Стенограма от заседание на комисия, 08.09.2016 г.

---

ЧЕТИРИДЕСЕТ И ТРЕТО НАРОДНО СЪБРАНИЕ
Комисия по здравеопазването





П Р О Т О К О Л

№ 51

На 8 септември 2016 г., четвъртък, от 15,30 ч. се проведе заседание на Комисията по здравеопазването при следния

ДНЕВЕН РЕД:

1. Законопроект за изменение и допълнение на Закона за здравното осигуряване, № 602-01-37, внесен от Министерския съвет на 27 юни 2016 г. – първо гласуване.
2. Отговори на актуални устни въпроси, отправени от членове на Комисията по здравеопазването към министъра на здравеопазването, на основание чл. 27 от Правилника за организацията и дейността на Народното събрание.

Списъкът на присъствалите на заседанието народни представители и списъкът на гостите се прилагат към протокола.
Заседанието беше открито и ръководено от д-р Даниела Дариткова – председател на Комисията.

* * *

ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Уважаеми госпожи и господа народни представители, уважаеми гости, представители на неправителствения сектор, съсловните организации и Министерството! Министърът и заместник-министърът са пред вратата на залата – смятам, че в най-скоро време ще се присъединят към нас. Затова откривам редовното заседание на Комисията по здравеопазването. Пожелавам на всички здраве и политическа мъдрост в новия сезон, за да намерим най-добрите решения в интерес на българските граждани.
Предлагам днешното заседание на Комисията да се проведе при следния дневен ред, който вече е оповестен, а именно: ... (Председателят Даниела Дариткова изчита дневния ред.)
Има ли други предложения по дневния ред?
Имате думата.
Доц. Кючуков.
ДОЦ. ГЕОРГИ КЮЧУКОВ: Точка първа от дневния ред повтаря почти дословно това, което беше разглеждано в пленарната зала и което беше отменено от Конституционния съд. Според юристите, с които се консултирах, когато има необжалваемо решение, каквото е решението на Конституционния съд, от който и да е съд, то не може да бъде преразглеждано от друг орган. Те използват термина „рес юдиката“. В този смисъл предлагам точка първа да отпадне или да бъде отложена, докато не получим юридическа консултация доколко е допустима да бъде разглеждана като законопроект.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Аз ще изкажа обратно становище, но ще подложа на гласуване Вашето предложение, във връзка с това, че решенията на Конституционния съд не съдържат разпоредби, които да задължават Народното събрание да се произнесе по обявения за противоконституционен закон.
Съгласно чл. 90, ал. 4 от Правилника за организацията и дейността на Народното събрание ако Конституционният съд със свое решение обяви закон, част от него или друг акт за противоконституционен, Народното събрание урежда възникналите правни последици в срок от два месеца след влизането в сила на решението. Беше Ви съобщено в рамките на предишно заседание на Комисията, че тъй като няма правна празнота, тоест няма проблем с осигуряването на здравно обслужване на българските граждани след отмяната и обявяването за противоконституционна на ал. 2, чл. 45 от приетата промяна в Закона за здравното осигуряване, ние оставяме действащите текстове, както е съгласно тълкувателно решение на Конституционния съд.
Сега имаме нова законодателна инициатива от името на Министерството на здравеопазването, минала през Министерския съвет. Съгласно Конституцията – върховния закон на страната, са спазени всички правила, защото Министерският съвет има право на законодателна инициатива. Така че ние сега ще разглеждаме нова законодателна инициатива на Министерския съвет във вид на Проект за промяна на Закона за здравното осигуряване. Имаме абсолютно всички правни основания да се разгледа този Законопроект, а вече по същество в обсъжданията всеки може да изкаже своите съображения по отношение на съдържанието на предложените текстове.
След тези обяснения давам възможност за гласуване на процедурното предложение на доц. Кючуков.
Който иска първа точка да отпадне от дневния ред, моля да гласува. – 6 гласа „за“, 6 „против“ и 1 „въздържал се“.
Не се приема предложението.
Сега подлагам на гласуване дневния ред, както беше оповестен от мен. – 7 гласа „за“, „против“ няма, 6 „въздържал се“.
Приема се.
Сега ще преминем към точка първа от дневния ред.
Преди това ще ми позволите да направя едно съобщение. Относно стенографското обслужване на заседанията на комисиите в Народното събрание сме получили писмо от главния секретар на Народното събрание, с което сме известени, че сме достигнали лимита за стенографски услуги в рамките на Народното събрание. В рамките на Комисията ние имаме достатъчно бюджет за стенографски протоколи.
„Добър ден“ на министъра на здравеопазването и неговия екип!
Искам да припомня Правилника на Народното събрание, защото често пъти тук са възниквали дискусии по отношение на стенографските записи, а именно, че съгласно чл. 34, ал. 1 от Правилника за организацията и дейността на Народното събрание за заседанията на постоянните комисии се води съкратен протокол, а съгласно ал. 2 за заседанията на водещата комисия по законопроектите се водят стенографски протоколи.
Вече стенографското обслужване на комисиите ще бъде осигурено от парламентарните служители от отдел „Стенографско обслужване и текстообработка“ и ще се водят стенографски протоколи само когато сме водеща комисия.
Това означава, че днес ще имаме стенографски протокол, тъй като по точка първа сме водеща комисия, блицът също ще бъде стенографиран. Но ще търся вариант коректно стенографски, както и досега, открито и прозрачно да се дава възможност на всички да се запознаят с работата на Комисията, защото смятам, че стенографските протоколи са много полезни както за гражданите, които могат да следят работата ни, така и за медиите – много важно е коректното цитиране на изказванията на всеки от нас. Лично аз се чувствам потърпевша днес от една медия, която ми е вменила изказване, че решенията на Конституционния съд подлежат на обжалване – нещо, което е недопустимо и считам, че е общоизвестно, те се приемат априори. Категорично смятам, че за да бъдем коректни, е много важно протоколите да бъдат прозрачно, изцяло и пълноценно излагани на интернет страницата на Комисията. Това е, което касае детайли от работата на Народното събрание.

Сега вече пристъпваме към точка първа от дневния ред и ще дам възможност на вносителите да ни запознаят с предложения Законопроект.
Господин министър, точка първа е ЗИД на Закона за здравното осигуряване. Имате възможност да го представите на народните представители.
МИНИСТЪР ПЕТЪР МОСКОВ: Благодаря Ви, госпожо председател.
Уважаеми госпожи и господа народни представители, първо да пожелая добра и ползотворна работа в тази сесия на парламента!
Със законопроекта се регламентира обособяването на основен и допълнителен пакет на медицинската помощ, гарантирана от бюджета на Националната здравноосигурителна каса, в съответствие с Националната здравна стратегия и Концепцията „Цели за здраве 2020“.
Въвеждат се характеристиките на основния и допълнителния пакет, както и принципите и критериите, по които те се разделят, в зависимост от необходимостта лечението да се осъществява незабавно или да може да бъде планирано за изпълнение в съответствие със стадия, развитието, тежестта и остротата на съответното заболяване или състояние. Предвидено е осигуряване на специална закрила на определени рискови групи – деца, бременни и родилки, както и лица със заболявания, които могат да доведат до смърт или тежки необратими функционални увреждания на жизнено значими органи и системи, като тяхното лечение ще е част от основния пакет на медицинската помощ.
В основния пакет са включени и промотивни, и профилактични дейности, като израз на политиката за развитие на промоция на здравето и профилактиката на заболяването, като особено важни елементи на общественото здравеопазване и по-нататъшното развитие на първичната здравна помощ, като ключов стратегически метод за ефективно преодоляване на тези неща.
Част от основния пакет ще бъдат и медицинските дейности, свързани с диагностиката и лечението на лица със състояния, пряко застрашаващи живота, при които медицинската помощ следва да бъде оказвана незабавно – спешни състояния, остри или внезапно възникнали заболявания или състояния, травми и отравяния.
В съответствие с поставените национални приоритети и цели за подобряване на здравето на българските граждани чрез подобряване на диагностиката и лечението на заболяванията, които най-често водят до смърт и трайно увреждане на здравето, в основния пакет са включени медицинските дейности, свързани с диагностиката и лечението на онкологични, сърдечно-съдови и инфекциозни заболявания.
Предвид социалната значимост и напредъка в развитието на трансплантационната дейност, в основния пакет са включени и дейностите, свързани с диагностиката и лечението на заболявания и състояния при трансплантирани пациенти.
В съответствие с определените критерии за разделяне на пакетите здравни дейности в зависимост от стадия, развитието, тежестта и остротата на съответното заболяване или състояние в основния пакет са включени и всички медицински дейности, свързани с диагностиката и лечението на състояния, възникнали в резултат на внезапно настъпила промяна в хода на съществуващо диагностицирано или хронично заболяване, при които отлагането на лечението може да доведе до влошаване на състоянието и/или до развитие на заболяването, както и до продължително лечение след острата фаза на заболяването.
В допълнителния пакет са включени медицинските дейности, свързани с лечение на вече диагностицирани заболявания или състояния, които не водят до непосредствена заплаха за живота или трайно увреждане на здравето и при които медицинските дейности могат да бъдат планирани във времето, без опасност от влошаване на състоянието и степента или стадия на развитие на болестта.
Планирането на тези дейности ще се осъществява за всяко конкретно здравноосигурено лице след поставяне на диагноза, обективна медицинска оценка на здравословното състояние на пациента, на историята и развитието на заболяването, след предоставяне на здравноосигуреното лице на достъпна информация относно сроковете за планов прием.
Основният дебат по философията, смисъла и целите на разделянето на пакетите вече беше проведен, включително нееднократно и в Комисията, и в пленарната зала, няма да се връщам към него, беше гласуван и в парламента. Само да кажа, че всъщност причината за повторното внасяне на законопроекта от страна на правителството е решението на Конституционния съд.
Да повторя, моля да ме извините за закъснението, защото разбрах, че е имало теза, че самият закон е незаконосъобразен или самото действие по разделяне на пакетите. Нека още веднъж да припомним фактите.
Конституционният съд категорично посочва в мотивите си, че разделянето на пакетите е изцяло в логиката на основния Закон, тоест на Конституцията, и цели по законов път да се осигури незабавно, изцяло гарантирано от бюджета на Касата, лечение на заболявания и състояния, които могат да доведат до смърт или тежки и необратими увреждания. Тоест тезата, която се защитаваше от определени политически сили, за това, че самото разделяне на пакетите е неконституционно или незаконосъобразно, е опровергана от мотивите за решението на Конституционния съд.
За да не бъда голословен, ще цитирам конкретна част от мотивите, за да затворим тази част от дискусията:
„В първия пакет се отделят по-тежки и рискови състояния на нуждаещи се от лечение осигурени лица, а от това следва и по-бързото извършване на съответния вид медицински дейности“. Цитирам мотивите на Конституционния съд.
„Няма конституционна забрана осигурени лица с по-сериозни заболявания, освен неотложната медицинска помощ, да ползват и друг вид медицински дейности с предимство във времето и по този въпрос Законът за здравното осигуряване трябва да се произнесе. Разделянето на видове медицинска помощ, заплащана от бюджета на НЗОК, е напълно възможно да бъде направено от законодателния орган и не противоречи на основния закон“, тоест на Конституцията. Това казва Конституционният съд.
„Законодателят може по целесъобразност при задължително здравно осигуряване да определя обема на медицинската помощ, гарантирана от бюджета на НЗОК, и нейното разпределяне в един или повече пакети. Установяването на условия и ред за заплащане на медицинската помощ от НЗОК в никакъв случай не отменя и не накърнява основните конституционни права на гражданите, прокламирани в чл. 52, ал. 1 от Конституцията. Критериите за обособяване на два пакета, осигурявани от бюджета на НЗОК, следва да бъдат очертани в закона, а това не е направено.“
Това е всъщност поправката, второто действие, с което правителството внася с разписани ясни критерии, като сме се опитали да бъдем максимално подробни и изчерпателни. Тоест Законопроектът е изцяло съобразен с решението на Конституционния съд – критериите да бъдат разписани в закона.
Още нещо към мотивите за внасяне на законопроекта. Знаете, че, заедно с този законопроект за изменение и допълнение на Закона за здравното осигуряване, внасяме и предложение за промяна, като Преходни и заключителни разпоредби в Закона за здравето, свързана с дейността на здравните кабинети. Създава се възможност в здравните кабинети в детски градини, училища, домовете за деца, социално-учебните професионални центрове и приюти за деца да се извършват дейности, свързани с подпомагане на процеса на наблюдение и лечение на деца с хронични заболявания. Благодаря Ви, госпожо председател.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Благодаря Ви, господин министър.
Уважаеми колеги, съгласно практиката в работата на Комисията ще дам възможност първо на неправителствения сектор и съсловните организации да представят своите становища. Искам да подчертая, че искания за становища по законопроекта за изменение и допълнение на Закона за здравното осигуряване сме отправили към: Българския лекарски съюз, които са ни изпратили такова, от Българския зъболекарски съюз също са ни уважили със становище, Българския фармацевтичен съюз, Българската асоциация на професионалистите по здравни грижи, Националната пациентска организация, Конфедерация на независимите синдикати в България – от тях имаме получено становище, КТ „Подкрепа“, Националния съвет за тристранно сътрудничество и Асоциацията на дружествата за здравно застраховане. Националният съвет за тристранно сътрудничество не е разгледал законопроекта и не ни е отговорил, както и останалите изброени организации.
Имат думата тези, които са ни предоставили становища. Може би първо Българският лекарски съюз.
Заповядайте, д-р Борисов.
Д-Р СТОЯН БОРИСОВ, главен секретар на Управителния съвет на БЛС: Уважаема госпожо председател, уважаеми депутати, уважаеми господин министър! Ние се запознахме.
Нашето становище накратко. На първо място, не ни е ясен напълно отговорът каква е действителната цел на Законопроекта. Казва се, че и основният, и допълнителният пакет се заплащат и са гарантирани от бюджета на Здравната каса, но и досега в годините е било така. Кое поражда това разделение на пакетите, след като са 100% осигурени – и единият, и другият?
В същото време в мотивите: … (Продължава да говори при изключени микрофони.) Микрофонът се е изключил.
„Чрез допълнителния пакет здравни дейности, заплащани от Касата, позволяващи планиране чрез Листата на чакащи, ще се постигне насочване на ресурсите в системата към значимите проблеми на здравеопазването.“ Това изречение е много важно, защото от него личи, че от едната страна средствата ще отидат към другата. Оттук е ясно, че целта на законопроекта е по-скоро финансово-организационна – до този извод стига и Конституционният съд в своето решение, като казва, че според Концепцията за здраве 2020 най-важното, което се цели с този допълнителен пакет, е прегрупиране на финансовите ресурси, като се предвиди допълнителен пакет здравни дейности и Листа на чакащи.
От това е ясно, че смисълът на законопроекта е финансово-охранително предназначение. Ние считаме, че целта му е да се ограничи бюджетното въздействие, тоест на разходването на средства за здраве посредством отлагане на медицинската помощ в допълнителен пакет напред във времето. Де факто разделянето на основен и допълнителен пакет е изградено върху философията на незабавен или неотложен планов прием. Притесняваме се от критериите, които, макар да са доста по-мащабно дадени в мотивите, все още са далеч от нужното прецизиране. Едно заболяване при едни условия може да е в допълнителния пакет, при други условия може да отиде в основния. Разбирате, че в практиката лекарят сам трябва да преценява. Тоест ние искаме още по-взискателни критерии, което би могло да влезе и в някаква наредба за осъществяване на достъпа, ако не може да се помести в самия закон.
Когато се говори за допълнителен пакет обаче, основното е, и то е съвсем логично, да се търсят допълнителни средства за финансиране – средствата и без това са недостатъчни. Според нас основната цел на този допълнителен пакет е да се изнесат средствата във времето с около два месеца. За нас основното е да се подходи по нов начин, с още по-подробни критерии за разработване на основния и допълнителния пакет. Бихме искали да се казват „незабавен пакет“ и „пакет за планов прием“ и да се търсят свежи, допълнителни средства за финансиране на здравеопазването, по-специално на този допълнителен пакет. Благодаря Ви.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Благодаря Ви, д-р Борисов.
Кой от представителите на неправителствения сектор желае да вземе думата?
Господин Петко Кенанов. Заповядайте.
Моля за краткост в изказванията.
ПЕТКО КЕНАНОВ: Здравейте, дами и господа! С някои от Вас сме стари познайници. Представител съм на най-голямата пациентска организация – Конфедерация „Защита на здравето“.
По отношение на § 1 Конфедерацията мисли доста – ние сме категорично против. Там се говори за управление на целия сектор с наредба. За нас е недопустимо да се управлява с наредба. Законът къде отива? Плюс това, наредбата е определена със срок една година. Тази една година, когато човек тръгне да обжалва нещо пред Върховния административен съд, никога не достига. Във времето обжалването става ненужно, понеже действието на наредбата вече е изтекло. Всеки, който се е сблъсквал с Административния съд, знае това. Да се управлява с наредба, означава да отидем в една стара ситуация, когато имахме пълен тоталитаризъм. Ако вървим натам, моля управляващите да го декларират, за да знаем какво ни готвят и какво плануват.
Пакетите няма да ги обсъждам – те са част от пейзажа. Главното е управлението с наредба. Това е, дами и господа. Няма да Ви губя времето.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Много Ви благодаря.
Има ли други желаещи за отношение? Няма.
Давам думата на народните представители за изказвания по Законопроекта.
Заповядайте, д-р Адемов.
ХАСАН АДЕМОВ: Благодаря Ви, уважаема госпожо председател.
Уважаеми господин министър, господин заместник-министър, колеги! Представителите на нашата парламентарна група в Комисията по здравеопазването няма да подкрепим предложения проект, тъй като, от една страна, не сме съгласни с философията на разделянето на пакетите на основен и допълнителен, от друга страна, ние многократно и в Комисията по здравеопазването, и в пленарната зала сме заявявали нашата позиция и не виждаме смисъл да повторим аргументите си. Каквото имаме да кажем, ще го кажем в пленарната зала, когато дойде ред да се обсъжда този законопроект.
Нашите аргументи сме ги изложили в искането до Конституционния съд. Не виждаме смисъл да участваме в тази дискусия, въпреки че има някакви опити за подобряване на първите текстове. Основно ние не подкрепяме философията на разделянето на двата пакета. Няма смисъл да повтаряме аргументите и да губим времето на Комисията.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Благодаря Ви, уважаеми д-р Адемов.
Реплики към това изказване? Няма.
Думата иска д-р Емил Райнов.
Заповядайте.
ЕМИЛ РАЙНОВ: Благодаря Ви, уважаема госпожо председател.
Уважаеми колеги, уважаеми господин министър, заместник-министър, уважаеми гости! От нашата парламентарна група каквото сме имали да кажем, сме го казали при първия дебат, който беше много подробен. Естествено, всичко това го казахме в здравната комисия, в парламента. Нашите подписи също стоят под мотивите за Конституционния съд. Сега отново, всъщност две години по-късно в това управление, се връщаме в изходна точка и отново тръгваме по грешния път – разделянето на пакетите.
Не мога да разбера какъв е този инат – когато всички ти заявяват, че от това нищо няма да произтече като реформа и че в никакъв случай няма да допринесе за по-добро здравеопазване за българските граждани, екипът на Министерството да продължава да упорства, че това е препъникамъкът. Присъединявам се към онова, което казаха от Лекарския съюз, че освен да се отложи плащането с два месеца – може би тук се взе светлият пример от отлагането, мисля, с 18 месеца на плащането на чуждите фондове, това в никакъв случай няма да допринесе за един бюджет на плюс на Касата.
Разберете, това е нещо, от което ефект за българските граждани няма да има. Повярвайте, и чисто финансов ефект за Касата също няма да има. Това, което ще се опитате да спестите откъм неплащането на дейности, ще отиде много бързо към плащането на лекарства. Но това е дълга тема, да не обременявам колегите. В залата ще припомним отново мотивите, защото, повярвайте, обидно е за нас да повтаряме същите мотиви пред същите хора, които ги разбират, и само едни хора да продължават да упорстват да не ги разбират и да пробутват за пореден път нещо, от което ефект за здравната система няма да има. Благодаря Ви.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Благодаря Ви, д-р Райнов.
Други народни представители?
Заповядайте, господин Абу Мелих.
СЕМИР АБУ МЕЛИХ: Благодаря Ви, госпожо председател.
Уважаеми господин министър! Във Вашето изказване в началото казахте, че първият закон мина в Народното събрание, тоест принципно разделянето на пакетите на основен и допълнителен, и това е само обикновена редакция.
Имам една забележка – то мина, защото Вие сте реформаторите, коалиционен партньор на ГЕРБ, и ако не сме ние, нямаше да мине никога. Затова следващият етап е – ние продължаваме да подкрепяме, няма как, особено като има подписа на господин Борисов върху този закон, но някои неща трябва да се кажат. Трябва да сме наясно, че и ние знаем къде са грешките, какво се случва и какво може да се случи в бъдеще.
Започвам. Първо, при първия внесен законопроект лично аз гласувах „за“, и то на драго сърце, защото вярвах, че това е началото за надграждащия модел. Като има два пакета, означава, че с времето могат да се включат дали застрахователи, дали фондове – няма значение, допълнителния пакет да го поеме някой и да тръгне едно ветрило от избор към българския гражданин. Това обаче не се случи. Чакам, чакам – не се случи.
Оттам нататък идва проблемът, че щом демонополизацията не се случва, няма реални стъпки по този път или не съм чул, не съм чул може би, това нещо в момента може да се интерпретира като деградация в услугите, които ви предлага Здравната каса. Говоря като партньор – ние заедно участваме в управлението на тази държава и след две години хората ще ни държат сметка.
Какво означава да ти отложат два или три месеца напред лечението, при условие че аз съм единственият, който плаща тази услуга в страната – Здравната каса? Добре де, този, който си плаща вноските, докато е жив и здрав, като няма избор, на какво основание ще поставям такива условия? Веднага отговарям – основанието, че нямам пари или не стигат парите и трябва да отложа два-три месеца плащания, за да може да се получи баланс. Да, обаче проблемът е, че това ще работи само една година. После става застъпване. Ако изкарате една графика, три месеца като отложите тази година, следващата година плащате трите месеца от миналата година – влизат в нея, и реално ефектът е само за една година. Еднократен е ефектът. А ефектът от отлагането и чувството за отлагане на услугата е продължителен. Финансовият ефект е еднократен, а ефектът – и моралният, и психическият към пациента, защото всеки болен мисли само за себе си, е в много дългосрочен план. Това може да доведе до проблеми в разбирането на тази философия, като няма алтернатива!
Вече най-важната част. Пакетите се определят с наредба на министъра, които ги плаща Здравната каса. Здравната каса е обществена организация, Министерството е държавата – е, как единият ще поръчва, а другият ще плаща сметката, не ми е ясно. Тук връзката къде е точно? Не би ли трябвало тази наредба или списъкът на основния и допълнителния пакет да бъдат направени от Надзора на Здравната каса? Да се знае кой ще носи отговорност.
Навремето, като беше постъпило предложението Здравната каса да мине към Министерството или да бъде управлявана от държавата, аз също гласувах „за“, защото така е най-добре. Един носи отговорност.
В момента какво се случва? Министерството, което определя политиките донякъде, налага минимум, който трябва да плаща Здравната каса! Съвсем друга институция! Може съвсем спокойно да се получи конфликт: Министерството да изкара в основния пакет примерно неща, които са много скъпи – бюджетът на Касата не издържа на тях, обаче Касата трябва да ги плати. Откъде? Тук липсва калибровката. Разбирам да е някаква съвместна комисия между Министерството и Касата, но еднолично Министерството да направи един списък за основен и един списък за допълнителен пакет, да ги пусне на Касата и да им каже: „Плащайте!“ – добре де, а бюджетът на Касата?! На онези, които оперативно въртят цялата дейност в Касата, къде им е думата в тези пакети? Изобщо какво се случва?
Всичко това го говоря, защото условията са на монопол. Ние работим в монополни условия. Щом работим в монополни условия, единствено монополистът – Националната здравноосигурителна каса, има ангажимент към здравето на населението! Плащането на сметките към лекари, болници и така нататък. Няма друг, за съжаление. Ако имаше друг, всички тези приказки са излишни. Пакетите щяха да бъдат на конкурентна основа – нямаше изобщо Министерството да прави пакети. Ако нямаше монопол, другите щяха да правят пакети и Касата щеше да се конкурира с тях. Това е нормалният начин на работа.
В момента зорлем, за да спестим три месеца бюджет, прокарваме нещо, от което не се знае какви ще са последствията. Аз не знам и финансовите последствия какви ще са. Ако ще спести Здравната каса половин милиард, ще го гласувам – защо не. Хайде, поне една година да избутаме. Има ли цифра? Не се знае.
После, стигам до това, което казаха от Лекарския съюз, много интересно: основният и допълнителният пакет е изцяло в ръцете на лекаря Хикс в кабинета, още като ме хоспитализира. Контролен механизъм върху това нещо аз лично се съмнявам да има. Това пряко зависи от съвестта на самия лекуващ лекар. Контролен механизъм върху интелектуален труд никой не е измислил досега. Единствените, които могат да контролират лекарите, са адвокатите – дела срещу тях. Не съм чел и не съм чул някъде да има централен механизъм, с който да може да се проконтролира докторът да напише истинската диагноза или да не я напише. Кейс миксингът примерно е измислен, за да може лекарите да пишат истинските диагнози, тоест дава се финансов механизъм, за да може докторът да пише каквото трябва и което е истината. Това е сложна, много сложна тематика.
С това нещо ако си мислите, че ще спасите бюджета на Касата, просто се бъркате. Единственото, което може да спаси бюджета на Националната здравноосигурителна каса, е да се намали товарът върху тях, да не са толкова натоварени с цялата нация, да се демонополизират, да си хванат един сектор – дали ще са държавни служители, дали ще е армия, дали ще е полиция, социални услуги, и да се отпуши пътят към нормалните права на българина. Като не ми харесва мобилният оператор, отивам и го сменям. Като не ми харесва телевизионният канал, сменям го. Бога ми, и жена ми мога да сменя, ако реша. И тя може да ме смени. Това е от най-личното до най-общото.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Искам да припомня, че заседанието се стенографира.
СЕМИР АБУ МЕЛИХ: Да, да, нека. Аз добавих, че и тя може да ме смени – това не е проблем. (Весело оживление.)
Мисълта ми е: имаш право на избор от най-личното до най-общото. Само в тази сфера, единствено в нея нямаме право на избор.
Тук, господин министър, въпросът ми е следният. Имах намерение да гласувам „против“ – поне да покажем, че в ГЕРБ имаме малко пό различна позиция, но като гледам конфигурацията, няма, няма, няма. Като гледам конфигурацията, ще гласувам „за“ и няма да блокирам в никакъв случай това нещо. Това е идеята – да се блокира.
Но идеята е да се получи отговор: защо не се предприемат мерки и стъпки за демонополизация на Касата? Ако отговорът е: „Това е грешно решение“, нямам нищо против. Но някой да излезе с лице и да каже: „Това е грешно решение, причините са едно, две, три“, за да има дискусия поне по тази тема.
Всеки ден, всяка седмица имаме ново административно решение, което реално нищо не прави! Ние се въртим в омагьосан кръг и нищо ново няма под Слънцето! Това е реалността. Промени реално върху лечението на пациентите няма! Промените ги правят лекарите, болниците, обслужващият персонал – там ефектът се разбира. Иначе откъм държавна политика и това да въздейства върху самата болница или самия лекар, или самата медицинска сестра, няма такова нещо! Целият напредък в нашето здравеопазване става от само себе си. Съжалявам, това е истината – трябва да се каже.
Въпросът ми е следният, господин министър. След като ще гласувам поправката, имате ли сериозни намерения за надграждащия модел и демонополизацията на Касата? Да се изясним по тази тема. Благодаря Ви много.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Има ли реплики към господин Абу Мелих? Не виждам.
Има ли други народни представители, които искат да вземат отношение по предложения законопроект?
Заповядайте, д-р Кърджалиев.
ТУНЧЕР КЪРДЖАЛИЕВ: Уважаема госпожо председател, уважаеми господин министър, уважаеми госпожи и господа! Предизвика ме господин Абу Мелих с един израз, който явно е негов основен аргумент за това гласуване, а именно подписът на господин Борисов. Съвсем сериозно, и то го приемете, ползвайки този законопроект, като апел към всички членове на Комисията, и най-вече към представителите на ГЕРБ.
Искам да Ви споделя: първият аргумент на д-р Адемов е, че всичко това сме го говорили и заради това няма да участваме в дебата, но вторият аргумент е, че ние сме отегчени, изморени вече от всички фрагментирани, безцелни, дилетантски напъни, израз на някакъв несистематичен подход и дори некомпетентност. Трябва да спрем този процес в българското здравеопазване. Характеристиката на сегашния здравен модел и състояние не е просто хаос, а това е гарнирано вече с друга характеристика, която с основание, на база на много аргументи, които съм ги изказвал и в тази Комисия, мога да нарека агония!
Когато господин Абу Мелих говори по този начин, че щели да подкрепят въпреки контрааргументите за законопроекта, трябва да го кажа и вече открито: тук, на тази маса, повечето от присъстващите всъщност не одобряват реформата на министър Москов. Но поради различни причини – не визирам само колегите от ГЕРБ, а всички, включително и гилдиите, съсловните организации, кой ли не се обяви и не смъкна доверието от господин министъра?!
Ние го казваме без страх и притеснение и ще го чувате винаги от нас, когато видим такъв тип законопроекти, когато видим такива аргументи и такива мотиви. Но всички други, в интерес на истината, няма да издам тайна, шушукат, говорят тихо, споделят – явно никой не смее да каже, особено от управляващите. Дори съм изпадал в ситуации, когато казват: „Да, прави сте, но ако ме цитираш, ще го отрека“. Другите причини, естествено, са куртоазно благоприличие, коалиционна псевдосолидарност, йерархична подчиненост и така нататък, но това не са аргументи, за да подкрепяте всички тези нелепи предложения от страна на министъра на здравеопазването.
Трябва да знаете, че след време, това и друг път съм го казвал, не може да се възползвате от тази ситуация и да излезете бели и чисти. При подкрепа на грешни решения след време Вие няма да сте жертва на тези решения, а съучастници в престъпно – „престъпно“ може би е силно, но порочно законодателство.
Заради това Ви моля за сериозно отношение. Хаосът вече метаморфозира в агония. Вижте какво става долу по болниците. Това не бива да продължава много дълго време.
Сигурен съм, че още не е приключило времето, когато и господин министърът може с достойнство да излезе от тази игра. Ако се притеснява, че ние ще злорадстваме, с д-р Адемов поемаме мъжка дума, че злорадство няма да има, ако направи този жест, за да пощади българското здравеопазване и в крайна сметка да подходи с алтруизъм към медицинските специалисти в България. Това открито някой трябваше да го каже! Възползвам се от първото заседание на Комисията, за да го кажа в прав текст. Благодаря Ви за вниманието.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Благодаря, д-р Кърджалиев.
За реплика има думата господин Абу Мелих.
СЕМИР АБУ МЕЛИХ: Благодаря Ви, госпожо председател.
Уважаеми д-р Кърджалиев, на база на моето изказване направихте цяло политическо изказване. Интерпретира се по някакъв начин, по който не би трябвало. Първо, всичко, което казах на д-р Москов, е в контекста – те са наши коалиционни партньори и носят отговорност за реформата в здравеопазването. С две думи, онова, което искате да се случи, се случва благодарение на факта, че сте нашите партньори. Това трябваше да се каже.
Второ, хаос в българското здравеопазване – това е много силна дума, няма, но няма така очакваното подобрение. Това е така, но има разлика между двете неща.
Трето, Вие като бяхте в управление, Министерството на здравеопазването защо не го поехте? (Реплика от народния представител Тунчер Кърджалиев.) Преди една година бяхте в управление – дадохте го на БСП, и какво? (Реплика от народния представител Емил Райнов.)
Хайде сега, по-леко! Те са едни и същи истории. Ние говорим едно и също нещо. Недейте тази техническа тема да я превръщате в политика! Не е политика. Правителството е коалиционно, Министерството е дадено на реформаторите и министърът е от реформаторите. Точка по въпроса. Ние подкрепяме реформите, защото… (Реплика при изключени микрофони.)
Нали избрахте Делян Пеевски? Не ме карайте да говоря. Защо ги подкрепихте тогава?
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Моля Ви, не влизайте в диалог. Нека да се върнем към съществото на днешното заседание.
СЕМИР АБУ МЕЛИХ: Да се върнем към основната тема. Основният и допълнителният пакет не са лошо нещо, но в условия на демонополизация, а не в условия на монополизация. Благодаря Ви.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Дуплика – д-р Кърджалиев.
ТУНЧЕР КЪРДЖАЛИЕВ: Господин Абу Мелих, когато говорим насаме, нали винаги заставате зад една и съща концепция, която я споделяме, с единични, дребни детайлни изключения?
Нали всички сме за тази матрица, която касае:
- на първо място, демонополизацията или поне надграждащия модел;
- на второ място, укрепването на солидарния модел;
- на трето място, пълния пакет електронно здравеопазване, но без този идентификатор, без този порочен механизъм;
- на следващо място, че здравните каси следват с финансите си избора на пациента;
- на следващо място, свободната конкуренция между пациенти, между лекари, между здравни каси?
Нали всички ние споделяме този модел? Моят апел е продължение на Вашия, който го казахте преди една година. Ако не е консенсус, да намерим пътя към диалога, да се спрем зад едни стожери, зад едни механизми, които всички ще ги спазват, независимо кой е на власт. Дори съм склонен, миналата година не бях съгласен, но тази съм готов и съм съгласен да изкараме политиците от този процес! Нека експерти да го направят това! И всички да следват този път.
Но такива откъслечни, фрагментирани, дилетантски, такива реформи не са удачни за българското здравеопазване.
И не е вярно, че няма хаос. Във Вашата болница няма хаос, защото Вие лично се занимавате с тази болница. В общинските болници, в държавните не е така.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Благодаря Ви, д-р Кърджалиев.
Доктор Павлов поиска думата.
ВАЛЕНТИН ПАВЛОВ: Уважаема госпожо председател, уважаеми господин министър! Моето изказване е по начина на водене. Разбирам Вашата толерантност като първо заседание, но в изказването на д-р Кърджалиев, съвсем в началото, видяхме темата, която е първа точка от дневния ред – законопроекта за изменение и допълнение на Закона за здравното осигуряване. В крайна сметка това нещо го слушаме много време и ще Ви моля, когато има отклонение от темата, имате правомощия да спазваме правилника, да прекъсвате изказващия се. Благодаря Ви.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Благодаря Ви, д-р Павлов. Ще се постарая наистина народните представители да се концентрират върху темата на обсъждането.
Има ли други изказвания по същество?
Тогава ще си позволя аз да взема думата, предизвикана от темата за откровеността. Позовавайки се на факта, че винаги сме държали на откритото управление, ще кажа, че ние от Парламентарната група на ГЕРБ ще подкрепим законопроекта.
Ще подчертая, на първо място, безспорната позитивна част в този законопроект, а именно Преходните и заключителните разпоредби – нещо, за което съм апелирала многократно: да се даде възможност на медицинските специалисти в детските градини и училищата да изпълняват целия обем дейности, който иначе влиза в професионалните им задължения. Казано с думи прости, да може децата, посещавайки учебните заведения, да получават от медицинските специалисти грижи, хронично болните деца да могат да се получат лекарствата или да получат инжекцията инсулин, ако се налага. Всичко това като проблем многократно е заявявано и смятам, че сега най-после се намира решение на този казус. Това трябва да бъде безспорно подкрепено.
Оттук нататък искам да се върна към темите в текстовете за разделянето на пакетите, които носят известна степен на притеснение у мен. Ще припомня кои са аргументите на Конституционния съд, за да отхвърли разделянето на пакетите в предходната промяна на Закона за здравното осигуряване, а именно липсата на легални определения на новосъздадените основен и допълнителен пакет, които да дадат представа какво е тяхното същностно съдържание и каква е разликата между тях, кои са разграничителните критерии между двата пакета и как задължително здравноосигурените лица ще ползват единия или другия пакет.
На законово ниво не беше ясно какви ще са последиците за здравноосигурените лица. Това са част от аргументите на Конституционния съд. Да, в Концепцията „Цели за здраве 2020“, в Народното събрание сме приели идеята за създаването на допълнителен пакет, като там се предвижда, че това ще помогне за ефективно разходване на финансовите ресурси и ще се създаде Листа на чакащите с цел планиране.
Факт е, че през тази година вече функционира Листа на чакащите, която лечебните заведения попълват на интернет страницата на Националната здравноосигурителна каса. Запознах се с клиничните пътеки, по които има Листа на чакащите в момента. Надявам се оперативното управление на Касата и Министерството също да са видели Листата на чакащите, защото там попадат основно пациенти за парентерална терапия на солидни тумори, тоест за химиотерапия, което наистина е озадачаващо, защото категорично беше заявено, че онкопациентите са в правото си да получават веднага медицинска помощ. Това е малко отклонение от темата и аз си го позволявам, но моля наистина да се провери, защото няма никакви указания по отношение попълването на Листата на чакащите в рамките на тази година и наистина звучи тревожно, когато пациенти с онкологични заболявания са включени в такива листи на чакащите.
От друга страна, неясните критерии, които бяха формулирани в предходния законопроект за разделяне на пакетите, водят до неясни източници на финансиране. Ясно е, че Националната здравноосигурителна каса финансира и двата пакета, но как точно това ще стане в рамките на приетия и планирания бюджет за годината, който е обект на закон от Народното събрание, наистина остава под въпрос.
Освен затрудненията на гражданите при използването на пакетите и яснотата за тяхното заболяване – кога ще премине от единия в другия или кога ще се ползва единият или другият пакет, основните затруднения са за изпълнителите на медицинска помощ.
Другото възражение на Конституционния съд беше по отношение на това, че Народното събрание урежда със закон определени обществени отношения и не може да делегира на орган на изпълнителната власт да уреди с подзаконов нормативен акт обществени отношения, които са на конституционно ниво.
Винаги твърдях в своите изказвания, но и аз бях оборена от Конституционния съд, че и досега с наредба на министъра на здравеопазването се е определял пакетът, само че Конституционният съд смята, че тъй като пакетът е бил само един, неговото съдържание е изцяло дефинирано в Закона за здравното осигуряване и тогава не е имало необходимост да се обосновават разлики между двата пакета. Така че винаги има какво да се научи, като се чете тълкувателното решение на Конституционния съд.
Разделянето на видовете медицинска помощ, заплащана от бюджета на Касата, е напълно възможно да бъде регламентирано в закон – това твърди Конституционният съд, обаче уредбата на разграничителните критерии трябва да стане с понятия, които са употребявани и дефинирани в действащото законодателство.
И сега пристъпвам към конкретните текстове на предложения ни законопроект. Още в първите алинеи се появяват термини, като „необходимостта от осъществяване на незабавно или планирано изпълнение в съответствие със стадия, развитието, тежестта, остротата на съответното заболяване и състояние“. Къде има дефиниция в легално действащото законодателство на „състояние“? Да, досега в закона се борави с медицински дейности по отношение на заболявания, но състоянията остават непонятни за мен. Може би вносителите ще ми обяснят какво точно са имали предвид.
Появява се терминът за „рискови групи“. В досега действащата подзаконова нормативна уредба рисковите групи се определят по отношение на лицата, които са застрашени от развитие на заболяване. Тук изведнъж въвеждайки термина „рискови групи“, се фиксират деца, бременни, родилки, лица със заболявания. Отново нов термин – „увреждания на жизнено значими органи и системи“. На мен, като лекар, ми е трудно, а пък като представител на законодателната власт още повече, да намеря легална дефиниция на „жизнено значими органи и системи“. Логичният въпрос е: има ли такива, които са жизнено незначими?
Преминаваме към следващата терминология – основният пакет ще включва „промоция на здравето“. Разглеждайки ал. 2, ние трябва да я съотнесем към ал. 1, която продължава да функционира – там изчерпателно е обяснено за какво плаща Националната здравноосигурителна каса. Какво означава „промоция на здравето“? В основния пакет – здравни беседи, реклами, плакати, книжки, какво точно ще се финансира чрез тази промоция? За профилактика и ранно откриване на заболяванията, съотнесени към ал. 1 – да, съгласна съм, това категорично влиза в ангажиментите на изпълнителите на медицинска помощ.
Следват теми за спешни състояния, които не разбирам какво отношение имат към Закона за здравното осигуряване. Изрично е посочено в Закона за здравето, че спешните състояния са обект на плащане от държавата и са обект на спешната помощ. Тя се получава, независимо от това дали лицето е задължително здравноосигурено, или не.
В ал. 2, т. 2 и 3: „диагностика и лечение на лица със спешни състояния, извън обхвата на чл. 82“ – кои са спешните състояния извън обхвата на чл. 82, като досега спешната помощ изцяло е поемана от държавата?
После имаме т. 3: „диагностика и лечение на остри или внезапно възникнали състояния и заболявания“.
Вярно е, че никъде в законодателството няма легална дефиниция на „спешно състояние“. Такава има в нововъведения стандарт за спешна помощ, само че той беше отменен. Така или иначе е много важно да имаме такава дефиниция, за да може ясно да се отграничат ангажиментите на държавата, правата на гражданите и правата на задължително здравноосигурените лица.
Изведнъж извън спешните състояния са изведени травмите и отравянията. Като лекар не разбирам: „травма“ и „отравяне“ не е ли спешно състояние? Кое налага травмите и отравянията да бъдат изведени в отделна подграфа? Още повече, „състояния и заболявания при деца и родилки“. „Състояния при деца“?! Аз съм педиатър с 25 години стаж и моля да ми обясните какво имате предвид под „състояние при дете“.
От друга страна, отделно са изведени онкологичните, сърдечно-съдовите и инфекциозните заболявания, като задължително присъстващи в основния пакет. А големият проблем на пациентите с ендокринологични, белодробни заболявания – те също формират големия процент от заболеваемостта и смъртността, и профила на здравето на нацията.
Изведнъж в т. 8 виждаме една обобщаваща дефиниция, която едва ли не обхваща всички заболявания. Защо се налагаше досега цялото това изброяване, като в т. 8 е написано: „диагностика и лечение на всички състояния, възникнали в резултат на внезапно настъпила промяна в хода на съществуващо диагностицирано или хронично заболяване, при които отлагането на лечението може да доведе до влошаване на състоянието и/или развитието на заболяване, както и продължително лечение след острата фаза на заболяване“?! Пό изчерпваща дефиниция не виждам за всички състояния и заболявания, може би тя е абсолютно достатъчна, за да обясни всичко.
Оттук отново влиза една точка, която е: „лечението на спешни дентални състояния“ – дентални заболявания при спешни състояния. Такъв термин категорично никъде не съществува – това е именно възражението на Българския зъболекарски съюз, а той е заложен в основния пакет. Денталната дейност изцяло. Тук въпросът ми е: къде ще отидат примерно, грижите за децата до 18-годишна възраст? Или те ще влязат някъде в предишните графи – денталната помощ на децата, за състоянията и заболяванията?
Оттук нататък възлагането на това да се определи кой ще влезе в основния или в другия пакет става на медицинските специалисти. Всеки трябва да планира дейността за всяко конкретно здравноосигурено лице чрез поставяне на диагноза, обективна медицинска оценка на здравословното състояние на пациента, на историята и вероятното развитие на заболяването и в този момент здравноосигуреното лице да даде информирано съгласие, че то е съгласно с това, което е предвидил съответният лекар, за да бъде в основния или в допълнителния пакет.
Накрая министърът с наредба ще определя пък сроковете, а не човекът, който преценява съответното състояние, заболяване, нито пък информираното съгласие на пациента.
Извинете ме, но аз наистина се обърках, защото тук цялото натоварване, напрежение и тежест ще бъдат именно върху изпълнителите на медицинска помощ. Колкото повече сложни разпоредби създаваме и администрираме, толкова по-малко лекарят ще бъде ангажиран с конкретното здравословно състояние на пациента, с преценката на неговата диагноза, терапия, терапевтично поведение. Той ще гледа да изпълни точката и запетайката от сложните закони, които приемаме, и това в никакъв случай няма да бъде от полза на българските пациенти и граждани.
Последната точка – ал. 6, създава много въпросителни по отношение на основния и допълнителния пакет, защото тук се цели „прогресивно задоволяване на потребностите“ – термини, които ми напомнят едни минали тезиси, лозунги.
Тук изведнъж се появява „наличният ресурс“. Какво означава това, господин министър? Така или иначе имаме ограничен ресурс, ясно е, че той ще се планира в рамките на месеците на годината, но това дали отваря врата за надграждащия модел, за който толкова апелира нашият колега, или отваря врата за плащане от гражданите?
Моля Ви да бъдем конкретни и ясни, и да разберете правилно моите тревоги. Като председател на Комисията по здравеопазването, след приемането на второ четене на законопроекта полагам своя подпис под този законопроект. И фактът, че е коментирано от Конституционния съд качеството на законодателната продукция на това Народно събрание, е притеснителен. Още по-притеснителен за мен е фактът, че с такива текстове няма да решим проблемите и няма да подобрим здравето на гражданите, от една страна; от друга страна, няма да стане по-лесно практикуването на професията в страната.
Ще подкрепим философията на първо четене на законопроекта, но моля в съвместна работна група с Министерството да прецизираме текстовете, за да може наистина това, което предложим, да не стане обект на ново тълкуване от Конституционния съд, а още по-голям проблем да създаде на сектор „Здравеопазване“ и на системата, за която всички ние имаме ангажимента да функционира по-добре.
Реплика – д-р Адемов.
ХАСАН АДЕМОВ: Благодаря Ви, госпожо председател.
Уважаеми господин министър, дами и господа народни представители! Провокиран съм от Вашето абсолютно коректно и добронамерено изказване, но искам да попитам: след тази убийствена критика с аргументи, с които ние отхвърляме законопроекта, каква е логиката да го подкрепите? Не мога да го разбера това нещо.
Ние също сме били в управляващо мнозинство, отхвърляли сме такива безсмислени закони. Намерете сили в себе си да го направите, моля Ви, колеги!
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Благодаря Ви, господин Адемов. Няма да отговоря.
Господин министър, имате думата за изказване.
МИНИСТЪР ПЕТЪР МОСКОВ: Благодаря Ви, уважаема госпожо председател.
Уважаеми госпожи и господа народни представители! Ще разделя отговорите, които, първо, дължа и, второ, считам, че е нужно да дам, на две: веднъж от гледна точка на добронамерени притеснения – какво гласуваме, как гласуваме, зад какво застава мнозинството, след това ще кажа няколко думи на опозицията.
Не просто приемам, а адмирирам Вашето предложение за съвместна работна група, в рамките на която между първо и второ четене да можем да изчистим определени текстове, които носят притеснение в народните представители.
По конкретните текстове, които казахте, че будят във Вас, госпожо председател, притеснения. Започвам отзад напред по реда, по който съм си записал. Не претендирам за изчерпателност на отговора и може би не е моментът сега – в тази работна група ще говорим всичко.
Вие казвате, че лекарят определя времето за отлагане и планиране на прием, а министърът определя срока – изрично е записано, че в наредбата се определя максималният срок, в който може да има медицинска преценка. Това означава гаранция за гражданите, че над определен период не могат да чакат, независимо от преценката на лекаря си, защото такива са ситуациите.
Питате: защо вътре е спешността? Чудя се, госпожо председател, дали да продължавам отговорите на тези въпроси. На два-три ще дам отговор, за другите обещавам, че ще говорим съвсем добронамерено и ясно в работната група.
Апандиситът е състояние, в което по линията на спешността и ангажимента на държавата българският гражданин, или който и да е на територията на България, постъпва в лечебното заведение. На базата на ангажимента на държавата, на Министерството и всичко останало бива преглеждан, диагностициран в лечебното заведение. Оттам нататък, постъпвайки в болница за операция, той става предмет на здравноосигурителните си права. Тоест затова е важно да е аргументирано и ясно вътре. Мога да изреждам много такива диагнози.
Между другото, съм съгласен с Вас, че обобщаващият текст може би обхваща всички състояния. Опитали сме се веднъж да извадим конкретни текстове, конкретни мотиви от мотивите и решението на Конституционния съд и да ги имплементираме вътре в закона. Ако преценим, че това е ненужно и само общият текст е достатъчен, аз съм окей.
От друга страна, лично държах туморните заболявания, сърдечно-съдовите, инфекциозните, детските заболявания изрично да бъдат описани като критерии в основния пакет, защото и Вие, и аз сме се наслушали на спекулации от страна на хора, седящи в тази зала, как онкоболните щели да умират, защото министърът щял да ги кара да чакат.
Да отговоря на тази скоба, която отворихте, във връзка с възможности за Листа на чакащи и за планов прием на пациенти. Подходих сериозно към този въпрос, защото това е недопустимо – нито като лекар, нито като министър мога да го допусна. Имам отговорите на всяка от районните каси през направена проверка във всяка от тях, където има онкология, защото има районни каси, на територията на които няма онкологични лечебни заведения. Няма нито един случай на онкологичен пациент, който да е в нещо различно, освен в планирания си прием за химиотерапия или за лъчетерапия спрямо хода на неговото заболяване. Това не е по причина, че няма ресурс, няма лекарство, няма нещо или нещо му е хрумнало на министъра. Тоест операцията е завършила, химиотерапията трябва да започне в период след отлагане – това е поради медицинската наука, а не заради нещо друго.
Отделен е въпросът: защо. Сега това става видимо. Тоест на Вашия конкретен въпрос отговарям, че няма нито един такъв пациент. Напротив, към момента системата – тук, господин Абу Мелих, само да кажа, че на този свят нищо не става от само себе си – вече е така снабдена с апаратура и съответно обезпечена логистично, че практически листи на чакащи по начина, по който беше за лъчетерапия, вече не съществуват. Защото един от основните аргументи беше, че подобни неща се случват тук в СБАЛО – в Националния онкологичен институт. Няма такова нещо. И е ликвидирана Листата на чакащи за лъчетерапия.
Ще си позволя да кажа още неща. Отново декларирам пред Вас и пред всички народни представители, че съм отворен за всякакви дискусии и подобряване на текста – въпросът е философски.
Вие казвате, че „тежки, необратими функционални увреждания на жизненоважни органи и системи“ е новост – това е точен цитат на чл. 99, ал. 1 от Закона за здравето, в частта за спешна помощ. Нека да спрем с това нещо.
Абсолютно приемам и дори моля максимално бързо да направим съвместна работна група, в рамките на която да се изясним максимално, да изчистим всичко това.
Иначе, колеги, въпросът е наистина философски. Смисълът на разделянето на пакетите, смисълът на формирането на листи за планов прием не е измислен в България. Това е метод, по който всяка европейска здравна система менажира ефективността на ресурса си и планира разходите спрямо потребностите.
Това, което казвате: „Планирането в условията на прогресивно задоволяване“, е дефиниция на СЗО, за Бога. А иначе, че това трябва да става „съобразно ефективността, медицинската целесъобразност и наличния ресурс“ всъщност е едно от заключенията на Комисията на Европейския съюз. Нека да оставим всичко това за дискусията в работната група.
Да кажа още веднъж. Когато имаш определен лимитиран ресурс – всеки ресурс е лимитиран, този на Касата ясно колко е лимитиран – колкото сте го гласували, той трябва да бъде приоритизиран.
Тезата, че Касата трябва да плаща за всичко на всички сега и веднага, е теза, която, господин Абу Мелих, ако споделяте, аз не съм Вашият министър.
Това е тезата на лявата опозиция, за която бюджетът, включително бюджетът на Касата, е магическо някакво формирование, което отнякъде нещо получава и ти можеш да вземаш от него до безкрайност.
Начинът да внесеш логика в тази система, да внесеш порядък е наистина прогресивно да задоволяваш потребностите, като тръгнеш от тежкото, от неотложното, от спешното, от инвалидизиращото. И то е на 100% гарантирано като възможност моментално да постъпиш на съответното ниво, където трябва да те лекуват, и това да бъде на 100% финансирано от твоя публичен фонд. В момента българските граждани плащат както за животоспасяваща, така и за туморна операция, така и за нещо друго.
Когато говорим за планиране, дами и господа, в момента най-разходоемкото перо на Касата – сигурно сте запознати, е за рехабилитация и физиотерапия! Наистина ли това е приоритетът на българската Национална здравноосигурителна каса? Наистина ли това не подлежи на планиране? Наистина ли моята физиотерапия не може да бъде през септември, а трябва да бъде задължително през юли?
Наистина ли не трябва за сметка на планирането на моята физиотерапия да осигурим възможността на Вашите или на моите деца, господин Абу Мелих, не дай Боже, да получат моментално, без нужда от доплащане? Защото Вие и аз може би можем да си доплатим, но много хора не могат!
Когато имаш ограничен ресурс, ти трябва да го концентрираш там, където са основните нужди и където не трябва да има значение дали си богат, или беден! Това е смисълът на основния и допълнителния пакет!
Няколко думи към опозицията.
Доктор Кърджалиев, не се притеснявам нито от Вас, нито от д-р Адемов. Извинете, ако мислите, че живея с такова чувство.
Иначе, понеже основният Ви мотив беше, че се създавали листи на чакащи за първи път сега и веднага, и понеже много обичам да работя с документи и факти, гледам тук едно нещо от 1999 г. – Наредба за достъп на здравноосигурените лица, министър Славчо Богоев. Управляват НДСВ и ДПС, нали така? 2004 г., извинете. Славчо Богоев. (Реплика от народния представител Хасан Адемов при изключени микрофони.)
Не е вярно, да, да , не е Ваш човек този! Не е Ваш човек този!
2004 г.! (Реплика от народния представител Хасан Адемов: „1999 г. казахте!“.)
Възможно ли е да се поправя? 2004 г., Славчо Богоев и е Ваш, нали? Така, тук не греша. (Реплика от народния представител Хасан Адемов: „На България!“.)
На България – всичко Ваше е на България.
„Лечебното заведение изготвя Листа на чакащи за всяка клиника, отделение или сектор. В Листата се включват всички подлежащи на хоспитализация лица, с изключение на тези, които се нуждаят от спешно лечение.“
Брей, какво чудо сте направили тогава на системата, д-р Адемов! Чудеса са се случили!
Следващ момент, към колегите от БСП. Годината е 2006, вече господин Гайдарски е министър, а господин Райнов е заместник-министър.
„В Листата по ал. 1 – планова хоспитализация, изготвя Листа на чакащи и се включват всички лица, подлежащи на хоспитализация“…, еди-какво си.
Очевидно отново някакви страшни чудеса са се случили на нашата система!
Тя е била в хаос, д-р Адемов, то е било страшна работа! Така ли? Не.
Това е спекулация и е глупаво да се твърди. Всеки може да започне политическата си кампания за президентски или за каквито избори иска, но не на гърба на хората. Нали така? (Реплика при изключени микрофони.) Не знам какво наричате „не“.
Да кажа следното. Единственото, което се появи сега като видимо с така наречената „Листа на чакащи“, защото тя е съществувала винаги и е регламентирана от много време, и това е правилно… (Реплика при изключени микрофони.)
Тук не си ли противоречите леко в изказванията? Това си Ви е патент.
Това, което променихме, беше, че тази Национална листа на чакащи, която включва различните болници, уникални кодове на пациентите и така нататък, стана публична – на сайта на Касата! Това е начинът, по който пациенти не могат да бъдат пререждани в плановия си прием от други пациенти.
Ние с Вас говорихме, д-р Адемов, че има възможност при Листата на чакащите, когато си финансово способен или пък познаваш някого, да го направиш. Тук това е записано и той е Национален публичен регистър! И вече няма възможност аз да бъда пререден. Мога също така да видя дали в другата болница, ако реша да отида в нея, е възможно по-бързо да ми бъде осъществено това лечение, тоест там чакат по-малко хора. Това не е заради въвеждането на основния и допълнителния пакет, защото такъв няма, а е просто защото така функционира всяка смислена система!
Последно, няма да влизам в допълнителни политически дебати. Благодаря на изразилите депутати от мнозинството волята да подкрепят законопроекта.
Госпожо Председател, благодаря за обективните забележки. Отново се присъединявам към Вашето желание да направим съвместна работна група и да рафинираме още повече този текст, за да бъде безапелационен. Благодаря Ви.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Благодаря Ви, господин Министър. Все пак трябва да изчакаме приемането на Законопроекта в залата, за да работим върху него, защото такава е разписаната конституционна процедура.
Доктор Ковачка, имате думата за изказване.
КРАСИМИРА КОВАЧКА: Уважаема госпожо председател, уважаеми господин министър! След изказването на д-р Дариткова мисля, че няма лекар, който присъства в тази зала, който да не го подкрепя, но е ясно едно, че този Законопроект трябва да бъде преработен изцяло, като изключа само Преходните и заключителните разпоредби.
Гласувайки го днес, както много пъти сме дали кредит на доверие, който напоследък обаче силно се изчерпва в голяма част от парламентарните групи, имайки предвид, че това ще доведе до още по-тежка дискусия в пленарната зала, аз лично смятам, че то ще допринесе само за едно нещо – допълнителен негативизъм към сектора на здравеопазването, недоверие в българските лекари, недоверие в българските пациенти.
Тъй като внимателно Ви слушах, уважаеми господин министър, че Вие сте отворен да се направи работна експертна група и нещата да се преработят, да бъдат поднесени във вид, какъвто трябва, не е ли по-логично да бъде оттеглен този законопроект и да бъде поднесен както трябва, за да спестим малко негативизъм в изключително чувствителния сектор на здравеопазването? Благодаря Ви.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Има ли реплики към госпожа Ковачка?
Първо аз ще си позволя реплика, след това ще дам думата на господин Семир Абу Мелих.
Уважаеми колеги, наистина смятам, че е по-добре всички ние отговорно да подходим към законопроекта и да допринесем за редакцията и прецизирането на текстовете. Това може да стане именно след като го гласуваме днес и тръгне законодателната процедура в Народното събрание, за да може да разделим отговорността и тя да не бъде само на Министерството на здравеопазването.
Освен това, отново припомням Преходните и заключителните разпоредби – изключително дълго чакат родителите на децата с хронични заболявания тази законова поправка, за да може спокойно да присъстват децата им в детските градини и училищата. Затова дайте да дадем ход на Законопроекта, а всеки после, съобразно своята подготовка, умения и намерения, да седнем и да прецизираме текстовете, така че те да бъдат полезни на системата на здравеопазването.
Господин Абу Мелих, имате думата за реплика.
СЕМИР АБУ МЕЛИХ: Благодаря Ви, госпожо Председател.
Уважаема д-р Ковачка, споменахте изказването на министъра преди малко и неговия отговор – там спомена и моето име.
Уважаеми господин министър, ползвам процедурата, за да Ви отговоря. Моля Ви, не ме свързвайте с идеологията, че аз предлагам здравеопазване за бедни и за богати. Категорично не!
Това, за което апелирам към него – демонополизацията, е по-добро здравеопазване за бедния и по-справедливо за богатия. По-добро за бедния означава, че няма нужда да плаща по 2, 5 и 10 лв. на санитарката, за да влезе и да получи нещо. По-справедливо за богатия – който взема висока заплата и плаща големи осигуровки, не се чувства ощетен и не казва, че… – хайде да не влизаме в полемика кой получава здравната услуга в Република България.
Разберете, идеологията и философията в някои Ваши стъпки са правилни и затова Ви подкрепяме. Ние сме с Вас, защото сме едно цяло. Но в такъв тип забележки, каквито каза д-р Дариткова – не моите приказки, аз говоря концептуално, тя Ви каза технически, е важно да се вслушате, защото ние се обясняваме, а след два месеца ще се обясняваме на президентските избори. Доктор Райнов ще излезе и ще каже: „Ето, видяхте ли? Избрахте ги, сега чакате!“ – аз трябва да отговарям. Ще ме питат: „Ти от ГЕРБ ли си, или не си от ГЕРБ?“ – какво да му кажа: „Като Радан Кънев съм – от управляващите, ама съм в опозиция и не мога да променя нещо“. Не бива. Вижте, ситуацията е деликатна.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Уважаеми колеги, възползвам се от забележката на д-р Павлов. Сега сме в Комисията по здравеопазването. Моля Ви, не намесвайте общополитически теми. Да се конкретизираме в сектора. Моля Ви!
СЕМИР АБУ МЕЛИХ: Приемам Вашата забележка, разбрах.
Господин министър, моето предложение за реформа в здравеопазването не цели бедният да се лекува зле, а богатият да се лекува добре, а тъкмо обратното – бедният да се лекува още по-добре, а богатият да получи каквото заслужава и да имат избор. Благодаря Ви много.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Още една реплика. Трета реплика – д-р Адемов.
ХАСАН АДЕМОВ: Предизвикан съм от това, което каза д-р Ковачка. Искам да припомня нещо, което всички членове на тази Комисия трябва да знаят – здравното осигуряване, като един осигурителен риск от класификацията на Международната организация на труда, покрива осигурителния риск здраве, не покрива пакети и измислени други неща. Здравноосигурителният риск покрива осигурителния риск здраве – Здравната каса, финансиращият орган, покрива осигурителния риск, не покрива нито диагноза, нито деца, нито възрастни, нито каквото и да било. Покрива осигурителния риск, наречен „здраве“! В този смисъл всякакви опити за работни групи, за отлагане не могат да решат този основен проблем. Основният проблем е, че осигурителният риск, по Международната организация на труда се нарича „болест“ – „здраве“ в случая, трябва да бъде покрит. С какви източници на финансиране – това вече е друга тема.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Имате право на дуплика, д-р Ковачка. Няма да ползвате.
Процедура по начина на водене. Имате думата, доц. Кючуков.
ГЕОРГИ КЮЧУКОВ: Госпожо председател, моята процедура е свързана със следния факт. На първото заседание на Комисията по здравеопазването в Четиридесет и третия парламент ние единодушно решихме, че в Комисията няма сини, червени, оранжеви и така нататък, има само бели и всички ще говорим за здравеопазване, а не за политически пристрастия, за избори и всякакви други странични теми. Вярно е, че сме политически орган, но когато се касае за здравеопазване, смятам, че политическите пристрастия трябва да отстъпват на втори план.
Затова Ви моля чисто политическите изказвания да ги прекъсвате. Те нямат нищо общо със законопроекта.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Благодаря Ви, доц. Кючуков. Ще бъда по-строга.
Министърът има думата за заключителни думи, за да можем да пристъпим към гласуване. Мисля, че всички позиции са изяснени.
МИНИСТЪР ПЕТЪР МОСКОВ: Благодаря Ви.
Само да допълня. Формално господин Адемов, разбира се, е прав, че осигурителният риск е „здраве“. От друга страна, всяка здравноосигурителна – тук можем да влезем в дебрите на разликите между осигуряването и застраховането, но не е сега моментът, всяка осигурителна система определя условията и реда, по които този риск се покрива. Няма нито една система, която покрива риск „здраве“ просто ей така, по принцип.
Към господин Абу Мелих. Господин Абу Мелих, не ме разбрахте правилно. Знам, че Вашата позиция не е такава. Философията на разделянето на пакетите е свързана точно с това, към което Вие се стремите. А то е, че срещу максимално оптимален пакет от заболявания, видове страдания и състояния (като се връщаме към това какво е „болест“, какво е „състояние“, в рамките на хроничната си болест мога да съм в различно състояние – това е медицинска наука все пак) осигуряването на всеки здравноосигурен български гражданин е абсолютно безплатно – срещу всички тези неща.
Оттам нагоре всеки български гражданин трябва да може да допринася от само себе си. Тук ще видите, че разликата между синьо и червено, както каза доц. Кючуков, ще лъсне ей така, до небето. Абсолютно споделям това, което говорите, с единствената разлика, че Вие продължавате да говорите за заместващ модел, а аз – за надграждащ. Благодаря Ви, госпожо Председател.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Благодаря Ви, господин Министър.
Ако няма други изказвания, коментари и становища, моля да пристъпим към гласуване.
Поставям на първо гласуване законопроект за изменение и допълнение на Закона за здравното осигуряване, № 602-01-37, внесен от Министерския съвет на 27 юни 2016 г. – 8 гласа „за“, 6 „против“, „въздържали се“ няма.
Законопроектът е приет на първо четене.

Преминаваме към втора точка от дневния ред - Отговори на актуални устни въпроси.
Давам думата на д-р Добрев от името на Парламентарната група на ГЕРБ.
КИРИЛ ДОБРЕВ: Благодаря Ви, госпожо Председател.
Уважаеми господин министър, моето желание и съответно въпрос към Вас е да чуя Вашата интерпретация, Вашето становище и това на воденото от Вас Министерство относно постановлението на състав на Административен съд – София, с председател – съдия Цветанка Паунова, относно решението на Надзорния съвет на НЗОК от 27 януари 2015 г., което обявяват за нищожно в частта му за определяне на лимитите на болниците. После говорят, че в това решение се посочва, че Надзорният съвет на Касата няма материална компетентност да определя парите, които се разпределят за болнична помощ, защото това е правомощие на Народното събрание. Надзорният съвет на Касата може единствено да определя реда и условията за разпределение на парите между РЗОК и болниците, но не и размера на тези средства.
Липсата на материална компетентност води до нищожност на решението – това са аргументите на съда. Провъзгласяването на нищожността на административния акт означава, че решението не съществува и не може да поражда последици. Това пък, от своя страна, води отново до поява на въпроса за неизплатените от НЗОК около 65 млн. лв. за така наречената „надлимитна“ дейност на болниците за 2015 г. Вашата интерпретация и прогноза по отношение на това решение на Административния съд. Благодаря Ви предварително.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Имате думата за отговор, господин министър.
МИНИСТЪР ПЕТЪР МОСКОВ: Уважаема госпожо председател, уважаеми д-р Добрев, уважаеми госпожи и господа народни представители! Прогноза как ще се развива нататък по съдебните инстанции това нещо не мога да дам и винаги съм се въздържал да коментирам.
Онова, което мога да кажа със сигурност, е, че не приемам това решение и представителите на Министерството в Надзора на Касата са положили всички усилия да подобрят експертизата, защото това е казус на Касата, на Надзора. Ще помоля госпожа Кръстева да каже няколко думи след това по този въпрос.
Иначе от принципна гледна точка за мен продължава въпросът за така наречените „надлимитни“ пари да не съществува в юридическия смисъл на думата, защото „надлимитни“ означава надбюджетни. Касата се ръководи от основния си закон – Закона за бюджета. В него са разписани определени параметри и няма възможност Касата да харчи повече, иначе нарушава основния си закон. Тоест „надлимитни“ означава надбюджетни, означава надзаконни. Аз не съм променил и няма да променя тази си позиция.
Мисля си, че тази година специално от гледна точка на дейността в болниците – може би трябва да направим някакво заседание или, ако искате, заповядайте да Ви покажа разчетите, за да Ви информираме за начина, по който върви до момента изпълнението на Касата. Мисля, че Касата се движи изключително близо, всъщност точно толкова, колкото беше предложението на Лекарския съюз в неслучилия се Национален рамков договор, тоест за болнична помощ около 134 милиона месечно. Това беше предложението на Лекарския съюз тогава – тук колегите могат да го потвърдят. Всъщност това е и разчетът на Касата месечно до края на годината, приет на Надзор, за оставащите 4 месеца. Мисля, че това дава добра възможност на болниците да функционират относително спокойно от гледна точка на финансовото си състояние.
Да помоля госпожа Кръстева да допълни.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: По принцип блицконтролът е само от въпроси към министъра, но ще дам възможност на госпожа Кръстева за кратко уточнение по отношение на последствията от това съдебно решение.
ИВАНКА КРЪСТЕВА: Уважаема госпожо председател, уважаеми д-р Добрев, уважаеми дами и господа народни представители! По отношение на съдебното решение – Касата към момента няма законово основание да предприема каквито и да били действия, тъй като то не е окончателно – подлежи на оспорване.
По отношение на аргументите Ви, свързани с материалната компетентност на Надзора, искам да поясня, че Надзорният съвет е приел правила, които са по силата на Закона за бюджета на НЗОК за 2015 г., и тази възможност да приема правила как да бъдат разпределяни финансовите средства към лечебните заведения за болнична помощ е делегирана в чл. 4 от същия закон. Благодаря Ви.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Благодаря Ви, госпожо Кръстева.
Уточняващ коментар на д-р Добрев.
КИРИЛ ДОБРЕВ: Благодаря за отговорите. Нямам други уточняващи въпроси, защото останалите коментари вече сме ги изговаряли. Относно становищата – те не са мои, а на съда. Цитирах само думи на съда. Благодаря Ви.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Благодаря Ви.
Господин Гьоков – въпрос от името на БСП лява България.
Заповядайте.
ГЕОРГИ ГЬОКОВ: Благодаря Ви, госпожо Председател.
Уважаеми господин министър, радвам се да Ви видя – толкова много въпроси се натрупаха, че се чудя откъде да започна. Може би от нещо съвсем последно и ново.
Започнахте да рекламирате пръстовите отпечатъци по електронните медии – изненада за мен. В интерес на истината, върху този факт ми обърнаха внимание будни граждани. Успях да засека няколко реклами по две национални радиа. Нищо особено, освен че някак си внушавате, че пръстовите отпечатъци, вземани в болниците, ще решат проблемите на българското здравеопазване. Внушавате още нещо, което е тревожно – че те са единствената възможност и единственият инструмент за прекратяване на кражбите от Касата. Тази Ви идея я определям като безсмислена и сигурно съм прав, защото никой в България не я възприема – нито пациенти, нито лекари, само кръгът около Вас.
Не знам къде е логиката и каква е разликата между това един болен да бъде приеман в болницата с пръстов отпечатък или, както беше досега, с личната си карта, освен ако не го карате да се идентифицира не само при влизането си в болницата, а и при излизането си от нея, но и всеки ден сутрин, обед и вечер, за да удостоверява, че наистина е този човек и е в тази болница, а не някъде другаде.
Няма да говоря за другите неща, като това, че законово основание да се вземат отпечатъци в болниците няма. Хората засега го правят, пък и сигурно, след като стане задължително – след 1 октомври, ще го правят, защото се страхуват за живота и за здравето си, а не че имат някакво чувство, че предотвратяват злоупотреби със средствата за здравеопазване.
Въпросът ми е друг и го задавам директно: в колко медии рекламирате системата с пръстовите отпечатъци? С какви средства плащате тези реклами, откъде – от Здравната каса, от парите за здраве? В какъв размер смятате да похарчите пари за реклама на тези пръстови отпечатъци? И какъв ефект очаквате от тези реклами – хората да заобичат системата с пръстовите отпечатъци и да Ви молят да не я отменяте? Последно, да не би да си купувате медийно спокойствие, господин Министър? Благодаря Ви.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Имате думата за отговор, господин Министър.
МИНИСТЪР ПЕТЪР МОСКОВ: Господин Гьоков, винаги се радвам да отговоря на Вашите въпроси. Вероятно сте забелязали, че ако съм си купил нещо в последните две години, то е медийно спокойствие (весело оживление), така че сигурно имате основание да го твърдите.
Министерството на здравеопазването нищо никъде не рекламира. Вероятно става въпрос за информационна кампания на Касата, за което Касата вероятно би могла да Ви информира, ако ги запитате.
Иначе дали има нужда от това, или не – не искам да се бъркам в политиката на Касата или в това нейно решение. Какво да Ви кажа? Кой какво обича – в крайна сметка никой не обича вероятно и да плаща данъци, но това не пречи на НАП да напомня, че има определени кампании, определени срокове, определени бонификации, ако щете, за изпълнение. Тоест не виждам нищо чрезвичайно и нищо неслучвало се досега.
Иначе за смисъла на това – Вие поне, за разлика от д-р Кърджалиев, не говорите само с прилагателни, да кажа следното. Възможността здравноосигуреният гражданин да разреши с физическото си присъствие, с гарантираното си физическо присъствие на собствения си фонд да плати от негово име на лекар, на болница, на лаборатория, на каквото е нужно, за повечето хора е важна. Възможността при напускане на лечебното заведение той да не валидира поради несъгласие с начина, по който са се отнасяли към него, че някой му е искал пари и така нататък – всички неща, които се случват в българските болници. Тук няма нищо общо дали лекарите са лоши, дали сестрите са добри, дали инженерите са по-читави от лекарите. Във всяко стадо си има мърша, както и в лекарското. Недаването на такова съгласие през истинското физическо присъствие да води до моментална проверка на Касата, тоест на неговата Каса – защо този човек има такъв проблем, мисля, че достатъчно добре може да дисциплинира системата.
Иначе на конкретния Ви въпрос за тази информационна кампания – въпросът не е към мен, никога не съм имал такива идеи.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Във връзка с предходното питане, когато се намеси Касата, давам възможност – ако госпожа Кръстева има отговор на въпроса: кой финансира кампанията, може да се включи и тя.
Или, господин Гьоков, искате уточняващ въпрос?
ГЕОРГИ ГЬОКОВ: Един доуточняващ въпрос. Не знам нещо в България да е безплатно, господин министър, особено пък рекламата. По всяка вероятност някой плаща за тази информационна кампания, за тази реклама. Ако Вие сега не ми кажете – Вие или от Здравната каса, ще задам писмено въпроса и ще стане ясно кой. Благодаря Ви.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Госпожо Кръстева, заповядайте, ако можете да отговорите.
ИВАНКА КРЪСТЕВА: Уважаема госпожо председател, уважаеми дами и господа народни представители! Мога да отговоря на този въпрос. Това не е реклама, а част от информационната кампания, тъй като Националната здравноосигурителна каса е институцията на пациента – ние сме длъжни така или иначе да се постараем максимално пациентът да узнае за своите права, да знае за нововъведенията на Касата, като изисквания към договорните си партньори.
Част от тази информационна кампания са и обиколките, които правим из страната, където събираме лечебни заведения, медии и журналисти. Пред тях представяме как се случва автентификацията и отговаряме на въпросите, които имат лечебните заведения, техните IT специалисти и журналистите по региони.
За тази информационна кампания, както винаги, когато Касата печата своите брошури, книжки за пациента, поддържа телефони, на които се отговаря, има предвидени бюджетни средства, които са част от административните разходи на Националната здравноосигурителна каса. Те не надхвърлят ежегодните средства, предвидени за тази дейност. Кампанията в момента тече по Дарик радио, за да бъда още по-обстоятелствена.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Благодаря Ви.
Думата за отношение и уточняващи въпроси има господин Гьоков.
ГЕОРГИ ГЬОКОВ: Благодаря Ви, госпожо председател.
Благодаря Ви за отговора. Не съм удовлетворен, защото няколко неща не чух. Например: колко ще струва тази информационна кампания, от кое перо на бюджета на Здравната каса се плаща тя? Например: по какъв друг повод е правена информационна кампания? Защо при това засилващо се антиваксинационно движение не направите една информационна кампания за полезността от ваксините, ами правим за отпечатъците в здравните заведения?
Много въпроси – не очаквам сега да получа отговор. Ще задам писмено тези въпроси, защото мисля, че са важни за българското общество, особено когато, включително и от Касата, и от Здравното министерство, отвсякъде пристигат сигнали, че са недостатъчни парите за здравеопазване. А пък да се харчат за безсмислени кампании – били те и информационни, в полза на някакви безумни решения, може би не е удачно.
Ще продължа с въпросите – имайте готовност да отговорите. Благодаря Ви.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Благодаря Ви, господин Гьоков.
Господин министър, да отговорите на уточняващия въпрос.
Моля Ви, подробностите не са необходими, защото сега се задават въпроси по общи политики, така че можете допълнително детайлно да получите информация в писмен вид.
МИНИСТЪР ПЕТЪР МОСКОВ: Благодаря Ви, госпожо председател.
Отношението Ви към техническото решение на Касата – то си е легитимно, Ваше си е, Вие ще си го отстоявате, което по никакъв начин не означава, че българските пациенти, които Касата трябва да обслужва, защото невинаги е така, не трябва да бъдат надлежно информирани за всяка новост.
Иначе не сте прав за другото – напротив, знаете, че има цяла програма на Министерството, свързана с ваксинационните кампании – започва се със социологическо изследване, какви са конкретните, включително и като думи, които хората имат в главата си, като проблем с ваксините, като насложени някакви предразсъдъци или обективни страхове и така нататък. Има разработена цялостна информационна кампания и тя е поета от специалисти педиатри, монолози, неправителствени организации – те вършат цялото това нещо и Министерството финансира тази кампания, защото е част от политиката… (Неразбираема дума.) Апропо, сега видях – в пакета на джипито има „Промоция и профилактика“. (Весело оживление.)
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Уважаеми колеги, нека да преминем към следващия кръг въпроси.
От ДПС няма да задават въпроси.
Реформаторският блок – няма.
Патриотичният фронт – имате думата, госпожо Петрова, за въпрос.
СУЛТАНКА ПЕТРОВА: Благодаря Ви, госпожо председател.
Уважаеми господин министър, преди около седмица Националната здравноосигурителна каса излезе със съобщение, че има нарушения при лечението на онкоболни. Самият Вие в едно интервю казахте, че има 5% спад на онкоболните, а увеличение на разходите.
Много Ви моля, тъй като получавам изключително много сигнали и писма от онкоболни хора, те се интересуват: какви мерки сте предприели във връзка с тези нарушения? Мисля, че контролът е много важно нещо, но това, което получавам като информация, е, че в различни онкодиспансери нещата наистина са доста неблагоприятни за пациентите.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Имате думата за отговор, господин Министър.
МИНИСТЪР ПЕТЪР МОСКОВ: Уважаема госпожо Председател, уважаема госпожо Петрова, уважаеми госпожи и господа народни представители! Няма нито една мярка – административна, финансова или каквато и да е, от Министерството и от Касата, свързана с компрометиране, забавяне, отлагане или неосъществяване на лечението на онкоболните съобразно фармакотерапевтичните ръководства на тази наука. Нито едно.
Отделно, отново да кажа, при спад от 5% за първото шестмесечие на тази година, в сравнение с първото шестмесечие на миналата, на броя лекувани онкологични пациенти и същите терапевтични схеми – за първите шест месеца нямаме нови терапевтици в болничната терапия, тоест означава същите схеми, същите лекарства на същите или по-добри цени. Единственото, което е договаряла Касата, е по-добри нови цени.
Увеличение с 16% за медикаменти и общо с 25% за онкология – най-малкото Касата е длъжна да направи системни проверки, и това прави тя. Мисля, че това е усилие, което би трябвало да бъде адмирирано. Дори имам своите забележки за начина и за дълбочината на тези проверки, защото едно е да минеш и да видиш по стандарти дали е имало един лекар, втори, трети и така нататък, но пътят на медикамента до този пациент, спазването на фармакотерапевтичното ръководство, което е науката, по която се лекуваш, на кой стадий от терапията, с кой медикамент, как е заменяно това с едно и друго. Има пациенти от файловете на Касата – един месец получава, следващия не получава, пό следващия месец пак получава. Такива малко странни неща – тук достатъчно хора са лекари, те знаят, че една такава терапия не може да бъде прекъсвана. Това е предмет на контрол на Касата. Има аптеки за домашно лечение, в смисъл – препарати за домашно лечение, които са свързани с това: където има аптеки в малки населени места, които продават количества медикаменти, характерни за голям град. Всичкото това е предмет на проверки на Касата. Но нито един пациент, лечението на нито един пациент нито е променяно, нито е лимитирано, нито е компрометирано. Напротив, повтарям, от април месец с новия Рамков договор има нови молекули, тоест още по-съвременно лечение, специално в областта на онкологията.
Отделен е въпросът, че това е изключително тежък процес – по договарянето на тези неща.
Моля всички народни представители, без значение дали са от управлението, или от опозицията – днес аз съм министър, утре ще е някой друг. Усилията по това да се направи ясна, стабилна във времето, прогнозируема, устойчива система на снабдяване с модерни медикаменти и на ясни публични взаимоотношения с фармацевтичните фирми са едно от най-важните неща, което трябва да се промени. Ние имаме 10 медикамента, за които Касата харчи една трета от бюджета си за лекарства. Те са нужни, но на каква цена ще ги плати Касата, как ще се договори държавата с фирмите, в какви сложни сблъсъци със световни мегакорпорации трябва да се влезе – сложен въпрос, невинаги може да бъде публичен и невинаги може да бъде на светло, но той върви ежедневно.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Благодаря Ви.
Уточняващ въпрос, госпожо Петрова.
СУЛТАНКА ПЕТРОВА: Искам да задам уточняващ въпрос. Разбирам, че има статистика, има проверки. Има ли наказани?
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Отново отговор от Касата.
Заповядайте, госпожо Кръстева.
ИВАНКА КРЪСТЕВА: Благодаря Ви.
Уважаема госпожо председател, уважаеми дами и господа народни представители! Тези проверки ги започнахме сега, през август месец. Това, което ни провокира, беше част от онова, което каза д-р Москов.
Само мога да допълня един друг интересен пример, който ние установихме – за съжаление, не можем да го санкционираме, но ще информираме д-р Москов по надлежния ред и други институции: един лекарствен продукт за лечение на онкозаболяване е закупен от едно лечебно заведение и от друго, с разлика в цената 34%. Касата, като публична организация, която следва да обезпечи лечението на пациента, така или иначе заплаща тези лекарства, изчислени през милилитър, през тегло на пациента, без значение на каква цена болницата го е закупила. Този пример е достатъчно смущаващ, тъй като очевидно някои от лечебните заведения, знаейки, че ние така или иначе сме задължени да го плащаме, си позволяват да правят неща, които очевидно не изглеждат оправдани.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Заповядайте.
МИНИСТЪР ПЕТЪР МОСКОВ: Във връзка с казаното от ръководството на Касата. Нашите лечебни заведения заплащат медикаментите, независимо дали са в цената на клиничната пътека, или отделно, между 3 и 7% средно над Позитивната листа. Това по същество е незаконно.
Друг е въпросът, че по начина, по който се случваха търговете в болниците досега, абсолютно съм убеден, че възможността всяка болница да прави свой собствен търг е измислена някога в годините, д-р Адемов, единствено и само с цел горница, да не казвам друга дума. Има почтени хора, които успяват да го договорят, болшинството е така. Когато се яви една фирма, Вие или лекувате пациентите си с лекарството, или казвате, че няма да купите това лекарство, защото Ви го предлагат над цената на Позитивната листа.
В тази връзка съм дал тук, господин Гьоков, и на 9 септември ще подпиша началото на стартирането на процедурата за централизираната обществена поръчка за всички болници. Много тежък и труден процес беше – очакванията са такива, каквито много пъти сме ги говорили. Имахме такова забавяне във времето – ако искате, мога да Ви разкажа, но това ще даде възможността да се случи.
Между другото, искам да кажа още нещо, защото госпожа Петрова отвори темата. Народното събрание допусна възможността, и аз споделям тази философия, което касае нашия сектор, частни лечебни заведения да не участват в процедури по ЗОП. Скоро гласувахте такава промяна. Формално това е абсолютно правилно и логично – както господин Абу Мелих е собственик, той би трябвало да краде от себе си, ако поръча нещо на по-висока цена и така нататък. Тук обаче възниква моментът и трябва да го изчистим – ние имаме конкретни предложения и те са свързани с наредбата за централизирана обществена поръчка. Лекарствата, и те са най-скъпите медикаменти, които се плащат централизирано – там системата е, че болницата дава фактура на Касата и Касата я плаща. От тези лекарства има голяма частна болница. Ако средният разход в онкологиите за определен тип лекарства е 25 стотинки на единица – той е на единица (ако един медикамент е 1000 единици, една единица е 25 стотинки), средно 25 стотинки на единица активно вещество в сферата на онкологията, тази голяма частна болница плаща 46. Възможността да не минава през определена поръчка, след като това идва от публичния ресурс, а тези 46 се сервират като фактура на Касата. Да спра дотук.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Има ли други народни представители?
Доктор Ковачка? Не.
Доцент Кючуков, имате думата за въпрос.
ГЕОРГИ КЮЧУКОВ: С риск да изпотим представителите на Здравната каса, моят въпрос е колкото към министъра, толкова и към тях.
Ясно е, че като обществена организация, Здравната каса, освен да финансира, трябва и да контролира. Мисля, че никой не е против контрола на Касата. Въпросът е: какво се контролира и как се контролира? По отношение на „как се контролира“ мога да Ви кажа, че някъде до юли, август тази година се контролираше в един кабинет с една папка документи и след това се даваше заключение. Слава Богу, от това лято представителите на Касата започнаха да влизат и в клиниките и отделенията, които контролират – смятам, че това е най-положителното нещо, което съм видял в контрола на Касата.
Между другото, може би в заключението трябва да го кажа, откакто влязоха в отделенията и клиниките, тъпите – извинявайте за грубия израз, тъпите глоби и заяждания намаляха рязко. Това е добре.
Но какво контролират? За мен те трябва да контролират това, което е от значение за пациента, а не това, което е от значение за правописа, за правилното подреждане на изреченията и така нататък. За съжаление, в момента все още, намаля, но все още се обръща внимание основно на формални, и то абсолютно незначителни подробности.
Ще Ви кажа един пример, който моля да го коментирате и моля да кажете: няма ли в края на краищата да се спре това – да не кажа „издевателство“, този тормоз над изпълнителите на медицинска помощ.
В онкологични пътеки има изключително много неплатени пътеки заради това, че лекарят не е писал „Болният толерира добре лечението“. Докато във формата на епикриза, която е дадена пак от Здравната каса, пише: „Странични явления“ и там се попълва. Може ли за това, че не е дублирано едно нещо, да бъде санкциониран този, който си е изпълнил всичките задължения? Това вече няма никакво отношение към здравето на болния. Такива примери мога да Ви дам много.
Кога Касата ще контролира това, което е от значение за пациента, а не онова, което е от значение за правописа? Кога Касата ще прави тези проверки именно в интерес на здравето на пациента, а не във финансов интерес?
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Имате думата за отговор.
МИНИСТЪР ПЕТЪР МОСКОВ: Въпросът е изцяло към Касата.
Уважаеми доц. Кючуков, може би странно ще се присъединя към логиката на това, което говорите. И в разговорите ми с ръководството на Касата, и в разговорите с Надзора на Касата винаги е ставало въпрос, че формалната проверка, свързана с това има ли четири стола и две легла, и ако случайно единия го няма, това е голямото нарушение, не е начинът, по който се случва това нещо. Но, повярвайте ми, и начин на хората в Касата да повярват, че зад това, което ще намерят, това, което ще отчетат, от което следват определени финансови или други последици за хората, които са хванати в някакъв тип прегрешение, те трябва да знаят, че зад тях има стабилност и зад тях има гръб.
Това е много трудно да се изгради, защото години наред не е имало такова нещо, д-р Кючуков. Идеята те да гледат работата си през пръсти, защото после министърът, председателят на Комисията, не знам кой народен представител и така нататък ще му се скара на този човек, е чувството, с което тези хора живеят. Говоря съвсем откровено.
Иначе да кажа конкретен пример и аз. Скоро говорих специално с госпожа Кръстева и с господин Комитов на тази тема. Не е какво имало там в „Св. Марина“ или в „Св. Анна“ – във Вашия град говоря. Имате медикаменти. Мога да го извадя след три секунди работа на Excel с компютъра си.
Има медикамент във Вашия град, в една болница, на който 1600% му е увеличено потреблението – в една болница, при намаление на пациентите. За Бога, какво друго трябва да провери Касата?
Разбрах, че лекарите, които са направили това, в момента са мигрирали към друго лечебно заведение, защото това вече не ги толерира. Това е всъщност работата на Касата. И без да упреквам големите усилия, които и оперативното ръководство, и надолу структурите полагат, още веднъж да благодаря на директорите на РЗОК, които вършат добра работа, но тук сте прав.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Нещо искате ли да добавите, госпожо Кръстева? Заповядайте.
ИВАНКА КРЪСТЕВА: Уважаеми доц. Кючуков, на конкретно поставения Ви въпрос не само като подуправител на Касата, и като юрист казвам, че не е редно да бъдете санкционирани за това, че сте отбелязали определено медицинско състояние в един документ и не сте го преписали в другия. Както и не е редно да бъдете санкционирани за това, че не съответстват отбелязаните МКБ на придружаващи заболявания, вписани в талона за хоспитализация, и след това написани повече в епикризата. Приемайки, че епикризата е финалният документ, с който се дехоспитализира пациентът, смятам, че там следва да бъдат отбелязани и пропуснатите неща, които лекарят не може да установи по време на хоспитализацията или през престоя на пациента, но би следвало накрая да ги е установил. Този конкретен пример моля да го обсъдим след това, защото, повтарям, и като подуправител, и като юрист не смятам, че следва да бъдете санкционирани за това.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Имате думата за уточняващ коментар, доц. Кючуков.
ГЕОРГИ КЮЧУКОВ: Благодаря много. Обнадеждаващи бяха и двата отговора, макар това, че някъде са увеличили 1600 пъти използването на медикаментите, според мен вече не е работа на Касата, а на прокуратурата.
Иначе си позволявам след отговора на…
МИНИСТЪР ПЕТЪР МОСКОВ: Доктор Кючуков, тази Вашата прокуратура трета година, ако не се лъжа, не може да каже правилно ли е това дето там едни хора от едно лечебно заведение във Варна ги хванаха как продават нещо, което са отчели на Касата! Трета година тази прокуратура не може да каже това добре ли е, лошо ли е! Може пък да е добре, ама да го каже!
ГЕОРГИ КЮЧУКОВ: Ако бях представител на прокуратурата, може би щях да Ви отговоря – просто не ползвам като лекар такива медикаменти и не мога да ги продавам, съжалявам.
Иначе искам да кажа, че съм удовлетворен от отговора на представителите на Касата. Действително за всичките тези незначителни заяждащи проверки ще си позволявам да Ви сезирам лично, за да може някак да престане това тормозене на изпълнителите на медицинска помощ.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Благодаря Ви.
Следващ кръг въпроси.
МИНИСТЪР ПЕТЪР МОСКОВ: Това, което ми напомнят колеги. Има такава възможност – тук малко минахме на свободен разговор. Ако пациентът е пуснат по пътека „Усложнения“, тоест не нормалната химиотерапия, а „Усложнения“, и едновременно с това пише, че той понася добре терапията, това също…
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Нека конкретиката я изясните впоследствие. Все пак принципно беше поставен въпросът.
Доктор Петров, имате думата за въпрос.
КРАСИМИР ПЕТРОВ: Благодаря Ви, госпожо председател.
Уважаеми господин министър, моят въпрос е свързан по-скоро със съвместната работа между Министерството и Здравната каса. Не е тайна, че Вашето Министерство напоследък поставя в центъра на общественото внимание и грижи онкозаболяванията. Поради тази причина още веднъж ще повдигна въпрос, който поставих преди около една година. Става дума за ушивателите, които се използват при онкологичните операции, и за тяхното реимбурсиране. Мисля, че предния път достатъчно ясно обясних каква е ползата от това, достатъчно ясно обясних и какъв ще бъде икономическият ефект. Не е тайна, че подобен ушивател струва от порядъка поне на 1000 лв. Така че когато говорим за грижа за онкоболните, смятам, че това е въпрос, който трябва да бъде придвижен по възможно най-бързия начин.
Не искам да поставям Касата в неудобна ситуация да обяснява защо други, според мен по-маловажни, импланти се реимбурсират. Това е станало преди Вас и едва ли ще можете да дадете точното обяснение. Но искам да разбера: има ли напредък по този въпрос и какви са сроковете, в които той евентуално ще бъде решен? Благодаря Ви.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Господин министър, имате думата за отговор.
МИНИСТЪР ПЕТЪР МОСКОВ: Да кажа по принцип. Ще започна малко отдалече, може би ще Ви се стори, че не е свързано, но то има дълбока връзка.
В средата на октомври, най-късно до края на месец октомври Министерството ще бъде готово – заедно и с Касата, и с ИАМО (Изпълнителна агенция „Медицински одит“) работим по реалната стойност на целия набор процедури, изследвания и така нататък, заложен в рамките на всяка една клинична пътека. До този момент резултатите са по-скоро обнадеждаващи от гледна точка на финансовата стабилност на системата, но нека да не спекулираме. Нека да се натрупа достатъчно количество, поне 50% от клиничните пътеки да са минати през тази процедура. Разделили сме болниците на съответните клъстери, защото е в голяма болница, като „Анна“, друго е в по-малка болница да се случва това нещо.
Възможността за включване в цената на клиничната пътека на това нещо зависи първо от математиката по остойностяването. Защото ние остойностяваме всичко, без труда. Това считам, че трябва да бъде основен предмет на разговори със съсловните организации и синдикатите, които защитават свои членове.
Отделно, Министерството след извършването на процедурата по централизираната обществена поръчка с медикаменти прави нужните стъпки – вероятно това ще бъде едва началото на следващата година, защото е нужно списъкът с медицински изделия и консумативи първо да стане регистър, както е на лекарствата, и после отново да отидем на централизирана такава поръчка.
Нека да Ви кажа, че направихме няколко централизирани поръчки – било за тежка апаратура, било за консумативи, примерно за тези стентове за мозъчните операции и така нататък, и постигнахме цени, доста различни от пазара. Тоест тук въпросът е: 1000 лв. – защо 1000 лв.; ако купуваме обем, нужен за всяка такава операция, това какъв дискаунт изисква при тези преговори?
Към момента аз не мога, а и не съм оторизиран да Ви дам отговор дали Касата включва и планира да включва, в какъв етап, но действията от страна на Министерството, тоест формирането на такива процедури, формирането на регистри и остойностяването, ние ги движим.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Благодаря Ви, господин министър.
Касата да каже, макар да смятам, че това също може да е елемент на пакетите, които се определят от Министерството.
ИВАНКА КРЪСТЕВА: Не, то е една процедура, която ежегодно провеждаме.
Уважаема госпожо председател, уважаеми дами и господа народни представители! Уважаеми д-р Петров, съвсем скоро, в края на този месец Касата ще започне тазгодишната процедура за договаряне на медицински изделия. Предполагам, че Вие сте искали тези ушиватели да бъдат договорени в условията на медицинските изделия, които заплащаме, извън стойността на клиничната пътека. Правилно съм Ви разбрала.
Миналата година проведохме такава процедура именно защото онкоболните са приоритет за правителството и за Националната здравноосигурителна каса. Допуснахме медицински изделия, които бяха също в помощ на онкоболните. Хубаво е това да не си го говорим тук, ами всичките организации, които са свързани с този процес, да предприемат нужните действия, за да може Касата да узнае за това нещо.
Самата процедура изглежда по следния начин: разглеждат се всички постъпили заявления и искания, преценява се финансовият ресурс на Касата, който ще бъде за следващата година, тъй като договореното сега влиза в сила – от 1 април, и се дават съответните медицински аргументи. На тези срещи присъстват и националните консултанти. Така че сега е моментът. Благодаря Ви.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Господин Гьоков, имате думата за втори въпрос.
ГЕОРГИ ГЬОКОВ: Благодаря Ви, госпожо председател.
Господин министър, няма да пропусна възможността за втори въпрос. Той пак е по-скоро социален, отколкото свързан пряко със здравеопазването, но си е здравеопазване.
В началото ще напомня за доклада на Световната банка – беше изготвен по поръчка на Здравното министерство и беше представен април-май миналата година, „Диагностика на финансирането на здравеопазването в България“, в който се твърди, че в България се доплаща три пъти повече за здравеопазване, отколкото е нормално. 47% според този доклад в България – 15-20 според нормалното за света и според Световната здравна организация.
Въпросът ми е свързан с един случай, за който мога да говоря от първо лице, но той е обобщаващ за доплащанията въобще в българската здравна система. Водя в софийска болница пациент, насочен от държавна болница в провинцията, спешен прием, за процедура в тази софийска болница. При приемането се казва: „Нали знаете, че за тази процедура се доплаща?“. Отговорът е: „Да, знам – щом е необходимо, ще се плати“. След което му се пробутва един лист за избор на екип, на който пише „220 лв.“. Той трябва да се съгласи с това, но поставя въпроса: „Изборът на екип не е ли само за операция? Сега ли да плащам, или накрая?“. Отговорът е: „Да, за всичко се плаща за избор на екип – за процедури, за операции, за всичко. Ще платите накрая, защото ще има плащане и за консумативи“.
Процедурата е извършена и пациентът е изписан на третия ден, като му е връчена сметка за още 470 лв. – консумативи. Така за три дни престой в болницата и една процедура доплащането е близо 700 лв.
Задавам си въпроса: колко пари са смъкнати за тази процедура и за престоя от три дни от болницата – от Здравната каса? Предполагам, че общата сума надхвърля – не съм проверявал колко струва тази клинична пътека, но, да речем, 1000 – 1500 лв.
Сега конкретният въпрос към Вас, господин министър: нормално ли е при средна пенсия в България около 320 лв. един българин, който 40-45 г. е плащал осигуровки в тази страна – пенсионни, здравни, всякакви, каквито му е наредила държавата, да доплаща 700 лв., тоест две средни пенсии? А пък да не говоря – това е само за една процедура и три дни престой в болница, че от 2 млн. 300 хил. пенсионери милион и триста са някъде под средната пенсия от 320 лв., а пък 600-700 хил. вземат минималната, която е 170 лв. – 176 лв., ако трябва да бъда точен, и някакви стотинки.
Какво правим, ако той няма тези пари? Умира ли, или какво прави? Връщаме се във времената, когато ако в едно българско семейство се разболееше някой, се продаваха нивите, за да може да се лекува – това беше някъде в началото на миналия век.
Какво прави пациентът, ако, не дай Боже, е нещо по-сериозно? Например операция, която ще струва не 700 лв., а 1700 и нагоре?!
Това кара, господин министър, много хора да не ходят на лекар въобще, а пък ако решат да отидат, води до допълнително обедняване – това го пише и в доклада.
Та въпросът ми е: какво правим с това допълнително плащане за здраве? Кога и как ще го регламентираме и минимизираме? Кога ще го направим нормално – в рамките на 15 – 20%, както е според световните здравни стандарти или според нормалното в света?
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Имате думата за отговор, господин министър.
МИНИСТЪР ПЕТЪР МОСКОВ: Благодаря Ви, госпожо председател.
Уважаеми господин Гьоков, уважаеми госпожи и господа народни представители! На въпроса „Какво правим сега?“, който е известен. Първо, от логиката на това, което казвате, виждам, че Вие сте – може би все още неосъзнат, привърженик на тезата, на философията за основния и допълнителния пакет. Надявам се да Ви спечеля докрай.
Иначе аз стоя твърдо зад философията за възможността, за нуждата – при положение, че активна воля, желание на пациента е изборът на екип, това да бъде допълнително заплатено. Стоя зад това и няма да мръдна, независимо дали то харесва на някого. Ако изберете доктора, вместо мен, ако имаме една и съща специалност, това означава, че имате някаква причина. Може би просто той е по-хубав, но в общия случай е, че е чел повече, че е работил повече или че има добри отзиви сред другите пациенти. Тоест докато аз не съм правил нещо, той го е правил и за това трябва да бъде заплатено. Ако Вие изрично ме изберете, оттам нататък всичко това, което Вие говорите, няма нищо общо с избора на екип.
И аз моля, ако трябва, сега след заседанието или когато намерите време, да уведомите мен или Касата за конкретиката. Защото ние не навлизаме, господин Гьоков, а излизаме от този период, в който трябва да продаваш нещо, за да влезеш в болница. Надявам се да излезем с ускорени темпове.
В Наредбата за достъпа ясно сме записали, че болницата е длъжна да Ви осигури лекуващ лекар, тоест този, който отговаря за състоянието Ви, и екип за операция, ако Ви се налага операцията. Тоест този, който е на работа в момента, или тогава, когато Ви е планирана операцията. И само ако Вие изрично предпочетете друг – повтарям, мен, доктора, тогава то е предмет на това нещо.
Тоест тук има нарушение на Наредбата за достъпа, тя изисква санкциониране и Касата спокойно такива си ги „жули“ със спиране на договора за конкретната клинична пътека.
Всички други неща, които изброихте, за консумативи и така нататък, не мога да знам за какво става въпрос. Но когато говоря, отново казвам, за философията на основния пакет, това е свързано и с въпроса на колегата преди малко. След като имаме това заболяване, то е онкологично, и при положение че пациентът трябва да си плати за ушивателя, логиката на основния пакет е да не трябва да си доплаща за нищо в рамките на определен стандарт, златен стандарт, разбира се, когато сме приели, че това е в основния пакет.
Надявам се, че отговорих на въпроса Ви и чакам конкретика за лечебното заведение и за хората, за да може Касата, Медицинският одит да влезе в контакт.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Уточняващ въпрос.
ГЕОРГИ ГЬОКОВ: Благодаря Ви, госпожо председател.
Господин министър, интересно логическо заключение, че съм скрит привърженик на пакетите – няма такова нещо. Сигурен съм, че суперосновни пакети да въведете, в българските болници ще измислят начин да вземат парите на хората – допълнително да плащат, без проблеми. Затова няма как да съм какъвто и да е привърженик на каквито и да били пакети.
Няма да Ви кажа конкретика, защото в 90% от българските болници това е основна практика. В това можете да сте сигурен. Която и болница да вземете, това е основна практика.
Не се заяждам в случая, казвам Ви един пример, с който съм се сблъскал лице в лице. Няма смисъл да персонализирам този проблем, защото е бил лично мой. Това е проблем на българина, разберете го. Хората от Здравната каса Ви го казват, Вие не ми вярвате – в случая искате да го конкретизирам. Ще кажете, че не знаете, че това се прави така в 90% от българските болници.
МИНИСТЪР ПЕТЪР МОСКОВ: Господин Гьоков, извинявайте, че Ви прекъсвам.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Моля Ви, не се прекъсвайте.
ГЕОРГИ ГЬОКОВ: Като споделих с друг колега от моята група този проблем, той ми каза: „Аз водя баща си в болница, в която знам, че единственият лекар, който прави тази операция, която трябва да му се направи единствено в болницата, и те ми казват, че трябва да избирам екип“. Отговарям им: „Да, но човекът е единствен“. – „Така е прието, господине, това е.“
МИНИСТЪР ПЕТЪР МОСКОВ: Господин Гьоков!
Моля Ви, госпожо председател, наистина трябва да кажа няколко думи.
Вижте, недъзите и лошите практики в българските болници може би ги знам дори по-добре от Вас, господин Гьоков. Но категорично не приемам твърдението, че болниците и лекарите щели винаги да намерят възможността да мамят.
Начинът да се противопоставим на това са ясни правила, каквито, надявам се, с Наредбата за достъпа и другите законови и подзаконови актове сме направили; ясни санкции, където те се нарушават, от една страна, и от друга страна, ясно остойностяване – веднъж това, което правим, и втори път – ясен приоритет за какво отиват парите на хората. А те могат да отидат за конкретната себестойност на лечението, договорена на най-ниската възможна цена, тоест да лишим всякакъв тип виртуозен мениджмънт от това да работи със съответните комисионни, и основната част да отиде за възнаграждение на хората, които работят.
По първите 20 клинични пътеки – едни от най-тежките, които сме разглеждали, средно онова, което остава след изчислението на себестойността в големи болници на лечението, там, където няма надписване, няма глупости, няма кражба на медикаменти, изписани през пациенти и така нататък, е около 70%, което би трябвало да отиде за възнаграждение на работещите там, а не да отива по комисионни наляво и надясно!
И не са виновни лекарите! Тук системата, начинът на управление на болниците, начинът на управление на системата е сгрешен, защото толерира подобни неща, защото не прави търговете чисто и при най-добрите възможни условия за тези болници и за лекарите! Защото колкото по-евтино е постигната цената на медикамента и на консуматива, толкова повече пари остават за възнаграждение на лекарите, на сестрите и за подобрение на работната им среда!
Това е целта на Министерството, колкото и г-н Абу Мелих да казва, че не трябва да бъде така.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Искат ми две процедури по начина на водене, господин Гьоков, предизвикани от моето търпение към Вашето изказване, затова Ви моля да бъдем толерантни!
Моля Ви и Вие да бъдете толерантни – ще си взема бележка.
Днес давам възможност на всеки да каже това, което му е на сърцето, натрупано през лятото като информация.
СЕМИР АБУ МЕЛИХ: Госпожо председател, това си беше lege artis – някой ми каза, че някой лош човек е направил нещо лошо някъде. Къде живее този човек? До неговите комшии. Това разговор ли е за Комисията по здравеопазването?
Ако ще започвате предизборна кампания, аз съм готов.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Моля Ви отново да не засягаме предизборни и общи политически теми! Да дадем възможност за още въпроси – конкретни.
СЕМИР АБУ МЕЛИХ: Госпожо председател, Вие сте толкова търпелива, че вече започнаха да си позволяват да влизат в теми, които изобщо не касаят Комисията по здравеопазването.
Ако има конкретика, напишете я, пускайте я. Хайде сега!
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Благодаря Ви, господин Абу Мелих.
Доцент Кючуков – също процедура по начина на водене.
ГЕОРГИ КЮЧУКОВ: Госпожо председател, моля да напомняте по всяко време, че се намираме в Комисията по здравеопазването, че тук 90% от членовете на Комисията сме лекари.
Чувствам се лично обиден от твърдението, че лекарите винаги ще намерят как да вземат парите на пациентите. Това не е целта на българските лекари – да вземат парите на пациентите, и много моля поне в тази Комисия да спазвате някакво уважение към българския лекар.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Благодаря Ви, доц. Кючуков.
Моля Ви, колеги, да запазим търпение.
Господин Гьоков.
ГЕОРГИ ГЬОКОВ: Явно съм неправилно разбран. Първо, не говоря едно към едно – за всичко имам документи. Няма да го направя публично, разбира се.
Второ, не обвинявам в никакъв случай лекари, болници – ако сте почувствали такава обида, докторе, извинявам се.
Обвинявам системата – затова задавам въпроса на министъра, която прави възможно това. В доклада на Световната банка е записано, че в България допълнителните плащания са 47%, тоест българската здравна система позволява да са завишени три пъти от нормалните в света! Не знам защо смятате, че обвинявам лекарите и болниците в случая – обвинявам системата, която допуска това! И питам: какво ще бъде направено в посока на ограничаване?
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Благодаря Ви. Вашата теза вече я чухме. Благодаря много.
Следващи въпроси – последни.
Доцент Кючуков.
ГЕОРГИ КЮЧУКОВ: Моят въпрос отново ще бъде свързан с любимата ни онкология и с любимата ни Здравна каса.
Съгласно Наредба № 28 и промените й от 2015 г. скъпоструващите медикаменти, които се заплащат извън стойността на пътеката, се разтварят в болничните аптеки и се дават във вид за директно прилагане на пациента, при спазване на условията за труд и така нататък. Начинът, по който Касата заплаща тези медикаменти – от известно време вече не е на флакон или на единица, а е на милиграми, на милилитри, на международни единици. Вие знаете, че дозата се определя най-често от телесната повърхност, някой път и само от телесното тегло. Има медикаменти, които струват десетки хиляди лева.
Примерно един „Велкейт“, който всъщност оздравява голяма група от пациентите с хронична миелогенна левкемия. Той е във флакони от 3,5 милиграма. Изчисление на болен – трябва да му се направи 2,5 или 2,6, няма значение. Болниците правят всичко възможно да групират пациентите така, че колкото може, по-малко да бъде неоползотворено, да бъде изхвърлено, защото пък там хладилният живот е не повече от 24 часа. Това обаче много често не е възможно, особено за някои по-редки заболявания, с каквито са един-двама пациенти на месец. Получава се парадоксът, че или болницата трябва да заплаща остатъка от медикамента, който не е използван, защото няма за кого да го използва, или да се направят, най-грубо казано, на ударени и да не го прилагат въобще.
Още по-лошо става положението, когато някои свръхактивни директори на болници разпределят тези неизплатени разходи върху персонала, който работи. Има маса такива случаи. Тоест получава се така, че хората, които си вършат нормално работата, които се стремят да въведат нововъведенията, на всичкото отгоре плащат от заплатата си за това нещо.
Не мога да разбера толкова ли е трудно да се прецени за кои медикаменти, които се прилагат масово и където е възможно групиране, където са възможни поне по-малки загуби, да съществува този правилник, но за тези, които са редки, но които са животоспасяващи, които са животоподдържащи, да се направи някакъв нов регламент, за да не бъде в ущърб на тези, които изпълняват пътеките.
Господин министър, и Вие сте клиенцист, и аз съм клиенцист, знаем начина, по който се изчислява необходимата доза. Имаме трима пациенти, на които трябва да се направи 7,5 милиграма. На тримата малко ще им снишим дозите и ще стане точно, но това се отразява вече върху здравето на пациента и не бива въобще да допускаме тази мисъл. Тоест не бива да се ощетяват лекарите и персоналът, за да търсят начин да избият тези неща. Според мен това е недомислица, по която трябва да се помисли.
Искам да кажа още нещо, което пак е свързано с онкомедикаментите. Много отдавна всички тук приказваме, че откакто се въведоха търговете на болниците, както Вие казахте – вместо 25 стотинки, се плащат 46, крайно време беше това да се премахне.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Господин Министър, имате думата за отговор или коментар.
МИНИСТЪР ПЕТЪР МОСКОВ: Уважаеми доц. Кючуков, вероятно има конкретен медикамент, за който Вие говорите. Ако медицинското дружество, на което принадлежите, може да направи конкретен доклад и да влезе във връзка с Касата, начело с националния консултант, това може да бъде разгледано като цяло. Плащането на Касата за дозата, точно необходима или с максимална точност изчислена, доколкото медицинската наука позволява, за медикамент е абсолютно оправдано.
Има нещо друго обаче. В рамките на целия преглед на лекарствените листи, и това, повярвайте ми, е доста неблагодарен труд, на всичко това, което Касата договаря, и сравнението с околните държави, да кажем, в нашата референтна кошница се оказва, че голяма част от фирмите, и то основно за по-скъпите си медикаменти, са регистрирали най-неизгодната опаковка както от ценова гледна точка, така и от гледна точка на възможността по-голяма опаковка да бъде използвана за един-двама-трима, колкото е нужно. Това е едно от основните неща, които в започващите следващите дни преговори – вероятно сте видели решението на Касата за процедурата по договаряне с фирмите, ще следим. Ще изискаме това да бъде променено и от ценова гледна точка, защото не приемам разказа, че това да целиш ефективното използване на ресурса всъщност не е желание да оптимизираш работата на системата, защото това означава повече пари за лечение и повече пари за хората, които работят. Това ще го направим.
Като цяло не бих дал съвет на Надзора на Касата да излезе изцяло и въобще от тази процедура. Може да има конкретен медикамент, за който може да бъде направено изключение, но това трябва да мине през съответната експертиза.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Уточняващ въпрос – доц. Кючуков.
ГЕОРГИ КЮЧУКОВ: По-скоро коментар. Не оспорвам това, че най-скъпоструващите медикаменти трябва да се заплащат по количество, а не по опаковки. Това е напълно нормално. Един медикамент, който струва 10 или 15 хил. лв., не може да се хвърля половината. Но не мога да приема, че няма възможност да се измисли методика, по която, след като е оптимизирано прилагането на даден медикамент, да не бъдат наказвани болниците, съответно – изпълнителите, за това, че има някакъв остатък. Няма начин да няма остатък, освен ако не се нагласява, а това нагласяване ще стане за сметка на дозата и на пациента. Трябва да се помисли върху някакъв механизъм, а не да се…
МИНИСТЪР ПЕТЪР МОСКОВ: Докторе, извинявайте, да не влизам в ролята този път на господин Гьоков – тук има представители на пациентски организации, които в отпуска на парламента повдигнаха публично въпроса за ценоразпис. „Ако изпишеш 100 медикамента от моя – екскурзия по Дунава; ако изпишеш 500 медикамента, отиваш в Хималаите“. Говоря сериозно, вярвайте ми, и прокуратурата ще говори сериозно по въпроса.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Последен въпрос – господин Семир Абу Мелих.
СЕМИР АБУ МЕЛИХ: Благодаря Ви, госпожо председател.
Господин министър, относно мрежата от лечебни заведения, собственост на държавата и с преобладаваща държавна собственост, за болнична помощ предвиждате ли, във връзка с техните дългове, натрупани в годините назад, обща балансова рамка за управление на разходите им?
Давам пример. До всички болници, които са моя собственост: разходите Ви за ремонти не трябва да са повече от 2% примерно, разходът за медикаменти – не повече от 10, за консумативи – 15. За това има стандарт. Тук спор няма, че има стандарт, който може да се въведе, и без дори да се нарушава търговската тайна на всяко предприятие, да се види примерно дали предприятието в Пловдив, Стара Загора или Бургас е надвишило с 2% разхода за медикаменти. По този начин на народните представители да ни е много по-лесно да гледаме какво се случва в лечебната мрежа, за която в края на краищата носим отговорност, и да задаваме конкретни въпроси. А не – тръгваме в една процедура, аз задавам въпроса, дайте ми писмен отговор, после пускам един анализ. Става много сложно.
Този начин на управление е много познат в корпоративното управление – тези, които имат повече от една болница, верига от болници, така много добре си ги управляват. Предвиждате ли въвеждане на такова нещо в нашето здравеопазване? Мерси.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Имате думата за отговор.
МИНИСТЪР ПЕТЪР МОСКОВ: Благодаря Ви, уважаема госпожо председател.
Уважаеми господин Абу Мелих, уважаеми госпожи и господа народни представители! Да, успоредно с процеса на остойностяването, работим върху такива средни разходни норми – Кей пи ай (KPI), за съответните немедицински дейности. За медицинските дейности минаваме през остойностяване – там е абсолютно ясно за какво става въпрос и колко е разходната норма за едно нещо.
Тук бих отворил и разговор за начина, по който въобще ще започне да тече и преговорният процес по Рамковия договор с Лекарския съюз, и всичко останало. Не е работа нито на Касата, нито на Лекарския съюз да договарят цена на пружинка или на маркуч, или на лекарство. Има си обективни предпоставки собствениците на тези лечебни заведения да достигнат до оптималните цени. Това нещо, което ще направим с тези Кей Пи Ай и остойностяването, ще служи и на Касата – за възможността да може да прецизира смисленост на разходи или не и начина, по който да стават договорите. Но „да“ за държавните дружества, защото там имам тази отговорност. До края на годината ще бъдат въведени такива средни разходни норми и Кей Пи Ай за отделните стопански разходи, защото там нещата излизат от голяма девиация. С лекарствата ще действаме през централизираната обществена поръчка и мисля, че поне под Приложение № 2 на Позитивната листа ще слезем, колко надолу – ще видим от процедурите.
От гледна точка на стойността и начина, по който се закупуват медикаменти и консумативи, това е предстоящо усилие. Казах, че няма да сме готови по-рано от началото на следващата година. Давал съм примера в тази болница – аз съм работил в болница, в която цената на абокат, при положение че ползвах хиляди абокати на ден на база, беше по-висока, отколкото ако отида и си купя единична бройка в съседната аптека. Е, това е от моята, от неговата заплата, от задължения на болницата и всичко останало. Но да, отговорът ми е – работим върху такава методика.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Благодаря Ви.
Уточняващи въпроси няма.
Благодаря на всички за участието в днешното заседание на Комисията!
(Закрито в 18,05 ч.)



ПРЕДСЕДАТЕЛ:
Даниела ДАРИТКОВА



Стенограф: Райна Зарева