Стенограма от заседание на комисия, 04.02.2016 г.

---

ЧЕТИРИДЕСЕТ И ТРЕТО НАРОДНО СЪБРАНИЕ
Комисия по здравеопазването






П Р О Т О К О Л
№ 39




На 04.02.2016 г. се проведе редовно заседание на Комисията по здравеопазването при следния

Д Н Е В Е Н Р Е Д:

1. Законопроект за изменение и допълнение на Закона за признаване на професионални квалификации, № 502-01-97, внесен от Министерския съвет на 24.11.2015 г.
2. Представяне на проект на Национална здравна карта от министъра на здравеопазването.

Списък на присъствалите народни представители – членове на Комисията по здравеопазването, и гости се прилага към протокола.
Заседанието беше открито в 15,30 ч. и ръководено от председателя на комисията доктор Даниела Дариткова.


ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Уважаеми госпожи и господа народни представители, уважаеми господин министър, уважаеми господа заместник-министри, господин управител на Националната здравноосигурителна каса, уважаеми гости! Добър ден на всички! Имаме необходимия кворум.
Откривам редовното заседание на Комисията по здравеопазването.
Преди да пристъпим към гласуването на предварително оповестения дневен ред бих искала да споменем на днешното заседание отбелязването на Световния ден за борба с онкологичните заболявания, ден, който се отразява в световен мащаб от 2000 г. насам, защото епидемията от онкологични заболявания сериозно застрашава бъдещето на всяка една здравеопазна система. Четиринадесет милиона нови случая годишно в световен мащаб, 8,2 млн. смъртни случаи от онкологични заболявания всяка година - отново в световен мащаб! Факт е, че могат да бъдат предотвратени около 30 процента от случаите чрез адекватна профилактика и съблюдаване най-вече на здравословен начин на живот – прости принципи, които искат и съответната законодателна подкрепа, ограничаване на вредното въздействие на цигарения дим, една разумна двигателна активност, разумен хранителен режим и най-вече профилактични мероприятия и чести прегледи, нещо, което зависи от нашите общи усилия.
Затова и мотото на тазгодишната кампания е „Ние можем, аз мога“. Смятам, че тук вече всички трябва да сме единни в подкрепата си за това, че трябва решението да се постигне чрез нашата обща воля.
Сега вече пристъпваме към редовния дневен ред, който бъде в две точки:
1. Законопроект за изменение и допълнение на Закона за признаване на професионални квалификации, № 502-01-97, внесен от Министерския съвет на 24.11.2015 г.
2. Представяне на проект на Национална здравна карта от министъра на здравеопазването.
Има ли други предложения за включване на точки в дневния ред?
Заповядайте, доктор Райнов.
ЕМИЛ РАЙНОВ: Благодаря Ви, уважаема госпожо председател! Уважаеми колеги, отчитайки важността на темата, естествено, че ние също ще подкрепим предложения дневен ред. Но същевременно, отчитайки, че в правилника е записано, че всеки първи четвъртък трябва да има блиц контрол и това по принцип не подлежи на обсъждане, но нека вземем едно компромисно решение за следващия път и още отсега да определим, че ще има блиц контрол по актуални теми в здравеопазването.
Благодаря ви.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Благодаря Ви, доктор Райнов. Ние от ръководството на комисията се опитахме в неформален разговор да уточним това, но сега вероятно търсим съгласието на министъра на здравеопазването.
Господин министър, ще има ли възможност следващия четвъртък да Ви изслушаме в блиц контрол, за да може днес да се концентрираме около Националната здравна карта?
МИНИСТЪР ПЕТЪР МОСКОВ: Благодаря Ви, госпожо председател! Гарантирам. Живот и здраве!
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Благодаря Ви, господин министър.
Има ли други предложения по предложения дневен ред? Не виждам. Няма други предложения.
Подлагам на гласуване така предложения дневен ред.
Моля, гласувайте.
Гласували: „за” – 17, „против” и „въздържали се” – няма.
Дневният ред се приема.

Преминаваме към точка първа от дневния ред:
1. Законопроект за изменение и допълнение на Закона за признаване на професионални квалификации, № 502-01-97, внесен от Министерския съвет на 24.11.2016 г.
Той ще ни бъде представен от заместник-министъра на образованието и науката проф. Николай Денков.
От името на вносителите имате думата, проф. Денков.
ЗАМЕСТНИК-МИНИСТЪР НИКОЛАЙ ДЕНКОВ: Благодаря Ви, госпожо председател! Уважаеми народни представители, господин министър, господа заместник-министри! Знам, че втората точка от дневния ви ред е изключително важна и вероятно ще отнеме повече време, затова ще бъда максимално кратък.
Става дума за промени в закона, които са свързани с условията и реда за признаване на професионалните квалификации при преминаване от една държава-членка в друга държава-членка и в трети страни. Става дума за прилагане в националното законодателство на изисквания на Директива 2013/55/ЕС, която уточнява някои допълнителни изисквания към този ред и режим за преминаване от една страна в друга.
Това са 16 съдържателни точки, които са разписани като промени в законопроект за изменение и допълнение на Закона за признаване на професионалните квалификации. Те са изработени в резултат от работата на междуведомствена работна група повече от една година, в която бяха включени всички министерства и организации, които имат отношение към регулираните професии.
Аз ще спомена само няколко от най-важните, без да бъда изчерпателен. Например въвежда се така наречената европейска професионална карта, въвежда се институтът на частичен достъп до професии, когато имаме различие в подготовката в различните страни, имаме режим, който уточнява кога е необходима предварителна проверка на съответните квалификации, по какъв начин се получава информация от кандидатстващия човек, който иска да упражнява такава професия и от този тип изменения, които с предлаганите промени всъщност намират приложение в нашето законодателство.
Ако имате въпроси, съм на разположение.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Благодаря Ви, проф. Денков.
Получили сме становища и различни забележки от различните министерства и от неправителствения сектор. Може би Министерството на здравеопазването първо да помолим за становище.
Заповядайте, господин министър.
МИНИСТЪР ПЕТЪР МОСКОВ: Много благодаря, уважаема госпожо председател! Уважаеми госпожи и господа народни представители, доколкото това е становище на Министерския съвет еднолично – не, но в хода на дискусията и наистина моля, доколкото тук водеща е Комисията по образование и наука, а Комисията по здравеопазването трябва да даде своето становище, позицията на Министерството на здравеопазването е, че е добре в решението на Комисията по здравеопазването да има настояване да бъдат прецизирани текстовете относно признаване на квалификация при срокове, които са по-къси от тези в българското законодателство.
При становището на водещата комисия да бъде отразено и мнението на съсловните организации, които касаят здравеопазването.
Благодаря.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Благодаря Ви, господин министър.
Съсловните организации биха ли искали да оповестят своите становища?
Заповядайте, доктор Миланов.
БОРИСЛАВ МИЛАНОВ: Уважаема госпожо председател, уважаеми господин министър, уважаеми господа заместник-министри! Ние коректно сме представили нашето становище и по принцип подкрепяме така внесения проект за изменение на този закон.
Все пак като съсловна организация категорично заставаме против § 23, в който се създават едни предпоставки за груби нарушения както по отношение на европейските норми, така и по изискванията, които са приети и са в действие тук, свързани с придобиване правото да практикуват професията на лекар по дентална медицина.
В своето становище ние сме изложили основния аргумент, че по европейски стандарти за придобиване на тази квалификационна степен са необходими минимум 5 000 часа хорариум и не по-малко от пет години непрекъснато обучение.
Все пак искам да кажа, че като българска школа в сферата на обучението по дентална медицина и все пак като професионална реализация при нас този хорариум е много повече, а обучението е не по-малко от шест години.
Второ. Създаването на една такава предпоставка по никакъв начин не решава проблема като цяло и има пряко отношение към самите пациенти, защото българският законодател, съответно институциите в тази сфера създават нормативни актове с цел защита на самите пациенти.
В дадения случай категорично не можем да приемем и ще обърна внимание върху факта, че в предложението се говори за медицинско обучение - забележете – обучение по медицина, а не по дентална медицина, със срок тригодишен.
Без да ми се сърдят колегите до мен, най-вече професионалистите по здравни грижи, ще кажа, че дори тяхното обучение със степен „бакалавър“ – говоря за медицинските сестри – е четири години, които също е в едно крещящо противоречие с така направеното предложение.
Още нещо искам да кажа във връзка с темата. Изпреварвам събитията, но аз съм част от Националната комисия, която разработи и участва в разработването на Националната здравна карта, която вие ще имате удоволствието да чуете тук днес, представена от господин министъра. Там бяха взети предвид следните факти. В момента на територията на Република България практикуват 9 500 лекари по дентална медицина. При заложена норма, която е малко под средноевропейската, един лекар по дентална медицина на 1000 души от населението на Република България, простичко сметнато, излиза, че екзистенц минимумът, който е необходим, е в размер на 7 000 лекари по дентална медицина. Ако вземем европейската норма, която е един лекар по дентална медицина на 1 200 души от населението на всяка една европейска страна, тази норма ще падне още повече.
Държа да подчертая, че има три факултета по дентална медицина и тяхната подготовка е на изключително високо ниво и само един факт ще кажа, свързан с изключително големия интерес на чуждестранни студенти да получат своето медицинско образование тук, в България. Допускането, създаването на един прецедент, меко казано, е странно, още повече с неразбирателство от моя страна се обръщам към Министерството на образованието и науката, защото аз разбирам, може би мотивите им да отговарят на съвременните изисквания, но би трябвало да са запознати с всички тези неща, които току-що споделих с вас.
Завършвам своето изказване и ще кажа своите опасения. Да, говори се в публичното пространство и то съвсем официално за възможността допускане на дентални хигиенисти да практикуват на територията на Република България. Вие, като отговорни хора не само в работата си като членове на Комисията по здравеопазването, но и като граждани ясно и категорично можете да направите преценка, първо, дали България има нужда от такъв род кадри, къде ще практикуват тези кадри и тъй като тяхната степен на образование във всички европейски страни, там, където съществува, е точно в този порядък – между две години и три години – така наречените уикенд дипломас, тоест, неделни училища, а не непрекъснато образование, според мен се прави опит – дано да не съм прав – да се заобиколят тези норми и да се отвори вратичката за подобен род специалисти.
РЕПЛИКА: Да се отвори кутията на Пандора.
БОРИСЛАВ МИЛАНОВ: Да, кутията на Пандора, точно така. С това нещо категорично няма да се съгласим.
И, за да бъда максимално обективен, последно изречение. Принципът, който беше приет от Council of European Dentists – това е консултативният орган към Европейската комисия – зъболекарския консултативен орган, който дава становище по абсолютно всички европейски нормативни актове, е следният: Delegation Yes – Substituttion No. Аз се извиних на Комисията по образование и наука, че го казах на английски. Тук няма да се извиня, защото всички все пак сме европейци, но принципът е: делегираме права да се работи под наша юрисдикция, ако щете, или носейки пряка отговорност като лекари по дентална медицина – да, но да ни замества някой, това няма да се случи нито в България, нито в Европейския съюз. Уверявам ви.
Благодаря ви за вниманието.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Проф. Гетов, имате думата.
ИЛКО ГЕТОВ: Благодаря Ви, госпожо председател! Уважаема госпожо председател, уважаеми господин министър, дами и господа народни представители, господа заместник-министри! От името на Българския фармацевтичен съюз искам да подкрепя приемането на промените в Закона за признаване на професионални квалификации, още повече че срокът за въвеждането на директивата в местното законодателство изтече на 18 януари.
В допълнение на това ще благодаря на министър Москов за подкрепата към съсловните организации и ще кажа, че фармацевтите са една от петте професии, за които е въведена вече европейска професионална карта.
Ние изразихме нашето становище пред Комисията по образованието и науката и тук ще го кажа, че европейската професионална карта е едно чудесно нещо, тя е виртуална, а не физическа. Но ние настояваме в издаването на европейска професионална карта да бъдат включени и съсловните организации по следната причина:
Ако например един магистър-фармацевт бъде наказан или му бъдат отнети правата, законовите срокове по Закона за съсловните организации на магистър-фармацевтите и Закона за здравето – чл. 185, ал, 3, т. 2, са общо 27 дни. В информационния век, в който ние живеем, мобилността на кадрите и възможността за достъп до интернет и подаване на заявленията онлайн, аз искам да избегнем възможността за некоректни практики, поради което наистина се надявам, че между първо и второ четене ще бъде намерен правилният начин участието на съсловните организации в издаването на европейска професионална карта да бъде факт в България.
Благодаря ви.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Благодаря Ви, проф. Гетов.
Заповядайте, госпожо Василева.
МИЛКА ВАСИЛЕВА: Благодаря Ви, госпожо председател! Уважаема госпожо председател, уважаеми господин министър, уважаеми дами и господа народни представители!
Българската асоциация на професионалистите по здравни грижи подкрепя този законопроект и заставам изцяло зад току-що казаното от председателя на Българския стоматологичен съюз и Българския фармацевтичен съюз. Същото се отнася и за професионалистите по здравни грижи.
Благодаря.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Благодаря Ви, госпожо Василева.
Има ли други становища? Има ли народни представители, които искат да вземат отношение по законопроекта?
Заповядайте, доктор Павлов. Имате думата.
ВАЛЕНТИН ПАВЛОВ: Благодаря Ви, госпожо председател! Уважаеми господин министър, уважаеми колеги! Доктор Миланов представи становището на Българския зъболекарски съюз.
Ние от Реформаторския блок ще подкрепим на първо четене законопроекта. Но категорично ще внесем искане за отпадане на създадената ал. 5 в чл. 54. Може би повечето от вас сте се запознали с нея, но тук се касае за хора, които са започнали обучението си в периода 1986 – 1997 г. Тоест, ние трябва да намерим място на тези хора да работят в България. Аз не мисля, че това трябва да бъде вкарано по този начин.
В първата точка от алинеята се казва, че срокът на обучение е три години, което чухме, че няма как да стане дори за специалисти по здравни грижи, за които е четири. Така че категорично ще бъдем за отпадане на ал. 5 от предложения ни § 23 за чл. 54.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Благодаря Ви, доктор Павлов.
Заповядайте, господин Байрактаров.
ДИМИТЪР БАЙРАКТАРОВ: Благодаря Ви, госпожо председател! Уважаеми колеги, господин министър, аз първо искам да изразя притеснение, че в голяма част законът влиза в колизия с предстоящия за разглеждане Закон за трудовата миграция, което е изключително важно и бих посъветвал да се направи една прецизна синхронизация между двата законопроекта, защото рискуваме - съвсем скоро ще гледаме Закона за трудовата миграция в пленарна зала – да изпаднем в една много неприятна ситуация. Това, дотук.
Второто нещо. Изцяло подкрепям доктор Миланов за изказаните неща. Само че ще трябва да ви разочаровам, защото в Закона за трудовата миграция вече е започнал този процес чрез закона, за който Вие се притеснявате.
Отсега искам да кажа, че от Патриотичния фронт ще внесем поправки в § 38, чл. 89, защото не може да върви процесът по знаене на български език след даването на професионална квалификация. Ще ме извинявате, но тази няма да стане. Първо, това е въпрос на самоуважение и, второ, най-малкото на национална гордост. Ще знаят български език и тогава ще кандидатстват за професионална квалификация. Същото съм го заявил и по отношение на Закона за трудовата миграция. Ако не знаят български език, нямат място на българския трудов пазар. И това искам да се знае и ще настояваме и ще внесем поправки в този член и този параграф.
Благодаря за вниманието.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Благодаря Ви, господин Байрактаров.
Има ли други изказвания? Дали някой от вносителите иска да внесе яснота по направените бележки?
Заповядайте, проф. Денков, имате думата.
ЗАМЕСТНИК-МИНИСТЪР НИКОЛАЙ ДЕНКОВ: Благодаря Ви, госпожо председател! Уважаема госпожо председател, госпожи и господа! Благодаря за конструктивните предложения.
Това, което бих искал да поясня от името на вносителя, е, че ролята на Министерството на образованието и науката е да организира този процес, а не да има експертно мнение по отношение на различни срокове, квалификации и т.н. В това отношение ние работим с Министерството на здравеопазването, с останалите институции и единственото, за което трябва да внимаваме, е да не влезем в противоречие с европейската директива, заради която е цялото усилия.
От тази гледна точка ние ще подкрепим всяко мнение, което идва от Министерството на здравеопазването, от съсловните организации и не противоречи на директивата.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Благодаря Ви, проф. Денков.
Има ли други изказвания? Не виждам. Закривам разискванията.
Сега подлагам на първо гласуване законопроект за изменение и допълнение на Закона за признаване на професионални квалификации, № 502-01-97, внесен от Министерския съвет на 24.11.2015 г.
Моля, гласувайте.
Гласували: "за" - 17, "против" и "въздържали се" - няма.
Законопроектът за изменение и допълнение на Закона за признаване на професионални квалификации, № 502-01-97, внесен от Министерския съвет на 24.11.2015 г., е приет на първо гласуване.

Преминаваме към точка втора от дневния ред:
2. Представяне на проект на Национална здравна карта от министъра на здравеопазването.
Господин министър, имате думата да представите на народните представители проекта на Националната здравна карта.
МИНИСТЪР ПЕТЪР МОСКОВ: Благодаря Ви, госпожо председател! Уважаеми госпожи и господа народни представители! Ние сме подготвили една презентация.
В логиката на презентацията – вие ще видите – сме се опитали да обосновем цялата логика, отделните стъпки при изработването, тоест, логиката на формиране на целия този документ и едни обобщени резултати.
Това е всъщност извадката от Закона за лечебните заведения, за да си припомним всъщност каква е целта на Националната здравна карта, всичко по закона, което изисква да съдържа тази Национална здравна карта, която от вчера е на сайта на Министерството на здравеопазването за публично обсъждане.
Започвам по същество. Логиката на изработването на Националната здравна карта следва нива, тоест, от областно, регионално и национално ниво, като целта на тази стратификация е първо, до някаква степен да се съобрази със съществуващата структура, защото има определени видове медицински дейности, високоспециализирани, високотехнологични, със силно ограничен брой специалисти, което не е различно от други държави наистина като неврохирургия, като кардиохирургия, като някои специфични подраздели на основните специалности. Примерно подразделение на педиатрията и т.н.
Тоест, на областно ниво целта на картата е да гарантира необходимия брой съответни специалисти, структури и нужда за масовата, общата патология, тя да бъде мрежово относително дадена като потребности, осигуряваща относително равен достъп, доколкото е възможно това, и съответно на регионално и на национално ниво да се планират именно тези във високоспециализирани такива болнични центрове, които, така или иначе, са обособени на територията на страната, за да се планира този вид високоспециализирани и за нещастие с по-малка обръщаемост към тях нужди.
Какви бяха етапите в методиката на разработване на областна здравна карта. Припомням: събиране на информация за сегашното състояние на здравната мрежа в съответната област, анализ на данните и определяне на потребностите от извънболнична, болнична и спешна медицинска помощ и изготвяне на областната здравна карта по образец. Четвъртият етап е изготвянето на проект на Национална здравна карта и петият е общественото обсъждане. Тоест, ние се намираме на тази фаза от организацията на стъпките. Следва приемане на Националната здравна карта в сроковете, които изисква публичното обсъждане и решение на Министерския съвет. И седмият етап, който е безсрочен фактически и започва практически от следващия ден след приемането й, е разглеждане на предложения за нови медицински дейности и актуализация на Националната здравна карта, тоест, при промяна на здравно-демографски характеристики на областно и на национално ниво, при излизане на нужда или медицинска необходимост от някакъв различен вид, несъществуващ досега, на територията на България или от ново поколение, било ново апаратурно или технологично, било като медицинска техника дейност, съответно Националната комисия трябва да разгледа това предложение и съответно да одобри или да не одобри влизането му в Националната здравна карта, отново на базата на всички тези обективни критерии, за които говорихме.
Малко набързо какво показаха всъщност областните здравни карти. Следва една поредица от слайдове, които можете да видите – тук е осигуреността с лекари и специалисти на 100 000 души, след това е за специалисти по здравни грижи, специалисти по дентална медицина.
Това, което можете да видите и на трите места, това са насложени трите вида, основно, да кажем, кадрови ресурси, които имаме. А това, което виждате на пръв поглед, е категоричната неравномерност и нехомогенност на осигуреност в различните региони със съответните пикове.
Това е картата на хоспитализациите на 100 000 души население. Виждате, че отново тук за различните региони, без това да означава, че на едно място боледуват повече, а другаде – по-малко, има неравномерност. Още по-голяма неравномерност – като едни алпийски пейзажи – е и концентрацията на леглата, съответно било за активно лечение, било други легла, които включват съответно психиатрични, за продължително лечение, за рехабилитация.
Осигуреността на определени специалности – без претенции за изчерпателност - просто това са слайдове, които регистрират тежката нехомогенност на нашата система. Вижте, за лъчелечение, за онкология, за нуклеарна медицина – как на различни места те просто са изцяло изчистени от такива структури, а на други има силна осигуреност.
Това е един слайд, който показва как е разпределено по нива на компетентност, но това, да кажем, е предмет на по-нататъшната дискусия.
Всъщност как се формира необходимият брой лекари и лекари по дентална медицина, избрани специалисти в извънболничната помощ? Тук е дадено по отделните специалности. За обща медицина – какъв беше методическият подход. Първо, универсална осигуреност на населението с общопрактикуващи лекари и оптимална численост на обслужването от общопрактикуващи лекари. Параметрите, които приехме, са съответно 66 общопрактикуващи лекари на 100 000 души и един златен европейски стандарт от 1 500 души минимум, върху тях трябва да има възможност те да имат един общопрактикуващ лекар. Това е съобразено с времетраенето на работата на този общопрактикуващ лекар, с възможността му съответно да попълва и нужната документация. Тоест, ясно е отразено това.
Тук между нас има лични лекари и могат да го потвърдят или да спорим, но средната обръщаемост на пациентската листа на един личен лекар в рамките на година е от порядъка на 5 – 6 пъти цялата пациентска листа на този лекар, реалната част от нея, разбира се, посещава този личен лекар. В резултат при налични 4 476 работещи общопрактикуващи лекари в момента – като тук държа да кажа, че сме взели предвид работещите и такива, които са в процес на специализация или нямат такава, а не само лекарите специалисти по обща медицина, иначе този брой би паднал още и нуждата би била още по-голяма – Национална здравна карта показва нужда от 4 856 общопрактикуващи лекари, тоест, над още 400 общопрактикуващи лекари, разбира се, със съответното разпределение и тежест на този дефицит в различните области.
Определяне на необходимостта от лекари, специалисти в специализираната извънболнична помощ. Подходът беше анализ на данните за обръщаемостта на населението. Търсихме, ей, Богу, по-човешки термин от „обръщаемост“. „Обръщаемост“ всъщност означава количеството пациенти, които са се обърнали към специалист в доболничната помощ от съответната специалност – било педиатър, било интернист, било хирург, било уролог, каквото и да е, и съответно броя прегледи, заплатени от Националната здравноосигурителна каса по тези специалности. Като при определяне на необходимия брой специалисти за изпълнението на тези прегледи, сме отчитали следните параметри. Виждате, че в полза на гаранцията за максимална осигуреност на хората сме определили едни параметри, които дават малко разкош. Тоест, 30 минути за преглед, тоест, два прегледа на час, шест часа работа с пациенти, два часа работа с документация, като са отчетени почивните и празнични дни, отпуската. Наистина ние променихме тези неща от нормативната уредба, но очакваме, че един лекар 24 часа, седем дни в седмицата може да бъде на разположение на пациентите си е безсмислено.
Един пример за тази методика, за която говоря – как се налага. Област „Х“ – тя е конкретна област – и съответно извършените в нея конкретни прегледи за 2013 г. Да кажа, че данните, с които сме работили, за да удостоверим методологически нещата, включват цялата 2013 г., цялата 2014 г. и първата половина на 2015 г., което според всички, занимаващи се с големи бази данни, е достатъчно проследим във времето и създава устойчивост на изводите, които правим от данните, които получаваме.
През 2013 г. в съответната област са извършени 109 048 прегледа при лекари със специалност ендокринология и обмяна в извънболничната помощ. Необходимият сред брой човекочасове – сега влизаме в едни детайли, но го правя, за да сте наясно с прецизността на методиката – по специалността ендокринология се определя по следния начин. Съответно тези брой прегледи, съответно два прегледа на час на база на това, което казахме, че гарантираме половин час на лекаря, за да може спокойно да прегледа и да изпише терапията и т.н. на пациента, прави 54 524 човекочаса. Необходимият брой лекари по специалност ендокринология в областта съответно е тези човеко часове, разделени на брой човекочасовете за година за един специалист и дават 45 специалисти по ендокринология – нужни на базата на тези параметри, за които досега говорих, за да има нужната осигуреност в тази област със специалисти по ендокринология в доболничната помощ.
Една вметка тук. Ако определяме броя договори с НЗОК със специалисти в доболничната помощ, ние ще стигнем до друга цифра, до друго число. Тоест, можем фалшиво да се подведем, че в извънболничната помощ имаме достатъчно количество специалисти, които да осигурят нуждите на пациентите. Реално обаче броят на договорите не отговаря на броя на лекар на пълен работен ден, тоест, една немалка част от тези договори са на лекари, които освен в специализираната извънболнична помощ, работят и в болницата. Ако си спомняте, с един – мисля - общ консенсус ние записахме, че за да има сключен договор, сключен на лекар, който работи в болницата и иска договор от касата за своя практика в специализираната доболнична помощ, то трябва да бъде не по-малко от десет часа седмично и два часа на ден.
Съответно през тези човекочасове, за които говорих сега, фактически четири договора по два часа на ден - един специалист, който работи и се приема, че изпълнява основните си задължения основно в болницата, всъщност се равняват на една пълноценна лекарска бройка, която работи само в специализираната извънболнична помощ. Тоест, не сме се подвели по това да търсим някакъв кът на тези структури, които могат да бъдат във вреда на пациентите, а просто на базата на броя договора.
Отново казвам, че ако видите този брой договори, щe кажете: о, ние сме добре в доболничната помощ. Ние не сме точно така.
Определихме показателите на осигуреност на население със специалисти на 100 000 души, като съответно е необходим минимален броя лекари по области, посочен в областните здравни карти. Това е отново на базата на обръщаемост към съответните видове специалисти на ниво „всяка област“. Тук са взети предвид – независимо откъде е пациентът, дали е от съответната област и какво количество пациенти са се обърнали през 2013 г. и 2014 г. и първата половина на 2015 г. – то е константа, можете да го видите от масивите данни, ако искате – към кардиолози, гастроентеролози, ендокринолози, очни лекари и за всички специалности в СИМП-а. Това даде нуждата на базата на преди това изброените критерии от осигуреност с тези числа – 12,71 на 100 000 души за кардиология, за гастроентерология – близо 2 на 100 000 души, за ендокринология – близо 5 на 100 000 души, за очни болести – близо 2 на 100 000 души. Това даде минималния брой, това, което беше задължението ни по закон, както вие искахте.
Но на фона на това Националната комисия прие коригиращ коефициент – над определения брой лекари по специалности на базата на тези, надявам се, прецизни за всички вас изчисления досега, ние наложихме коефициент 1,5. Тоест, увеличихме с 50 процента оптималния, необходимия брой, с който касата под него не би трябвало да сключва договори, а над него той вече става излишен, за осигуряване на прием извън регулацията на Националната здравноосигурителна каса, защото приехме – и това е практика – че не всяко обръщане на пациент към лекар и не всеки лекар с нужда от това да работи в доболничната помощ отчита всеки един преглед към Националната здравноосигурителна каса по най-различни причини. Има и хора, които предпочитат да не влизат в този процес и има и специалисти, които в част от времето си правят прегледи, несвързани със заплащането по Националната здравноосигурителна каса.
Така че, така или иначе, към минималния необходим брой наложихме коефициент с 50 процента отгоре, тоест, стана 1,5 за необходимия или оптимален брой специалисти в доболничната помощ, като за определени специалности за София, Пловдив и Варна заложихме дори и по-висок коригиращ коефициент на базата на по-високата обръщаемост на пациенти на национално и на регионално ниво. Има конкретни специалисти – дали са по-високо квалифицирани, а освен това са градове, които и на дневна, и на годишна база претърпяват огромни пулсации в смисъл, че градове като София, като Пловдив и Варна са с много различна численост от това, което е през нощта. Всичко това е отчетено на базата на показателите на Националния статистически институт и отразено така, че да гарантира осигуреност на българските пациенти със специалисти в доболничната помощ.
Медицински специалности, които предлагаме да се планират на регионално ниво – това са тяснопрофилирани специалности с ограничен брой специалисти и ниска обръщаемост на областно ниво към тях предвид високоспециализирания характер на тяхната дейност. Тук просто е изброено - вие ги имате в таблиците си и в материалите, които предполагам част от тях вероятно сте имали време да изчетете, защото това нещо представлява здравната карта – да кажем, детски специалности от типа на детска гастроентерология, детска ендокринология, детска кардиология, детска неврология, хирургически специалности като кардиохирургия, гръдна, невро, съдова хирургия, терапевтични специалности от типа на клиничната имунология и клиничната токсикология. Те се планират единствено и само на регионално, съответно на национално ниво.
Пак казвам, първо по повод количеството обръщаемост, второ, от гледна точка на това, че наистина и целта, и начина, по който се развива всяка една модерна система на здравеопазване в Европа, е тези високоспециализирани, изискващи тежко апаратурно обезпечаване и с определени кадри, които имат капацитета да правят това, се базират във високотехнологични медицински центрове главно в създадени такива здравни агломерати.
За специалистите по здравни грижи. При медицинските сестри подходът беше планиране на необходим брой медицински сестри при осигуреност 150 на 100 000 души. Тук имахме дълги разговори на тази база. Да кажа каква е ситуацията сега в момента. На областно ниво това число с осигуреност на медицински сестри варира много. Най-висок е този коефициент в София – около 100 на 100 000 души. В големи области като Бургас например, това е около 40 на 100 000 души, във Видин е също горе-долу толкова. В повечето области е 50 – 60 на сто хиляди души.
Защо сме заложили 150 сестри, което е дори повече, отколкото методологично би трябвало да бъдат? Тоест, възможността системата да бъде развивана натам, защото всяко едно направление, в което картата по, надявам се за вас, по безспорен начин идентифицира дефицити, това са всъщност целите, които системата трябва да гони, целите, които държавата, касата, съсловието трябва да си поставя като развитие на кадри, като направление на дейности, защото там системата не отговаря на потребностите на пациентите.
От гледна точка на развитието на системата за доболнична помощ, която във всеки един стратегически документ на държавата, откакто се помня аз, е заложено, включително и в актуалните. Там нуждата от патронажни грижи, от все по-голямо развитие на медикосоциалните услуги, които основно са сестрински тип грижи, е заложена като възможност за развитие на съответно необходимата бройка медицински сестри за България през следващите години. Това дава съответната бройка, необходими медицински сестри на България и изисква съответно всеки един извод от тази здравна карта, всеки един дефицит най-вече, защото тук основното, което излиза от здравната карта, са дефицитите и направленията, в които трябва да има инвестиция, планиране, активна държавна, активна общинска политика и активна образователна политика. Използвам присъствието на заместник-министъра на образованието и науката.
Стигаме до болниците. Разпределението на броя на леглата за болнично лечение, медицински дейности по видове – и тук отново да опиша методологично стъпките.
Първо, определяне на една базова осигуреност с легла за активно лечение на всяка област, което приехме за 4 на 1 000. Това е златният европейски стандарт. В страните от Европейския съюз, където относително удовлетвореността от цялостната система на здравеопазване и на болничната помощ е по-голяма, отколкото в България, осигуреността е тази – 4 на 1 000 души.
На втората стъпка приложихме коригиращи коефициенти, които се съобразяват с областната здравнодемографска структура. Тоест, по-възрастно неселение, структура на заболеваемост, която исторически се е наложила като по-голяма, ендемичност на района, включително като част от анализите на областните комисии, използваемостта на този леглови фонд и съответно преминалите пациенти през съответната област. Тоест, тук е наложен миграционният коефициент. Тук за този коефициент върнахме данните дори и преди 2013 г., върнахме до 2011 г., ако не се лъжа. Миграционният коефициент означава, че хора от едно РЗОК системно търсят удовлетворение на медицинските си потребности на територията на друго РЗОК или на друга област. Всичко това е отчетено, той е относително константно във времето. Отчетено е при определянето на необходимия брой легла.
Третата стъпка беше определяне на общия брой легла в областта, като ги делим съответно на активни и на други легла, като това е общата класическа, дадена за цяла Европа, добра оптимална структура спрямо ЕВРОСТАТ. Тоест, 66 процента от леглата трябва да бъдат легла за активно лечение, а останалите легла се разпределят съответно на легла за дългосрочни грижи и продължително лечение, които ние определяме на 13 процента, психиатрични легла – на 11 процента, физикална и рехабилитационна медицина – на 10 процента.
Следващата стъпка. Тук пише „от общия брой“, но то всъщност е „над общия“ брой легла, над дотук определените легла за активно лечение, определихме броя на интензивните легла като 5 процента от общия брой активни легла.
Следващата стъпка е за останалия брой легла за активно лечение. Бяха разпределени в четири основни групи – отново по ЕВРОСТАТ, следвали сме обективна методика в съответствие с конкретните здравнодемографски показатели на областта и специфичните характеристики на регионалната здравна мрежа, като сме се придържали към основните дялове на отделните видове легла по начина, по който това е разпределено навсякъде в околните нам страни. Не, че при нас има някаква особена разлика, но методологично е важно.
За терапевтични легла определихме 50 процента от общия брой. Да кажа, че тук в данните на ЕВРОСТАТ в рамките на Европейския съюз тези легла се движат между 50 и 60 процента. Ние определихме 50 процента. За педиатричните легла – 15 процента от общия брой, като отново по данните на ЕВРОСТАТ за Европейския съюз този разрез, този дял от общите активни легла са между 10 и 15 процента. Ние тук приехме като решение на комисията горния процент от 15 от гледна точка на изнесен приоритет на държавата относно детското и майчино здравеопазване.
За хирургичните легла от гледна точка на структурата пък, на патологията, която в годините сме изследвали като данни на Касата, приехме също горния процент на ЕВРОСТАТ – между 20 и 25 – ние приехме 25 процента от общия брой легла да бъдат заделени за хирургични профили и специалности и съответно 10 процента за акушеро-гинекологичните легла.
Следващата стъпка беше разпределението на броя на леглата за болнично лечение и медицински дейности по видове. Определянето на структурата на леглата по медицински дейности и нива на компетентност съответно пак се базира на националните показатели за осигуреност с болнични легла по медицински специалности. Отново тук на базата на достатъчно назад изследваните, както казах, във времето масиви на Касата за количеството осъществени хоспитализации в определените специалности. Тоест, на базата на общата обръщаемост на пациенти към нужда от специалисти по вътрешни болести в болничната помощ вътрешното разделение като каква патология е била нужна да бъде лекувана, съответно непрофилирана – гастроентерология, ендокринология, кардиология, пулмология и т.н. – тя на базата на реалните нужди на населението, обръщането към конкретните структури и съответните видове специалисти изглежда по този начин като структура вътре в рамките на цялата обща база на терапевтичните легла.
Само да кажа, че тук имаме – да кажем – отворено предложение на Комисията, като в рамките на публичното обсъждане ще изслушаме всичко това, което се коментира. Има мнение у членове на Националната комисия, но като цяло одобреният проект е този, че от гледна точка на възрастовата структура на населението – все повече по-възрастни пациенти – те за в бъдеще ще имат все повече нужда от непрофилирани, общи легла по вътрешни болести, отколкото специфичните подвидове и тясно специализирани такива легла. На тази база системата по-скоро трябва да намали специализираните легла и да увеличи непрофилираните легла по вътрешни болести. Но така или иначе, ние сме следвали методиката. Но този въпрос е открит и вашето мнение, разбира се, е не просто ценно, а валидно в тази връзка.
Следващата стъпка е определяне броя на леглата по нива на компетентност. Тук може би ще трябва да внеса и някои обяснения, защото и с членове на комисията съм имал допълнителни разговори.
На база на структурата на отчетените дейности в Националната здравноосигурителна каса по пътеки, изискващи съответното ниво на компетентност, ще дам някои примери. Първо, да кажа, че планираме не структури от съответното ниво на компетентност, а планираме гарантиране и осигуряване на дейности, изискващи определена бройка легла, гарантиращи нивото на компетентност. Ще видите по-нататък и примерите. Тоест, не планираме структура, а планираме осигуряване и гарантиране на пациентите на дейност.
В очните болести – взели сме го като един от много примери, след малко ще видите и други. В НРД от 2015 г., тоест, в действащото НРД по специалността очни болести има 9 клинични пътеки. Давам пример. От тях само две изискват трето ниво на компетентност, а останалите – второ ниво на компетентност. За реализацията на тези клинични пътеки при съответно отчетен среден престой, при 75 процента използваемост на леглата, което е над реалната, но да кажем, че е тази, необходимите легла са съответно общо 549 легла, от тях за трето ниво са необходими 30 легла или 5 процента. Тоест, за задоволяване и за гарантиране на нуждите на пациентите, които имат патология, изискваща легло за активно лечение, свързано със съответното апаратурно обезпечаване е кадрови потенциал от трето ниво и съответно 519 легла от второ ниво, където е и някак си сериозната част от отчетената очна патология.
В проекта на касата са предвидени – забележете – в разрез, ако щете, със строгото изпълнение на методиката са предвидени 565 легла. От тях за трето ниво – 242 и за второ ниво – 329. Променяме сегашната структура, която още по-силно не съответства на реалните потребности на пациентите от съответни нива медицинска и здравна инфраструктура и съответно отчитаме и създала се определена традиция, определен начин на действие в българските болници.
Не забравяйте, че и през следващия договорен период три от клиничните пътеки по специалността са извадени като амбулаторни процедури, тоест, нуждата от болнични легла за активно лечение допълнително ще бъде намалена, но няма да правим преди реално да се отчете какво е нужното намаление. А на следващ етап, когато се събере нужната информация, Комисията може да даде предложение съответно на Министерския съвет да се предприемат промени.
Още един пример, който е някак си много показателен. Това е пример от реално действаща голяма областна българска болница, в един от десетте най-големи и добри български градове. В него има две отделения по хирургия. И двете са от трето ниво. В първото отделение има 27 легла и 11 лекари. Всеки един лекар има ангажираност от под 100 операции на година, тоест, 2/3 от годината няма операция.
ХАСАН АДЕМОВ: Какво значи „операция“?
МИНИСТЪР ПЕТЪР МОСКОВ: Операция, значи операция. Влизаш, правиш операция и излизаш. Това се брои една операция. Ето, вижте надолу доктор Адемов разбивката. Само да кажа, че използваемостта е 62 процента. Преминалите болни за една година само през първото отделение на тази клиника от трето ниво са 1 240. Клиничните пътеки от трето ниво на компетентност, тоест, това означава – казваме за тези, които не са лекари – оперативна интервенция с голяма и много голяма сложност, която изисква съответния кадрови потенциал, апаратура, обезпеченост. Затова е издаден стандартът на това отделение, че отговаря на тези неща и може да посрещне тези наистина големи и тежки оперативни интервенции.
От всичките 1 240 пациенти или клинични пътеки, отчетени за тези пациенти, 14 изискват ниво на компетентност от трето ниво. Останалите, доктор Адемов, виждате, че масово имаме консервативно лечение на хирургични заболявания, консервативно лечение на бъбречна колика и малки оперативни интервенции, които изискват структура, компетентност и апаратурна обезпеченост от първо или второ ниво.
Да кажем, че в същата болница има и второ хирургично отделение от трето ниво с още 27 легла, с още 10 лекари и със същата структура на изпълнение на клинични пътеки. Малко по-голям е броят на преминалите пациенти. Тоест, това е някак си доказателство и това не е изолиран случай. В смисъл, която от големите областни болници да вземете, с известни изключения, вие ще видите такава структура на използваемост, такава структура на оползотворяване на наличния капацитет от трето ниво.
И, за да разсея едно неразбиране, Националната здравна карта, ако за тази област, в която е тази голяма многопрофилна болница, определи 30 легла – спекулирам – от трето ниво хирургия, с които Националната здравноосигурителна каса трябва да сключи договор на областно ниво, за да гарантира на пациентите тази нужда, това не означава, че тя сключва само с една структура на болницата, която има тези 30 легла.
Това означава следното. Тази болница има 40 – 50 – 54 легла за активно лечение и има статута на клиника с две отделения от трето ниво. Националната здравна карта казва – тук спекулирам с конкретните числа, исках да схванете логиката, че на територията на тази област приемате обръщаемостта на пациентите с патология от трето ниво, тоест, пациентите, които през последните три години са се обръщали към всички болници в тази област, са нужни 30 такива легла, изчислено на базата на количеството пациенти, които са потърсили голяма и много голяма хирургия на територията на областта.
Това означава не, че на тази болница ще се промени статута на клиника от трето ниво. Нищо лошо. Тя има нужните специалисти капо количество, има нужната апаратура, нека бъдат трето ниво. Но от нейните 54 легла за активно лечение със структура трето ниво Касата ще сключи договор с количеството легла, които отговарят на обръщането към нея за патология, изискваща трето ниво. Но това в случая са 10 от тези 54 легла и Касата ще сключи договор за тези легла трето ниво. Тоест, за да може да бъде гарантиран на пациента в тази област, че при операция от висока и много висока сложност, каквото е историческото обръщане на тези пациенти в тази област, има гарантирано това нещо. За останалите 44 легла, вследствие на много ниската използваемост те ще продължат да изпълняват диагностичните, до голяма степен диагностични, въпреки че е хирургия, и оперативни действия, изискващи компетентното по-ниско ниво. Структура от трето ниво може и прави дейности, изключващи компетентността на по-ниските – на първо и на второ ниво.
Тоест, за да разсеем това нещо, че някой си мисли, че след като има клиника от трето ниво, независимо от това, че патологията не съответства на това ниво, това ще увреди по някакъв начин статута на клиниката. Нищо такова. Стандартът дава основание да получи разрешително за клиника от трето ниво. Но с каква част от тези легла Касата ще сключи договор за патология, когато изисква трето ниво, ще гарантира на пациентите от тази област, че те имат нужда от инфраструктура, за да може, когато има нужда от такава голяма и много голяма хирургия, да им е гарантирана – това е съвсем друг въпрос.
Ако има въпроси, да ги изчистим. Това не е предмет на касата. Но, така или иначе, съм станал, да го обясня, защото оттук идва някакво неразбиране. Предметът на Касата не е да каже с кои болници Касата ще сключи договор при състояние на излишък, като нека предварително да кажем, че има не повече от три области и не повече от четири или пет специалности, в които има минимален излишък някъде. Но след диагностициране на излишък, тоест, ниво на осигуреност над цялата достатъчност, пак казвам, че сме заложили параметри, които са много над реалното. Но нека да имаме гаранции, че българските пациенти имат осигурен и гарантиран инфраструктурен лечебен процес.
Тоест, това е предмет на методиката – Методиката за избор на Националната здравноосигурителна каса в условията на излишък, деклариран от Националната здравна карта. Мисля, че в края на тази седмица вече изтича периодът за предложения. Има много предложения. Днес мисля, че е постъпило предложение за допълнение от Българския лекарски съюз. В понеделник ще го разглеждаме в ръководството. То е обективно направено по ясни, обективни критерии. Една болница работи 24 часа, каква е тежестта на патологията, има ли осигуреност с едно, второ, трето – съвсем обективни критерии както за цялата болница, така и за конкретната специалност, за която става въпрос, че има излишък.
Тези болници сами могат да направят това нещо на територията на областта. Когато тези болници се рамкират по тази методика – първа, втора, трета, четвърта и пета – тогава наистина Касата по т. 1 от първа, когато има най-много точки по методиката – най-много точки означава, че по съвсем обективни критерии тя най-добре отговаря на нуждите и на потребностите на пациентите, като това, че е отворена всеки ден, няма събота, няма неделя, по това, че е извършила максимално широк кръг интервенции, за това, че тежестта на патологиите в годините не е само ей такава, но е някаква друга и т.н.
Единственото предимство на тази болница е, че тя е първа. Но тя в структурата си има нужда на базата на доказаната във времето, че към нея за трето ниво има обръщаемост 10 процента от целия леглови фонд, въпреки че цялата клиника, ако оттегли въпросите от трето ниво, Касата сключва за тези 10 процента договор за легла трето ниво и останалите 20 легла получават надолу и сключват договори за следващото по-долу ниво. Това е по тези обективни критерии. Надявам се, че ме разбрахте за това нещо. Извинявайте.
ЛЪЧЕЗАР ИВАНОВ: Извинявайте, имаме един въпрос. Когато в дадена област няма трето ниво….
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Уважаеми колеги, така ли ще дискутираме – в свободен диалог? Моля ви да не ме пренебрегвате. Ако искате да останете за историята, бъдете стационирани на микрофона.
Все пак предлагам въпросът да се зададе.
ЛЪЧЕЗАР ИВАНОВ: Имам кратък въпрос. Когато в дадена област няма трето ниво, а има болници с второ ниво, досега те са извършвали операции, които съответстват на трето ниво, имат нужната подготовка, имат нужната техника – ще дам пример, това е в Разград, болница „Кубрат“.
МИНИСТЪР ПЕТЪР МОСКОВ: В момента изпращам проверка от Касата. Знаете ли го това?
ЛЪЧЕЗАР ИВАНОВ: Чудесно, нека да пратят, няма лошо.
Става въпрос, че в болница „Хан Кубрат“ в тази област третото ниво на компетентност в хирургична дисциплина няма. Говоря за конкретния случай. В болница „Хан Кубрат“ имат ниво и се извършват операции от трето ниво. Сега, в случай че няма, какво правим с всички тези пациенти? Пращаме ги да пътуват?!?
МИНИСТЪР ПЕТЪР МОСКОВ: Аз разбирам какво пита доц. Иванов. Но за да не внасяме смут в общността която ни о слуша, ще кажа, че когато една структура съответно е сертифицирана, има разрешително за трето ниво, то е, защото спрямо медицинските стандарти, определени от научните дружества, от националните консултанти, тя отговаря на това пациентът, който има нужда да бъда опериран и лекуван на съответното ниво, му е гарантирано качеството и сигурността, съответно типът специалисти, типът апаратура, типа осигуреност с всички което е нужно по стандарт. Ако се е случило, това, което казвате, предполагам, че е така, по спешност във връзка с някаква животозастрашаваща ситуация да бъде направена такава операция там, където се е случило - имаше такъв случай скоро в Русе, където няма кардиохирургия, но идва човек с прободна рана в сърцето. Колегите са реагирали. Имаше някакви съмнения, че ще ги наказваме. Ние не само, че не ги наказахме, а ги наградихме, защото това така трябва да се прави. Но това не е системен подход, това е ситуация на спешност, когато лекарят реагира като лекар, а не като чиновник. В никакъв случай държавата не би трябвало да предприема репресия спрямо това. Напротив.
Говорим за класическия случай, когато на базата на обективни критерии Касата гарантира достатъчността на пациентите за инфраструктура от съответното ниво.
А иначе още веднъж да припомня, че трето ниво на компетентност, всъщност това е слайдът, която може би донякъде отговаря и на въпроса н доц. Иванов, всъщност определени специалности, както и всички трети нива ние планираме на регионално и на национално ниво, не на областно ниво. Защото ако си спомняте, част от вас са участвали и при изработването на областните карти в градовете, откъдето сте народни представители. Между другото, сега дойде нещо, че от почитаемия Българския лекарски съюз се опитвали през Гугъл да отворят и попаднали на здравна карта от 2011 г….
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Аз много моля всеки народен представител да си записва въпросите, които изникват у него в хода на изложението на министъра и да ги зададе накрая, за да има някакъв ред дискусията. Защото иначе ще се разпокъса темата и наистина впечатлението няа да бъде достатъчно пълноценно.
Моля Ви, господин министър, да не влизате в диалог с народните представители и да продължите.
МИНИСТЪР ПЕТЪР МОСКОВ: Извинете, може би аз съм виновен. Моля за извинение и ще бъда максимално събран.
Планиране на броя на леглата на регионално ниво, тоест, как се случва това, съответно интегриране на броя на леглата по региони за планиране съответно за шестте региона и определяне броя на леглата за дейности на регионално ниво, които се приспадат от броя планирани на областно ниво - това донякъде отговаря и на част от предишните въпроси - за дейности, планирани само на регионално ниво веднъж – тези, които казах, че са дейности, които така или иначе само така планираме – и за дейности от трето ниво на компетентност, съответно за терапевтичните структури 20 процента от леглата от всички области в региона за планиране се планират на регионално ниво - дали в регионалния център или още на две – три места – и на хирургичните структури съответно 30 процента от тези легла.
Регионалното ниво. Там се планират медицински дейности по високо специализирани профилни детски специалности – хирургични специалности, медицински дейности, свързани с лечение на злокачествени заболявания, цялата онкология планираме на регионално ниво, всички останали медицински дейности с изключение на трето ниво на компетентност със съответния необходим брой легла.
На регионално ниво се планират още високотехнологични дейности, свързани с всякаква апаратура и високоспециализирани дейности като трансплантации, кардиохирургия и клинични ….. Не претендирам за изчерпателност.
Опитахме се да бъдем максимално събрани. Още много информация има, но вие я имате пред вас и може би на следващи заседания на комисията всеки един въпрос, който възникне, а не е задължително да е само на заседание това.
Това е картата на високотехнологичните дейности и свързаната с тях апаратура. Първо, съотношението на базата на обективна научна литература какво количество тежка апаратура за различните неща. Това са позитронни емисионни томографии, компютърни томографи, роботизирана хирургия, лъчелечение, радиохирургия, брахитерапия, апаратурата за трансплантации, свързана със сърдечните операции. Тук сме включили и инвитро методите за асистирана репродукция.
Тоест, на базата на едни наистина валидни научни публикации за това каква е осигуреността с тази апаратура, която гарантира на определен брой население, че има добър достъп до нея.
Предварително мога да се извиня първо за една грешка. Но тази грешка произтича от вероятно техническа грешка, свързана с дошлите от областните комисии карти – не мога да кажа точно в коя. Но всеки един член на комисията знае, че позитронно-емисионна томография, тоест петситито, ние нямаме хеде, както пише тук. Просто няма на територията на България седем петситита. Някъде на ниво областна комисия това е променено. Но ние нямаме правото по методика да променяме дошлото от областна комисия. В хода на публичното обсъждане навсякъде, където е отчетена някаква техническа или смислова грешка, тя ще бъде върната на областната комисия и тя на свое заседание ще трябва да я промени. Това е, как да кажа, формална грешка, за която моля за извинение от името на съответната областна комисия.
Това, което виждаме като съотношения наличности и изисквания, всъщност дава една обща картина на добра осигуреност с високотехнологична апаратура и свързаната с нея дейност. Дори и там, където това са в последните няколко години усилията на държавата в инвестиции за апаратура за лъчелечение, за радиохирургия и т.н., там сме дори на едно много, много добро, над средното европейско ниво.
Има и отклонения. Основното отклонение всъщност е ендоваскуларно лечение на екстракраниални коронарни съдове. Това са катуабите, тоест, лабораториите за инвазивна кардиология. Виждате, че и на базата на средноевропейските критерии за осигуреност ние би трябвало да имаме 23 такива апарата. Реалното наличие – тук вече не е техническа грешка – те са 71. Това е три пъти над средноевропейската осигуреност.
Имахме, къде бурни, къде не толкова дебати в Комисията по Национална здравна карта и предложението на комисията е от този извод на комисията да не следва препоръка към Националната здравноосигурителна каса да сведе броя на договорите до средното ниво на осигуреност в Европа.
Ще кажа аргументите на комисията. Разбира се, ако в хода на публичното обсъждане надделеят други мнения, можем да минем и към тях. То касае главно тези инвазивни лаборатории. Свързано е първо с това, че това е все пак една сериозна инвестиция. Второ, че независимо от всичко, независимо от това, че тяхната бройка е по-голяма, това е довело до подобряване на медицинската услуга, до спасяването на човешки живот. Трето, ако всички сме съгласни, че с наличието на тази апаратура, отчитането на клинични пътеки по нея, да кажем, във времето повече или по-малко се е злоупотребявало, има вече един консенсус между кардиолози, кардиохирурзи и инвазивни кардиолози, който гласи горе – долу следното – да не перифразирам, ако искате, можем да го представим и на комисията в някои от следващите заседания. Там, където е спешно кардиологичното състояние, тоест, остър коронарен инцидент, инфаркт или нещо, което наистина изисква моментална, най-бърза реакция, там най-близкото логистично място, най-близката логистична инвазивна лаборатория е подходяща за извършване, защото спасява живота, въпросът е на времеви прозорец.
Сериозната част от патологията обаче, която е свързана с планови изследвания на хронични кардиологични състояния, тя трябва да се извършва там, където е налице така наречения харттим – това е европейски консенсус, сега и консенсус на нашите братя-специалисти в тези области. Тоест, там, където има кардиохирург, кардиолог и инвазивен кардиолог и преценката за терапевтичното поведение на този пациент трябва да е следствие на консенсуса между тези трима специалисти, защото сме се нагледали и те са се нагледали също, пациентите са се нагледали на ситуации, в които понеже контактът на съответния пациент е, да кажем, само със специалист по инвазивна кардиология, той получава един, два, три или пет стенда във времето, след което работата на сърцето му не се подобрява, защото това не е методът на лечение, правилен за него, но, да кажем, че колегата се е заблудил. След това отива на кардиохирургия в момента, в който вече неговото сърце и след кардиохирургия отново не може да бъде спасено.
Веднъж публичният ресурс плаща двойно и тройно разноските по това лечение, второ, това лечение се оказва неефективно за този пациент. Те са приели този консенсус и мисля, че това допълнително ще доведе до намаляване на – да кажем – ненужните и презастраховането с тази изследвания от гледна точка на здравето на пациентите. Опазил ме Господ да си мисля, че някой прави такива изследвания на пациентите просто, за да печели пари, без те да имат нужда от него, защото това е инвазивно изследване.
Отново да кажа, че предложението е, че специално за този вид апаратура да не се търси от касата, а да има селективен избор. Тази карта на високотехнологичните дейности всъщност казва на нивата, на които е достигната осигуреността, че оттам нататък – да кажем – 20-ти компютърен томограф на територията на еди кой си град не би могъл да има договор с Касата, като комисията си е оставила, разбира се, отворен въпроса, защото ние, като кажем, че има каплаб и има компютър-томограф и той е над средната европейска осигуреност, нека не забравяме, че това регионално не е равномерно.
Тоест, комисията има цялото добро намерение при следващо инвестиционно намерение било от страна на държавата, било от страна на друг участник, който иска да предлага здравни дейности и медицински дейности, от гледна точка на логистиката на съответното място да може да вземе конкретно решение извън средната осигуреност. Тоест, ако някъде горе в Разград се окаже, че има логистична нужда от такава апаратура, а наоколо просто няма, въпреки наличието на осигуреност, която обаче е концентрирана на две – три места в България, това е решение на комисията, че не я ангажира задължително с отказ. Разбрахте ли ме? Да!
Няколко примера, по-скоро, които да онагледят какво идва като резултат от цялата тази методология, за която говорим, за Национална здравна карта по области. От всички тези методики, с които малко ви отегчих, какъв е резултатът? Населението на областта е 93 361 човешка по националната статистика. Наличните терапевтични легла са 157. Определените с методиката – ако говорим само за методиката – са 202. С приспадане на 20-те процента, както казахме, за регионално ниво, те стават 161. Определеният брой на легла по НЗОК е 167, като към наличните 157 са добавени – и тук е дадена тази регионална компетентност на 10 легла за кардиология, за новата инвазивна кардиология, която се открива във Видин – там е дадена възможност за регионална компетентност. Тоест, общо 177 терапевтични легла при налични 157. Останалата част от леглата с регионално значение съответно се поемат от обособения в региона или регионален център в областта за планиране Плевен, където съответно те са развити и ще се развиват.
Това беше картина на ситуация с недостиг.
Сега една друга картина – област Пазарджик. Населението е 266 549 души. На базата на това население определеният брой легла по методиката – тоест, първата графа е по методиката, втората са реално наличните. Тоест, след всичките тези уговорки, при които казах, че всички възможни гаранции за достъпността и осигуреността на пациентите са спазени методологично, се получава тази нужда от съответно педиатрични, терапевтични, хирургични и ангилегла или общо 1 076 за област Пазарджик. Наличните легла са 1 424, в това число само кардиология и ортопедия от трето ниво на компетентност при 80 процента съответно разпределение на областно ниво. Нека не забравяме, че центърът на този регион за планиране все пак е Пловдив. На област Пазарджик остават 860 активни болнични легла по методика. В проекта ние сме заложили 991 легло, в това число 131 легло за развитие на капацитет от трето ниво на компетентност. Тоест, запазваме капацитета от трето ниво, регионално ниво, да не бъде само в един център, както е в другите места, примерно в Бургас и в Стара Загора, там, където има някакви обособени центрове. Регионалното ниво обаче основно се поема от Пловдив и мисля, че е логично защо и как.
Като равносметка наличните активни легла са 38 334, съответно разделени по основните медицински видове дейности – интензивни, педиатрични, ангитерапевтични и хирургични.
В проекта на НЗОК се залагат 35 302 легла с това разпределение, като осигуреността – не забравяйте, че тръгнахме от 4,9 на хиляда, която е средноевропейската – практически сме с един пункт нагоре.
Нататък има едни слайдове, които дават това нещо, разбито като тортичка. Тук са и така наречените „други легла“. Това не, че са по-маловажни и т.н., но това не са леглата за активно лечение.
Съгласно утвърдената методика за изготвяне на областните здравни карти се предвижда броят на така наречените „други легла“ да се определя като относителен дял от общия брой легла на всяка област на база броя на активните легла, които пък съставляват спрямо ЕВРОСТАТ 66 процента от всичките легла. Тоест, активните са 66 процента и така на базата на общия брой се определя броят съответно на леглата за дългосрочна грижа, психиатричните легла и рехабилитационните легла.
Какво залагаме? Първо, остро увеличение – сега 1,8 е процентът на леглата за дългосрочни грижи. Залагаме 13 процента. Това е свързано и с новите дейности, които Касата започва да финансира от април или от влизането в сила на новия рамков договор, свързано с новите триклинични пътеки за продължително лечение след големи хирургични операции, след големи ортопедични операции и след неврологични инциденти, съответно инсулти и т.н. Тоест, залагаме 6 893 такива легла като перспектива за развитие на тази система.
Имаше въпроси можем ли да гарантираме финансирането на тези клинични пътеки. Това е бройката. Защо точно такива са леглата? Единствената интерполация, която, ако имаме методологично – как да кажа – налучкване, това е тук, при определянето на тази бройка. Това, което можахме да направим, е да вземем спрямо тези нови триклинични пътеки за продължително лечение, което касата казва, колко случая с такава патология са преминали през последните години. Тоест, колко голяма хирургична интервенция, изискваща след това допълнително продължително лечение, колко инсулти, колко друго и да ги интерполираме върху нужния брой евентуални легла за продължително лечение, което досега или не се е случвало, или активни легла за лечение са били използвани за това, или хората са си отивали в къщи и всеки се е оправял както може.
Тоест, залагаме 13 процента от общия брой легла да бъдат такива.
Психиатричните легла. Тук чух някои спекулации. Но аз мисля, че във връзка и с това, което директорът на Националния център за обществено здраве и анализи и човек, който се занимава с изготвянето на стратегията за психиатрична помощ, която беше представена пред вас мисля миналия четвъртък, ако трябва да следваме методиката, ако трябва да следваме и препоръките на ЕВРОСТАТ, ние трябва да завишим двойно активните легла за психиатрично лечение, тоест, болничните психиатрични легла.
Комисията е приела тук да излезе от параметрите на методиката и прави това предложение. Ние не намаляваме с нето едно наличните психиатрични легла за активно лечение, дори може да се наложи някъде нещо минимално да бъде увеличено. Но цялостната концепция, модерната концепция за развитието на психиатрията не е свързана с повече или по-малко Дикенсови условия, в които човекът с активна психоза бива държан в болница, там бива нещо третиран с някакви страховити неща. Цялата тенденция на модерната психиатрия е свързана с бързо купиране на общото състояние в болнични условия, когато това изисква и създава безопасност и за самия пациент, и за околните и вече, възстановен, върнат в относително добро състояние и излязъл от болницата, той да може да получи нужната доболнична, нужната патронажна грижа.
Проблемът, заради който се спекулира с бройката на психиатричните легла и това е някак си може би близко до акъла на хората, той е свързан с това, че мине – не мине време, медиите съвсем обективно казват, че човек с психични отклонения излязъл на улицата, взел брадвата, набил някого или еди какво си направил. Изводът е: няма психиатрии и къде тези хора да лежат. Не е така. Реално и в момента на база на бройката легла, която имаме, всеки един остър случай има къде да бъде приет и да бъде третиран с модерна медикаментозна терапия. Въпросът е, че след като острото му състояние бъде купирано, непускайки лечебното заведение, особено, когато това е самотен човек или човек, за когото никой не се грижи, той престава да взема назначената му терапия.
Тук е мястото на патронажната сестра, тук е мястото, ако щете, на общината, която да развие такава дейност, защото това са един, двама, десет или тридесет души на територията на целия областен град или на територията на общината. Ако има една патронажна сестра, с една кола, която да обикаля и да види пити ли са тези хапчета и просто да му ги дава, за да ги изпие, това решава проблема. Не е въпросът да държиш тези хора постоянно зад решетка или постоянно в психиатрична клиника. Затова предложението на комисията е тези легла не се намаляват с нито едно, може да търпят минимално увеличение, но нужното по методика практически двойно увеличение на леглата предлагаме да не бъде осъществявано. То не е двойно, предлагаме 4 010 легла, което е сегашният брой, а по методика се получаваха 5 833 такива легла, съответно рехабилитационните легла да са 10 процента или 5300 такива.
Доколкото това беше информативната част на презентацията, аз моля това, което ще кажа сега, да не бъде приемано като остракизъм, а просто като още едно доказателство и да си припомним, че всъщност усилието за Национална здравна карта е не усилие, което е сега фикция на този екип на министерството или на това мнозинство или пък понеже ни е поискана като предварителен критерий от нашите европейски партньори, затова ние, видите ли, правим нещо, което не е нужно.
Първите опити за създаване на Национална здравна карта датират, ако не ме лъже паметта, от 1999 г. Виждате, това е прессъобщение на Министерството на здравеопазването от 2006 г. Тук не искам да спекулирам с това кой е управлявал, защо е управлявал и как. Но всяка една администрация е търсила, налагала и правила нужното, за да има такъв документ, той да бъде реален, задължителен и да влезе в сила в рамките на нейния мандат. Вижте през 2006 г.: актуализирана карта, разработена на базата на шестте региона за планиране, основни акценти и състояние на болничната мрежа. Забележете, там се предлагат легла за активно лечение 4,3 на хиляда като критерий, сегашното предложение за Национална здравна карта на базата на цялата тази математика, за която говорих, е 4,9. Това е от 2006 г. Но това не е всичко. През 2005 г. има съответно решение на Министерския съвет, което допълва това от 2003 г. Да ви прочета само това от 2003 г. Не ме разбирайте погрешно, просто да е ясно, че това са консистентни усилия и държавата е искала да го налага във времето.
През 2003 г. има такъв проект на здравна карта. Тя предвижда общо 31 000 легла, от които броят на леглата за активно лечение е още по-малък. Повтарям, това предложение, този проект за Национална здравна карта предвижда 35 000 активни легла. През 2005 г. има още по-суров вариант- 24 000 активни легла. През 2006 г. вече ви казах – осигуреността е 4,3. През 2011 г. съответно се предвижда минимален брой от 24 000 легла и максимален брой от 33 000 легла. Всичко това е под критериите, изчислени, надявам се, да оцените максимално обективно, доколкото това е възможно с обективните данни, с които разполагаме, всеки един такъв проект е търсил осигуреност под тази, която залагаме в момента. В момента – да припомня – залагаме осигуреност с активни легла от 35 300.
И тук в хода на общественото обсъждане за мен няма абсолютно никакво значение – повярвайте ми – дали тези активни легла вследствие на конкретни предложения, на валидни аргументи от страна на общини, на региони, на съсловие и т.н., ще станат 35 400 или ще паднат до 35 100. Това абсолютно не бива да е целта на заниманието.
Въпросът е веднъж завинаги системата да получи своята рамка и тя да бъде основана на потребностите, какъвто надявам се анализ, основан на потребностите, ви представихме като начин на формиране на тази карта.
Благодаря ви.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Благодаря Ви, господин министър.
Уважаеми колеги, имате думата за въпроси и изказвания.
Доц. Шишков, имате думата. След него – доц. Иванов. Заповядайте, доц. Шишков.
ДИМИТЪР ШИШКОВ: Благодаря Ви, госпожо председател! Да уточним нещо, което е свързано с това, което ни обрисувахте. Приемаме, че имаме 100 легла в една клиника. Тези 100 легла на база на статистиката, която е подадена при предишната акредитация, защото тя е получила примерно трето ниво, има по изискване да има определен брой извършени операции, които са с голяма сложност и които именно определят третото ниво.
На базата само на тези операции, които са извършени, ние казваме следното нещо. На 100 легла, примерно, правим с 20 легла договор за трето ниво. Така ли излиза?
МИНИСТЪР ПЕТЪР МОСКОВ: Да, патология, изискваща трето ниво на компетентност.
ДИМИТЪР ШИШКОВ: Да, точно така. Само 20 легла. Добре. Останалите легла до този момент работят второ ниво, първо ниво и т.н. – говоря като обеми. Ние в този момент какво правим? В края на годината изкарваме една статистика и тази статиситика даже, когато идват да ни акредитират, винаги се опитват да натамънят малко нещата с по пет – шест операции и т.н., да се направят на по-високо ниво, примерно. Ок, но това пак ще стане. Това е проблемът.
Имаме 20 легла трето ниво, 40 легла от тези сто остават, които са второ ниво и другите остават за първо ниво като обем работа, която се прави. Нали и сега е така?!? Пак не се заплащат според това, което съм подал като информация.
Това трябва да го уточним, защото хората и това питат, това задават като въпрос. Какво точно се получава тук? Как така примерно, ако е това третото ниво, как ще се разпределят точно примерно финансите и парите, с които ще се сключи договор? Ето, това е проблемът. Хората ги интересуват парите. Нали за пари говорим? Картата я правим заради парите, не я правим за друго.
МИНИСТЪР ПЕТЪР МОСКОВ: За здравето!
ДИМИТЪР ШИШКОВ: Да, за здравето е ясно. Искам да бъда правилно разбран. Достатъчно съм разочарован от сегашния момент работа и за медицината. Така че, оставете това, че аз мисля за пари. В края на краищата то ще бъде свързано с пари и няма начин да не бъде свързано с пари, защото все пак договорът е между Касата и самото отделение и т.н. Как точно ще се случи това нещо? Как ще го разберат хората, примерно, че това е разпределено по този начин?
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Благодаря Ви, доц. Шишков.
Заповядайте, господин министър, имате думата за отговор.
МИНИСТЪР ПЕТЪР МОСКОВ: Благодаря Ви, госпожо председател! Уважаеми госпожи и господа, уважаеми доц. Шишков. Още веднъж да кажа. Целта на Националната здравна карта не е да разпределя пари и не е да определя договорни партньори на Касата. Целта на Националната здравна карта е да определи достатъчността, която да може да гарантира на българските пациенти, на българските граждани своевременност, достатъчност и качество на медицинската помощ и да даде възможност на Касата там, където има параметри на системата над тази - по обективен начин, надявам се, го доказах – достатъчност, да сключи избирателен договор.
Тук влизам във Вашия въпрос. Касата ще сключи с определената клиника такава бройка договореност за такава бройка дейности от трето ниво, такъв обем дейности от трето ниво, какъвто на исторически принцип редовно в съответната клиника, в съответната болница, в съответната област са се обръщали към съответната патология. Вие няма да имате възможността да излезете извън тези рамки. Ако има обективна промяна на структурата, обективна промяна на търсенето в съответната област, можеш да говориш за Пловдив, друг може да говори за Видин, трети може да говори за друго място, това е предмет на мотивирано искане през областната комисия към Националната комисия по Националната здравна карта, която да отчете и да нанесе промени – било да увеличи нуждата от достатъчност на съответния регион, дали да я намали, защото на много места може да се получи това, но то трябва да стъпи на обективни критерии.
Тоест, няма никакви притеснения на базата на това, че изработеният обем ще бъде заплащан от Касата по начин, по който досега е ставало, или по начин, по който се договори в новия рамков договор. Аз не мога да гадая за параметрите.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Благодаря Ви, господин министър.
Доц. Иванов, имате думата за въпроси.
ЛЪЧЕЗАР ИВАНОВ: Уважаема госпожо председател, уважаеми господин министър! Моят въпрос ще бъде отправен логично за гр. София, тъй като съм народен представител от гр. София.
Искам да попитам следното. Когато е правена тази здравна карта, взети ли са като съображения всички аргументи? Първо искам да попитам на 2 милиона души ли са правени изчисленията, тъй като критериите и начинът, по който е изградена, не са добре формулирани. Това, първо. Дали спрямо 2 милиона души е правено изчислението за София? Второ, дали е взето като съображение броят преминали пациенти през лечебните заведения от други области, лекували се на територията на София, тоест, от Националната здравноосигурителна каса. Това чисто как е формирано. Това е първата част от моя въпрос.
Втората част от моя въпрос е следната. Аз съм се запознал конкретно и с разбивката на леглата от първо, второ и трето ниво. Въпросът ми е следният. Пише, че има 22 лечебни заведения на територията на София. Тук влизат всички по чл. 5, тук влизат всички лечебни заведения – да не ги изброявам – като започнем от Александровска болница, „Св. Екатерина“ и т.н., всички – Окръжна болница. Те са общо 22. Априори пише, че с тях се сключва договор. Така е в това, което всъщност прегледах като материал. Ако това е така, това означава, че в общинските болници най-високото ниво е второ ниво – Вие добре сте запознат с това – дали ще имат този подход. Мисля, че добре разбрахте за какво става въпрос, защото голяма част от общинските болници в София – няма да изброявам – най-високото ниво на компетенция е второ ниво.
Броят на хирургичните легла, който е зададен за гр. София, и броят, който тук е даден като максимален брой, общо за гр. София има над 1000 излишни легла. Като се направи сборуване, има над 1000 легла в областта на хирургията. Говоря за всички хирургични. Говорим интерна. Когато говорим за хирургични, влизат всички хирургични дисциплини.
Моят конкретен въпрос е следният. Ще има ли такъв подход – приоритетно примерно да бъдат сключвани договори примерно за трето ниво – говорим за кардиохирургия – започваме със „Св. Екатерина“, след това минаваме на Трета градска болница и тогава вече преминаваме, да кажем, към частните – „Сити клиник“, „Токуда“ – да не ги изброявам сега. Тук как ще стане разпределението на територията на София, тъй като, пак казвам, София, каквото и да говорим, освен гръбнака от лечебни заведения в цялата страна, навсякъде в страната, където има общински болници и университетски болници, това е гръбнакът на нашата здравна система. Но в крайна сметка да говорим за сърцето – това е София. Може да не се харесва, но е така.
Аз искам да попитам как ще стане, тъй като има голямо напрежение – казвам го съвсем откровено – за общинските болници. Просто да дадете малко повече разяснения.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Благодаря Ви, доц. Иванов.
Заповядайте, господин министър, за отговор.
МИНИСТЪР ПЕТЪР МОСКОВ: Благодаря Ви, госпожо председател! Първо, по първия Ви въпрос или по първата част на въпроса Ви.
Отговорът е да и да. Тоест, отчетени са реално живеещите на територията на София и то оставате реално живеещите на територията на София. Този коефициент за миграция, за който говорех, тоест, бройката пациенти годишно по специалности, които са се обръщали към софийското здравеопазването, независимо откъде са идвали от територията на страната, тоест, здравноосигурени български граждани, то е отчетено и наложено като допълнителен коефициент към коефициентите по методиката.
Тоест, всеки един български гражданин от територията на друга област или друг град, който се е лекувал в София по негови си причини, той може да продължава да прави това, разбира се, това е отчетено. То е устойчиво във времето. Няма девиация във времето – една година да ходи в София, пък другата година да ходи в Плевен.
Тоест, това е отчетено.
Второ, да кажа, защото наистина това, което споменах тук, доктор Грозев каза, че не е мнение на Българския лекарски съюз, но наистина вероятно хората, които са ви подсказали, вероятно притеснени колеги, става въпрос за това, че с приоритет щели да бъдат разглеждани големите държавни болници. В проекта на тази Национална здравна карта няма такова нещо. Отново казвам. Колеги са отваряли през Google стар проект от 2011 г. на министър Константинов, ако не се лъжа тогава, когато е било заложено това нещо. Аз не го приемам философски. Аз не деля болниците и надявам се, че никой в тази зала, дори и най-заклетите социалисти не би трябвало да делят болниците по вид на собственост, а по това добри ли са, отговарят ли на обективни критерии или не. Като обективните критерии включват и това дали тяхното работно време е свързано с тяхното удобство или с възможността в неудобно за тях време за мен да възникнат страдания и аз да получа лечението си там. Тоест, няма такъв подход.
Отново казвам, че това не е предмет на картата. Но там, където картата е установила излишък през методиката, която не е окончателна, ще видим предложенията на Българския лекарски съюз. Моля, дайте и собствените си предложения във връзка с одобряване и още по-голяма обективност на тази методика.
Много странно е, но нещата са свързани с ортопедия практически навсякъде в страната, отчасти с гастроентерология. Нека да не забравяме, че една известна част от гастроентерологията излиза като клинични процедури и няма нужда от такива легла, но ние не сме отчели засега, както казахме това, за да видим реално как се отразява това на системата.
Като говорим за ортопедията, в София има 22 ортопедии. В Австрия има седем ортопедии, ако не ме лъже паметта. (Реплика от залата) Аз не съм чул в Ардино да има ортопедия, която да прави невъзможността човекът да бъде докаран с хеликоптер. А тук, в София, хеликоптерът едва ли е разрешение.
В двора на голямата ортопедична клиника в Горна баня, за съжаление вече до голяма степен изпразнена от съдържание – нека да си го кажем – едната от сградите дълги години – всеки, който е в течение на това – знае, че има втора сграда, в която се правеха ортопедични дивайси – изкуствени заместители на отрязани крайници и т.н. Тоест, беше по-скоро като технологично звено, като завод към ортопедията. Като встъпихме всички ние в мандата си, се оказа, че в двора в тази сграда е направена втора държавна болница, напълнена е с легла, пак ортопедия. Да припомним, примерно, че срещу една от най-големите, ако не и най-голямата спешна болница в България, има специализирана ортопедична болница, която е в хода на една операция. Това нито хеликоптер, нищо не може да го обясни. Обяснява се по други начини. Всички тук сме наясно, но аз не искам да влизам в субективизъм.
Там, където за определена специалност има установен излишък на база на тези – отново казвам, прочетох ви данните и предложенията на практически всяка една администрация, на която всяка една политическа сила, която е тук, на масата, някои вече не съществуват като НДСВ, не, в смисъл не са парламентарно представени, иначе хората да са живи и здрави – всяка една е предлагала проекти на здравни карти. Всяка една е била с много по-тежък обвързващ режим за по-ниско ниво, по-ниска норма на осигуреност от това, което предлагаме сега.
Аз отново казваме, че това не е нещо да се фиксираме в бройката. Дали ще са 35 200 или 35 300 легла, не е това въпросът. Въпросът е веднъж завинаги да е ясно, че когато една система има вход, тя трябва да има и строго регламентиран изход. Не може Касата да е обвързана с желанието на всеки един от нас да разкрива нови и нови лечебни заведения. Няма европейска държава, в която колкото и голям специалист да си, каквито и инвестиции да направиш там и да обясняваш как ще инвестирам в града или в нещо, да можеш да сключиш договор с публичния фонд. Отидете в Белгия, отидете в Германия, отидете във Франция и питайте: може ли да разкрия болничен щат. Отговорът е може, след което обаче посмъртно това не може да има договор с публичния фонд. Само, ако това, което правите, е нещо, качествено различно, технологично или като медицинска дейност и т.н., тогава това се включва като нещо, към което отива публичният ресурс.
Затова там, където има излишък за определената специалност, защото то не е излишък за цялата болница, всичко, което е работи, се оказва над нормите на осигуреност, които гарантират на пациентите достъпа, а за тези две – три неща става въпрос, които си имат и не толкова лицеприятното обяснение, хайде така да кажем.
Извинявайте, госпожо председател, но ще го кажа. В Министерството на здравеопазването има писмо, препратено от Президенството. Някакъв медицински център до миналата година, който миналата година е станал болница по ортопедия, твърди, че ако на него му се случи нещо вследствие на решенията на Националната здравна карта и произтичащия от това договор с Касата, ще бъде нарушение на националната сигурност. Това е силна заявка.
Нека да не бъркаме лобизма, бизнесинтереса с гаранцията за това, че българските граждани имат гарантиран, осигурен достъп и за това, че публичният ресурс се използва ефективно.
Болниците, в които има такива специалности, в които има определена на територията на областта – в случая София – излишък, те се рамкират по методиката, която отново казвам, е отворена за всички предложения и на колегите, и на Съюза и съответно по тази логика се сключват договори с тях.
Целта на Министерството на здравеопазването и целта на Касата ще бъде – казвам го като човек, който е изговорил това с Надзорния съвет на Касата и там има преобладаващо от закона становище, включително оперативното ръководство, не е да закриваме болници. Целта е количеството легла на фона на съществуващите болници, ок, нещо, което наистина не отговаря на каквото и да било за болница, то няма да е драма да отпадне. Но целта е намаляване на така или иначе неизползваните легла в момента в лечебните заведения и тази система ще бъде следвана строго.
Може би с това да отговорих и на доц. Шишков. Не първата, най-голямата болница - дали ще е „Св. Георги“ в Пловдив, дали ще е „Св. Марина“ във Варна, дали ще е областната в Бургас или примерно „Св. Екатерина“ в София или Александровска в София – да обере всичко, което е по Касата и другото да страда, а това да бъде разпределено и да отчита все пак и реалната патология, която постъпва в тези нива и то да бъде съобразено с догорите по нива на компетентност.
Дали отговорих?
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Благодаря Ви, господин министър.
Моля Ви, уважаеми колеги, да не ме пренебрегвате като председател, за да не се получи една махленска сбирка. Все пак е заседание на Комисията по здравеопазването.
Сега има думата доктор Хасан Адемов. Заповядайте, доктор Адемов.
ХАСАН АДЕМОВ: Благодаря Ви, уважаема госпожо председател! Ще започна с нещо, което може би трябваше да направят управляващите. Но ние с доктор Кърджлиев сме за демокрацията и ние започваме с добри думи за екипа на Министерството на здравеопазването, за екипа на областните комисии по Националната здравна карта, защото очевидно е, че са положени усилия.
Дотук с похвалите, защото оттук нататък започвам с критичните бележки.
Според мен те са по-важните, отколкото антуражът, който хвали Националната здравна карта. Знаете за какво става въпрос.
Господин министър, по начина, по който представихте Националната здравна карта, според мен основната цел, която Вие казахте, се различава от основната цел, която аз приемам от това, което чух. Според мен основната цел е да покриете финансови критерии, да се включите в рамките на финансовия ресурс, защото аз по никакъв начин не виждам връзката между Националната здравна карта и здравните цели, които сте разписали във вашия сайт на първата страница. Не виждам такава връзка. Виждам връзка между общата обръщаемост. Забележете, господин министър, общата обръщаемост е индикатор, който има връзка и който корелира с финансови параметри. Със здравните показатели и критерии корелира друг един индикатор и той се казва обща смъртност.
Ако ние трябва да преследваме, примерно, намаляване на смъртността от социално-значими заболявания, ние при всички положения трябва по някакъв начин, защото аз не виждам тази структура, тази функционалност, тези човешки ресурси, това апаратно оборудване, което е в една обща връзка и Вие ни я представяте тук, по какъв начин дава възможност за покриване на националните здравни цели. Как с тази структура, с този финансов ресурс Вие ще намалите, примерно, смъртността от социално-значими заболявания – неврологични, сърдечно-съдови, онкологични. По какъв начин?
Аз тази връзка трудно я намирам. Вие ще ми кажете.
Оттам нататък, Националната здравна карта по дефиниция определя потребности – най-общо – на населението в отделните региони, от специалисти, от отделните видове дейности и т.н., и т.н.
Но при положение, че тази функционалност съществува, тази структура съществува, тези човешки ресурси съществуват, къде е гаранцията, че ще има качество и по какъв начин тази Национална здравна карта гарантира качеството? Това са други критерии – ще кажете – това е работа на други структури, на други организации.
Но, господин министър, освен качество – Вие сега ще кажете, че това е разтегливо понятие – но я няма и конкуренцията. Няма я конкуренцията. По какъв начин ще има конкуренция примерно в Пловдив, където има „Св. Георги“. „Св. Георги“ с благоволението на всички министри, не само с Ваше, е оборудвана с апаратура. Тази апаратура е закупена с парите на всички данъкоплатци, не само на тези от Пловдив, и в един момент болница „Св. Георги“ ще покрие всички критерии, защото те априори са заложени през годините. Същото се отнася и за „Св. Марина“, същото се отнася и за софийските болници и т.н.
Понеже тези болници служебно ще покрият критериите от Вашата Национална здравна карта и от онази наредба, за която няма да говоря, какво се случва с другите?
Последният ми въпрос. Ще задължите ли – макар че картата е задължителна, но едва ли имате такива възможности, примерно, легла за долекуване и продължително лечение да има и примерно в „Св. Георги“, защото, ако болният е от Пловдив и той е опериран от това, което Вие казвате – тежка хирургична интервенция, ортопедична и т.н., той ще трябва да се лекува продължително или да се долекува, примерно, в Асеновград, това ли трябва да се направи или всяка една от болниците, които отговарят на критериите, могат да гарантират съответното лечение, да имат такива клиники за продължително лечение.
Разбирате ли ме? Оперират те в ортопедията в „Св. Анна“, но те пращат в Своге, тъй като там има сключен договор за продължително лечение и долекуване.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Имате думата за отговор, господин министър.
МИНИСТЪР ПЕТЪР МОСКОВ: Благодаря Ви, госпожо председател! Бяха много въпросите, госпожо председател, ще се опитам пунктуално да отговоря.
Уважаема госпожо председател, уважаеми госпожи и господа народни представители, уважаеми доктор Адемов! Първо, да кажа извън конкретиката на отговора, благодаря за добрите думи от името на колегите ми в министерството, защото наистина много почтен труд беше положен. Има опити за национални здравни карти в годините, които съставляват пет страници текст. Няма да казвам коя администрация е била тогава.
Този проект се свързва с няколко хиляди страници обоснован анализ. Да наречете обръщането към лекар финансово обусловен критерии, не го разбирам. Обръщаш се към лекар не заради финансови взаимоотношения, а защото имаш нужда от това. Това е строго медицински, строго здравен показател и количеството обръщане към един лекар е критерият, на базата на който навсякъде в разумния свят държавите планират от какво имат нужда. Това няма нищо общо с финансите.
А иначе, като казвате как да бъде достигнато това, всъщност, когато отчитаме основните изводи от картата, които вече обаче са не, защото ние всички си го мислим това нещо, че е така или го виждаме в ежедневието си и хората някак си го знаят от ежедневния си досег с лекар, а това на базата на обективна методика и на ясен анализ става аналитична база в момента, в който, разбира се, бъде прието като официален държавен документ, като постановление на Министерския съвет. Държавата, съсловието, общините, парламентът имат своята аналитична база там, където картата продуцира и диагностицира дефицит. Това всъщност е целта, към която трябва да се развива системата, защото, когато отчитаме, че най-големите дефицити според методиките и резултатите от картата с доболничната помощ, това всъщност означава каква трябва да е целта на системата и тя е заложена и Вие с това никога не сте спорили, защото сте разумен човек, че системата трябва да се развива във все по-голямо и финансово, и структурно развитие на доболничната помощ. Това казва картата. Картата казва това, което всеки един от вас е говорил в годините. Имаме недобре развита доболнична помощ и трябва да я развиваме. Имаме хипертрофирала на места болнична помощ и тя трябва да бъде оптимизирана, гарантираща достъпа на пациентите. Болничната помощ – веднъж – се разтоварва от неспецифичните функции на продължителното лечение през съответните клинични пътеки, а втори път, част от нещата, които се вършат до сега в болница и в целия смислен свят не по финансови, по човешки причини, пациентите не лежат два, три или пет дни в болница, защото болницата, колкото и модерна да е, доктор Адемов, колкото и ние с Вас да сме я правили, каквато сме я гледали по света, не е мястото, където хората изживяват най-приятните моменти от живота си. Та да се разтовари в полза на доболничната помощ. Тоест, разтваряне на това ветрило, което в момента е концентрирано в болниците и някак си е свещената крава.
В доболничната помощ това, което трябва да се направи, това, което държавната квота ще търси – тук имаме не просто единомислие, а по-скоро разминаване в детайла, тоест, какво точно трябва и в какъв размер - да бъде допълнително финансирана доболничната помощ. Държавната квота в Надзорния съвет на Касата и тук оперативното ръководство също е убедено в това. Тя трябва да търси наистина различен порядък на финансирането с новия рамков договор от наша гледна точка, моя като министър, на нови, по-големи обеми дейности както при личните лекари, така и като бройка възможности обеми на специализираните изследвания. Според Българския лекарски съюз това трябва да бъде до голяма степен увеличение на цените, които има съответната процедура. Но ще намерим някакъв такъв баланс.
ХАСАН АДЕМОВ: На цените или на обемите?
МИНИСТЪР ПЕТЪР МОСКОВ: Аз казвам, че основното увеличение трябва да е за сметка на обемите. Тоест, хората да имат по-голям достъп през по-големи обеми, по-голям брой прегледи, по-голям брой диспансерни прегледи, по-голям брой изследвания, които могат да им бъдат направени в доболничната помощ, които касата да може да финансира и за това да има заложен бюджет.
Разбира се, че постепенно трябва да се вдигне и стойността на тези прегледи, защото лекарският труд не е нещо, което е без пари. Но имаме лоши прецеденти от миналата година, когато вдигнахме възнаграждението за диспансерните прегледи за пациенти с повече от едно заболяване. Това са възрастни хора. Възрастните хора имат диабет, хипертония и още три болести и са диспансеризирани за минимум две от тях. Разбрахме се тогава с Българския лекарски съюз, че усилието, което личните лекари полагат при диспансерните прегледи и при възрастен човек с повече от едно хронично заболяване, изисква по-високо остойностяване на този преглед. Направихме го. Дано да е имало добър ефект върху пациентите.
От гледна точка на статистиката на Касата броят на пациентите с повече от едно хронично заболяване се увеличи двойно в рамките на един месец, просто защото Касата плащаше по-голяма сума за тези пациенти.
Тоест, това са детайли. Отговарям на въпроса Ви. Първият ангажимент на държавата вследствие на този документ, когато той бъде приет, разбира се, в окончателния си вид, но тук основните изводи, които могат да се направят от картата, мърдане няма и те трябва да бъдат приети. А иначе, дали ще са 35 300 или 35 400 леглата, наистина не ме интересува това и не би трябвало и хората около масата да се интересуват, освен ако няма някакъв много персонален интерес в цялата работа.
Акцентът върху доболничната помощ трябва да намери своето финансово изражение още в рамковия договори и новия бюджет на Касата от месец април, тоест, начина, по който се преструктурира цялата дейност.
Отново казвам, дефицитите са целите на държавата, на съсловието, на общините. Тези дефицити, след като тази карта бъде приета, аз имам този ангажимент, но моля, ако искате, заедно да направим това усилие. Това трябва да бъде ангажимент за внасяне на акт на Министерския съвет, ако щете, на решение на парламентарната комисия, да, но в парламента – как вследствие на тези документирани, доказани дефицити на системата държавата изгражда цялостна политика за решаване на тези проблеми, които водят до изпълнението на здравните цели, за които говорим.
Тоест, какво се случва различно в образователната политика спрямо дефицитните специалности, по какъв начин общините могат и трябва да участват в този процес, нужен ли е допълнителен стимул от страна на държавата в определени региони, където здравно-демографските характеристики се влошават. Но това да става на базата на ясна, обективна статистика, приета от всички като национален документ, а не да се остава с впечатлението, че в София е по-добре да се конкурират 25, а не 24 ортопедии, защото това е същият този ресурс, който не стига в Делиормана.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Благодаря Ви, господин министър.
Уважаеми колеги, има ли други въпроси, изказвания?
Господин Абу Мелих, имате думата.
СЕМИР АБУ МЕЛИХ: Благодаря Ви, госпожо председател! Уважаеми господин министър, уважаеми господа заместник-министри, уважаеми колеги-народни представители! В интерес на истината днес аз се бях подготвил да мина в опозиция. Такива данни имахме за Националната здравна карта. Но вчера това, което беше публикувано за Бургаска област, нито е ощетена, изпълнява вижданията на община Бургас за развитието на общината.
На базата на тази здравна карта тук вече възникват следващите въпроси, на които министерството би трябвало също да намери решение.
В нашата област имаме малки населени места, които през зимата имат 5 000 жители, лятото скачат на 40 – 50 – 60 хиляди. Едновременно с това жителите на тези малки населени места - не казвам, че са богати хора, но са хора, които се занимават с туризъм, предприемачи от много години, такава е спецификата на нашия район, и те искат от техните кметове по-добра здравна услуга.
С времето се е получила следната ситуация. Някъде и имало държавна болница, затворена е. някъде е имало държавна болница, станала е медицински център. Прощавайте, държавна, общинска – някакви хибридни. Някъде общинската болница едва вече крета, но кметът е много активен, печели европроекти, ремонтира я, обновява я и така си е вървял животът при нас.
Забравих да ви кажа, че ние сме спечелили изборите в целия район. Нямаме някой район, където кметът да е от друга политическа сила. Затова се обръщат към мен. Иначе от ДПС и БСП биха имали същите въпроси.
С две думи какво се случва? Примерно кметът на Царево се обажда и казва: аз имам финанси в общината, имам една сграда, която е затворена, имам население, което изисква от мен да му дам някаква медицинска помощ, намерете ми решение. Кметът на Поморие друго пък. Той има болница, която едва отговаря на изискванията, не знае какво ще се случи в бъдеще и т.н. Трети, четвърти, пети кмет с проблеми.
Разбира се, аз не искам отговор сега от Вас. Моето желание е следното. Вашият екип да направи един анализ на Черноморските общини и да даде някакво решение, защото там спецификата е различна – 5 000 жители през зимата, 50 хиляди през лятото. Какво може да се направи и как да съветваме нашите кметове. Всички искат да дадат по-добра услуга. Никой не иска да прави кардиохирургия в Царево, например. Да не останете с такова впечатление. Но те искат да затворят нуждата от пътуване примерно 90 км до Бургас. Те казват, че за една пневмония моят съгражданин отива чак в Бургас да се лекува. Не може ли това да стане тук, на място?
Тези отговори аз не мога да ги дам. Трябва от Министерството на здравеопазването да ни дадат вече според географската специфика някакви ясни решения и ние да се съберем с кметовете и да им кажем: господин кмете на Царево, твоето решение е едно, две, три, защото вие имате данните и ще си решиш проблема с твоето население по този начин. На Поморие така, на еди коя си община – по друг начин.
Това е едното много важно нещо, защото тези общини, господин министър, се развиват много сериозно.
Вторият ми въпрос. Тъй като вече каквото беше, беше. Приключи. Вече имаме Националната здравна карта с легла. Леглата са определящият фактор за нуждите на населението. Това, колкото е добро, добро е за ограничения ресурс, който го имаме като държава. Ние нямаме милиардите на Холандия – 95 млрд. евро, за да ги харчим за здравеопазване. Колкото и да е добро, той има негативен ефект, когато в бъдеще инвестиция в здравеопазването може да е пречка. Това е много специфична тема. Никой не може да каже сега утре кой ще дойде и ще инвестира и да прави детска болница или нова кардиологична или онкоболница. Това са само теории.
Не е ли вече времето да се пусне вторият стълб, където българинът да намали монополът на Касата, българинът да знае, че както си застрахова колата, да застрахова себе си и тогава да може да ползва по-добри болници или по-добри услуги, или да не чака ред и т.н., и т.н. Ние бягаме от този момент, но аз не знам държава, дето да го няма. Дори и Германия, и Холандия, и всички, които ги споменахте, те нямат еднозначни системи. Има една система и допълващи към нея. Една система може да е основна, но има и допълващи.
Моментът според мен е много подходящ да започне да се говори по тази тема, за да може и хората да са подготвени. В края на краищата някой може да каже: ние тук, ако нямаме застраховка, ще умираме ли? Да имаме време да им кажем: не, не е вярно, никой няма да умира. Ето го държавният фонд, той продължава да има ангажимент към теб. Но, ако искаш нещо по-добро, някаква техника, която ние не можем да я платим, ето, вземи си една застраховка, за да може и в бъдеще и държавни болници, и частни, и общински, ако решат да се развиват – те решат, не да идват да се молят: увеличете ни примерно нивото на еди коя си дисциплина, за да можем да се включим във фонда. А да кажат: не, ние няма да се молим на никого. Ще дадем по-добра услуга, хората си имат застраховки, ще дойдат при нас. Това е и да приключим темата кешово плащане в българските болници и българските кабинети. Само в третия свят се плаща кешово. Аз знам държави, където се плаща кешово. Вадиш спестявания и плащаш. Има такива. Те са много малко и са с тотално различни системи.
Благодаря Ви, господин министър. Успех и благодарности на екипа. Наистина голям труд е положен.
И последния въпрос. Целият този труд е на основание исторически данни. Приемаме, че историческите данни са истина и че не е имало свръххоспитализации никъде в страната, но в бъдеще трябва да имате механизъм, където, ако е имало свръххоспитализация някъде и поради тази причина сега те са с ей такъв показател, това да бъде коригирано, защото не е честно и справедливо спрямо почтените хора, които са работили със здравната каса. Има почтени лекари, има почтени болници и медицински центрове, на които не е била целта това. Няма как да има тотална справедливост, но те остават малко в тъча. Това бъдеще трябва да бъде коригирано. Фината настройка да се направи така, че тези, които наистина работят, а не само пишат, те да излизат на преден план, а другите да се връщат назад. Това е следващият етап в корекцията.
Благодаря ви.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Благодаря Ви, господин Абу Мелих.
Имате ли коментар, господин министър? Заповядайте.
МИНИСТЪР ПЕТЪР МОСКОВ: Благодаря Ви, госпожо председател! Уважаема госпожо председател, уважаеми госпожи и господа народни представители, уважаеми господин Абу Мелих! Всъщност другото е разговор, който с Вас си водим от дълго време и като че ли нямаме различия. Но това наистина трябва да намери своето нормативно основание вече.
Да кажа по въпроса, свързан със здравната карта.
Първо, ние – говоря за целия този екип, защото в работната група вътре имаше представители на Сдружението на общините в Република България, на съсловните организации и т.н. Те са взели предвид сезонността дотолкова, доколкото това е възможно да бъде отчетено методологично.
Но доколкото, пак казвам, това е проектът за здравна карта, ако в община Бургас като морска община, в друга община има предложение, свързано с отчитане на сезонността, което считате, че не е предвидено в сегашния проект на здравната карта, в рамките на това публично обсъждане имате точно тази възможност аргументирано да защитите определена позиция и комисията съответно да вземе предвид, ако вашите аргументи са обективни.
Що се касае до околните на Бургас общини… Разбира се, ще отговоря на всеки един от вас, защото съм длъжен по процедура, но да не влизаме на ниво определена община или определена област, защото разговорът е друг в момента.
Но, като говорим за по-малките общини около Бургас, по протежението на бреговата ивица или където и да са, дали там не може да бъде изнесена, възобновена, там, където с времето е остаряла и т.н. определена медицинска услуга. Аз затова казах, че картата и философията на картата и общата ни философия, както и да спорим тук по политически причини, гласи, че базовите медицински услуги, масовите медицински услуги трябва да бъдат максимално разпределени, максимално равномерно разпределени в населените места. Защото досегът на човека в място, където живее – дали ще е Поморие, дали ще е някое самоковско село или нещо такова, там, където му е най-близко, той има и този навик, това е чувство за сигурност.
Тоест, масовата, не изискваща някакво високотехнологично достижение услуга, за ежедневна, за обща, за масова патология трябва да бъде наистина максимално разстелена, да бъде върната, ако трябва, там, където е изчезнала във времето. А път съответно високотехнологичната, изискваща много тежки инвестиции, тя трябва да бъде концентрирана. Ние правим горе-долу точно обратното. Ние деконцентрираме високотехнологичните дейности на много места заради сгрешен процес на финансиране и концентрираме големите болници, вие знаете за коя болница става въпрос в този пример, концентрираме в големите болници патология, която може да се прави на тези места в общински болници.
Но тук отговорът на Вашия въпрос, господин народен представител, е следният. Това означава, защото количеството пациенти, които са се обърнали към здравеопазването на територията Бургас, главно от Бургаската болница, защото другите, да кажем, са малко по-затихнали и някъде ги няма, тези същите пациенти, които сега се обръщат към МБАЛ – Бургас, към другите болници в Бургас, към консорциума, за който да Ви поздравя, че направихте, за в бъдеще, ако се възстанови вследствие на взаимодействие между държава и община примерно в някои от населените места такава болница, то това трябва не да бъде нова мощност, а трябва да бъде за сметка на нещо, за което вече няма нужда да се ходи в Бургас.
Тоест, смисълът на картата е този. И когато говорим за нови инвестиции, за това, което казвате, че е свързано с картата, тези нови инвестиции не трябва да бъдат 40-тата, 50-тата или 60-тата в Бургас или в София, ами трябва да докажат, че биха били по-добра инвестиция на място на някои от сега съществуващи инфраструктури. Тук общините трябва да имат активна роля както по отношение на наистина гарантирането на дейността на собствените си инфраструктури, така и по отношение на това могат ли на терена на общинското лечебно заведение да привлекат такава инвестиция. За държавните болници важи същото. За конкуренцията между частните болници важи същото. Вие ще видите, че ще започне и ще видите още в следващите месеци процес, в който едни частни инвеститори започват да изкупуват други частни инвестиции в здравеопазването. И това е разумното.
Дали отговорих?
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Благодаря Ви, господин министър.
Уважаеми колеги, ще ми позволите аз да задам своите въпроси по отношение на изложение на министъра.
Уважаеми господин министър, формулирах следните въпроси вследствие на това, което представихте тук като презентация.
Определянето на потребността спрямо обръщаемостта не съдържа ли изначален елемент на фиксиране на сегашното положение? Така или иначе, в една област, ако има лимитиран брой специалисти, които работят в лимитирано време, тоест, могат да осъществят определен брой прегледи според изискванията на Касата, а и вие използвате това като критерий да определите потребностите, не поставя ли в неравностойно положение различните области? Ако в едната област има трима ендокринолози, а в друга – пет, естествено е, че там, където са пет, ще се отчете по-голяма обръщаемост. Това ще определи по-голяма потребност.
Вероятно не съм разбрала съвсем изложението, но бих искала това да е коректно казано, за да може да сме сигурни, че няма субективизъм. Това ми е първият въпрос.
Вторият ми въпрос е по отношение на това, че в изложението споменахте, че ще се сключва договор с касата за брой легла. На този етап никъде в договора не фигурира брой легла. Това ще се предвиди в новото рамково договаряне ли, понеже народните представители нямат информация как текат процесите на преговори с Българския лекарски съюз. Затова бих искала да знам дали броят легла наистина ще фигурира в индивидуалните договори.
Накрая, възползвайки се от това, че искате наистина да артикулираме върху философията на картата, която определя бъдещите посоки за инвестиции и развитие на системата, като единствената цел е да се уеднакви достъпът на българските граждани до медицинска помощ, ще подчертая, че областните комисии наистина свършиха много сериозна работа, за да отразят регионалните особености.
Моето притеснение като представител на Смолянска област е, че отчетеното национално излишество по отношение на ангиографи, дали ще се отрази на регионалното желание на Смолян като област, която е разположена в планински район, да има такъв в областната болница, защото 100 км. в планински условия до най-близкия ангиограф застрашават живота на жителите на област Смолян.
Това е едно от малкото неща, които областната комисия е предложила като перспектива за развитие и смятам, че е изключително важно, защото така ще спасим човешки животи.
Затова бих искала в тези три посоки, ако е възможно, да отговорите.
Благодаря Ви.
Сега Ви давам думата за отговор. Заповядайте, господин министър.
МИНИСТЪР ПЕТЪР МОСКОВ: Благодаря Ви, уважаема госпожо председател! Уважаема доктор Дариткова, уважаеми госпожи и господа народни представители! Ще започна отзад напред.
Аз някак си при изложението, когато говорих за високотехнологичната апаратура, казах, че предложението на Комисията след различни мнения, няма да скрия, е, че заявка за нова високоспециализирана апаратура, каквато очевидно има достатъчно за национално ниво като покритие на количеството население, с което средностатистически Европа осигурява достъпа на хората в разумно време, трябва да отчита регионална специфика. Аз го казах за Североизточна България, но същото важи и за други области, където обективно наоколо заради тежък ландшафт или заради откъснатост от други най-близки места или просто наистина няма в този регион или в тази област такава апаратура, моето мнение и мнението на комисията е, че всяко едно такова предложение трябва да бъде отчитано съобразно логистиката и възможността това нещо да допринесе за тези хора там и да не се гледа сурово националният показател, който говори за достатъчност.
От тази карта за високотехнологичната апаратура мога да кажа само, че на територията на София нов ангиограф тази комисия не би разрешила, надявам се и нито една друга. Но на територията примерно на Смолян, на територията на някоя друга отдалечена община или област, където наистина логистично е доказано през обективни фактори, защото целта и постижението на картата и на целия този труд е обективността, на която стъпваме, като казваме: това трябва, това не трябва.
Тоест, там, когато това е доказано през обективни данни, през обективна патология, която е нужно да бъде транспортирана на десетки и стотици километри при тежки условия, решението на комисията е такива мотивирани искания да бъдат разглеждани извън общия стандарт за национална осигуреност с такава апаратура.
Вие ме питахте за осигуреността по специалност спрямо обръщането към лекар. Нека да кажа, че разбирам, може би не съм бил достатъчно ясен в изказа си. Всъщност ние сме определили тези критерии за обръщаемост на национално ниво, след което сме ги специфицирали спрямо регионалната характеристика - демографска, здравна - на населението.
Когато говорим за това, че определен брой лекари трябва да отговарят минимум на определен брой хора в областта, там е отчетено първо здравнодемографското ниво и след това обръщаемостта. Като говорим за джипитата, там е категорично – не по-малко от 1500, а на много места са повече. Вероятно и Вашата практика е свързана с повече пациенти.
Тоест, отчетено е това нещо и се търси наистина ефектът на започване на процеса към изравняване на тези наистина базови ежедневни, като първи ежедневен контакт на хората със здравеопазването. Това трябва да е едната цел на системата.
Аз и на господин Абу Мелих казах преди малко. Ние сме го обърнали. Високите ни технологии, ако може, навсякъде да ги има, във всяко село, а базовите, елементарни специалисти – да имаш ендокринолог, да имаш педиатър, да имаш такъв специалист, при който да заведеш детето, го няма. Защо? Защото системата ни на финансиране е такава.
Картата не е панацея. Картата е част, която внася ред в структурата. Ред в начина на финансиране ще внесат други неща. А ред в отчитане на качеството внасят стандартите, които трябва да бъдат променени, оценката за удовлетвореността на хората и всичко останало.
Госпожо председател, опитах се да отговоря.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Само не отговорихте за леглата – дали ще фигурират в индивидуалните договори?
МИНИСТЪР ПЕТЪР МОСКОВ: Едно от предложенията, което в хода на обсъждането още в самата комисия и след това в Съвета за партньорство и Висшия медицински съвет, ако тях доктор Адемов нарича антураж, не знам. Аз тези хора, най-маститите български лекари не бих нарекъл вече антураж, но това, разбира се, е въпрос на гледна точка.
Там има следните конкретни предложения. Мисля, че това дойде дори от Касата или от Изпълнителна агенция „Медицински одит“. Леглото за активно лечение да бъде с ясно определение като икономическа единица, която е свързана с процеса на договаряне. Тоест, бройката на леглата веднъж през наредба на министерството ще бъде „закована“ такава, каквато е в момента в българските болници.
Ситуацията е следната. Мениджърът на болницата днес има 40 неврологични легла, утре има 20 неврологични легла и 30 хирургични легла и т.н. Тоест, това е една игра на статистика. Колко са ми запълнени, колко не са ми запълнени – една такава псевдогъвкавост. А сключеният брой активни легла по здравната карта в съответното лечебно заведение е такъв, какъвто е сключен до промяната. Тя може да настъпи във всеки един момент – на следващия ден от приемането на Националната здравна карта, ако има мотивирано предложение от определена областна комисия или от определена общинска власт или от определен народен представител. Комисията може да се събере и може да прецени, че има нови обстоятелства, които са настъпили. Но на базата на тази здравна карта, ако тя по този начин или както претърпи промяна след публичното обсъждане, бъде валидирана, това означава ясна, категорична и твърда бройка на активни легла. И отново казвам, че те са твърди като максимална рамка, а всъщност се опитах да обясня, че тя съдържа в себе си огромен луфт от легла, които и в момента и ще продължат да не бъдат реално използвани.
Аз ви цитирах документите от всяка една администрация, в която е участвало ДПС, БСП, НДСВ – всеки един от нас, където заложените оптимални бройки активни легла са с 5, 6, 7, 10 000 по-малко отколкото е предложението на тази Комисия по здравната карта.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Благодаря Ви, господин министър.
МИНИСТЪР ПЕТЪР МОСКОВ: Само да кажа за историческия принцип – дали Вие ме попитахте или господин Семир Абу Мелих?
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Семир Абу Мелих.
МИНИСТЪР ПЕТЪР МОСКОВ: Тази здравна карта, доколкото говорим за болничната, но и за доболничната помощ, тя гарантира, че достигнатия обем дейност, който ще ме прощавате, но за хоспитализация е 2 милиона. Да не считаме, че това е недостатъчен обем, моля Ви, защото тук и с Българския лекарски съюз сме си стиснали ръката, че това е балансирана, равновесна стойност. Аз си мисля, че е много. Българският лекарски съюз счита, че е равновесно. Ние сме приели, че е равновесно.
Тоест, този капацитет, който предвиждаме като гарантиращ достъпа по здравната карта, осигурява достигнатия обем. Тоест, има инфраструктура, която и в доболничната, и в болничната е осигурена. В доболничната има недостиг, разбира се, и означава по-голяма натовареност на съществуващия ресурс от кадри, от хора, от лични лекари, от специалисти. Но в болничната гарантира инфраструктурата и ресурса, за да може досега генерираният болничен обем, тоест, на прием на болните, на обръщане на болните към лечебни заведения за болнично лечение да бъде осигурен през наличната инфраструктура с договор с Касата.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Благодаря ви, господин министър.
Доктор Ковачка, имате думата.
КРАСИМИРА КОВАЧКА: Благодаря Ви, госпожо председател! Уважаема госпожо председател, уважаеми господин министър, моят въпрос е повече уточняващ и малко продължение на въпроса на доц. Иванов. Аз ще попитам за Софийска област.
Софийска област има, ако сгреша, ще е малко, 12 болници. Нивата на компетентност са второ, някъде и по-ниско. Трето ниво на компетентност има в две от болниците и те са не повече от три – четири отделения. Това са отделения без легла.
Моят въпрос е, че пациенти – все пак Софийска област има 250 000 население и там има пациенти, които ще се нуждаят от лечение по всичките специалности в трето ниво на компетентност. Спешните пациенти, за да могат да бъдат насочени от тази област, която е най-голямата област, високопланински район и трудна област, при една добра спешна помощ досега, както беше, се насочваха съгласно наредби и Ваша заповед в отделното по-високостоящо лечебно заведение. Вероятно нуждите на тези спешни болни ще бъдат по този начин решени.
Но планови болни и други болни, за които се налага лечение в болница, която има трето ниво на компетентност за цялата област, как ще се осъществи това, когато имаме фиксирани обеми на дейност във всички болници. Досега нашата областна болница е „Св. Анна“. Ние много се притесняваме, че тя силно ще се преумори, защото освен цялата Софийска област, ако се насочи, тя е университетска и лекува и част от София.
Въпросът е тези пациенти, за които се налага трето ниво на компетентност, ще се наложи лекарят, който ги насочва, предварително да е сигурен дали тази болница дали все още може да го приеме или не. Може би ще се наложи тези пациенти да чакат. Ако се насочват спрямо нормативен документ, няма ли да се наруши правото на избор на пациента, защото третото ниво все пак е на 60 км от София.
Благодаря Ви.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Благодаря Ви, доктор Ковачка.
Уважаеми колеги, ако има още някакви въпроси, моля да ги зададете, за да финишираме. Аз не виждам.
Имате думата за финален отговор, господин министър.
МИНИСТЪР ПЕТЪР МОСКОВ: Уважаема госпожо председател, уважаема доктор Ковачка, уважаеми госпожи и господа народни представители! Дали бившата окръжна болница „Св. Анна“, която на исторически принцип е някак си центърът, към който при нужда пациенти за трето ниво са изпращани или в някоя друга от софийските болници, но обемите, количеството активни болнични легла, които предвижда здравната карта съответно за областта и за София, като за София тези коефициенти са много увеличени. Те отчитат целия този процес, за който Вие говорите досега. На мен 20 години от живота ми са минали в Окръжна болница и знам за какво става въпрос. Тоест, това не е от 2013 г. – 2014 г. – 2015 г. Това е, откакто ние двамата се помним като лекари и може би преди нас е съществували. 1968 г. или кога е строена тази болница?
Тоест, количеството пациенти, които като редовен поток, вече има изработена, формирана комуникация между лечебните заведения, се е случвало към Окръжна и към други болници – било към „Пирогов“, било към друга – то е отчетено и е увеличено като коефициент на осигуреност за тези болници, към които така или иначе, пациентите било от този област, било от друга част на България са карани. София област е логистично най-близкото нещо, но пациенти във Военномедицинска академия, в „Св. Анна“, в „Пирогов“ се карат от цяла България.
Всичкото това е отчетено с тези миграционни коефициенти. Те реално са отчетени и това е лесно проследимо. Един пациент от територията на РЗОК – София – окръг, който е регистриран там, всъщност се лекува на територията на другото РЗОК. Това се отчита абсолютно автоматично.
Нещо повече. Ние сме в процес на едни разговори със Националния статистически институт. Тяхната геобазирана система и нашата – на Министерството на здравеопазването – геобазирана система, всяка една от тях има своите предимство, различни функционалности. А геобазираната система на статистиката – на НСИ – тя има функцията, възможността всеки един български гражданин да е регистриран с неговия постоянен и настоящ адрес. Част от тези неща са върху геобазираната система, ако сте гледали, както изглежда тук. Може би не ви е останало време, защото много малко време има от публикуването им. Но когато насложим върху тази функционалност, ако успеем технологично да го направим, но това е цел, за която ще говорим изрично, ако наложим това нещо върху геобазираната система на статистиката, там вече това, което казвате, става абсолютно в реално време проследимо, онлайн.
Тоест, отговорът на въпроса Ви е да, това е отчетено.
Ако, когато прегледате в подробности здравната карта на София и на София – област, отчетете нещо, което считате, че от практиката на тези болници не е отчетено, моля, обръщайте се към Националната комисия по здравната карта. Всяка една разумна забележка ще бъде отправена и разгледана. Аз дори ви провокирам, защото материалът е огромно количество. Това са милиони числа, хиляди страници. Ако някъде в областта си, в региона си, в болницата ви има някаква неточност, някакво несъответствие, кажете ни го: има такова и такова, нека да го обсъдим. Може да е формално сгрешена цифричка, някоя от тези милиони цифри. Това е човешки труд. Извинете ме.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Уважаеми колеги, уважаеми господин министър, аз мисля, че точно за това е сега периодът на обществено обсъждане – всеки да информира областните си комисии и да може наистина да се систематизира и провери информацията и накрая се надявам, господин министър, че Вие ще ни запознаете, ако има някакви корекции в картата.
Доктор Ибришимов, имате думата за предложение.
ИВАН ИБРИШИМОВ: Аз нямам въпрос, а по-скоро имам едно конструктивно предложение.
Господин министър, колеги, очевидно е, че в доста области този проект буди някакви притеснения. Аз предлагам за тези области, където има такива, да се направят едни срещи с членове на Националната комисия с областните комисии на място, не в София, за да може при една такава повторна среща, след като вече са разгледани предложенията и са направени някакви проекти, да се имат предвид тези забележки и по възможност да се отразят във вече окончателния вид на новата здравна карта.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Благодаря Ви, господин Шбришимов.
Доц. Великов, и Вие имате думата за предложение.
БОРИСЛАВ ВЕЛИКОВ: Благодаря ви, госпожо председател. Аз бих се радвал, ако чрез комисията или по друг начин това представяне или – чуждицата – презентация, ако може, някак си да го имаме. Би било полезно за всички народни представители.
Благодаря.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Благодаря Ви, господин Великов.
Господин министър, Вашето мнение по отношение на предложението? Имате възможност и за няколко финални думи.
МИНИСТЪР ПЕТЪР МОСКОВ: Аз се притесних, че с вчерашната поща всъщност сме задръстили парламентарната поща на комисията. Разбира се, и презентацията ще бъде изпратена съответно на секретариата на Комисията и по процедурите, които имате, ще им бъде раздадена. Но Вие така или иначе имате доста за четене вече, което е изпратено.
По другия въпрос. Ние го обявихме и официално. Да кажа, че съвсем еднакво мислим като Вас. Дали някъде има напрежение – това е малко особен въпрос. Навсякъде, практически навсякъде, ще се опитаме най-малко във всяка област за планиране, в регионалния център на всяка област за планиране да направим такива срещи в следващата седмица – две, да говорим с гилдията, с местните власти и т.н. Днес примерно направихме такава среща в хода на публичното обсъждане. В Министерството на здравеопазването беше кметът на Бургас. Разказа своите притеснения, своите идеи, чу аргументите на министерството заедно със заместник-кмета, с представители на различните видове държавни, частни болници и т.н. Абсолютно се разделихме със сближени максимално позиции. И това ще се случи навсякъде.
Това, което няма да направя и го казвам тук, пред комисията, е да жертваме логиката, зад която вие като законодатели, аз като министър, сигурно седем администрации на държавата и държавното управление от всякакъв политически цвят са стояли тази система да отговаря на гаранцията на пациентите и едновременно с това да бъде с ясни параметри, да бъде жертвана заради някакъв частен – не говоря в смисъл на частен собственик, а на частен – интерес, на определен лекар, на определен собственик, на определено нещо друго и това да бъде разказано като национална трагедия. И тук много моля наистина всички вие независимо кой ми иска оставката, кой – не, да не спекулираме с тази тема.
Знам, че за много хора приемането на такъв документ ще бъде проблем. Болници в България се откриват повече, отколкото се откриват казина. Това означава, че е по-доходно.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Благодаря Ви, господин министър.
Благодаря на всички за участието в днешното заседание на Комисията по здравеопазването с ангажиментите, които сме поели в бъдеще. До нови срещи. Приятна вечер ви пожелавам.
Закривам заседанието.
(Закрито в 18,00 ч.)


ПРЕДСЕДАТЕЛ:
(Д-р Даниела Дариткова)


Стенограф:
(Божидарка Бойчева)