването и на Националната здравноосигурителна каса. Те намират своя израз в точно този член 7. Правителството от една страна, а от друга Министерството на здравеопазването, искат по този начин да създадат една предпазна клапа, един предпазен регулаторен механизъм, с който да съхрани здравните заведения. Това е едната страна на Министерството на здравеопазването, тъй като няма и не разполага с икономически лостове, защото парите и финансирането отиват в здравната каса. Това е разбираемо, за какво е този член 7.
От друга страна този член е необходим и важен за здравната каса, тъй като до момента не е имала тази възможност. Не е имала опита да финансира и никой от тук присъстващите не може да каже точно как ще стигне този бюджет. Ние знаем, че този бюджет не е достатъчен. Поражда се още един въпрос на базата на тези страхове. Увеличаването на броя клиничните пътеки. Ние разширяваме обема на дейност, който ще бъде заплащан. Относно тези 613 милиона лева, които се отделят за болниците, ще зададем въпросът, по какъв начин ще стигнат? Разсъждавайки в тази посока страховете са абсолютно правилни и на двете страни като отговорни институции, които имат отговорността пред хората на тази държава. Да, министъра на здравеопазването трябва да го подпише, защото в един момент министерството в лицето на министъра, носи отговорността за всички тези реформи и за дейността, която се извършва.
Връщаме се до болниците и обема дейности. Считам, че на този етап трябва да се обединим около приемането на един минимален пакет дейности, който да бъде финансиран 100 на сто. Този пакет обем дейности, който в зависимост от акредитацията на болниците, на базата на която изпълнява определен брой клинични пътеки, които са одобрени от съответно акредитираните органи, които са дали възможност за работа по пътеките. Връщаме се към един минимален обем дейности, които да бъдат обвързани и да са 100 на сто реимбурсирани, а за останалото, тъй като беше повдигнат въпроса, твърдя че здравноосигурителните фондове набират сила в България. Казахме, че тези 6 на сто не са достатъчни. Те могат да дойдат именно чрез здравноосигурителните фондове, към които много от организациите например НЕК има договори със здравноосигурителни компании. Тази крачка в здравеопазването като нова реформа набира сила. С планиране на обем дейности, както казахме и със закрепостяване на обем дейности, на този етап това е предпазна клапа към освобождаването през 2007 година и приемането на минималния обем дейности, които да бъдат финансирани 100 на сто. Всичко останало нататък ще бъде чрез здравноосигурителните фондове или плащане кеш. По този начин ще намерим и социалния ефект. Лесно е опозицията, която смятам че е конструктивна и градивна, да критикува рязко, но ние трябва да погледнем и социалния момент. Този социален момент на преход. Казвате, че имаше много пропуски в здравната реформа, но в момента не можем да пускаме свободна конкуренция на болниците. Такива резки движения когато говорим за здравеопазване, за социалния момент на хората за равнопоставеност на всички пациенти да могат от Елхово и София да ползват постиженията на медицината. Всички да имат възможност да се лекуват в добри болници. Това може да стане с един преходен момент. Необходимо е да се обединим около идеята да се финансира 100 на сто пакета за обем дейности. Всичко останало, което излиза от тези дейности да бъде в процент заплащано от Националната здравноосигурителна каса, фондове или кеш. По този начин ще можем да хванем и свободните пари, за които говорим. По една или друга статистика се сочат, че са около 1 милиард лева се разиграват под масата. По този начин ще сложим ред.
ПЛАМЕН ДЕМИРОВ: Колеги, голяма част от нещата се казаха. Искам основно да кажа по параграф 6, че имаме регулаторни механизми ако останат средства, които са в рамките на бюджета на съответното перо така както е по Закона за здравното осигуряване. Тези пари да бъдат разпределени. Залагат се в рамковия договор. Няма проблем, по отношение на това средствата да не бъдат усвоени от съответните изпълнители. Относно параграф 7 искам да ви кажа няколко неща.
Аргументът, който се изтъкна са свръх хоспитализация, не трябва да се забравя, че не е от причините за тази свръх хоспитализация по определени пътеки беше не единния източник на финансиране на болничната помощ. Сега имаме други обстоятелства. При това положение не мисля,че хоспитализацията като обем ще се промени през следващата година. Тези деформации, ако така ги наречем, няма да се наблюдават, защото всичко е в реда на определения начин и единия източник.
Предложеното нещо категорично е против свободния достъп и не трябва да се допуска, защото ще затвори свободния достъп на пациентите. Имайте предвид следното. Доцент Щерев го каза по един начин, а аз ще го кажа по друг. Един мой колега ми каза следното: “Ако параграф 7 се върне искам отново да стана директор на болница, и елата да видите каква кола ще карам в края на годината”. Когато ще започна да определям кой да влезе в определения лимит да се лекува в болницата. Харесвам това, което беше казано да се планира, но нека това планиране да стане след като тази година болниците поработят по новата система на финансиране от един източник. Да се видят реалните нужди. Доцент Китов, правилно каза, че някои от болниците ще насочат силите си в определена дейност, ще заложат иновации и тогава използвайте това планиране в края на годината като прогнозни бюджети, защо не и при оформянето на следващия бюджет на касата. В момента залагайки административно ограничаване на достъпа и средствата в лечебното заведение, напълно съм съгласен с всички, се премахва и договорното начало и свободния достъп. Благодаря ви.
АТАНАС ЩЕРЕВ: Уважаеми доктор Демиров, тук се казаха някои неща и много искам да зная какво е вашето мнение като представител на Българския лекарски съюз. Каза се, че ще достигнем до несъстоятелност на болници и как ще се компенсират тези болници? Не е ли редно Министерството на здравеопазването да излезе с ясна позиция, какво ще правим по отношение на определени болници? В България има 320 болници. Така ли ще останат? С новата система ще се опитваме да крепим всички болници и да ги затваряме административно или ще се опитваме по пътя на финансирането да оценим кои болници имат право да се развиват? Какво е становището на Българския лекарски съюз по този въпрос. Това е изключително важен въпрос.
Според мен, трябва да има ясна позиция и пред обществото. Необходимо е да се знае какво ще правим. Не зная за какво сте се договорили, ако сте се договорили.
ТОДОР КУМЧЕВ: Доктор Демиров, всяка една болница има определен коефициент на полезно действие – 12 хиляди или 15 хиляди болни. Защо се безпокоите от категорията планиране? Защо се безпокоите от това, че тази болница ще получи толкова колкото е изразходвала през 2005 година с всички приходи от Министерството на здравеопазването и Националната здравноосигурителна каса? Не сте прав за районирането. Всеки болен се движи където иска. Какъв е проблемът?
РУДЕНКО ЙОРДАНОВ: Доктор Демиров, съгласен съм с първата част на вашата теза, че начинът на двойното финансиране доведе до това, че ние изпаднахме в едно противоречие за един основен принцип. На базата на двойното финансиране, боледуваш от едно, касата плаща за второ, умира се от трето. Това, което ще стане сега, надявам се, че нещата ще отидат на място и диагнозите ще бъдат диагнози по заболявания, а не назначени за ползване от финансов ресурс от касата. Това е първото нещо, което ще се постигне. Радвам се, че най-накрая имаме смелостта да го направим.
Във втората част на вашето изказване, че регулирането ще доведе до корупционни схеми, ние ако погледнем внимателно към миналото и настоящето тези схеми действат и сега. Не смятам, че прибавянето на листа на чакащите евентуално, както твърдите, ще бъде един корупционен механизъм, защото това може да бъде регулиране. Плащанията и заложените обеми ще бъдат на базата на досега свършената работа, а не намалени и регулирани предварително, за да можем да стигнем до корупционната схема, за която говорите и би била единствено прибавка към вече съществуващи схеми, по които нито Българския лекарски съюз, нито Министерството на здравеопазването и районните центрове по здравеопазване са взели отношение достатъчно категорично за да ги прекратят.
ИВАН БУКАРЕВ: Доцент Щерев, напълно сте прав. Мисля, че допирната точка на съвместните ни усилия с министерството е стартиралата акредитация, в която участваме. Сега ще се опитаме по този начин да поставим нещата. Това ще бъде един от начините въпросите, за които говорите да бъдат регулирани. Относно репликата на доцент Кумчев във връзка с това, че 12 хиляди души са минали. Доцент Кумчев, така е, но за тези 12 хиляди стоят пари, които по никакъв начин не покриват пълната стойност на извършената услуга. Системата е недофинансирана. Не искам да правя политически изказвания. Всички тук знаете за какво става въпрос. Именно за това казвам, да поработи финансирането от един източник. Нека директорите, планирани от самите болници, а не някой отгоре да планира, да дадат в края на тази година актуална информация, когато се изчисти въпроса за свръх хоспитализацията поради това, че министерството плащаше по-малко отколкото касата. Такава е истината за някои случаи. Тогава ще има един по-реален поглед върху нуждите на болниците. Що се отнася за това, че ще има механизми да се прекъсне корупционната среда, доктор Йорданов, вие сте мой колега и приятел, искрено ви пожелавам да успеете да се справите с този начин.
ХАСАН АДЕМОВ: Колеги, преди малко направих една справка, тъй като това е много важен въпрос. Става въпрос за доброволните фондове. Знаете, че има регистрирани 12 или 13, от които работят 11, но това не е толкова важно. Осигурени са между 100 и 160 хиляди от доброволните фондове към днешна дата. Това е по-малко от 1 на сто от пазара, което означава, че мерките са объркани. Осигурителните вноски са работодателски. Някъде нещо не е направено както трябва, за да стимулираме доброволните фондове.
Относно контрола, защото основния страх е да няма свръх хоспитализация. В Закона за държавния бюджет ми направи впечатление една цифра за увеличаване на персонала на щата, 65 човека в бюджета на касата са предвидени за лекари контрольори. Те трябва да подсилят и да елиминират нашите страхове. Обръщам се много конкретно към доктор Андрей Кехайов, какво става с правилата за добра клинична практика? Какво става със стандартите? Ако има кой да контролира, ако съсловието изпълнявайки Закона за съсловните организации направи така, че да се самоконтролира, този страх от свръх хоспитализация на базата на спазване на правилата на добрата клинична практика и на спазването на стандарти по принцип няма да съществува. Съсловието ще се контролира взаимно, ако спазваме всички принципи, които са залегнали, за да няма свръх хоспитализация.
За параграф 7 напълно съм съгласен с доцент Щерев, защото доктор Кумчев казва следното. През миналата година от бюджета на министерството по методиката и от Националната здравноосигурителна каса са усвоени “х” пари. Уважаеми дами и господа, ето ви същите пари. Каква е гаранцията, че болницата в Смолян ще оперира 100 стомаха и през следващата година.
ТОДОР КУМЧЕВ: Записано е, че на всеки три месеца ще има актуализация на системата.
ХАСАН АДЕМОВ: Без този текст не може ли да има такова нещо. Какъв е проблемът без този текст да се прави от касата?
ПРЕДС. БОРИСЛАВ КИТОВ: Разбирате, че не могат договарящите си страни да договарят собствените си наказания. Винаги съм считал и съм казвал на Андрей Кехайов, че могат да договарят как ще стават проверките, но наказанията следва да бъдат разписани в закона. Само по този начин ще се знае какво става, след като някой бъде уличен в нещо, какво ще следва. Ще прекъснат ли неговия договор? Ще има ли административно наказание?
АТАНАС ЩЕРЕВ: Доктор Адемов, като заинтересован за доброволното осигуряване знаете, че включихме цяла глава през 2003 година за доброволното осигуряване. Тогава имаше четири фонда и два бяха в процес на регистрация. В началото на тази година разбрах, че има единадесет лицензирани фонда. Тези единадесет фонда в резултат на Закона за здравното осигуряване са инвестирали 20 милиона лева, за да могат да работят. Целият оборот за 2004 година е 9 милиона лева. Не се ли спира изкуствено работата на тези доброволни фондове? От кого се спира според вас? Според мен, се спира от Министерството на здравеопазването и неговите структури. Защото има държавно финансиране и народа има пакет от здравни услуги и не се дава простор на доброволното осигуряване. Защото Министерството на здравеопазването не смятате ли, че не е негова работа да планира, да ръководи и да прави каквото и да е, а трябва да прави политика чрез фондове, които отново се дават на разположение на всички. Министерството се е вкопчило в своите досегашни отговорности – да планира, да ръководи болниците, да има добри резултати и да отговори за всички тях. Това не е негова функция при тази система. Това е моето мнение. Докато Министерството на здравеопазването действа по този начин фондовете никога няма да тръгнат. Фондовете ще тръгнат тогава когато им се даде възможност. Когато се направи един пакет финансиран от касата и министерството каже съгласно закона, всичко останало чрез фондовете. Който не иска да ги прави чрез фондовете, да плаща кеш. Не смятате ли, че това е така?
ИВАН КОЛЧАКОВ: Действително е много важно да провеждаме тези разговори, защото едно е да присъстваме на семинари, а тук е мястото където носим отговорността. Не споделям изцяло това, което доцент Щерев каза,че министерството носи отговорността. Не е вярно, отговорността се носи от нас, народните представители, които подреждаме стратегическия порядък в държавата. Те са изпълнители. За това ние трябва да се върнем към това, което не правим сега. Не може България да няма Национална здравна стратегия. Максимално бързо трябва да запретнете ръкави и да направите такава стратегия. Хубаво е да седнете заедно с нас. Необходимо е да се върнем към пътя, който започнахме заедно с международните партньори. Ние сме тръгнали по един път.
Искам да кажа, че не можем да вървим лъкатушейки се. Трябва да имаме една ясна Национална здравна стратегия, която да се приеме от парламента и министерството да я изпълнява. За това се занимават в момента с дребни делови неща.
В момента надграждането е подготвено като законодателство. Действително вие направихте стъпки и има единадесет фонда. Бизнесът е подготвен. Няма как да има много осигурени, защото те са аут от системата, защото тази система е затворена изцяло в държавните ангажименти. За 2007 година трябва да определим полето, в което стават играчи, или като дейности и като доплащане. Оттам нататък ще освободим Министерството на здравеопазването да провежда националната здравна система и политика като философия и мащаб, а пазарът ще работи. Има място за касата, за доброволните фондове, за изпълнителите и за Българския лекарски съюз. Нашата система не работи защото не е завършена. Без изграждане на национална система в здравеопазването не може да имаме пълноценна система. В момента ние сме като една родилка, която е с не приключило раждане.
ХАСАН АДЕМОВ: Ще се опитам да отговоря конкретно на въпросите. Доцент Щерев, обвини Министерството на здравеопазването за пакета и аз съм убеден, че той е прав. Нито онова правителство, нито това правителство, нито онези министри, нито този имат куража да направят това нещо. Ако вие сте министър и вие трудно ще го направите, защото това е политика. Да се намали пакета означава да се понесат политически негативи.
Не е вярно, че законодателите решават. Законодателят е казал, че пакета се прави от министерството. Законодателят не е казал какъв пакет. В това е голямата разлика.
ИВАН КОЛЧАКОВ: Доброволните фондове са работа на парламента.
ХАСАН АДЕМОВ: В момента не говоря за доброволните фондове. Говоря за пакета. Доброволните фондове са се регламентирали като статут и функции. Никъде не е казано, че парите, които не стигат, се допълват от доброволните фондове. За това няма никакъв законов текст. Законодателят има ангажимент.
Второ, на госпожа Христина Христова, на госпожа Лидия Шулева и сега на госпожа Емилия Масларова, още когато се вкараха тези 25 милиона лева им казах следното, тъй като здравното министерство се отказват да правят реформа в здравеопазването, направете вие тази реформа. Нека да дадем пример. Тези, които се наричат клошари да бъдат обхванати от фондовете. Гарантирам, че ще им направят лични карти. Нямат куража да направят това нещо. Вие знаете, че държавно общественото начало още се върти в главите ни. Ето начинът, по който ще се справим и ще направим първите стъпки към развитието на доброволните фондове. Никой не възприема тази схема. След като не се възприема ще продължим да си говорим по този начин.
ИВАН БУКАРЕВ: Благодаря ви господин председател, не възнамерявах да взема думата, но след толкова изказвания, които слушах много внимателно ще кажа само две кратки неща.
Първо, на базата на преговорите, които проведохме с колегите от Българския лекарски съюз през миналата седмица в областта на извънболничната помощ. Ние договаряме обеми и цени за колегите в първичната и специализираната помощ и със стоматолозите. Договаряме ги така, че да бъдат в рамките на гласувания бюджет – 111, 115 и 116. Защо трябва да поставяме болниците в превилигированото положение да работят без условията на бюджет? С какво се различават те от общопрактикуващите лекари и от специалистите, които водят до голяма конкуренция в областта на бюджетите, които са определени и са признати?
Второ, относно споделената отговорност, за която говори Андрей Кехайов и доктор Иван Колчаков за равностойните партньори. Тези думи ми харесват и винаги съм бил зад тях. След малко ще ги свържа с това, което ще кажа. Ние винаги казваме,че всяко предложение не е най-доброто. Винаги има по-добри предложения. Казвайки, че параграф 7 може да отпадне ние си задаваме въпроса в касата, ние сме далеч от всякакви политически, национални, психологически и други дискусии и законодателни инициативи. Имаме точни цифрови задачи, които трябва да изпълняваме. Ако параграф 7 отпадне в сегашните условия, които никой не е променил и ние не може да ги променим. Законното положение е, че всички болници, които са наши договорни и равнопоставени партньори ще предложат да сключим договор. Ние ще сключим договор с тях защото не можем да ги дискриминираме. Ще имаме отново 350 партньора. Това е хубаво и дано да е така. Започваме през месец януари, хората започват да работят по клинични пътеки. Тъй като няма никакъв лимитиращ механизъм и имат реални здравни потребности, контролът за който доцент Паница много основателно казва, че трябва да работи, но не работи, защото с колегите от Българския лекарски съюз не можем да стигнем до съгласуваност и договаряне на постановките на контрола. Доцент Китов каза, че този, който участва е под обект на контрола и не може да участва. Те участват основано и оправдано от името на всички лекари искат по-малки санкции и по-малки нарушения и го постигаме досега с успех. При това положение през февруари в касата ще започнат да пристигат отчети на болниците за извършена болнична дейност от всички ДКЦ-та, частни заведения, държавни и публични болници. От 42 милиона лева ще останат 85 милиона лева. В края на месец юли изведнъж тези пари ще свършат. Няма да блокира една болница, така както някои се опасяват сега, а ще блокират всички болници. Националната здравноосигурителна каса ще фалира. Тогава ще останат неща, които не зная кой как ще посрещне и с какви чувства. Ще достигнем до момент, в който болниците няма да имат никакви пари, за да посрещнат своите пациенти. Опитахме се да намалим цените с 10 на сто, закъснявайки с изплащането на парите за болниците по актуализацията на бюджета. Виждате какво се създава в самите болници. Отново ще повторя, че ние не правим най-доброто. Трудно се прави най-доброто, но във всички тези дискусии, които проведохме през тези два месеца не сме чули някакво конкретно предложение, което да бъде по-добро от това и да гарантира изпълнението на този бюджет от 814 милиона лева. Благодаря ви.
АТАНАС ЩЕРЕВ: Уважаеми господин председател, искам да кажа, че има много малко истина в това, което каза доктор Букарев. Касата и управителния съвет имат бюджет, който е гласуван от Народното събрание. Управителният съвет може да каже, че ще харчи по 60 милиона лева на месец. Още през първата седмица като похарчи 15 милиона лева съобразно договора, който имат с Българския лекарски съюз могат веднага да включат регулациите още в първия месец от похарчването на парите. Тук имаме касовата цена на здравеопазването. Те нямат за цел да финансират цялото здравеопазване.
ХАСАН АДЕМОВ: Те имат за цел, но нямат пари.
АТАНАС ЩЕРЕВ:След като нямата пари, ще се съобразяват с парите, които имат. Те взеха решение, все едно не съществува договорният партньор. Ако бяхте взели решението така както трябва нямаше да ви осъди Българският лекарски съюз. Ще спазвате закона и по този начин имате достатъчно механизми, по които да контролирате системата. Длъжни сте да контролирате системата. Защото парите на здравноосигурените са при вас, а не при лекарския съюз. Вие се правите на невинни. Парите са при нас, но лекарския съюз ще похарчи парите. Те не могат да ги похарчат, защото законът ги спира, съответно договорите ще бъдат направени така, че да има планиране в национален мащаб, а не за определени болници.
Искам да завърша със следното, спомняйки се 1990 година доктор Кумчев. Какво ще стане, ако се остави параграф 7. Тогава имаше една програма за инвитро оплождане. Бяха записани около 350 жени. В един момент ми се обади доктор Букарев от Министерството на здравеопазването и ми каза: “Една моя близка, не може ли да мине по-напред”. Отговорих, че е 210 номер, но след като се обади някой, разбира се,че може да мине веднага напред, но тогава нещата не свършваха с пари. Свършваха с телефонен разговор. Сега ще стане същото, ако има параграф 7. Искам да знаете това, че ще стане същото. На това заседание на комисията ви предупреждавам. Сега вече няма да стане само с телефонен разговор, той не е достатъчен. За това да вървим по съответния ред и да помислим за механизми за това, което тревожи доктор Букарев, да може да бъде защитена касата и да се защитят договорните партньори. Да бъде защитено договорното начало. Всеки лекар да е сигурен, че ще получи възнаграждение, само ако изпълни задълженията си както трябва. Има възможност да решим по този начин въпроса.
АНДРЕЙ КЕХАЙОВ: Уважаеми господин председател, за мен дискусията беше изключително ползотворна, в контекста на провежданите преговори с Националната здравноосигурителна каса.
Искам да кажа само две неща в заключение. С включването на параграф 7, в Закона за бюджета на практика като седма регулация в болничната помощ преминавайки към един основен източник за финансиране, на практика Българския лекарски съюз не трябва да споделя отговорността по отношение нещата, които ще станат. На практика спира реформата в доболничното здравеопазване. Без съмнение регулативните механизми, които съществуват в националния рамков договор и нещата, които следва да бъдат договорени като обем и цени изисква да се каже истината. Т.е. при този обем от пакети какви цени можем да договорим, защото утре ще възникне точно този проблем. На практика истината за всички трябва да е ясна, че с този ресурс от здравното осигуряване не могат да бъдат покрити на 100 на сто цените, а с този тип регулация ние спираме позитивните и положителни неща, които бяха заложени като принципи в осигурителния модел. Спомням си 2001 година, е днес е 2006 година, разбира се натрупания опит и усъвършенстването на договорното начало ще ни даде възможност в определена законодателна рамка да изпълним своите ангажименти и да направи подходящи избори. Разбира се, вие имате опит и като председател на регионалната колегия, наблюдавайки как се приемат националните рамкови договори. Ще получите нашия отговор от гледна точка на отговорностите, които имаме в рамките на този бюджет през следващата седмица пред събора. Считам, че този текст връща системата назад. Не развива системата в онази посока, за която всички говорим. Ако имаше един положителен ангажимент, който беше заложен през тази година към един източник на финансиране, този връща нещата с две крачки назад.
РОСИЦА ЯНАКИЕВА: Уважаеми колеги, според мен, за да функционира системата на здравеопазването трябва да бъде една затворена система, в която да има всички елементи. В настоящия момент част от тези елементи липсват, както се изказаха и мнозина от тук присъстващите предимно представители на лекарското съсловие. Най-вече това, което липсва са достатъчно пари. Ако тази система, която в момента отваряме от една страна отказвайки да приемем параграф 7, оставим да функционира през тази година, всички трябва да си дадем сметка какво ще се получи в около септември или октомври. Системата трябва да фалира. За да не се случи това през периода до тогава явно трябва да се извървят определени стъпки. Стъпки, за които говориха всички. Например, намиране възможности за допълнително финансиране. Системата за контрол, която е общо задължение както на касата, така и на съсловните организации. Виждам, че е налице воля във всички да извървим тези стъпки на реформата, наистина мисля,че е нормално да приемем този прословут параграф 7, дано да не се превърне в параграф 22, в рамките на тази година, за да се дадат възможности именно за онези стъпки, които са нужни на системата, за да работи нормално.
ПРЕДС. БОРИСЛАВ КИТОВ:Благодаря ви. Начинът, по който предлагам да вземем становище е следният.
Постъпили са две предложения. В момента се даде трето предложение. Разбира се, всеки един може да направи редакция. Предлагам да гласуваме предложенията по реда на тяхното постъпване.
Първото предложение, което е постъпило е на доцент Щерев. Доцент Щерев предлага параграф 7, да отпадне.
Моля, който е съгласен с това предложение, да гласува?
- “За” – 7.
- “Против” – 5.
- “Въздържали се” – 2.
Не се приема.
АТАНАС ЩЕРЕВ: Уважаеми господин председател, в Комисията по здравеопазване, за разлика от предишния парламент се наложиха много добри отношения. Отношения на колегиалност, отношения на разбиране и отношения на принципи.
Налагането на мнение няма да може да реши въпросите. Казвам това, не за пръв път, дълбоко съм убеден за това. Ако продължим по този път, на колегиалност ще постигнем много повече. Казвам ви, че на следващите заседания на комисията ще вземам думата многократно да ви кажа какво ще стане след като се приложи параграф 7, но сега не искам да вземам думата.
Ще помоля да има едно прегласуване, да обмислите позициите си. Ако трябва да се съберат парламентарните групи. Становището на нашата комисия е изключително важно, защото така ще се гласува след това и в залата. Ако не искате този дебат да се пренесе след това в пленарна зала, и да се разглежда въпроса с часове. Там нещата ще бъдат много по-сложни. Благодаря ви.
ПРЕДС. БОРИСЛАВ КИТОВ: В подкрепа на доцент Щерев, наистина искам да кажа,че е важно да направим едно мотивирано становище, а не да се опитваме да се налагаме.
Моля, който е съгласен с предложението на доцент Щерев, да гласува?
- “За” – 7.
- “Против” – 5.
- “Въздържали се” – 2.
Не се приема.
Второто предложение е направено от мен и господин Софиянски. Предложението е следното думите: “се определят”, да се заменят с “се планират”. С това предложение може да се направи една обща редакция с предложението на господин Руденко Йорданов. Ако не възразявате текстът да бъде следният: “Средствата за заплащане на болнична помощ се планират по тримесечие за всяко лечебно заведение за болнична медицинска помощ или диспансер със стационар въз основа на вида и обема на клиничните пътеки, които могат да изпълняват както и критериите за корекция на средствата за заплащане съобразно възникналите обективни обстоятелства. Цените на клиничните пътеки определени с Националния рамков договор 2006 година са валидни в целия срок на договора”.
Колеги, искате ли да направите коментар по това предложение?
Моля, който е съгласен да гласува?
- “За” – 8.
- “Против” – Няма.
- “Въздържали се” – 6.
- Приема се.







СТЕНОГРАФ:
/П.Георгиева/ ПРЕДСЕДАТЕЛ:
/доц. Борислав Китов/