Стенограма от заседание на комисия, 06.10.2016 г.

---

ЧЕТИРИДЕСЕТ И ТРЕТО НАРОДНО СЪБРАНИЕ
Комисия по здравеопазването



П Р О Т О К О Л

№ 53

На 6 октомври 2016 г. се проведе редовно заседание на Комисията по здравеопазването при следния

Д Н Е В Е Н Р Е Д:

1. Проект за решение за приемане на Годишния отчет за дейността на Националната здравноосигурителна каса за 2015 г., № 602-00-49, внесен от Министерския съвет на 8 юли 2016 г.
2. Проект за решение за приемане на Отчета за изпълнението на бюджета на Националната здравноосигурителна каса за 2015 г., № 602-03-15, внесен от Министерския съвет на 13 юли 2016 г.
3. Отговори на актуални устни въпроси, отправени от членове на Комисията по здравеопазването към министъра на здравеопазването, на основание чл. 27 от Правилника за организацията и дейността на Народното събрание.

Списъкът на присъствалите народни представители – членове на Комисията по здравеопазването, и списъкът на гостите се прилагат към протокола.
Заседанието беше открито в 15,30 ч. и ръководено от председателя на Комисията – доктор Даниела Дариткова.

* * *

ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Уважаеми госпожи и господа народни представители, уважаеми гости! Откривам редовното заседание на Комисията по здравеопазването.
Заседанието ще се проведе при следния дневен ред: … (Председателят Даниела Дариткова изчита дневния ред.)
Длъжна съм да Ви съобщя, че министърът на здравеопазването е уведомил Комисията по здравеопазването, че ще отсъства от страната – поради това т. 3 от представения дневен ред отпада.
Затова подлагам на гласуване дневния ред в съдържанието му от първите две точки.
За – 13, против и въздържали се няма.
Уважаеми колеги, във връзка със заявление пред медиите и повишения обществен интерес към темата за дейността на Център „Фонд за лечение на деца“, и намерението именно в блицконтрола да се постави въпросът за обсъждане на състоянието, на дейността на Фонда, поради отсъствието на министъра поставям на Вашето внимание предложението да подкрепите в следващото ни заседание т. 1 от дневния ред да бъде именно: Изслушване по реда на Глава десета от Правилника за организацията и дейността на Народното събрание на министъра на здравеопазването, във връзка с изпълнението на нормативно определените дейности от Център „Фонд за лечение на деца“, в качеството му на второстепенен разпоредител с бюджет към министъра на здравеопазването.
Правя пояснение, че дейностите на Центъра са нормативно определени в Правилник за организацията и дейността на Фонда, който е издаден от министъра на здравеопазването, така че в този смисъл изслушването трябва да бъде насочено именно към министъра.
Има ли предложения, коментари?
Имате думата, д-р Райнов.
ЕМИЛ РАЙНОВ: Благодаря Ви, уважаема госпожо Председател.
Уважаеми колеги! Изцяло подкрепям това решение, като бих добавил: блицконтролът, който беше насрочен за днес, следващия път да бъде втора точка. Благодаря Ви.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Благодаря Ви.
Ще включа блицконтрола категорично, за да може да се случи изслушването на министъра за месеца. Но имаме и законодателна програма, така че ще ми позволите поредността на точките да бъде според необходимостта от приемането на някои от законопроектите, които имаме да разглеждаме.
Подлагам на гласуване моето процедурно предложение, ако няма други изказвания.
Който е „за“ предложението да изслушаме министъра на здравеопазването в следващото заседание, моля да гласува.
За – 15, против и въздържали се няма.

Преминаваме към годишните отчети за дейността и бюджета на Касата. Предлагам представянето на отчетите, а после и дискусиите да бъдат обединени, като, разбира се, проектите за решения ще бъдат подложени поотделно на гласуване.
Давам възможност представители на Националната здравноосигурителна каса, съответно управителят д-р Глинка Комитов и председателят на Надзорния съвет господин Кирил Ананиев да представят отчетите в поредността, в която те решат.
Имате думата. Заповядайте.
ЗАМЕСТНИК-МИНИСТЪР КИРИЛ АНАНИЕВ: Уважаема госпожо Председател, уважаеми дами и господа народни представители, имам удоволствието да Ви представя годишните отчети за изпълнението на бюджета на Националната здравноосигурителна каса и за дейността за 2015 г. Преди да премина към конкретните цифри и анализи за 2015 г., бих желал да направя съвсем кратка ретроспекция на разходите за здравеопазване, които се правят в Република България от 2012 г. досега.
За 2012 г. за здравеопазване са изразходвани 3,3 млрд. лв. публични средства, което представлява 4,2 на сто от брутния вътрешен продукт, а от тези 3,3 млрд. лв. 2 млрд. 600 млн. лв. са разходвани като разходи и трансфери от Националната здравноосигурителна каса.
През 2013 г. разходите нарастват на 3 милиарда и половина, което е вече 4,5% от брутния вътрешен продукт, като разходите и трансферите, които са извършени през бюджета на Националната здравноосигурителна каса, нарастват на 2 млрд. 800 млн. лв.
За 2014 г. общите публични разходи за здравеопазване достигат до 4 млрд. лв., което е 4,8 на сто от брутния вътрешен продукт, а през бюджета на Националната здравноосигурителна каса са разходвани 3 млрд. 200 млн. лв.
Тази тенденция се запазва и през 2015 и 2016 г. Това го казвам с удовлетворение, тъй като забелязвам непрекъснат тренд на нарастване на разходите и трансферите за системата на здравеопазването в нашата страна.
За 2015 г. предложението за разпределението на средствата за здравеопазване между Националната здравноосигурителна каса и останалите адресати, които имат институции, разходващи средства в системата на здравеопазването, това разпределение се прави по предложение на министъра на здравеопазването. Възприема се механизмът за разпределение и от Надзорния съвет на Националната здравноосигурителна каса, управителя и неговия екип, и Българския лекарски съюз, с което даваме възможност за публично съгласие за механизма за разпределение на ресурса, който е предвиден за миналата година.
Веднага трябва да отбележа, че в края на годината бюджетът на Националната здравноосигурителна каса завърши без дефицит – балансиран бюджет, даже с малък излишък, което основно се дължи на добрата работа не само на екипа на Националната здравноосигурителна каса, но и на НАП, която успя да събере допълнително около 50 млн. лв. И ако накрая остана една малка сума, която не беше разплатена на аптеките, това се случи не защото нямахме съответния ресурс, а в кратките срокове на приключването на бюджета не можахме да съберем цялата необходима документация от над 2300 аптеки. По този начин остана една малка сума, която разплатихме още в първите дни на 2016 г., като за сметка на това обаче разплатихме една част от дължимите средства – близо 14 млн. лв., за медицинска помощ, реализирана в съответствие с правилата за координация на системата за социална сигурност в Европейския съюз. Това е всъщност лечението на българските граждани зад граница.
Сега да кажа няколко думи по основните направления на приходите, разходите и трансферите. Със Закона за бюджета на Националната здравноосигурителна каса за 2015 г. са планирани приходи и трансфери в размер на 3 млрд. 75 млн. 534 хил. лв., в това число здравноосигурителни приходи 3 млрд. 18 млн. 984 хил. лв., трансфер от централния бюджет – 18 млн. лв., неданъчни приходи – 14 млн. 550 хил. лв., и получени трансфери от Министерството на здравеопазването – 24 млн. лв.
През годината с решение на Надзорния съвет на НЗОК приходите и трансферите са увеличени общо с 53 млн. 668 хил. лв., в резултат на отличното съдействие на Националната агенция за приходите в процеса на събиране на повече приходи от осигурителни вноски.
Нека погледнем първо какво е изпълнението на здравноосигурителните приходи. Здравноосигурителните приходи са с най-голям относителен дял – 98,58 на сто от общия размер на отчетените през 2015 г. приходи и трансфери, и включват 2 млрд. 110 млн. 509 хил. лв. здравноосигурителни вноски и 978 млн. 279 хил. лв. трансфери за здравно осигуряване.
Отчетените приходи от здравноосигурителни вноски за 2015 г. са 68,3 на сто от здравноосигурителните приходи и са в размер на 2 млрд. 110 млн. 509 хил., или със 182 млн. 616 хил. лв. повече от отчетените през 2014 г.
От отчетените здравноосигурителни вноски с най-голям дял са вноските за работниците и служителите от работодателите – 56 на сто, следвани от личната вноска от работниците и служителите – 32 на сто, и вноските от самоосигуряващите се лица – 6 на сто.
Неданъчни приходи. Неданъчните приходи включват приходи от доходи от собственост, глоби и санкции, наказателни лихви и други неданъчни приходи.
Отчетените неданъчни приходи за 2015 г. са в размер на 17 млн. 339 хил. лв., което с 2 млн. 789 хил. лв. над планираните със Закона за бюджета на Касата.
Отчетените глоби, санкции и наказателни лихви за 2015 г. са 17 млн. 75 хил. лв., или с 2 млн. 575 хил. лв. повече от планираните.
Какви трансфери имаме през 2015 г.? Трансфер от централния бюджет за покриване недостига на средства. Трансферът от централния бюджет бе планиран за финансиране на плащания при недостиг на приходи и бе в размер на 18 млн. лв., като поради събирането на планираните, дори преизпълнението на събираните приходи, този трансфер не беше използван от Националната здравноосигурителна каса и не беше предоставен от централния бюджет.
Получени трансфери от Министерството на здравеопазването. Получените трансфери от Министерството на здравеопазването са в размер на 23 млн. лв.
Трансферите са разпределени, както следва:
- 1 млн. 786 хил. лв. за лекарствени продукти, ваксини и дейности по прилагането им за здравните дейности по чл. 82, ал. 2, т. 3 от Закона за здравето;
- 1 млн. 262 хил. лв. за дейности за здравно неосигурени лица, включващи комплексно диспансерно наблюдение при пациенти с кожно-венерически и психиатрични заболявания, интензивно лечение – 4 млн. 470 хил. лв. за дейностите по чл. 82, ал. 1, т. 2 от Закона за здравето, и 16 млн. 377 хил. 671 лв. за сумите по чл. 37, ал. 6 от Закона за здравното осигуряване.
Какви други трансфери има в бюджета на Касата? През 2015 г. в бюджета на НЗОК са получени трансфери от Министерството на здравеопазването в размер на 3 млн. 325 хил. лв. От тези средства 214 хил. лв. са възстановени разходи от Фонда за лечение на деца по предварителни разрешени и издадени от Министерството на здравеопазването за лечение на деца извън държавата членка по пребиваване, а останалите 3 млн. 110 хил. лв. са дължими суми от Министерството на здравеопазването съгласно Споразумение за сътрудничество и координация на дейностите по заплащане на ваксините за задължителни имунизации и реимунизации между Министерството на здравеопазването и Националната здравноосигурителна каса в началото на 2014 г.
Разходи и трансфери по бюджета на Националната здравноосигурителна каса. Със Закона за бюджета на Националната здравноосигурителна каса за 2015 г. са определени разходи и трансфери в размер на 3 млрд. 75 млн. 534 хил. лв., а заплатените средства са в размер на 3 млрд. 126 млн. 19 хил. лв. Следва да се отбележи, че спрямо параметрите, определени със Закона за бюджета на Националната здравноосигурителна каса за 2015 г., за здравноосигурителни плащания са заплатени допълнително 364 млн. лв., в това число 302 млн. лв. – средства от резерва на Касата.
Текущи разходи и, на първо място, разходи за персонал. Със Закона за бюджета на Касата за 2015 г. са определени разходи за персонал в размер на 31 млн. 9 хил. лв. С решение на Надзорния съвет на Касата размерът им е с 590 хиляди в полза на болничната медицинска помощ. Отчетените за 2015 г. разходи за персонал са в размер на 30 млн. 270 хил. лв. и представляват 0,97 на сто от отчетените разходи и трансфери.
Издръжка на административните дейности. Със Закона за бюджета на Националната здравноосигурителна каса за 2015 г. определените за издръжка на административните дейности средства са в размер на 13 млн. 188 хил. лв. С решение на Надзорния съвет средствата са намалени за сметка на увеличение на разходите за здравноосигурителни плащания с 3 млн. 710 хил. лв. Икономиите и от разходите за персонал, както виждате, и от разходите за административни дейности отиват за подсилване на разходите, свързани със здравноосигурителните плащания.
И идваме до тях – отчетените за 2015 г. разходи за здравноосигурителни плащания са в общ размер 3 млрд. 57 млн. 684 хил. лв., в това число 68 млн. 798 хил. лв. включен трансфер към бюджетните предприятия. Това са ведомствените болници и този целият ресурс представлява 97,81 на сто от общо отчетените разходи и трансфери, които са 3 млрд. 126 млн. 20 хил. лв.
По показатели здравноосигурителните плащания са, както следва: за първична извънболнична медицинска помощ са в размер на 185 млн. 17 хил. лв., или 6,05 на сто от общия размер на здравноосигурителните плащания. За СИМП са 204 млн. 235 хил. лв., или 6,68 на сто. За дентална помощ са 122 млн. 145 хил. лв., или 3,99 на сто. За медико-диагостична дейност са 72 млн. 386 хил. лв., или 2,37 на сто. За лекарствени продукти, медицински изделия и диетични храни за специални медицински цели и за домашно лечение са 597 млн. 760 хил. лв., или 19,55 на сто. За лекарствени продукти за лечение на злокачествени заболявания в условията на болнична медицинска помощ са 245 млн. 925 хил. лв., или 8,04 на сто. Медицински изделия, прилагани в болничната медицинска помощ – 75 млн. 423 хил. лв., или 2,47 на сто. За болнична медицинска помощ – 1 млрд. 523 млн. 882 хил. лв., или 49,84 на сто. И за други здравноосигурителни плащания за медицинска помощ, в това число за медицинска помощ, оказана в съответствие с правата за координация на системата за социална сигурност – 30 млн. 910 хил. лв., или 1 – 1,01 на сто.
С най-голям относителен дял в общия размер на здравноосигурителните плащания са разходите за болнична медицинска помощ, както казах преди малко – 49,84 на сто, следван от този за лекарствени продукти, медицински изделия и диетични храни за специални медицински цели и за домашно лечение – 19,55 на сто, и от този за лекарствени продукти за лечение на злокачествени заболявания в условията на болнична медицинска помощ – 8,04 на сто.
В съответните направления на здравноосигурителните плащания бяха разпределени допълнително следните средства:
- за първичната медицинска помощ – над 7 млн. лв.;
- за специализираната медицинска помощ – над 14 млн. лв.;
- за денталната помощ – над 2 млн. лв.;
- за медико-диагостичната дейност – над 2 млн. лв.;
- за лекарствени средства за домашно лечение – близо 54 млн. лв.;
- за лекарствени средства за злокачествени заболявания – близо 71 млн. лв., и
- за болнична медицинска помощ – 241 млн. лв.
Източник на финансиране за тези допълнителни разходи са средствата от оперативния резерв на Националната здравноосигурителна каса – 302 милиона, икономии в капиталовите разходи на Националната здравноосигурителна каса – над 4 млн. лв., икономии в административните разходи на Националната здравноосигурителна каса – над 4 млн. лв., вътрешнокомпенсирани промени и приоритизиране на разходи в други направления на здравноосигурителните плащания, икономии в медицинските изделия, плащания, свързани с лечение в други страни от Европейския съюз. И, разбира се, това, което споменах в самото начало: преизпълнение на приходите – 50 милиона, и договорени отстъпки с притежателите на разрешения за употреба на скъпоструващи лекарствени продукти, заплащани напълно от Националната здравноосигурителна каса.
Въз основа на първата проведена процедура за предоставяне задължителни отстъпки в размер на 20 на сто от съответния разход за лекарствени продукти, принадлежащи към лекарствената листа на конкретните притежатели на разрешения за употреба, бяха възстановени 43 млн. 442 хил. 456 лв. Постъпилите средства бяха насочени към заплащане на задълженията на НЗОК, към договорните партньори – аптеките. Това доведе до положителен ефект както в партньорските отношения с договорните партньори, така и до непрекъсване лечението на здравноосигурените лица. Бяха договорени отстъпки за 425 броя лекарствени продукти със 103 притежатели на разрешения за употреба.
Придобиване на нефинансови активи. С решение на Надзорния съвет на Националната здравноосигурителна каса разходите за нефинансови активи са намалени с 4 млн. 416 хил. лв. от планираните 7 млн. лв., като средствата са пренасочени за здравноосигурителни плащания. В резултат на извършените промени отчетените разходи за 2015 г. са в размер на 2 млн. 566 хил. лв.
Резерв, включително за непредвидени и неотложни разходи. Със Закона за бюджета на Националната здравноосигурителна каса е определен размер на резерва от 301 млн. 898 хил. лв., който съответства на определения с чл. 26, ал. 1, т. 1 от Закона за здравното осигуряване.
С решения на Надзорния съвет на Националната здравноосигурителна каса средствата от резерва са освободени и разпределени за извършване на здравноосигурителни плащания, както следва:
- 224 млн. 225 хил. лв. за болнична медицинска помощ, или това е 74,27 на сто от резерва;
- 57 млн. 673 хил. лв. за лекарствени продукти за лечение на злокачествени заболявания в условията на болнична помощ – 19,10 на сто;
- 10 млн. лв. за СИМП – 3,31 на сто;
- 5 милиона за ПИМП – 1,66 на сто, и
- 5 млн. лв. за МДД – 1,66 на сто.
През 2015 г. над 90 на сто от средствата от резерва са разпределени за здравноосигурителни плащания за болнична медицинска помощ и лекарствени продукти за лечение на злокачествени заболявания в условията на болнична медицинска помощ.
Предоставени трансфери на Националната агенция за приходите по чл. 24, т. 6 от Закона за здравното осигуряване към бюджетните предприятия, сключили договори за извършване на медицински услуги с Националната здравноосигурителна каса.
Отчетените трансфери са 72 млн. 243 хил. лв., в това число 3 млн. 417 хил. лв. са предоставени трансфери на НАП за дейността във връзка със събирането на здравноосигурителните вноски и 68 млн. 826 хил. лв. са отчетени като трансфери към бюджетните предприятия, сключили договори за извършване на медицински услуги с Националната здравноосигурителна каса.
Трансфери между бюджет и сметки за средствата от Европейския съюз. По бюджета на НЗОК, като предоставени трансфери, са отчетени разходи за издръжка в размер на 2000 лв., във връзка с финализиране на плащания по изпълнението на сключен договор по Оперативна програма „Административен капацитет“.
И накрая бюджетното салдо. В резултат на отчетените към 31 декември 2015 г. разходи и трансфери в общ размер на 3 млрд. 126 млн. 20 хил. лв. спрямо отчетените приходи и трансфери в общ размер на 3 млрд. 133 млн. 347 хил. лв. се формира положително бюджетно салдо – излишък за годината в размер на 7 млн. 328 хил. лв.
По отношение на дейността Националната здравноосигурителна каса беше изправена пред следните основни предизвикателства. Имаше очаквания, че законодателните промени ще се реализират още в началото на годината. Това обаче на практика се случи към края на годината, а промените в наредбите продължават и през настоящата. Така се създадоха предпоставки за необоснован и неконтролируем ръст в обемите на дейностите и на разходите за лекарства във връзка с промени от предходни години в медицинските стандарти, основния пакет дейности и Позитивния лекарствен списък.
На второ място, нямаше ефективни правила и процедури за реализиране на контролната дейност и за повече правомощия на контролните органи на Националната здравноосигурителна каса и Министерството на здравеопазването, както и съгласуваност в тяхната работа. След месеци упорита работа за преодоляване на предизвикателствата и в резултат на споделените усилия на всички участници в здравноосигурителния процес – пациенти, съсловни организации, институции, медии, постигнахме резултатите, които ще обобщя пред Вас.
Надявам се предприетите действия и законодателни промени от 2015 г. да дадат, а те вече дават, своите резултати и през 2016 г.
В макроикономически план прогнозите и очакванията за развитието на българската икономика в средносрочен план са ревизирани в положителна посока. Целите на политиката в областта на публичните финанси са насочени към повишаване ефективността при управлението им чрез придържане към фискалните правила, ограниченията и прилагането на добри бюджетни практики, важащо с пълна сила и за системата на здравеопазването, и, разбира се, за ефективното усвояване на средствата, предвидени в бюджета на Националната здравноосигурителна каса.
Нека си припомним, че преди години системата беше дофинансирана със стотици милиони лева, без да има видим ефект върху здравните индикатори. Приетите от Народното събрание бюджети в хода на съответната година бяха актуализирани, като само през 2014 г. размерът на актуализацията бе 325 млн. лв.! Независимо от късния етап на приемане на промените в нормативната уредба и посочените трудности, в резултат на конструктивната работа на Надзорния съвет, управителя и неговия екип, Министерството на здравеопазването, спазването на фискалната дисциплина беше превърнато в основен принцип на работа, която даде, разбира се, своите резултати и стабилизира финансово бюджета на Националната здравноосигурителна каса още през 2015 г.
В процеса на преодоляване на посочените по-горе предизвикателства Надзорният съвет на НЗОК и Българският лекарски съюз подписаха, съгласувано с министъра на здравеопазването, Национален рамков договор и Договор за цени и обеми на медицинските дейности, съгласуваха методиките за заплащане на дейностите и механизмите за разпределение на средствата. В сферата на извънболничната медицинска помощ се въведе гъвкав механизъм за преразпределение на неусвоените от предходното тримесечие направления към следващото тримесечие. Така се постигна максимално усвояване на направленията за преглед, диспансерно наблюдение и изследвания, като се отпуснаха допълнително средства над 16 млн. лв. спрямо параметрите по Закон, които позволиха да се увеличат направленията за прегледи и изследвания.
Извън обхвата на регулация, на централизирано заплащане, след проверка и предварителен контрол се заплащаха всички дейности, клинични пътеки и процедури в обхвата на хемодиализата, раждането и новородените, интензивното лечение, онкологичните заболявания, лекарствените продукти за лечение на злокачествени заболявания в условията на болнична медицинска помощ.
В сферата на болничната медицинска помощ през 2015 г. не се допусна заплащане на дейности извън обхвата на определените законови параметри, като за всеки конкретен случай имаше анализ на потребностите от лечение. Наблюдава се запазване на броя на сключените договори за извънболнична медицинска и дентална помощ – 13 хил. 156 изпълнители на извънболнична медицинска и дентална помощ. Продължава тенденцията за неравномерно осигуряване с медицински специалисти на територията на цялата страна.
Лечебните заведения, изпълнители на болнична помощ, които са сключили договори с НЗОК, са 359. Броят на договорираните клинични пътеки през 2015 г. се е увеличил от 18 хил. 774 на 19 хил. 063, или с 287 повече.
През 2015 г. към системата на НЗОК са се обърнали 1 млн. 575 хил. 284 лица по повод на медикаментозно лечение. Техният брой през 2014 г. е съответно 1 млн. 568 хил. 732 души.
Динамиката на актуализациите в Позитивния лекарствен списък се отразяваше своевременно и чрез актуализиране на изискванията за лечение със скъпоструващи лекарствени продукти.
Какво се постигна основно с НРД 2015? Договориха се по-високи цени на дейност в извънболничната помощ и на някои клинични пътеки, например за инфекциозни болести и декомпенсиран захарен диабет.
Въведоха се нови клинични пътеки: радиохирургия на онкологични и неонкологични заболявания, роботизирана радиохирургия на онкологични и неонкологични заболявания, реплантации и реконструкции с микросъдова хирургия, хирургично лечение на деца до 1 година с вродени аномалии, за диспансерно наблюдение на болни с муковисцидоза за наблюдение на пациенти с нервно-мускулни заболявания и други.
Въведоха се нови диагностично-лечебни алгоритми на клинични пътеки, които имат отношение към майчиното и детско здравеопазване, хирургично лечение при сърдечни заболявания при лица до 18 г., интензивни операции при лица до 18 г. Прецизирани са индикациите и критериите за дехоспитализация. Прилага се ежедневно онлайн отчитане на хоспитализираните пациенти. Въведе се алгоритъм за контрол върху онкологичните заболявания.
Какво се постигна с контролната дейност на НЗОК през 2015 г.? В първичната помощ за 2015 г. са установени над 19 хил. нарушения от изпълнители на медицинска и дентална помощ.
Сред най-честите нарушения от страна на изпълнителите на извънболничната медицинска и дентална помощ са:
- нарушения на договорените по вид и обем медицински дейности и изследвания;
- посочване на неверни данни в отчетите и справките на лечебните заведения, и
- отчитане на услуги, които не са извършени.
В обхвата на болничната медицинска помощ най-чести нарушения са:
- липса на обективно доказани индикации за хоспитализация на пациенти по клинични пътеки;
- дублирани хоспитализации – дейност, която не е извършена в целия обем;
- неспазване на индикациите за хоспитализация;
- неспазване на диагностично-лечебния алгоритъм на клиничната пътека;
- непредоставяне на медицинска помощ по вид и обем, съответстваща на договорената.
Създадени са и механизми за договаряне на отстъпки при включване на лекарствени продукти в Позитивния лекарствен списък, за оценка на здравните технологии и поддържане на реимбурсен статус на продуктите, включени в Позитивния лекарствен списък.
Сумите, заплащани за лекарствена терапия, са в пряка зависимост от разширяването на показанията за прилагане на медикаментозната терапия и удължаването на преживяемостта на пациентите с онкологични заболявания, вследствие на прилагането на нови групи медикаменти и комбинация между медикаментозно и лъчелечение.
Могат да бъдат определени като успешни следните направления на работа на НЗОК:
- разработване и развитие на програмни продукти за информационно осигуряване и защита на информацията;
- поддръжка на електронен здравен портал на НЗОК и електронно здравно досие на лицата.
В заключение може да се подчертае, че функционирането на системата беше подчинено на изискванията за стриктно спазване на финансовата дисциплина, на правилната координация на административната дейност и законосъобразността на процесите при електронното отчитане и дейността на договорните партньори.
В пό дългосрочен план прогнозираната демографска структура на населението в България ще оказва силно въздействие върху разходите за здравеопазване. В това отношение са необходими мерки за бъдещо преодоляване на тези предизвикателства към здравната система.
Спазването на основните фискални правила, които имат отражение – Закона за публичните финанси, в това число и на параметрите по бюджета на НЗОК, гарантира изпълнението на европейските критерии за дефицита и дълга за 2015 г. в условията на стабилна икономическа среда. В тази връзка очаквам, чрез нашите съвместни действия в сектора, в рамките на текущите правомощия и нормативни уредби да се постигнат конкретни финансови и здравни ефекти през 2016 и следващите години. Благодаря Ви за вниманието.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: И аз Ви благодаря.
Доктор Комитов, нещо искате ли да добавите? Ще си запазите възможността да отговаряте на въпроси после, надявам се, на народни представители.
Уважаеми колеги, имате думата за изказвания и въпроси по отношение на отчетите за дейността и за бюджета на Националната здравноосигурителна каса.
Заповядайте, д-р Добрев.
КИРИЛ ДОБРЕВ: Благодаря Ви, госпожо Председател.
Господин Заместник-министър и председател на Надзорния съвет, господин Управител на Националната каса! Искам да Ви информирам за нещо, което Вие със сигурност знаете – че за 2015 г. има все още неизплатени средства за лечение на онкологични пациенти по онкологични пътеки в някои болници от така наречената „надлимитна дейност“.
Първият проблем, който възниква в моето съзнание, и тревога, е различното третиране на отделни лечебни структури от НЗОК. За едни заплащането започна още в средата на миналата година – за онкологични пациенти, лекувани по онкологични пътеки, а за други не е приключило във втората половина на 2016 г. Оттам е чувството за неравнопоставеност и несправедливост.
Вторият въпрос, който веднага възниква вследствие на първия, е, че финансовото приключване на финансовата 2015 г. не е без задължение и не е без преразход. Благодаря Ви.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Сега ли искате да отговорите или след събирането на определен…
Заповядайте.
ЗАМЕСТНИК-МИНИСТЪР КИРИЛ АНАНИЕВ: Веднага ще отговоря, колегите от Касата може да ме допълват. Неприятно ми е да го кажа, но така наречената от Вас „надлимитна дейност“ – такова понятие аз не познавам. Ако Вие познавате понятие „надлимитна дейност“ или „надбюджетна дейност“, може да ни го обясните. Ние тогава работехме по действащото Постановление № 57, което не регламентираше заплащане на разходи, извършени над определените лимити, които бяха дадени на болниците.
Що се отнася до дефицита, че накрая е имало дефицит, наистина останаха около 14 млн. лв. за плащане на разходи на аптеките за лекарства, но аз Ви казах, че това беше чисто технологично възпрепятствано от възможността за кратко време да съберем документацията, фактурите на около 2300 аптеки. За сметка на това пък разплатихме други разходи. И веднага, в първите дни на новата година аптеките получиха своите средства – нямаше никакви възражения от тяхна страна по това няколкодневно закъснение. Благодаря Ви.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИКТОВА: И аз Ви благодаря.
Доктор Чакъров, искахте думата. Заповядайте.
ДЖЕВДЕТ ЧАКЪРОВ: Госпожо Председател, уважаеми господин Заместник-министър, уважаеми колеги! По-скоро ми се искаше тук да бъде министър Москов, защото въпросите, които бихме искали да бъдат отправени, са с адресат към него, като орган, който е и представител за формирането на съответните политики. Коректно е първо да благодарим на заместник-министър Ананиев за изключително професионалната експозиция, която направи, на финансовата рамка на НЗОК и за това, което е реализирано.
Но в интерес на истината трябва да кажем, че тези резултати, които той представи, за съжаление, не са последствие, резултат от проведена реформа и цели, които са постигнати. Това е един административно-рестриктивен подход и рамката, която е реализирана, в никакъв случай не постига целите, към които бихме искали да се стремим всички ние – опозиция, не-опозиция. Би било нормално да критикуваме, но всички желаем системата на здравеопазването да има много по-добро функциониране с оглед на по-високи цели, така че и пациентите, от една страна, след това и лекарите, и медицинското съсловие като цяло да бъдат доволни.
Ако днес трябва да си отговорим на този въпрос: дали има подобрение по отношение на постигане на целите, по-добро функциониране и ефективност в системата на здравеопазването, за съжаление, отговорът е еднозначен. Видно е и могат да бъдат направени всякакви проучвания. Ако те са обективни, състоянието никак не е добро: задлъжнялостта на болниците, както и колегата Добрев посочи, изплащането не навсякъде е адекватно, прехвърляне от една година на друга – има и такива случаи, макар и в по-скромни параметри. Така че, за съжаление, не се постигат целите, не се реализира реформа, макар че се говори много за сериозни реформи.
Има различни идеи, които стартират, но нито една от тях не е финализирана, за съжаление. Ние искаме да видим реализирани реформи, крайни резултати и постигане на целите, каквито бихме искали да постигнем като общество и като законодателен орган тук – членовете на Комисията по здравеопазването, което, за съжаление, не се случва. С оглед на това ние, от нашата парламентарна група, няма как да подкрепим приемането на този Отчет. Благодаря Ви.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Благодаря Ви.
Доктор Райнов поиска думата.
Два са отчетите – само да припомня.
Заповядайте, господин Ананиев – коментар.
ЗАМЕСТНИК-МИНИСТЪР КИРИЛ АНАНИЕВ: Благодаря Ви, госпожо Председател!
Уважаеми господин Чакъров, мисля, че Вие наблегнахте върху успешното прилагане на реформата в системата на здравеопазването.
Няма да коментирам, не е и моя работа да коментирам в каква степен реформата в здравеопазването е проведена, какви са резултатите – положителни, има ли недостатъци и така нататък. Но искам да кажа, че тук, пред Вас, честно и достоверно представих Отчета на една финансова институция.
Националната здравноосигурителна каса е финансова институция. Тя не прави политика. Това, което можем да кажем, че прилича на политика – това са нещата, които ги договаряме с Националния рамков договор, с Българския лекарски съюз и със Стоматологичния съюз. И това сме го изпълнили в рамките на бюджета, който сте ни гласували Вие. Това го казвам не за да обърна Вашето желание да гласувате, а за да знаете, че всъщност ние сме финансова институция и правим Отчет на нашия бюджет, който е гласуван от Народното събрание.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Благодаря Ви, господин Ананиев.
ДЖЕВДЕТ ЧАКЪРОВ: Дуплика.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Не е точно съвсем по процедурата, но да допуснем, че може в краткост да изразите отношение към отношението.
ДЖЕВДЕТ ЧАКЪРОВ: Господин Заместник-министър, мислим в една посока. Затова коректно още в самото начало казах, че въпросите ми са отправени по-скоро към министър Москов. А по отношение на изпълнението, на реализацията Вие сте доказан професионалист, както и колегите от НЗОК – към тях бележки нямаме, те изпълняват своите задължения, своите функции и предназначение.
Целта е тук чрез този финансов ресурс, съобразно възможностите на страната, и финансови механизми да се постигат по-високи цели, системата да бъде по-ефективна и да си поставяме по-амбициозни цели. Благодаря Ви.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Благодаря Ви.
Сега изказване поиска д-р Райнов. Следва д-р Адемов и после – доц. Кючуков.
ЕМИЛ РАЙНОВ: Благодаря Ви, уважаема госпожо Председател.
Уважаеми колеги, уважаеми господин Председател на Надзора на Касата, уважаеми членове на Надзора на Касата, уважаемо оперативно ръководство на Касата! Естествено, няма как да не приветстваме – след последните няколко години за пръв път Касата да приключи на плюс със 7 милиона 328 хиляди. Това е чудесно, но няма как да не се върнем на онова, което всъщност и заместник-министър Ананиев, и колегата Добрев го казаха.
14 милиона от отчета за аптеките от 1 до 15 ноември се прехвърлят за януари месец следващата година. Ще ме извиняват колегите от Касата, но аз имам спомени, когато отчетени аптеки от 1 до 15 декември са плащани към 20-о число – декември. Така че може би въпросът е към оперативното ръководство – да не може да си изчисти административно нещата и да ги разплати с наличието на пари, това за мен е недопустимо. Да, те са платени в първите дни на януари, но това вече обременява и утежнява тазгодишния бюджет. Нека да бъдем наясно с това. Тоест плюсът, който го има този бюджет, вече се подяжда от тези плащания от миналата година.
Сега отивам на втория кардинален въпрос, който и д-р Добрев зачекна. Няма да използвам термина „надлимитна дейност“ – ще цитирам буквално пасажа, който е записан в Отчета за бюджета:
„На база обработени ежедневни отчети на изпълнители на болнична медицинска помощ за дейността до 30 ноември 2015 г., стойността на дейности, медицински изделия и така нататък, оказани в периода март – ноември 2015 г., но незаплатени според изискванията на Закона за бюджета, е в общ размер 53 милиона.“
Чудесно, но с този пасаж Вие буквално признавате, че това е извършена дейност. Това е извършена дейност!
Връщам се само в един пасаж, който е в края на другия Отчет, Отчета за дейността, където пише: „Беше въведен постоянен контрол на всички хоспитализирани пациенти, в момента на хоспитализирането, както и след дехоспитализацията“.
Това означава, че и пиле не е могло да прехвръкне, означава, че наистина това е реално свършена дейност. Оттук нататък пред Вас, като ръководство, стои въпросът, че Вие не можете да го платите. Но дали с това нещо ще се съобразят българските съдилища? Защото, доколкото знам, има заведени дела и при всички положения, само на база този пасаж, който Ви е в Отчета, тоест Вие сте приели тези отчети за свършена дейност, само на база на това съм сигурен какво ще отсъди съдът.
Продължавам по-надолу. Нещо интересно, което лично мен ме притеснява в § 3, т. 5 – че здравноосигурителни плащания за лекарства, медицински изделия и така нататък, приетите по Закона за бюджета за 2015 г., са 544 милиона – с решение на Надзора са увеличени с 53 милиона. Да, наложило се е – увеличени са.
Отдолу пише: „увеличени 42 милиона с вътрешнокомпенсирани промени“. Чудесно, правят се вътрешнокомпенсирани промени.
Но по-надолу чета: „За здравноосигурителните плащания на медицинска помощ, оказана в съответствие с правилата за координация на системата за социална сигурност“. В Закона за бюджета са заложени 58 милиона, от които с решение на Надзора средствата са намалени с 25 милиона. Тези 25 милиона са отишли вероятно за други вътрешнокомпенсирани промени. Тоест заложени са 58 милиона за плащане на чуждите фондове, ние сме ги намалили с 25 милиона. Е, това как корелира с тези 70 милиона неразплатени от миналата година към чужди фондове?
Тоест има пари за плащания по тези неща, в един момент ние казваме: „Не, няма да ги платим“ и ги пренасочваме другаде. В края на краищата отново имаме едно задължение, което се прехвърля за тази година.
На отговор на мой въпрос към министър Москов, честно казано, аз го зададох напосоки, очаквайки завишението, но се ужасих, че в момента към дата юли месец те бяха достигнали числото 190 милиона – цитирам официален отговор на министър Москов.
И тук приказките, които чух от трибуната на парламента, че, видите ли, не е имало пари за тези плащания, затова не са плащани – ние виждаме във Вашия отчет, че 53-те милиона са намалени, за да се платят други разходи.
Не бих искал да се заяждам, все пак това е институция, която уважавам. Няма как да подкрепим Отчета.
От другия Отчет за дейността, все пак се радвам, буквално предпоследния ред, че „НЗОК най-накрая постави в центъра на своята дейност пациента и неговите потребности от комплексно лечение“. Явно досега Касата не е поставяла пациента в центъра.
А пък последното изречение на Отчета – как „в изпълнение на функционалните си задължения НЗОК ще продължи да работи за осигуряване на достъпно, модерно и качествено здравеопазване“.
Уважаеми колеги, интересно ми е: това изречение как корелира с фиксираните бюджети и Листата на чакащи на пациентите? Спирам дотук.
Ние от БСП лява България няма да подкрепим и двата отчета. Благодаря Ви.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Благодаря Ви.
Искате ли да отговорите?
Заповядайте, господин Ананиев.
ЗАМЕСТНИК-МИНИСТЪР КИРИЛ АНАНИЕВ: Благодаря Ви, госпожо Председател.
Ще взема отношение само по въпроса, свързан със задълженията на Националната здравноосигурителна каса към другите европейски каси по отношение лечението на българските граждани. Няма как да си затворим очите и да не признаем, че има проблем. Този проблем не е нито от 2015 г., нито от 2016 г. Този проблем е стар и това беше едно от първите неща, което силно ме впечатли, когато станах председател на Националната здравноосигурителна каса. Тоест това са натрупани задължения, които ние дължим и, естествено, за да създадем условия да продължи лечението на българските граждани зад граница, трябва да обслужваме своите задължения.
Веднага предприехме мерки, защото основното ни задължение е към немските здравноосигурителни каси. Направихме среща, поканихме техния представител, тъй като са много каси и имат нещо като ръководно тяло, и те дойдоха в командировка в България. Срещнахме се с ръководството на тези здравни каси, направихме разчет за погасяване на задълженията към немските здравни каси. За същото нещо сме в процедура и със здравните каси в останалите страни – членки на Европейския съюз. Къде по-бързо вървят процесите, къде по-бавно, но това, което мога да кажа за този състав на Надзорния съвет – темата присъства ако не на всяко заседание, през заседание и набелязваме съответните мерки. Не сме оставили процеса на произвол – ние управляваме този процес.
И това, което сме договорили, ние си го плащаме вече като разсрочено плащане. Благодаря Ви.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Доктор Адемов, имате думата.
ХАСАН АДЕМОВ: Благодаря Ви, уважаема госпожо Председател.
Уважаеми господин Заместник-министър, уважаеми колеги от оперативното ръководство на Здравната каса, Надзорния съвет! Първо искам да започна с един процедурен въпрос, защото демокрацията е процедура и правила, и когато Министерството на здравеопазването не спазва правилата и сроковете, как поднадзорните институции да ги спазват?
Вместо да се внесат в края на месец юни, отчетите за бюджета и дейността на Касата са внесени в Народното събрание на 8 юли. Вероятно Надзорният съвет ги е внесъл по-рано в срок, но Министерският съвет и министърът е трябвало да се погрижат сроковете да се изпълнят.
Понеже го няма министъра, искам да припомня, че изтича още един срок – за „Здравето на нацията“. Трябва да бъде внесен до края на месец септември – още го няма в Народното събрание.
Казвам това неслучайно, защото като искаш от някого да ти спазва правилата, първо трябва да ги спазваш ти. Министъра го няма – съжалявам, че го казвам на Вас.
Нямах намерение да споменавам тези неща, но съм провокиран от това, което Вие казахте, господин Ананиев, че в законодателството няма понятие „надлимитна дейност“. Да, няма такова. Защо ли? Защото в нормалните здравни системи няма такова понятие „лимитна дейност“. След като няма понятие „лимитна дейност“, няма и „надлимитна“. Така че по всички тези въпроси трябва да се замислим, когато ги оценяваме.
Още един въпрос искам да поставя. Той според мен е много важен. През 2015 г. се приложиха няколко мерки, с които да се ограничат злоупотребите, да се впишем по някакъв начин в бюджета на Здравната каса за 2015 г. Една от тези мерки, на които искам да обърна Вашето внимание, е приложението на така наречените „четци“ – чекирането с личните карти. Какъв е ефектът от това предложение и защо имате намерението сега да се откажете от това? Има ли някакъв ефект върху бюджета? Ако няма никакъв ефект върху бюджета, какво е било това упражнение? Защо изобщо е било въведено? Разбирам сега, че се отказваме от чекирането с лични карти и преминаваме към друга система. И от нея ли ще се откажем? Какъв е ефектът от тази цялата работа?
Още един, последен въпрос. От изпълнението на бюджета на Националната здравноосигурителна каса и от дейността трябва да има, което каза и д-р Чакъров, някакви положителни ефекти върху основните показатели, които са характерни за здравето на нацията – смъртност, обща смъртност, детска смъртност и така нататък, заболеваемост от основни заболявания – социално значими.
Имате ли някаква информация по какъв начин изпълнението на бюджета се е отразило върху тези показатели?
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Заповядайте, господин Ананиев.
ЗАМЕСТНИК-МИНИСТЪР КИРИЛ АНАНИЕВ: Благодаря Ви, госпожо Председател.
Уважаеми господин Адемов, това, което сега ще отчета пред Вас, всъщност е реализирано под ръководството на друг Надзорен съвет и на друг управител. Информацията, която имам, е, че чрез прилагането на личните карти годишно ефектът е някъде около 1,5 – 2 милиона. Онова, което искам да допълня, е, че ние не сме извадили от употреба възможността да се ползва личната карта. Тя ще продължи да се ползва в случаите, когато поради определени здравни проблеми лицата не могат да използват пръстовите си отпечатъци. Тоест използването на личните карти ще продължи и за в бъдеще в случаите, когато хората нямат възможност поради здравословни проблеми да използват пръстовия отпечатък. Но ефектът – от колегите, които са го въвели, и сме водили разговор с тях, е годишно намаление на разходите с около 1,5 – 2 милиона в този диапазон. Благодаря Ви.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Благодаря Ви.
Изказване заяви доц. Кючуков.
Заповядайте.
ГЕОРГИ КЮЧУКОВ: Благодаря Ви, госпожо Председател.
Всъщност ще отправя само два кратки въпроса. Но искам преди това да кажа, че ние тук получихме много добър, много добре структуриран, много добре представен финансов Отчет на дейността на Здравната каса, а оттам и на по-голяма част от здравеопазването. Нямам никакви съмнения в компетентността и искреността на данните, които са предоставени. Но ние тук сме Комисия по здравеопазването и трябва да получим сведения какво от дейността на Здравноосигурителната каса е допринесло за подобряване на здравеопазването на населението.
За съжаление, още самата промяна на системата – от 1999 г. насам, постави на челно място не пациента, а финансите. Вярно, без отчитане на финансовите възможности не може, но се стигна до едно според мен леко отклонение, където финансите станаха всичко, а пациентът е нещо второстепенно.
В тази връзка ще задам два въпроса, които са свързани с Отчета, с два детайла, и те всичките са подчинени на опитите за икономии, за вписване в бюджета, който е предвиден.
Първият ми въпрос е за задължителните отстъпки на лекарства, които се наложиха, за да се сключи договор с Касата, на производителя, за да бъде в Позитивния списък. Казахте едно доста добро число, което се е получило от отстъпките. Какво е последствието върху наличието на лекарствените средства в българската аптечна мрежа от това задължително искане за отстъпки?
Второто. Една финансова институция определено не може без контрол. Въпросът е: за нарушенията, които Вие докладвахте, на каква база се провежда този контрол – контрол на базата на това, че са изхарчени повече финансови средства и тогава се гледат точката, запетайката, изречението, словоредът? Или контрол за дейността, която оказва ефект върху здравето на пациента, какъвто контрол бих приветствал във всяко едно отношение?
Това са ми двата въпроса.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Имате ли готовност да отговорите сега или да чуем още едно изказване?
ЗАМЕСТНИК-МИНИСТЪР КИРИЛ АНАНИЕВ: По първия въпрос бих могъл да кажа само това, че след въвеждането на задължителните отстъпки в началото имаше напрежение сред производителите и вносителите на лекарствени продукти. Този процес обаче беше овладян от Националната здравноосигурителна каса с постоянни контакти, разговори, убеждения и така нататък – нямаме напуснал нито един, изтеглен от българския пазар. Това е информацията, която мога да Ви кажа.
По отношение на контрола може би господин Комитов да каже няколко думи.
ГЛИНКА КОМИТОВ: Въпроса, който зададохте, да го съкратя малко. Разбрах го в смисъл: дали проверяваме качеството на дейността или предимно финансовия резултат, когато се извършва контрол от Националната каса чрез районните каси или вече и сама може да упражнява тази дейност в лечебните заведения? Основният контрол при тогава действащото законодателство (защото Вие самите променихте Закона за здравното осигуряване, за което Ви благодаря – точно в контрола направихте нова регламентация, ефектът от която се вижда през септември тази година) – предимно не толкова на качеството, тъй като самият Вие сте наясно, че когато трябва да се контролира качество в едно лечебно заведение, този, който контролира извършването на дейността от специалистите, трябва да е поне на нивото на този специалист или по-високо. Но с такива специалисти системата на Националната здравноосигурителна каса Ви е ясно, че няма как да разполага. Затова, когато се извършва контрол, първо се проверява дали се спазва диагностично-лечебният алгоритъм на дейността. В случая тя се извършва, Вие знаете много добре, защото работите в болница във Варна, чрез клинични пътеки там, където е описано, но не и по смисъла, който Вие загатнахте.
Тоест такива дребни неща за заяждания – имаше го наистина в началото. Когато през 2006 г. се вкараха всички пътеки и болници да бъдат финансирани от касите, беше така, но отдавна вече не е така. Още повече, се намали и тази година с новата регламентация, за която говорихме. Но, от друга страна, се спазва и това да се проверяват, което не е невъзможно да бъде спазено, тъй като са разписани в Наредбата, респективно в клиничните пътеки. Това е най-важното, което проверяват проверяващите органи, когато влизат в лечебните заведения – дали има индикации за хоспитализации на пациентите в лечебните заведения.
Това са основните неща, които проверяват, защото по самия Закон за здравното осигуряване тогава, пак казвам – към тогавашна дата, към 2015 г., всъщност можеше само три неща да бъдат проверявани. Едното е това, което досега говорих – проверката по отношение на диагностично-лечебния алгоритъм на съответната клинична пътека. Другото е наличието на апаратура, и то действаща вътре в лечебните заведения. И третото е дали се спазва документацията, която трябва да докаже извършването на дейността. Това е, което мога да отговоря по въпроса.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Имате думата за отношение.
ГЕОРГИ КЮЧУКОВ: Благодаря Ви.
Доктор Комитов, Вие всъщност отчасти потвърдихте – с факта, че много трудно можете да намерите специалисти, които да проверят качеството на услугите, че всъщност се набляга на формалната страна на въпроса. Не говоря за това, че трябва да бъде спазен алгоритъмът и че трябва да има апаратура – това е категорично, надали някой ще го оспори. Но когато се обръща внимание повече на правописа, отколкото на ефекта от лечението, смятам, че има нещо обърнато в самия начин на контрол. И го поставям не за да се заяждам. Поставям го, за да се намери някакъв баланс между това какво е постигнато и това какво е написано. Да не се обръща внимание повече на написаното, а да се обръща внимание повече на това, което е извършено. Благодаря Ви.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Благодаря Ви.
Доцент Великов, поискахте думата като гост на Комисията по здравеопазването.
БОРИСЛАВ ВЕЛИКОВ: Благодаря Ви, госпожо Председател.
За мен беше интересно да чуя Отчета и предполагам, че доц. Шишков и д-р Павлов, и целият ни Реформаторски блок ще го подкрепят, ще го приемат.
Но аз имам два въпроса. От това, което каза д-р Чакъров, а и е известно, че болниците имат доста големи задължения, ставаше дума преди години, че може би Касата би могла да има някакъв механизъм за по-добър контрол – дали това, което Касата разплаща на болниците, се използва за онези дейности, които те реално извършват, и оттам вече за закупени лекарства и други някакви изделия. Дали сега това се прави? В смисъл – дали самите директори на болници не отклоняват, в кавички или без кавички, средствата, които получават от Касата, примерно за ремонт или за някакви други неща, които вероятно не са свързани пряко с това, за което Касата им плаща? Има ли вече някакви възможности повече Касата или законодателят, тоест ние, имам предвид и Комисията, и Народното ни събрание, бихме могли да подпомогнем Касата в това отношение?
Вторият въпрос е малко пό частен, но той пак е свързан с ефективното използване на публичния ресурс. Имам предвид така наречената „персонализирана медицина“. Особено за злокачествените заболявания – използването на молекулно-генетични методи, за да се види дали има някои мутации и оттам да се определи доколко едно лекарство ще е показано за лечение на дадено злокачествено заболяване. Всички тези изследвания по някой път са доста скъпи. Преди години ставаше дума, че може би Касата би могла да поеме някои от тези диагностични изследвания, за да може след това да заплати с по-голямо основание лечението с лекарства, които са показани в съответния случай.
По този въпрос има ли някакво придвижване? Това, което каза уважаемият заместник-министър Ананиев, че има увеличение на средствата за диагностични изследвания, дали включва подобни изследвания? Изобщо как стои този въпрос? Благодаря Ви.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Благодаря Ви.
Ще вземете ли отношение?
Доктор Комитов, заповядайте.
ГЛИНКА КОМИТОВ: Благодаря Ви.
Така е, политиката на Националната здравноосигурителна каса по отношение на преразпределението на гласуваните бюджети, трансфери и разходи общо е за увеличаване на средствата в извънболничната медицинска помощ. Разбира се, това не може да стане рязко и наведнъж, а с малки темпове. Ние сме говорили с Лекарския съюз, мисля, че те отдавна са на същото мнение.
По отношение обаче на това дали да бъдат заплащани диагностични процедури – ние заплащаме, господин Великов, диагностични процедури във всяка една клинична пътека, когато те се извършват в условията на болнична медицинска помощ. Заплащаме диагностични процедури и в извънболничната помощ с така наречените „медико-диагностични дейности“, като целта е да бъдат задоволявани потребностите на гражданите по отношение на това при поставянето на диагностика да няма повече изследвания, отколкото е необходимо за поставянето на съответната диагноза. А най-трудно се регулират в момента.
Вече сме в много напреднала фаза на преговори кой всъщност да извършва тези изследвания – дали да бъдат извършвани в извънболничната помощ, като предхоспитализационен минимум, ако мога така да се изразя, или да бъдат извършвани в болничната? Защото много лечебни заведения за болнична помощ някак си за по-голяма сигурност повтарят изследванията, извършени вече в извънболничната помощ, защото вярват, да кажем, на определени лаборатории. Това, разбира се, натоварва бюджета на Касата и с това никак не сме съгласни. Затова търсим някакъв баланс, като например: когато един пациент бъде изпратен в лечебно заведение без никакви извършени диагностични процедури, той би трябвало да бъде върнат от болницата в извънболничната помощ, за да бъде направено някакво изследване, което да аргументира насочването му за хоспитализация. Ако бъде изпратен с някакво, но не достатъчно, тогава лечебното заведение за болнична помощ поема, като разход говоря, специалистите си преценяват допълнителните такива, които са им необходими за поставяне на точната диагноза, по която ще бъде приет, респективно и по съответната клинична пътека. Това е като баланс, което досега сме направили.
Ако Вие желаете някакви други, може би зад Вашето изказване не мога да прозра точно какви, диагностични процедури, трябва да кажете. Заповядайте на разговор в Касата – да се ангажираме, от една страна, Вие с това, че искате конкретните неща, от друга, ние – какво бихме могли да отделим за тях.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Благодаря Ви, д-р Комитов.
БОРИСЛАВ ВЕЛИКОВ: Едно изречение, госпожо Председател.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Да, заповядайте.
БОРИСЛАВ ВЕЛИКОВ: Мога да дам конкретен пример с изследването на мутацията – съкращението „K-ras“. Тя е свързана с колоректалния карцином и там преди години си спомням, че когато, светла му памет, Крикор Азарян беше заболял, ние изпращахме проба в Мюнхен, тъй като в България това не можеше да стане. Сега вероятно става и може би е добре, ако вече се заплаща.
Но по втория въпрос, който д-р Комитов спомена. Това че има лаборатории, на които не се доверяват, какво означава: че ние може би трябва – било законодателно, било Касата, Министерството, да поощрим акредитирането на лабораториите по 15-189? И който е акредитиран по 15-189, Касата му плаща 100% изследванията. Който не е – 50%. По този начин ще увеличим качеството и на тези изследвания. Благодаря Ви.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Благодаря Ви.
Имате думата, доц. Шишков.
ДИМИТЪР ШИШКОВ: Има един такъв абсурд, който е изискване и от Касата към изпълнителите на клиничните пътеки. Идеята на реформата беше всичко да бъде подготвено предварително и когато влиза болният, да влезе с готовите изследвания. Съответно това да спести един разход, който е от лечебното заведение. Въпреки всичко, тази практика продължава. Алгоритъмът на лечението на изпълнителя, че може да са извършени пълни изследвания на пациента – той влиза по дадена клинична пътека и изискването е да се извършат наново в същия или на следващия ден същите изследвания.
Не смятате ли, че това нещо трябва да отпадне от единия от двата варианта? Или в доболничната помощ, или в болницата трябва да се извършват тези изследвания и по този начин да спестим едни пари. И как да го направим това нещо? Мисля, че е просто – това може просто да отпадне като изискване.
ГЛИНКА КОМИТОВ: Точно това правим – търсим баланса вече. Точно това досега говорих.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Благодаря Ви.
Моля Ви да не влизате в диалог, защото затрудняваме стенографския запис.
ДИМИТЪР ШИШКОВ: Дублираме едно и също изследване, и то в продължение на 24 часа. За мен това е абсурдно, като нямаме пари.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Доктор Комитов, сега имате възможност да коментирате.
ГЛИНКА КОМИТОВ: Няма задължение. Алгоритъмът е следният: изследвания, направени в извънболничната помощ, които касаят кръвни изследвания, да кажем, една седмица, след като те са направени, няма нужда да бъдат повтаряни в болницата.
Що касае образните изследвания, образна диагностика, един месец се приема – би трябвало лечебните заведения, болниците да ги приемат като извършено изследване и няма нужда да повтарят тези изследвания. Камо ли в деня на хоспитализацията! Разбира се, ако са минали два месеца или три от последното изследване, трябва да ги направят.
ДИМИТЪР ШИШКОВ: Може ли да допълня само?
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Да, имате думата за отношение.
ДИМИТЪР ШИШКОВ: Това е така и така би трябвало да бъде, защото разсъждаваме еднакво. Но когато дойде проверка от Регионалната каса, това не се случва и лекарите, които изпълняват, или лечебното заведение, тази пътека, фактически това са изпълнителите на пътеките, биват наказвани.
Мисля, че това няма да реши проблема. Хубаво е да го знаят всички шефове на регионални каси, че така би трябвало да бъде.
ГЛИНКА КОМИТОВ: Ще им напомним.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Благодаря Ви.
Уважаеми колеги, ще си позволя да взема отношение по така предложените отчети за бюджета и дейността на Касата. Искам да подчертая, че отчетите са абсолютно коректно и достоверно съставени и доказателство в това отношение е Одитният доклад на Сметната палата, който е заверил Отчета за бюджета на Касата без препоръки, разбира се, с определени констатации.
Обект на днешната дискусия трябва да бъдат именно тези констатации, защото всяко ръководство на Националната здравноосигурителна каса не прави политика в сектор „Здравеопазване“, а изпълнява начертаната от Министерството на здравеопазването и от приетите законодателни решения. И в рамките на това обсъждане, разбира се, трябва да се стараем максимално да се въздържаме от политически пристрастия, да бъдем абсолютно обективни. В този смисъл ще подчертая позитивите на дейността на Касата за 2015 г., които би следвало да са в контекста на нашите намерения за реформа в здравеопазването.
Виждаме, че имаме известно увеличение в здравноосигурителните плащания за извънболнична медицинска помощ: по отношение на първичната извънболнична медицинска помощ – с 3,72 на сто, за специализираната имаме 3,31 на сто повишение, за денталната помощ – увеличение от 7,17 на сто, увеличение за медико-диагностична дейност с 3,69 на сто и намаление с 4,99 на сто на здравноосигурителните плащания за лекарствени продукти и медицински изделия, диетични храни. Същото намаление се наблюдава и по отношение на разплащаната болнична медицинска помощ, като сравнението е с 2014 г.
Тоест намеренията за промени в посока на това да се укрепи извънболничната помощ, да се дадат повече възможности за достъп до медико-диагностични изследвания, до диагностика в извънболничната помощ, да се облекчи болничната помощ и да се ограничат разходите за лекарства в рамките на дейността на Касата са изпълнени, за което това ръководство заслужава да бъде похвалено.
От друга страна, виждаме една тенденция, която би следвало да ангажира и нашето внимание като законодатели, защото увеличението в областта на онкопрепаратите е значително и тази тенденция се наблюдава във времето. Миналата година приехме промени в Закона за здравното осигуряване с изискването за задължителни отстъпки, поставихме и ограничения за това на какво ниво се заплащат лекарствените препарати в областта на онкологията и тези, които са иновативни, на съответните лечебни заведения.
Затова бих искала да поставя въпроса: в каква степен тези мерки сработиха? Какво се наблюдава като тенденция и какви са намеренията на Касата за проверка на това как в определени лечебни заведения – защото това съществува като констатация и в Отчета на Касата се наблюдава значително повишение на разходите за такива лекарствени продукти, без това да корелира със съответното увеличение на пациентите, които са се насочили към тези лечебни заведения?
Това е констатация, която наистина тревожи и нас, тревожи и гражданите. От една страна, ние имаме абсолютната амбиция да покрием всички потребности на онкоболните от съвременни онкопрепарати, а от друга страна, тези лекарствени средства трябва да сме сигурни, че се използват абсолютно ефективно и рационално в интерес на пациентите.
И тук, ако смятате, че има нужда от допълнителни законодателни промени, които да дадат възможност наистина препаратите да се използват по предназначение, ние сме на разположение. Очаквам Вашите предложения.
Когато говорим за проверките, защото те са един от елементите на дейността на Касата, които дават възможност да се прецизира дейността на лечебните заведения, аз отчитам като позитивна възможността за онлайн отчитане и следене на пациентите в страната. От друга страна, миналата година приехме промяна, която ще спомогне според нас да се повиши кадровият капацитет на проверките, защото в Закона за здравното осигуряване заложихме възможността за съвместни проверки с представители на съсловните организации. Именно от съсловните организации могат да се излъчат тези специалисти, които липсват на Касата и които могат да проверят именно съдържанието на дейността от медицинска гледна точка.
Стартираха ли тези съвместни проверки през миналата година и налагат ли се други нормативни промени, които да облекчат този вид проверки?
В заключение бих искала да кажа, че се наблюдава все пак една тревожна тенденция на фона на цифрите. Имаме отново недостатъчно равномерно разпределение на общопрактикуващите лекари в страната. В същото време имаме отново увеличение на лечебните заведения и клиничните пътеки. Тоест по отношение на кадрите политиката, която сме реализирали, не се е изпълнила в пълен обем, защото броят пациенти, които се разпределят на един общопрактикуващ лекар, и през миналата година е нараснал.
В този смисъл би следвало наистина да се обединят усилията и на Министерството, защото няма как тази политика да бъде обект на ангажимент само на Касата, за да може наистина първичната медицинска помощ да бъде укрепена.
В заключение ще кажа, че дейността на Касата през 2015 г. е била в рамките на законодателните процедури и правила, и смятам, че отчетите и на дейността, и на бюджета на Касата трябва да бъдат подкрепени.
Госпожо Кръстева, имате думата, заповядайте.
ИВАНКА КРЪСТЕВА: Добър ден! Уважаема д-р Дариткова, уважаеми дами и господа народни представители, уважаеми членове на Надзорния съвет на НЗОК! Миналата година, заемайки длъжността „подуправител“, влязох в движение в изпълнението на създадената правна възможност Националната здравноосигурителна каса да договаря отстъпки за определен тип лекарствени продукти. Какво направихме? Процесът беше стигнал до един етап – започнахме наново да викаме фирмите, да комуникираме с тях и да се опитваме да намерим пресечената точка между бизнес интереса и интереса на пациента. Желанието ни беше да можем да подсигурим на пациента възможност за достъп до повече лекарствени продукти, така наречените „иновативни“, които по статистика водят до излекуване на съответните заболявания, в рамките на бюджета, с който разполага Националната здравноосигурителна каса.
Аз съм благодарна както на създадената правна възможност, така и на това, че със заинтересованите страни успяхме да намерим пресечената точка. Успяхме да намерим, всеки от нас, мотива си да склони и да направи своите компромиси в името на пациента. Преговорите наложиха. Тогава си направих труда да преброя отстъпките, които им направихме, тъй като те имаха намерение да оспорват Наредбата и така нататък, и да се провали процесът. Девет отстъпки направихме като компромис – чисто редакционен, оперативен, и начин, по който да се случат нещата. Всички фирми си внесоха авансово предвидената отстъпка, като тя де факто не е отстъпка, ами е връщане на процент от оборота, който са реализирали през годината.
Успяхме да постигнем много високи проценти на някои лекарствени продукти. Имаме лекарствени продукти с 60% отстъпка. Това са пари, които наистина ни помогнаха много, за да овладеем нещата и да изпълним Закона в цялост.
Факт е, че в началото на годината имаше опит фирми да изтеглят лекарствени продукти за онкологични заболявания, но, слава Богу, успяхме да го преодолеем. В момента всички лекарствени терапии се изпълняват в цялост и онкоболните наистина са обезпечени с всички видове комбинации и протоколи за лечение на тяхното заболяване.
Това, което направихме за тази година, уважаема д-р Дариткова, тъй като в Наредбата не е предвидено авансово заплащане на тази вноска за четвъртото тримесечие – с Надзорния съвет съвместно обсъдихме възможността дали ни е нужна нова законодателна промяна, или можем да опитаме да подходим партньорски към нашите договорни партньори и да ги поканим да постигнем споразумение. Миналата седмица успяхме да подпишем 39 допълнителни споразумения с фирми, които се съгласяват да внесат авансово вноската си за 2016 г., четвъртото тримесечие. В процес на подписване са още 38 договора, които фирми са дали отново своето съгласие, но предвид представителството им в чужбина, в началото на следващата седмица ще имаме и тези 38 договора. Само една-единствена фирма на този етап отказва да подпише договор за отстъпка.
Мога да кажа, че и тази година през четвъртото тримесечие, въпреки липсата на правна възможност, благодарение на това, че очевидно сме намерили допирната точка, очевидно, че и за фирмите пациентът е важен, ние ще успеем да вземем…
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Съжалявам, че Ви прекъсвам, но въпросите ми бяха по-скоро към Отчета за миналата година и за това по какъв начин би следвало да се подходи към овладяването на експанзията на разходите за онкологична помощ. Това ще го дебатираме следващата година.
ИВАНКА КРЪСТЕВА: Сега ще Ви кажа. Ние предприехме мерки за експанзията на разхода за онкологично болни. Направихме нужната организация да има проверяващи от Националната здравноосигурителна каса във всички лечебни заведения, оказващи онкологична медицинска помощ. За съжаление обаче, предвид ограничените правомощия на Националната здравноосигурителна каса по отношение именно на качеството, което ние можем да проверим, се оказа, че лечебните заведения изпипват перфектно документацията си.
Това, което решихме съвместно на предходното заседание на Надзорния съвет, е, че от този месец ще направим комбинирани проверки, така както в Закона е предвидено, за да може няколко органа взаимно да проверят лечебните заведения и да контролират един друг себе си. Очакваме да има наистина добър резултат, защото Касата в момента проверява само по документи. Опитахме се да засичаме много показатели – оказа се, че онкокомитетите описват подробно вида терапия, а лечебните заведения стриктно спазват предписаната терапия.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Благодаря Ви.
Има ли други народни представители, които искат да вземат отношение? Българският лекарски съюз иска ли нещо да добави?
Дадохте ми знак. Моля Ви за краткост.
ГАЛИНКА ПАВЛОВА: Благодаря Ви, госпожо Председател. Благодаря и на депутатите.
Да се обърна към ръководството на Здравната каса в лицето на господин Ананиев и на д-р Комитов, за да ги поздравя за постигнатата финансова дисциплина, знаейки трудността на проверките, които осъществявате, поради липса на капацитет.
И след като сте постигнали тази финансова дисциплина, искам да разбера следното. Във Вашия отчет казахте, че 19 хиляди са нарушенията в извънболничната помощ – ПИМП и СИМП, нарушения за обеми. Това са всъщност надвишени регулативни стандарти в извънболничната помощ. И ако Вие сте постигнали с контрол, така че бюджетът, финансовата рамка на Касата не е нарушена, тоест не са нанесени щети на бюджета, то тогава и прегледите са направени медицински целесъобразно и в отговор на потребността на пациентите. Тогава защо колегите – общопрактикуващите и специалистите в СИМП, търпят санкции и им се налага да връщат тези суми?
И второто, което исках да попитам, е по отношение на дейността, която е извършена от болниците, проверена, отчетена, приета от Касата – в размер на 55 милиона, няколко пъти се каза за тази сума. Конституционният съд се е произнесъл с решение, че държавата е длъжна да осигури средства и да бъде заплатена тази сума – това, което е извършено, тази дейност.
Въпросът ми е: ще се съобразите ли с решението на Конституционния съд и откъде ще намерите средства за това?
И ако позволите да перифразирам израза „Когато губиш, не знаеш какво печелиш“, по обратен път – в случая: когато печелиш, какво губиш? Да, Касата печели финансова дисциплина, обаче се губи доверие в системата, неудовлетворени пациенти и напрежение сред лекарите.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Благодаря Ви.
Професор Гетов, може би и Вие ще се включите от името на съсловните организации. После – вече последен отговор от Министерството.
Новоизбраният председател на Българския фармацевтичен съюз.
Заповядайте.
ИЛКО ГЕТОВ: Благодаря Ви. Новоизбраният стар.
Искам само да кажа, че изнесените данни отговарят на истината – да, няма забавяне в плащането на аптеките, единствено 50% от плащането за половината ноември. Обаче на фона на докладваните от Касата почти 4% намаление на разходите за лекарства, което е безспорен факт, и то много положителен, искам да кажа, че през 2015 г. ние имахме над 2300 аптеки договорни партньори, а през 2016 г. техният брой е намалял с над 200, около 2100. Причината за това е водената политика, която според нас е правилна – на повече, сто процента платени лекарства.
Изключително тревожно е, че това са много скъпи терапии, отговорността за тяхното получаване, съхранение и отчитане е изключително голяма, а аптеките получават едни два лева върху тях, които даже се облагат с данък добавена стойност. Това е един абсурд и аз моля депутатите, разбира се, ръководството на Касата и Министерството на здравеопазването за спешна промяна в тези два лева. Извинявайте, но билетът за градски транспорт в София стана 1,60 лв., а ти отговаряш за терапия за няколко хиляди лева и получаваш, както моите колеги казват, 167 стотинки. Така че поставям и този въпрос на обсъждане, тъй като влизаме в бюджетна процедура. Подкрепяме изнесените данни в Отчета на Касата. Благодаря Ви.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Благодаря Ви.
Може би последни коментари – д-р Комитов или господин Ананиев?
Уважаеми колеги, ако няма желаещи народни представители да се включат в дебата, да пристъпим към гласуване.
Подлагам на гласуване Проект за решение за приемане на Годишния отчет за дейността на Националната здравноосигурителна каса за 2015 г., № 602-00-49, внесен от Министерския съвет на 8 юли 2016 г.
За – 9, против – 5, въздържали се – 3.
Приема се.
Сега подлагам на гласуване Проект за решение за приемане на Отчета за изпълнението на бюджета на Националната здравноосигурителна каса за 2015 г., № 602-03-15, внесен от Министерския съвет на 13 юли 2016 г.
За – 10, против – 6, въздържал се – 1.
Приема се.
С това дневният ред на Комисията се изчерпа. Благодаря на всички за участието.

(Закрито в 17,05 ч.)





ПРЕДСЕДАТЕЛ:
Даниела ДАРИТКОВА





Стенограф:
Райна Зарева