Стенограма от заседание на комисия, 15.11.2016 г.

---

ЧЕТИРИДЕСЕТ И ТРЕТО НАРОДНО СЪБРАНИЕ
Комисия по здравеопазването



П Р О Т О К О Л
№ 56

На 15 ноември 2016 г. се проведе извънредно заседание на Комисията по здравеопазването при следния

ДНЕВЕН РЕД:

1. Законопроект за бюджета на Националната здравноосигурителна каса за 2017 г., № 602-01-66, внесен от Министерски съвет на 31 октомври 2016 г. – първо гласуване.
2. Законопроект за държавния бюджет на Република България за 2017 г., № 602-01-64, внесен от Министерски съвет на 31 октомври 2016 г. – първо гласуване.

Списък на присъствалите народни представители – членове на Комисията по здравеопазването, и списъкът на гостите се прилагат към протокола.
Заседанието беше открито в 10,04 ч. и ръководено от председателя на Комисията доктор Даниела Дариткова.

* * *
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Уважаеми госпожи и господа народни представители, уважаеми господин Министър, уважаеми господин Заместник-министър, уважаеми представители на Националната здравноосигурителна каса, на съсловните и пациентските организации, гости! Предлагам днешното заседание, което откривам, поради наличието на кворум, да се проведе при следния дневен ред:
1. Законопроект за бюджета на Националната здравноосигурителна каса за 2017 г., № 602-01-66, внесен от Министерски съвет – първо гласуване.
2. Законопроект за държавния бюджет на Република България за 2017 г., № 602-01-64, внесен от Министерски съвет на 31 октомври 2016 г. – първо гласуване.
Има ли други предложения по дневния ред? – Не виждам.
Който е съгласен с така предложения дневен ред, моля да гласува.
За – 14, против и въздържали се – няма.

Преминаваме към първа точка от дневния ред:
ЗАКОНОПРОЕКТ ЗА БЮДЖЕТА НА НАЦИОНАЛНАТА ЗДРАВНООСИГУРИТЕЛНА КАСА ЗА 2017 Г.
От името на вносителите кой ще представи Законопроекта?
Господин Министър, имате думата.
МИНИСТЪР ПЕТЪР МОСКОВ: Уважаема госпожо Председател, уважаеми госпожи и господа народни представители! Ще се опитам да бъда максимално кратък и информативен.
Проектът за бюджет на Националната здравноосигурителна каса за 2017 г. е балансиран, изпълним и съобразен с приоритетите и политиките на Националната здравна стратегия, приета от Народното събрание през м. декември 2015 г., отразяваща визията за развитие на България като държава, която гарантира качество на живот, намаляване на здравните неравенства и устойчива и осигуряваща качество здравна система.
В политика 2.1 от тази Стратегия, а именно „Осигуряване на финанси и устойчивост на системата на здравеопазване“ към Приоритет 2 „Изграждане и управление на справедлива, устойчива и ефективна здравна система, ориентирана към качество и резултати“ е посочено, че е необходимо пренасочване на финансови ресурси на НЗОК от болничната към извънболничната медицинска помощ с акцент върху финансирането на дейности в първичната помощ. Средствата за първична медицинска помощ следва да достигнат до 12% от разходите на НЗОК за медицинска помощ. Това са части от приетата от Народното събрание Стратегия.
Политиката предвижда пакетът „Здравни дейности“, осъществяван от първичната извънболнична помощ да бъде разширен и финансово обезпечен при усъвършенствани механизми за регулация, които отчитат индивидуалните потребности на обслужваните лица и не допускат ограничение на медицински обосновани диагностични и лечебни действия. Съответно в Стратегията се посочва, че финансовата ефективност на системата изисква пренасочване на ресурсите към дейности по промоция на здравословен начин на живот, профилактика, скрининг и ранна диагностика на социално значими заболявания.
И след тези мотиви, които всъщност формират и част от философията на предлагания от надзора и от правителството Проект за бюджет, да Ви запозная с конкретните числа в бюджета.
В сравнение със Закона за бюджета за 2016 г., в Проектозакона за бюджет за 2017 г. на Националната здравноосигурителна каса са осигурени в повече 247,7 милиона допълнителни средства за здравноосигурителни плащания. Проектът за бюджет е съставен в съответствие с бюджетната рамка и е балансиран.
По Проекта за бюджет за 2017 г. са предвидени следните параметри на самостоятелния бюджет на НЗОК:
- 3 млрд. 452 млн. 816 хил. приходи и трансфери – всичко;
- здравноосигурителни приходи в размер на 3 млрд. 413 млн. 816 хил., от които 2 млрд. 279 млн. 730 хил. са приходи от здравноосигурителни вноски и 1 млрд. 134 млн. 86 хил. лв. са трансфери за здравно осигуряване;
Разходи и трансфери.
Общо разходите и трансферите в Проекта за бюджет за 2017 г. са в размер на 3 млрд. 452 млн. 816 хил. лв., в т.ч. разходи – общо разходите по Проекта за бюджет на НЗОК за 2017 г. са в размер на 3 млрд. 448 млн. 762 хил. или с 247 млн. 697 хил. лв. повече спрямо Закона за бюджета на НЗОК за 2016 г.
По видове разходи увеличението е както следва. Ще направя един кратък сравнителен обзор между Проекта за бюджет за 2017 г. и Закона за бюджета за 2016 г.
За първична извънболнична помощ увеличение с 19 млн. 983 хил. спрямо 2016 г.
В специализирана извънболнична помощ увеличение с 9 млн. 858 хил. спрямо Проекта за 2016 г.
За дентална помощ увеличение с 24 милиона във връзка още с философията от миналия бюджет за заплащане на трета дейност в стоматологичния пакет.
Медико-диагностична дейност – в повече в Проекта за бюджет за 2017 г. със 7 млн. 59 хил.
За лекарствени продукти и медицински изделия – в повече в сравнение с 2016 г. – 47 млн. 645 хил. 600 лв. Като съответно това е разбито в лекарствените продукти за домашно лечение, като увеличение с 32 млн. 80 хил. лв. повече през 2017 г., и лекарствата, които за кратко казвам на онкологична помощ в болниците – с 15 млн. 565 хил. 600 лв. в повече.
За болнична медицинска помощ спрямо Закона за бюджет за НЗОК за 2016 г. в Проекта за бюджет се предвиждат в повече 114 млн. 206 хил. 900 лв.
В резерва спрямо Бюджет 2016 г . в Проекта за бюджет за 2017 г. се предвиждат с 24 млн. 761 хил. 600 лв. в повече.
Или, както казах, за здравноосигурителни плащания общо разликата между Проекта за бюджет за 2017 г. и Закона за бюджет за 2016 г. е увеличение с 247 милиона.
Както казах, проектът за 2017 г. е съобразен с приоритетите и политиките на Националната здравна стратегия, която отразява визията за развитието на здравноосигурителната система.
В резерва, включително за предвидени и неотложни разходи за 2017 г., той е заложен като 341 млн. 381 хил. 600 лв., съгласно чл. 26 от ЗЗО – 10% от сумата по приходите от здравноосигурителни вноски и трансфери за здравно осигуряване.
Отново казвам, средствата са с 24 милиона повече от предвидени за 2016 г. В хода на 2017 г. с тях ще се гарантира устойчивост и ритмичност на здравноосигурителните плащания за болнична медицинска помощ и за лекарствените продукти, медицински изделия, диетични храни за покриване на обемните дейности и продукти по пакета на НЗОК.
Със Законопроекта е предвидено Надзорният съвет на НЗОК в срок не по-рано от 31 март 2017 г., тоест от сключването на нов рамков договор или ако не се стигне до рамков договор, ново решение на Надзора на Касата, разпределение на не по-малко от 90% от средствата от резерва, необходими за периода 1 април 2017 до 31 декември 2017 г. здравноосигурителни плащания за лекарствени продукти, медицински изделия и диетични храни, и за болнична медицинска помощ.
Тоест философията предвижда в момента на сключване на рамковия договор, или до такъв ако не се достигне по една или друга причина, ново решение на Надзора на Касата, да има яснота за системата и за болнична помощ, и различните пера за лекарствените продукти – по какъв начин и болници, и изпълнители на медицинска дейност с какъв ресурс разполагат до края на годината.
Нека да кажем, че част от нещата, заложени в бюджета са както в изпълнение на Здравната стратегия и концепцията на правителството за реформи, така и на нормативните актове, с които държавата в изпълнение на тези приоритети всъщност натоварва определени сектори от здравната система с допълнителни функции, с допълнителни задължения и с допълнителна дейност.
В частта за доболнична помощ, което е едно от различните неща, което предлагаме в бюджета за тази година, са планирани увеличение на средствата за първичната извънболнична помощ, за специализираната извънболнична помощ и за медико-диагностичните дейности още от 1 януари 2017 г. Като това е минимумът, който Надзорният съвет на Касата и държавата считат и трябва да бъде гарантирано в изпълнение на Националната здравна стратегия. Оттам-нататък, ако в хода на преговори със съсловни организации и по силата на процедурите по подписване на рамков договор се достигне до други нива – добре. Но това, което предлага Надзорът и държавата, и правителството, и което предлагаме на Вашето внимание и търсим одобрението на парламента, е свързано с изпълнение на национална здравна политика, а именно гарантиране на увеличение на средствата в доболничната помощ.
Нека да кажа какви са разчетите. И пак казвам, това не е предмет на преговори. Преговори от това ниво нататък могат да бъдат водени и те ще бъдат водени както всяка година. Но увеличението на средствата за доболнична помощ са предмет на национална политика и ние като надзор на Касата и като държава сме длъжни да ги гарантираме през финансовите параметри на Касата.
В нашите разчети това увеличение на средствата за доболнична помощ би трябвало да изглежда по следния начин:
В ПИМП – увеличение както на обемите, така и на цените в три вида дейности. Първо, за дейността по капитация. За 2017 г. се предвижда увеличение с 5% на средствата за капитация, съответно за лица до 18 години от 1,30 на 1,37 лв. и за лица над 65 години от 1,40 на 1,47 лв., което е увеличение с малко над 5% в двете групи: деца и възрастни граждани, което е и основният и най-тежкият контингент, свързан с работата на първичната извънболнична помощ. За това увеличение са нужни допълнително 2,5 милиона лева.
Нека да кажем, защото имаше сериозна дискусия в Тристранния съвет и в надзора на Здравноосигурителната каса по повод на темата какво значи увеличение на капитация, защо това трябва да се случва, дали трябва да се плаща на калпак или трябва да се плаща за дейност. Да припомня на колегията на Комисията, всъщност една част от дейностите на първичната извънболнична помощ, а именно острите прегледи, те не се заплащат както се заплащат диспансерните прегледи, както се заплащат профилактични прегледи, нещо друго. Тоест те нямат отделно перо в бюджета за първичната извънболнична помощ, с което да бъдат заплащани.
На тази база именно затова е приет, и той не е приет просто в България, принципът на капитация, който веднъж може да бъде разказан в лошия му вариант, че някой му се плаща за записани хора, но всъщност в същностния си вариант това дава финансиране за невъзможност за определяне на обем дейност при личните лекари. Тоест колко пъти аз или детето ми трябва да отиде при личния лекар по повод общото състояние, ако трябва това да се остойностява и всеки преглед да бъде плащан, това е невъзможно за първично изчисление финансов ресурс. Затова и капитацията всъщност гарантира на личните лекари някакъв ресурс. На тази база и Надзорът на Касата, и правителството стои зад такова решение за увеличаване на капитацията.
Второ, пак на базата на изпълнението на стратегическите документи на държавата в сферата на здравеопазването – разчетите за това по какъв начин от 1 януари трябва да се променят, след разбира се, решение на Надзора на Касата и приет от Вас бюджет, увеличение на цената на профилактичния преглед.
Едно от тежките места, където системата на здравеопазване изостава, е профилактиката, скрининга, превенцията. Това, което предвиждаме като нужда за допълнително финансиране там е увеличение с 20% на цената на профилактичния преглед – от 10 на 12 лв., и допълнителен финансов ресурс за увеличение с 10% на обема на профилактичните прегледи. За тази цел съответно би трябвало да бъдат планирани 4,6 милиона за увеличение на цената на профилактичния преглед и 2,8 милиона за увеличение на броя на профилактичните прегледи. Като пак казвам – това е свързано не просто с изпълнение на някаква концепция и с реално допълнителни функции и натоварвания, които през нормативни документи държавата залага върху първичната извънболнична помощ, а именно разширяване обема на профилактиката, формиране на рискови групи, формиране на скортаблици – тоест цялата програма, която държавата е заложила и не днес, а преди много години, в стратегическите си документи по реализация наистина на профилактика и превенция.
Третият пункт в първичната и извънболничната помощ е свързан с остойностяването на заниманията, на дейностите по диспансеризация. Това което предвиждаме от 1 януари с този бюджет, ако той бъде приет, то е свързано и с промяна и в нормативните документи, разбира се, е разделяне на видовете диспансеризация на следните три нива: първо, на лица с едно заболяване, на лица с две заболявания и на лица с повече от две заболявания.
Нека да кажем, че независимо от това колко заболявания имам аз, когато аз подлежа, поради нормативната база, на диспансеризация при моя личен лекар, моят личен лекар получава за определеното количество прегледи, които Касата плаща, едно и също заплащане. Независимо от това дали аз имам само диабет, или диабет, исхемична болест на сърцето и още нещо, или голям комплекс от заболявания.
Затова считаме, че за реалното остойностяване и за продължаване на процеса на реалното остойностяване на тези неща, предложенията и заложените разчети по начина по който ги виждате в макрочислата на бюджета, изглеждат така: за диспансерните случаи с едно заболяване – остава и сегашното заплащане от 9,50 лв.; в случай при две заболявания, при разчет от коефициент върху ...
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Уважаеми господин Министър, с риск да бъда малко невъзпитана, ще Ви помоля да се концентрирате върху параметрите на бюджета и ще се опитам да припомня, че параметрите на договора, цени, все пак още са в ръцете на Българския лекарски съюз и Касата, защото те се договарят. Така че ние можем да приемем общата рамка, а оттук-нататък вече на ход са именно договорите, преговорите. И всичко това се надявам наистина, че ще се прецизира разумно от ръководството на Касата и от съсловните организации.
МИНИСТЪР ПЕТЪР МОСКОВ: Разбира се, госпожо Председател, с това завършвам.
Само още веднъж да кажа: философията, заложена в Проекта за бюджет, е свързана с параметри, които гарантират развитието или етапа от изпълнението на Националната здравна стратегия, и от гледна точка на Надзора на Касата и на правителството, те не подлежат на намаляване. Могат да подлежат в хода на процесите по Национален рамков договор, но увеличение там където, както Вие справедливо отбелязвате, съсловните организации и ръководството на Касата влезнат в тези неща.
Ако трябва да довърша с още две думи, мога ли или да приключвам?
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Моля Ви, разбира се, че имате право да си изложите мнението.
МИНИСТЪР ПЕТЪР МОСКОВ: Разчетите са за пациенти с две заболявания – коефициент 1,2; разчети с пациенти над две заболявания, с повече от две заболявания – коефициент 1,4, което изисква ресурс от 4,7 милиона.
За СИМП – на базата на това, че се въвежда на базата на нормативен документ скрининг за рак на шийката на матката на жените над 30 години, също това е предвидено като проект за бюджета.
И нека да кажем, че от тази гледна точка спрямо 2014 г ., тоест ако приемем и числата в Проекта за бюджет за 2017 г., ако те се запазят такива, разбира се, това е в правомощията на Народното събрание, от началото на встъпването на това мнозинство, това правителство и този Надзор на Здравната каса, средствата за доболнична помощ от 2014 г. досега са увеличени с около 78 млн. лв., в сравнение с базата, която заварихме, или това значи с повече от 20% увеличение на финансирането на доболничната помощ, което е в изпълнение на всяка една от стратегиите.
Нека да кажа, с което да завърша, наистина ако съм отегчил Комисията, моля за извинение, че Проектът за бюджет, какъвто е, гарантира устойчивост и стабилност на болничното здравеопазване. Ако приемем, че тази година, всъщност Касата е осигурила финансиране на месечна база за болнична помощ от не по-малко от 134 милиона, което беше и изходното искане на Лекарския съюз, независимо от това, че не се стигна до рамков договор, от април нататък дали с Рамков договор, дали с решение на Касата, болниците биха могли, или Касата би могла да разполага с възможност да финансира болничното лечение с не по-малко от 136 милиона. Тоест да има увеличение и там, каквито са и параметрите за лекарствата, където на базата на наистина реалното действие на Касата да гарантира модерно и качествено лечение, също са нужни определени средства.
Още веднъж да кажа, затова акцентирам върху доболничната помощ, че на базата на увеличените през тази година , на базата на решението на Надзора на Касата, средства за тъй наречените „направления“, финалните разчети за тази година, те са протофинални разбира се, но разчетите до този момент всъщност показват, че от заложените в Касата като възможност за финансиране на брой направления за остри състояния 3, 3а и 4 за специалистите, всъщност този финансов ресурс не е изразходван от системата. С което трябва да отдадем на Касата заслуженото, че дългогодишният проблем от гледна точка на недостига на направленията за остри състояния в рамките на тази година Касата, пък и държавата го е решила. И считаме, че запазването на нивата от тази година за възможност Касата да финансира направления за остри състояния, трябва да бъде запазено. Благодаря, госпожо Председател.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Благодаря, господин Министър.
Сега по традиция давам думата на съсловните организации със становища по Законопроекта.
Български лекарски съюз – доктор Грозев, имате думата.
ВЕНЦИСЛАВ ГРОЗЕВ: Благодаря, госпожо Председател.
Уважаеми дами и господа народни представители, членове на Комисията по здравеопазване! Българският лекарски съюз, разбира се, предварително е изпратил становището си относно Проекта за Закон за бюджета на Националната здравноосигурителна каса, ако ми разрешите, госпожо Председател, бързичко бих могъл да запозная отново народните представители, но ще си запазя и правото да коментираме цифрите относно бюджета, ако ми позволите, разбира се, относно предлаганата макрорамка от Националната здравноосигурителна каса и становището на Българския лекарски съюз.
Считаме, че в предложения Законопроект по никакъв начин не е намерила отражение философията на Националната здравна стратегия, приета с решение на Народното събрание от 17 декември 2015 г. и Концепция „Цели за здраве 2020“ за постепенно изнасяне на тежестта на медицинската помощ и извънболничния сегмент на системата. По този начин не би могла да бъде проведена в действие идеологията за промоция на здравето и превенцията на заболяванията.
Въведен е императивен и погрешен с оглед на философията на Закона за здравното осигуряване механизъм, по който се борави с понятието „обем на медицинската помощ“. Обемите в медицинската помощ не могат да бъдат изначало заложени граници за консумацията на даден вид услуга в здравеопазването. Многократно бе поставен акцент върху житейската и юридическата недопустимост на лимитирането по диагноза, заболяване или медицинска нужда. Обемите по своята същност са прогнозни планове за търсене на определен вид медицинска помощ, които в бюджетен аспект помагат да се предвиди необходимият ресурс за покриване на това търсене. То от своя страна обаче е породено от обективните нужди на населението. При всички случаи обемът е само една прогноза и той подлежи на ревизия, породена от обективната действителност.
Именно поради тази причина се предвижда резерв, за да може да се отговори на промените в търсенето, например увеличение на регулативния стандарт за предлаган вид специалисти или диагностична дейност. Особено актуална е тази тема в наши дни, когато сме поставени в условията на миграционната полемика.
В допълнение може да бъде посочено, че неслучайно и в контекста на изложеното законодателят е предвидил механизмите по чл. 23, ал. 1, т. 11 и ал. 2 от Закона за здравното осигуряване. Механизми, които позволяват дотиране на бюджета на Националната здравноосигурителна каса при недостиг от средства за необходима здравна помощ. В този смисъл е и Решение № 3 на Конституционния съд на Република България по конституционно дело № 6 от 2015 г.
Във връзка с изложеното предлагаме Разпоредбата на чл. 3, ал. 1 от Законопроекта за бюджет на Националната здравно-осигурителна каса за 2017 г., преди изброяването, да придобие следното съдържание: „В рамките на стойности по чл. 1, ал. 2, ред 1.1.3.2. и ред 1.1.3.4., или след разпределение на сума от резерва или от преизпълнение на приходите от здравноосигурителни вноски и неданъчни приходи. Националната здравноосигурителна каса утвърждава за всяка районна здравноосигурителна каса и за всяко тримесечие към договорите с изпълнителите на извънболнична първична и на извънболнична специализирана медицинска помощ. По този начин във всеки един момент може да бъде предвиден допълнителен ресурс, продиктуван от реалните нужди на гражданите, като се изпълни делегацията на чл. 50, ал. 1 и ал. 2 от Конституцията на Република България.
Не е логично, нито законосъобразно, ако разгледаме пунктуално разпоредбите на чл. 3 и чл. 4 от Законопроекта, единствено за лекарствени продукти и хуманната медицина да не е налице ограничение в разходването на средства и да е предоставено разпределение на резерв за тях. Във всички други хипотези вносителят е предвидил заплащане в размер на първоначално предложените суми. Това е така както в извънболничната, така и в болничната помощ. Аргумент по чл. 3, ал. 1, чл. 4, ал. 1 от Законопроекта за бюджет за 2017 г. на Националната здравноосигурителна каса.
Мотивирани от горните аргументи считаме, че разпоредбата на чл. 3, ал. 2 и т. 2 следва да придобие следното съдържание:
„Закупува от изпълнителите на специализирана извънболнична медицинска помощ дейности в рамките на стойностите по чл. 1, ал. 2, ред 1.1.3.2. или след разпределение на резерва, или от преизпълнението на приходите от здравноосигурителни вноски и неданъчни приходи, и от изпълнителите на медико-диагностична дейност в рамките на стойности по чл. 1, ал. 2, ред 1.1.3.4. “ или след разпределението на резерва по същия текст по-нагоре.
В чл. 4, ал. 3 следва да отпаднат думите „или в решението по чл. 54, ал. 9 от Закона за здравното осигуряване...“
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Доктор Грозев, може ли малко по-концептуално? Аз искрено се надявам, че ще се намерят народни представители, които да припознаят тези предложения. Но те ще се случат между първо и второ четене. Сега, все пак...
ВЕНЦИСЛАВ ГРОЗЕВ: Разбирам, госпожо Председател. Разбира се, съобразявам се. Само акцентирам върху един от членовете и минавам относно цифровата история. (Оживление.)
Уважаеми народни представители, настояваме да отпадне предложението, предвиждано в чл. 59, ал. 13 от Закона за здравното осигуряване, в края на изречение второ да се постави запетая и да се добави „като оспорването не спира изпълнението на заповедта за прекратяване на договора“. Никъде в правото в момента няма ситуация, в която може да бъде премахнат договор на дадено лечебно заведение, без да има достатъчно доказателствен материал за това и да е преминало през съдебната ни система. Най-общо казано.
Ние не можем да бъдем съгласни с един такъв текст и апелираме и заостряме Вашето внимание към него, и се надяваме с разумността на силата на законодателя този текст да не бъде допускан да влиза в Проектозакона за бюджета на Касата.
Какво предлага Българският лекарски съюз относно цифровите изрази на Закона за бюджета на Националната здравноосигурителна каса? Предложенията ни в макрорамката са 3 млрд. 474 милиона – или разликата в макрорамката…
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Доктор Грозев, ще си позволя да Ви прекъсна. Имаме конкретен материал, който обсъждаме. Знаете, в Закона ясно е разписано какви са правомощията на съсловните организации и какви са правомощията на този, който изготвя и предлага бюджета на Касата.
Ако в рамките на предложените параметри имате някакви предложения за корекции и промяна, моля Ви да ги изкажете. Но всичко останало просто губи времето на народното представителство, защото така или иначе Българският лекарски съюз не е субект, който може да прави бюджети. С цялото ми уважение към съсловната организация, към която и аз принадлежа.
Конкретните параметри и предложения за промяна в тях.
ВЕНЦИСЛАВ ГРОЗЕВ: Конкретните параметри, тогава слизаме точно към тях.
Ние предлагаме следното в частта ПИМП – увеличението в бюджета за 2017 г. да е в рамките на 224 млн. 885 хил. лв.; в частта СИМП да е 248 млн. 394 хил. лв.; в Дентална помощ предложението от 147 млн. лв. да се запази; в медико-диагностична дейност – 91 млн. 791 хил. лв.; в частта лекарствени средства – 906 млн. 897 хил. лв.; в частта болнична помощ – 1 млрд. 650 млн. 843 хил. лв.; и в медицинските изделия – 85 млн. лв.
Предложенията ни във връзка с така прочетените предложения, разликите съответно са в ПИМП и СИМП – съответно 21 млн. 806 хил. лв. в ПИМП, 36 млн. 994 хил. лв. в СИМП, 16 млн.лв. в денталната помощ, което си е така и в момента, 14 млн. лв. в МДД, и в лекарствените средства 108 млн. 326 хил. лв., за болнична помощ – 95 млн. лв. увеличение.
Защо и от какви изводи сме продиктувани за едно такова наше решение? Действително, за да натоварим значимостта на извънболнична помощ, да сложим началото на премахването вече и на регулативния стандарт и да премахнем възможността за лимитиране на дейността в болничната помощ. Това е идеята и това е концепцията на Българския лекарски съюз, предлагайки тези цифри в бюджета за 2017 г.
Смятаме, че има логика в него и точно по този начин ще изпълним със съдържанието и желанието за реформа и Програмата 2020 на Министерския съвет. Благодаря за вниманието.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Благодаря, д-р Грозев.
Искам да призова останалите съсловните организации наистина малко по-обобщено представяне на мнението им за бюджета.
Имате думата. Заповядайте Български зъболекарски съюз – д-р Миланов.
БОРИСЛАВ МИЛАНОВ: Уважаема госпожо Председател, уважаеми господин Министър, уважаеми господин Председател на Надзорния съвет, уважаеми господин Управител на Националната здравноосигурителна каса, уважаеми дами и господа народни представители!
Българският зъболекарски съюз изцяло подкрепя така предложения от Министерството на здравеопазването Бюджет на Националната здравноосигурителна каса за 2017 г. В частта дентална дейност този бюджет е реален израз на свършеното през целия период от работата ни с този екип на Министерството на здравеопазването, с екипа на Националната здравноосигурителна каса, със самата Комисия по здравеопазване, и гарантира утвърждаване на третата дейност в пакета за възрастни през 2017 г.
Що се отнася до цялостната рамка на бюджета, изцяло заставаме зад становището, че на базата на тази рамка, както и господин Министърът на здравеопазването каза, ние ще влезем в едни преговори с Националната здравноосигурителна каса, където ще детайлизираме конкретно всяка една стъпка. Но подчертавам дебело – този бюджет се дължи и на коректността в отношенията на Български зъболекарски съюз и на всеки един изпълнител на дентална помощ, защото с тези дейности ние не допуснахме нито един път бюджетът да бъде разходван извън посочените рамки и позволихме влизането на трета дейност, както беше коректно записано в Национален рамков договор 2016 г.
Благодаря на всички. Пожелавам ползотворна работа.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Благодаря.
От Български фармацевтичен съюз – заповядайте.
БОРИСЛАВ БОРИСОВ: Благодаря.
Госпожо Председател, дами и господа народни представители, господин Министър, господин Заместник-министър! Българският фармацевтичен съюз също одобрява и приема Законопроекта. Ние сме изпратили нашето становище. Искам само да акцентирам на няколко конкретни предложения.
В предложения Проект е обособен един параграф 1.1.3.5. с два подпараграфа, става въпрос за заплащане на лекарствени средства и медицински изделия за домашно лечение и такива за болнична помощ. Ние предлагаме просто да бъдат разделени параграфите, с оглед на това, че периодите за отчитане са различни – на 15 дни се отчитат аптеките, а на 30 дни са... Мисълта ми е следната, извинявам се. Значи отчитането на лекарствените продукти за домашно лечение – на 15 дни, а отчитането на лекарствените продукти за болнична помощ – на 30 дни, и съответно в първия случай се плаща към аптеките, във втория случай се плаща към болничните заведения. Обособяването на отделни параграфи просто ще позволи фиксирането на финансовата рамка и ежемесечното проследяване на процесите по разходване на тези средства.
Относно предвидените суми по въпросния подпараграф 1.1.3.5.1. заложени са 573 милиона – са заложени, нашето предложение на Българския фармацевтичен съюз е 800 милиона. И това нещо е изчислено на база разхода за месец август, който възлиза на 63 милиона.
Относно подпараграф 1.1.3.5.2. там е предвидена сумата от 225 милиона, нашето предложение е в размер на 313 милиона – също на база разхода на месец август, който е почти 25 милиона. Благодаря Ви.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Благодаря.
Други представители на съсловни организации?
Госпожо Василева, извинявайте, не Ви видях. Заповядайте.
МИЛКА ВАСИЛЕВА: Уважаема госпожо Председател, уважаеми господин Министър, уважаеми дами и господа народни представители! Българска асоциация на професионалистите по здравни грижи не участва в договарянето на Националния рамков договор, но така или иначе имаме отношение към бюджета.
Подкрепяме представения Законопроект и се надяваме когато започне реалното договаряне да имаме възможност да кажем нашите искания, нашето становище по отношение на заплащането на труда на професионалисти по здравни грижи както в болничната, така и в извънболничната помощ. Благодаря.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Благодаря, госпожо Василева.
От представилите ни писмени становища на различни сдружения, някой иска ли да вземе думата на заседанието? Сега е моментът, колеги.
Д-р Цеков, заповядайте. Кого представлявате Вие?
ПЛАМЕН ЦЕКОВ: Благодаря, госпожо Председател!
Уважаеми дами и господа народни представители, уважаеми господин Министър, уважаеми господин д-р Шарков! Сдружението на общинските болници на своя Управителен съвет разгледа бюджетната рамка за 2017 г. на Националната здравноосигурителна каса и не може да не отбележим, че има значителен ръст в средствата и че Министерството на финансите спазва своя ангажимент за постепенно и ежегодно увеличаване на средствата за здравноосигурените лица за които тя заплаща. Виждаме, че имаме един значителен ръст от над 240 млн. лв., тоест имаме една добра предпоставка за покриване на основните дейности, които финансира Националната здравноосигурителна каса. Разбира се, виждаме едно значително увеличение в извънболничната помощ, най-вече в денталната помощ, при СИМП, при ПИМП. Наше мнение е, че в ПИМП може да се желае още, но най-вероятно между първо и второ четене ще разпратим нашите предложения по отношение на извънболничната помощ. Все пак не е основен приоритет на Сдружението на общинските болници.
Притеснява ни фактът, че въпреки декларираното намаляване на разходите за лекарства за домашно лечение и в медикаментите за злокачествени заболявания тази година виждаме, че има също ръст, за 2017 г. Не знаем каква е причината. Най-вероятно хората, които се занимават с това, трябва да кажат дали мерките, които са предприети не са сработили или очакват значително повишаване на заболеваемостта и затова са предвидени повече средства. По наше мнение мерките, които са предприети там, от една страна, са добри, но, от друга, виждаме, че ако намаляваме цената се увеличава обемът, тоест консумацията или цената, тоест мерките не сработват. Затова имаме едно предложение.
От години се говори за електронна рецепта, която през 2013 г. беше готова, оставена и трябваше два месеца да заработи. Затова ние настояваме народните представители да приемат евентуално към бюджета на Националната здравноосигурителна каса в Преходни и заключителни разпоредби, че задължават управителя на НЗОК със срок до края на месец май 2017 г. да въведе електронната рецепта. Много по-лесно е, отколкото да се въвежда пръстовия идентификатор.
И понеже споменаваме пръстовия идентификатор, искаме да кажем, че го въведохме. За нас специално, лечебните заведения или тия, които ние представляваме, не е особен проблем, правим го. Проблемът по-скоро е за пациентите. Но в крайна сметка това означава, че зад всеки пръстов идентификатор стои конкретно лице. Считаме, че в болнична помощ трябва да бъдат премахнати ограничения, тъй като вече виждаме, че има реална потребност. Тоест това не са измислени пациенти, въпреки че и преди не са били, но презумпцията на пръстовия идентификатор според нас е такава, че има измислени пациенти, затова го въвеждат, за да се верифицира действителният пациентопоток. Той вече се верифицира. По нашите наблюдения нямаме намаления на приема, нито и увеличение. Тоест трендът, който е в общинските болници, се запазва такъв, какъвто е бил в последните три години.
Затова в бюджета за болнична помощ настояваме, разбира се, Вие ще решите, дали това е възможно, да бъде улеснен Надзорният съвет и да му бъде вменено, че той няма право да налага такива ограничения, още повече, че вече на първа инстанция се е произнесъл съдът, от водените дела по отношение на лимитите за 2015 г., който регламентира, че Надзорният съвет няма правомощията да ограничава и да променя бюджета. Това е в правомощията на народните представители, тоест на Вас, дами и господа народни представители.
Затова аз се надявам между първо и второ четене Вие да помогнете на Надзорния съвет и да му вмените, че той няма право да ограничава лимита, да ограничава бюджета на болниците, от една страна. От друга страна, ние трябва да знаем, че тая година болниците отново ще завършат с една значителна сума, която ще приближи може би, по наши изчисления, въз основа на данните, които успяхме да вземем от Касата, от сайта на Касата разбира се, с около милиард и 600 милиона. Ние виждаме, че в бюджета на Касата за следващата година са заложени 1 млрд. 470 млн. лв., тоест очевидно е, че по-голямата част от резерва отново ще трябва да бъде за покриване разходите в болничната помощ. Имаме при лекарствата заложено увеличение и нямаме ограничения, но в болничната помощ има сериозно ограничение.
Надявам се Вие да разчетете правилно цифрите между първо и второ четене и да подсигурите такъв бюджет за лечебните заведения за болнична помощ, така че те да не изпитват затрудненията, които имаха през 2015 г. И само отварям набързо една скоба – загубата която реализира водената от мен болница през 2015 г., беше в размер на 305 хил. лв. Неизплатените средства от Националната здравноосигурителна каса бяха 314 хил. лв. Тоест идеята ми е, че лимитите водят директно към ограничаване дейността на болниците и застрашават тяхното съществуване, дори и до фалит може да се стигне.
Друго, което смятаме, че трябва за бъде заложено в бюджета – неразплатените средства за болнична помощ през 2015 г. възлизат по различни данни между 50 и 55 млн. лв. Това може да го каже точно само отдел „Бюджет“ на Националната здравноосигурителна каса. Вие, дами и господа народни представители, може да заложите в бюджета от резерва на Касата да бъдат изплатени тези средства, защото виждаме, че има добро изпълнение на приходната част. Очаква се още по-добро изпълнение следващата година спрямо тази година. Така че тези 50 млн. лв. могат да отидат директно към погасяване задълженията на болниците и те ще доведат до реално намаляване на задълженията като цяло. Защото заплатите и осигуровките на лечебните заведения са изплатени отдавна и тези задължения, които имат лечебните заведения, са преди всичко за доставки и ги дължим на доставчиците.
Свършвам с последната, ако мога да кажа, забележка. Меко казано ние сме притеснени от въвеждането на промяна в Закона за здравното осигуряване с този текст, който регламентира, че обжалването на даден акт на контролните органи на Националната здравноосигурителна каса не спира изпълнението му.
Уважаеми дами и господа демократи, това ли е мярката, която може да накара престъпниците да се притесняват, ако има такива? С тоя текст Вие за пореден път ни вменявате, че ние сме престъпници по презумпция. Конституцията и законите на България регламентират друго, че сме невинни до доказване на противното. Не заменяйте силата на аргументите с аргумента на силата. Той никога не е давал добри резултати, обикновено е водил до революция. Така че, дами и господа народни представители, не знам кой го е предложил този текст. Той звучи недемократично, не е в съзвучие и в синхрон с целите, които си е поставило нашето общество. И в крайна сметка лечебните заведения не са криминални структури, за да бъдат преследвани по тоя начин. Надявам се, между първо и второ четене Вие да отстраните този за мен пропуск, или недоглеждане.
Благодаря Ви за вниманието. Успешна работа!
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Благодаря, д-р Цеков.
Заповядайте.
Да чуем все пак един представител на извънболничната медицинска помощ и после още веднъж болниците.
СЕЛИМЕ КАРАГЬОЗОВА: Доктор Селиме Карагьозова – представител на Националното сдружение на общопрактикуващите лекари в България.
Уважаема госпожо Председател, уважаеми господа народни представители! Аз няма да се спирам много подробно на бюджета. Министър Москов много подробно представи частта за първична извънболнична помощ и необходимостта от увеличението. Това което искам да кажа само беше, че с Националния рамков договор 2016 г. от 1 април в първична извънболнична помощ бяха увеличени обема дейности, увеличи се и много писането, 90% от нашата дейност минава в писане. Засега това, което се предвижда като електронни отчети, електронно отчитане на болнични, предвижда се догодина и електронно отчитане на имунизации, не облекчава нашата работа, защото имаме и писане на документи. Надявам се при следващите преговори с Националната здравноосигурителна каса тези документи да отпаднат донякъде.
И това, което искам да допълня, е, че искаме към Закона за бюджета на Националната здравноосигурителна каса за 2017 г. да се разпише, че не се допуска прехвърляне на средства от бюджета на ПИМП в други пера, както и че резервът на НЗОК ще се използва при наличен преразход в ПИМП, защото знаете досега, че ПИМП сами си плащаме глобите, а извънболнична помощ не е общо понятие, то е разделено на болнична и специализирана помощ.
Искам да използвам възможността, че съм взела думата да кажа и нашата позиция относно потребителната такса, която касае по-скоро и общия бюджет на страната. Ние настояваме за освободените пациенти от потребителска такса, това са децата до 18 години, и възрастните пациенти, които са със заболявания, институциите, които са ги освободили, да поемат таксата. Не сме казали пациентът сам да си я заплати. Просто институциите да имат смелостта да си поемат таксата. Ние издържаме системата от 16 години. Благодаря Ви.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Благодаря, д-р Карагьозова.
Доктор Болтаджиев, заповядайте.
НИКОЛАЙ БОЛТАДЖИЕВ: Като представител и председател на Националното сдружение на частните болници, ние сме вкарали едно обширно становище в Здравната комисия, Министерството и други институции, в което сме изразили нашето мнение по много части от бюджета.
Тук искам да взема думата обаче за две много притеснителни неща.
Първото е по отношение на бюджетите на болниците. Бюджетите на болниците миналата година бяха въведени, знаем, във връзка с това, че се източва Касата. От тази година имаме влизане на пациента реално. Пациентът влиза с пръстов отпечатък, пациентът реално присъства, пациентът, както казва министър Москов, вече е платец, тоест той е в болницата. Считаме, че оставането на бюджетите в момента при това положение е напълно немотивирано или ако може да се даде мотив, моля да бъде даден мотив – защо за пациент, реално постъпил в болница, няма да се плати лечението му?
И другото, което и д-р Грозев, и преди това се спомена и е много смущаващо, това е промените чрез Преходните и заключителни разпоредби на АПК. Тоест вменява се презумпция на виновност при прекратяване на договор. Двама служители от Касата могат да прекратят договора на която си пожелаят болница. Болницата е ясно, че ще фалира, докато се водят делата. Друг начин няма. Това ще се отрази на цялата болнична система изключително неблагоприятно и рисковано.
Другото сме го дали в становището. Благодаря.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Благодаря, д-р Болтаджиев.
Уважаеми госпожи и господа за първи път, пристъпвайки към дебата, ще си позволя авторитаризъм и ще дам думата първо на себе си, защото смятам, че би следвало да се чуе становището на най-голямата парламентарна група относно Законопроекта за бюджета на Националната здравноосигурителна каса за 2017 г.
Бих искала да призова разума на народните представители да не допуснем бюджетна вакханалия следващата година и да не рискуваме управлението както на Касата, така и бюджетната стабилност на страната. Затова смятам, че всички трябва да бъдем много прецизни в своите коментари и решения, защото това е националноотговорно политическо поведение.
В работата на Комисията по здравеопазване изключително много съм държала на правно-техническата прецизност на всеки един от приеманите нормативни актове и затова ще бъда изключително подробна в разглеждането на Законопроекта за бюджета на Касата. Освен концептуално, както той се приема на първо четене, ще дам и заявките на Парламентарната група, която представлявам, за корекции между първо и второ четене, защото ние не сме водеща Комисия и няма да има възможност да ги изложа при следващ дебат.
Искам да отбележа, че от правно-техническа гледна точка Законопроектът има редица пропуски и грешки, които следва при второто гласуване да бъдат отстранени. Например, навсякъде в тялото на Законопроекта „Законът за здравето“ и „Законът за здравното осигуряване“ са изписани чрез съкращения, като на места дори и те са сгрешени. Непълни и неточни препратки в текстовете на разпоредбите към редовете от разходната таблица на бюджета. Изцяло липсващи препратки към важни текстове от Закона за здравното осигуряване, неясни и подлежащи на тълкуване разпоредби, включително и правописни грешки.
Сега вече по същество по текстовете.
Разходната част, разбира се, трябва да бъде адмирирана. Увеличава се с 222 млн. 752 хил. 500 лв., спрямо бюджета за 2016 г. Бяха изтъкнати преимуществата с увеличението на средствата за първична извънболнична помощ с 19 млн. 983 хил. лв., за специализирана извънболнична медицинска помощ с 9 млн. 858 хил. лв., дентална помощ – 24 млн. лв., медико-диагностична дейност – със 7 млн. 59 хил. лв., включително лекарствени продукти, за медицински изделия и диетични храни за специални медицински цели както за домашно лечение, така и за лечение на злокачествените заболявания в условията на болнична медицинска помощ – 47 млн. 645 хил. 600 лв. Болнична медицинска помощ – 114 млн. 206 хил. 900 лв., дейностите за здравно неосигурени лица и резерва, който също логично се увеличава.
Разбира се, ние не разполагаме с касовия отчет за изпълнението на бюджета за тази година, така че се надявам, че номиналното увеличение наистина е в интерес на приоритетите, които е заложило правителството в концепцията „Цели за здраве 2020“ и за да се обезпечат политиките, предвидени там.
По отношение на чл. 4 отново се повтарят забележките, които вече изтъкнах – за некоректното изписване на някои закони, но най-важното е, че в ал. 4 в тялото на Закона следва наименованието освен „ЗЗО“ да бъде изписано в цялост и да се посочи „НРД“ за коя година. Защото като цяло текстът на разпоредбата подлежи на тълкуване по определяне на обемите и стойностите и явно конкретно трябва да фиксираме, че става въпрос за Национален рамков договор за 2017 г. Защото това е бюджет, който касае само тази година.
По чл. 4, по ал. 1, т. 1 с § 12 от Закона за бюджета на НЗОК се създава т. 5а в чл. 15, ал. 1 от ЗЗО, с която се въвежда задължението Надзорният съвет да разпределя обемите по чл. 55, ал. 2, т. 3а на видовете медицинска помощ. Това задължение се отразява и в чл. 4, ал. 1, т. 1, буква „б“ от Закона за бюджета на НЗОК за 2016 г. Точка „б“ именно разпределя договорените годишни обеми по чл. 55, ал. 2, т. 3а от ЗЗО на видовете медицинска помощ по РЗОК.
В Закона за бюджета на НЗОК за 2017 г. тази разпоредба отсъства, което влиза в противоречие с разпоредбата на чл. 15, ал. 1, т. 5а от Закона за здравното осигуряване. В случай, че презумпцията е за 2017 г. Надзорният съвет да не разпределя обемите, то би следвало да се направи съответната промяна в Закона за здравното осигуряване, за да не се стига до противоречие между разпоредбите на двата закона и до неизпълнение на законово вменено задължение от страна на Надзорния съвет.
В следващите текстове, в текста на разпоредбата се препраща към параметрите по буква „а“, но буква „а“ няма параметри, а има обща стойност. Следва текстът на разпоредбата да се редактира в съответствие с терминологията, използвана в буква „а“, като думата „параметрите“ се замени с „обща стойност на разходите“.
По ал. 1, т. 2 с § 12 от Закона за бюджета на НЗОК за 2016 г. се създава т. 6 в чл. 20, ал. 1 от ЗЗО, с която се въвежда задължение на директорите на районните здравноосигурителни каси да закупуват от изпълнителите на медицинска помощ здравни дейности по чл. 2, ал. 1 в рамките на обема, определен по чл. 15, ал. 1, т. 5а за съответната районна здравноосигурителна каса. Това задължение се отразява и в чл. 4, ал. 1, т. 2, букви „а“ и „б“ от Закона за бюджета на Касата за 2016 г.
В Законопроекта за бюджет на НЗОК обаче за 2017 г. тези разпоредби отсъстват, с което се влиза отново в противоречие с разпоредбите на чл. 20, ал. 1, т. 6 от Закона за здравното осигуряване. Ако в случая презумпцията е, че за 2017 г. директорите на РЗОК не разпределят и закупуват утвърдените от Надзорния съвет обеми, то би следвало да се направят съответните промени в Закона за здравното осигуряване, отново, за да не се стигне до противоречия между разпоредбите на Закона за бюджета на Касата и неизпълнение на законово вмененото задължение от страна на директорите на районните здравноосигурителни каси.
По ал. 1, т. 2, буква „а“ не се посочва за какъв период ще се разпределят стойностите. В текста на разпоредбата се препраща към т. 1, буква „а“, в която се посочва, че стойностите се разпределят по месеци. С цел да се постигне кореспонденция между разпоредбите на Закона, следва да се добави, че директорите на РЗОК разпределят утвърдените стойности по месеци.
По ал. 1, т. 2, буква „б“ отново имаме грешно изписване на текстовете на Закона. В ал. 3 отново не се посочва на какъв период ще се извършва наблюдението и контролът на дейността. Директорите на районните здравноосигурителни каси отчитат ежемесечно дейността си по буква „б“. С цел постигане на кореспонденция между разпоредбите на Закона следва да се посочи на какъв период ще се наблюдава и контролира дейността им. Отново изборът може да бъде ежемесечно, или тримесечно по аналогия на предходните текстове.
Отново в следващата точка 5 няма изрично посочване на Националния рамков договор, че е за 2017 г. Всичко това разбира се, трябва да се коригира със съответната промяна на алинеите.
Много важно е в следващите промени и препратки, имаме възражения и по § 2, и по § 3, 4 и 5, но най-вече в § 9 искам да поставим въпрос към вносителите, защото от мотивите към Законопроекта не става ясно какво налага въвеждането на ограничението определен размер – 90 на сто от средствата от резерва да бъде разпределен за лекарствени продукти, медицински изделия, диетични храни за специални медицински цели и за болнична помощ. Факт е, че като цяло най-високите разходи в бюджета на Касата са именно за тези две направления. Но въвеждането на ограничението от 90 на сто на средствата за резерва да се изразходват само за тези две дейности, би могло да доведе до затрудняване дейността на Националната здравноосигурителна каса и до невъзможност за допълнително финансиране на други дейности – нещо, което беше изтъкнато от представителите на съсловните организации, които са посочени от друга страна и като приоритетни в Националната здравна стратегия, а именно първичната извънболнична медицинска помощ и специализираната извънболнична медицинска помощ.
Не на последно място искам да отбележа, че в годините по отношение на всички направления на медицинската помощ – първична извънболнична помощ, специализирана, медико-диагностична дейност, болнична медицинска помощ – ежегодно се въведоха доста механизми за контрол и ограничаване на разходите. И от преждеговорившите, и нашето впечатление е, че такива ефективни механизми по отношение на разходите за лекарствени продукти, няма достатъчно въведени и се надяваме наистина предложенията в бъдеще да бъдат именно в тази посока от оперативното ръководство на Касата.
Следва вносителите наистина да посочат мотиви за предлаганото въвеждане на ограничението от 90 на сто от средствата на резерва да бъдат разпределени за лекарствени продукти, медицински изделия и диетични храни за специални медицински цели за болнична помощ. Не мисля, че по някакъв начин това ограничение ще подобри работата на Касата и медицинското обслужване на здравноосигурените лица, поради което по-скоро бихме предложили наистина това да отпадне от Законопроекта.
В § 11 отново имаме промяна на Закона за здравното осигуряване. Ясно е, че е сменена концепцията, но тук трябва правно-технически задължително да се уточни коя година имаме предвид. Защото, когато се напише следващата календарна година, „приетите по реда на чл. 54 НРД влизат в сила от 1 април на следващата календарна година“, реално означава, че ако се подпише НРД, той ще влезе в сила от 1 април 2018 г. Тук трябва категорично, отново правно-технически да се прецизира текстът, за да е ясно, че все пак обсъждаме правила, които ще влезнат от 1 април 2017 г.
Най-съществените ни възражения, разбира се, споделени от изказалите се представители на съсловните организации, касаят промяната в т. 1 на чл. 59, ал. 13 от Закона за здравното осигуряване. В мотивите към Законопроекта се посочва, че предлаганото допълнение в чл. 59, ал. 13, изречение второ, е с цел защита на обществените интереси, които трябва да бъдат защитени с приоритет пред интересите на адресата на административния акт, каквато е хипотезата, предвидена в чл. 60, ал. 1 от Административно-процесуалния кодекс. Следва да се отбележи, че в мотивите на Законопроекта отново се акцентира върху запазване на финансовата стабилност и платежоспособност на Националната здравноосигурителна каса, което е и основният мотив за отпадане на досега съществуващото допълнение на Разпоредбата на чл. 59, ал. 13, изречение второ.
Трябва да се има предвид, че сега действащата Разпоредба на чл. 59, ал. 13 от Закона за здравното осигуряване не изключва възможността за прилагане на предварително изпълнение на заповедта за прекратяване на договорите с изпълнителите на медицинска помощ при условията на чл. 60, ал. 1 и 2 от АПК. Със сега предлаганото допълнение обаче в чл. 59, ал. 13, изречение второ от ЗЗО се изключва прилагането на Разпоредбата на чл. 166, ал. 1 от АПК, съгласно която оспорването на актовете спира изпълнението им.
Какви могат да бъдат според нас последиците от прилагането на това законодателно решение?
Първо, ние смятаме, че може да се наруши конституционната норма на чл. 59, ал. 3, съгласно която гражданите имат право на здравно осигуряване, гарантиращо им достъпна медицинска помощ в случаите когато изпълнителят на медицинска помощ, чийто договор е изцяло или частично прекратен, посредством предварително изпълнение на заповедта, е единствен на територията на населеното място или на територията на общината или областта. Този аргумент е особено валиден за малките населени места и общини, в които имаме така или иначе недостиг на изпълнители на медицинска помощ – първична, специализирана, извънболнична, както и на болнична медицинска помощ.
Ние смятаме, че така ще се нарушат и правата на изпълнителите на медицинска помощ, тъй като при обжалване и евентуално отменяне по съдебен ред на заповедта за прекратяване на договора същите могат да претендират за обезщетение за нанесени вреди и пропуснати ползи от незаконосъобразно прекратяване на договора и допускане на предварителното изпълнение по силата на закона, без да са отчетени спецификата на случаите, конкретните факти и обстоятелства, които обосновават прекратяването на договора и съответното наличие на превес на обществения интерес.
Следва да се има предвид и фактът, че политиката на НЗОК в годините винаги е била насочена към запазване на финансовата стабилност на фонда. Въведени са редица ограничения и лимити върху обемите и цените на медицинската помощ, които са съобразени все пак не с нуждите на здравноосигурените лица, а с финансовите възможности на годишните бюджети на НЗОК. На изпълнителите на медицинска помощ в годините се възлагаха все повече задължения, отговорности, а правата им все повече се ограничаваха, включително и сега чрез въвеждането на хипотезата на чл. 60, ал. 1 от АПК в Закона за здравното осигуряване.
Не на последно място трябва да се отбележи и фактът, че съдебната практика в годините показва, че редица административни актове на Националната здравноосигурителна каса се отменят от съда на всички инстанции. В случай, че все пак този текст се приеме – дали е извършен анализ на очакваните последици за Националната здравноосигурителна каса, включително и финансови, защото при отменен в съда административен акт, за който е разпоредено предварително изпълнение по силата на чл. 59, ал. 13, изречение, второ, има ли механизъм, който предвижда и гарантира финансовата стабилност на Касата, ако се наложи Фондът да изплаща обезщетения на изпълнители на медицинска помощ, в случай че административният акт е отменен от всички съдебни инстанции.
Предвид на всички тези аргументи считам, както и представителите на Парламентарната група на ГЕРБ, че е законосъобразно и целесъобразно да остане сега действащата разпоредба на чл. 59, ал. 13, която позволява да се допуска предварително изпълнение на заповедта за прекратяване на договора след преценка на наличието на условията по чл. 60, ал. 1 от АПК.
С оглед обществената значимост на дейността на изпълнителите на медицинска помощ трябва да се отчита спецификата на всеки конкретен случай, а не Законът да допуска предварително изпълнение, като автоматично презюмира, че за всички случаи на прекратяване на договори са налични предпоставки по чл. 60, ал. 1 от Административно-процесуалния кодекс.
По отношение на § 12, ние смятаме, че отново трябва да бъде прецизиран текстът на вносителя. Тук става въпрос за минималната стойност на задължителната застраховка „Гражданска отговорност“. Ясно е наистина, че с промените в Кодекса по застраховане се получиха значителни възражения от страна на съсловните организации, но при всички положения текстът на разпоредбата трябва да е ясен, защото в наредбата, която се приема от Министерски съвет, трябва да се прецизира какво точно трябва да съдържа. В нея трябва да имаме освен името Наредба, че трябва да се определи редът, срокът за извършване, размерът на минималната застрахователна сума, тоест ние ще внесем корекции на текста, за да може Разпоредбата да бъде прецизна и да определя съдържанието на Наредбата, като аз се надявам, че тя ще бъде своевременно приета, защото е ясно, че още от тази година, са валидни тези минимални застрахователни суми, но от следващата година Министерството на здравеопазването трябва да осигури такава наредба, за да може, от една страна, да бъдат защитени изпълнителите на медицинска помощ, от друга страна, те да не бъдат финансово дестабилизирани.
С всички тези възражения аз казах, че ние ще се заемем с надеждата да бъдат прецизирани между първо и второ четене, а на първо четене категорично ще подкрепим Законопроекта за бюджета на Националната здравноосигурителна каса.
Има ли някой реплики към мен? Никой не посмя. (Оживление) Благодаря, уважаеми колеги.
Сега имат думата други народни представители.
Доктор Райнов, имате думата.
ЕМИЛ РАЙНОВ: Благодаря Ви, уважаема госпожо Председател!
Господин Министър, господин новоизбран председател на Надзора на Касата, всъщност не новоизбран, а назначен. Бих се съгласил почти на 90% с всичко това, което преждеговорившата д-р Дариткова каза. Ние в Здравната комисия не за пръв път между първо и второ четене сме пренаписвали, та дори сме променяли и философията на всичко, което е подавано в нея.
Преждеговорившата донякъде облекчи моето изказване. Аз ще бъда максимално кратичък. Говорим за разходната част на бюджета. В края на краищата не трябва да забравяме и приходната част на бюджета, която дори според Института за пазарна икономика, изцяло десен институт, е подценена. Подценяването на бюджета на Касата идва от разликата на здравноосигурените лица, където мисля че в момента са повече, според справка от НАП, отколкото са заложени в бюджета. Така че оттам ще дойдат малко повече приходи.
Другото, което е – не съответства приходната част с това, което е записано в бюджета на НОИ за диферинцирания минимален осигурителен доход, тоест не е преценено и това, че имаме повишение на този доход, откъдето ще дойдат повече средства в Касата. Не искам да си мисля, че подценяването на приходната част се прави с идеята да имаме едни средства, които по-нататък в края на годината да ги разпределяме извън прозрачната бюджетна процедура, минала в парламента.
Колкото до прословутата разходна част, да, наистина, 247 милиона са повече спрямо бюджета за тази година, но, всички го казаха, аз няма как да го подмина, някак си не се забелязва изпълнението на бюджета. И ако изпълнението на бюджета не е готово, то всеки един от нас, четейки стенограмите на Надзора на Касата, може да се запознае и да бъде наясно какво е изпълнението на бюджета. И там се вижда как само за последния един месец Надзорът на Касата от резерва на Касата взима 82 милиона и са отпуснати за лекарства. Мога да ги дам подробно.
ХАСАН АДЕМОВ: Не е нужно.
ЕМИЛ РАЙНОВ: Не е нужно да го даваме, да. Тоест вижда се, дори там изказване и на член на Надзора как това 240 милиона увеличение всъщност не е толкова, защото имаме лекарства отгоре, имаме болнична помощ отгоре, имаме едни милиони, които ще прехвърлим от тая година за следващата година и реално увеличението клони към нула. Всички тия прекрасни приказки – колко тук ще увеличим, там ще увеличим по толкова, по малко, които не са обвързани в никакъв случай както и предишни години с никаква промяна за здравния статус на хората. Тоест това винаги сме го говорили – тук ще дадем 5 лв. повече, но резултатът от тези 5 лв. повече са ето това. И следващата година го вадим и го показваме.
Не искам да се връщам спрямо предходни години, да не би при това увеличение два пъти бюджета на Касата сме подобрили два пъти преживяемостта на българина, да сме намалили два пъти заболеваемостта на българина? Да не изпадаме, скъпи ми колеги, в тези подробности.
Пак се връщам на най-важното. Бюджетът е изтъкан с неточности. И тук аз ще Ви открехна, уважаеми колеги, защо се получават тези грешки в бюджета. Защото този бюджет някой е взел копи пейс от предходен бюджет, някой не е съобразил, че се промени нормативната база, в смисъл промените в Закона за здравното осигуряване, които направихме преди няколко месеца.
И дори тук ще си позволя само да зачета от Надзора, стенограмата на 28 октомври, как член на Надзора се възмущава, първо, че неправилно е свикано заседанието, защото няма 24 часа от свикването, няма 24 часа от факса, който е получен от Министерството.
Второто, което е, той се оплаква, че „този проектобюджет го получих днес в 10,12 ч., а пък заседанието е от 11,00“. Тоест надзорниците при цялото ми уважение, са гласували нещо, което дори, колкото и да са имали желание, не са успели да го прочетат. Не са успели да го прочетат! В тази стенограма видях, че Законопроектът изцяло е съобразен с желанието, с на писмото на министъра и тъй нататък. Няма как, след като министърът свиква Надзора, но това е дълга тема за Касата одържавена ли е, не е ли одържавена.
Изцяло се присъединявам за пръстовия отпечатък. При наличието вече на пръстов отпечатък ти да слагаш лимити – това е нонсенс, както щете го наречете.
Спомена се за електронната рецепта. Да, да, да, тя беше и готова и 2009, беше готова и 2013 г. Обещаваше се за януари месец тая година, за март месец тая година, сега отиваме пак догодина май месец. Прехвърляме, прехвърляме, прехвърляме. Вероятно скоро няма да има. Изцяло съм против това – лимити на всичко, без лимити на лекарствата. Дори министърът, адмирации за това, в негово писмо беше направил забележка на Надзора: „Абе, какво става? Лекарствата растат, пациентите намаляват! Какво се случва?“
И всичко това при връщането на 20, 30, 40% от фирмите пари за лекарства. Абе нещо става там, но на никой не му е ясно. И този Проектобюджет не дава никакъв отговор какво се случва с лекарствата. Не дава никакъв отговор какъв е контролът при лекарствата.
Прословутият § 11, срещу който всички скочиха, и аз съм категорично против. Не може априори някой да го обвиняваш за виновен. Естествено, от другата страна стои христоматийния случай, с който Министерството много се хвали – за една болница, дето й отнели лиценза. Да, на тая болница отнеха лиценза тази година, но болницата беше хваната с нарушенията далечната 2008 г. Факт. Знаем за коя болница говорим, нали?
Така че тук, че има проблем – има, но този проблем не се решава с тези мерки. Този проблем се решава с контрол, контрол, контрол и пак контрол. Защото, пак Ви казвам, колеги – интересно четиво са стенограмите. Там се вижда само как се мятат едни милиони вляво, вдясно, а никой не пита защо разходите са такива.
При това положение да имаме Надзор на Касата, който провежда волята на министъра, министърът така или иначе е взел на ръчно управление Касата, да си свърши работата с контрола. Има органите, има механизмите и прословутата приказка, която дори и в този бюджет я има, че видите ли Касата нормативно няма правомощие да осъществява контрол, лично аз не съм съгласен. Касата има правомощия. И в никакъв случай контролът в Касата не минава през поредния Устройствен правилник, който като няма какво да правим, търкаляме нов Устройствен правилник.
Така че колеги, ние от „БСП лява България“, въпреки огромното си желание, няма как да подкрепим философията на този Законопроект, който отново няма нови политики, продължава тенденцията за ограничения достъп на пациентите, не само в извънболничната и доболничната помощ, което ще доведе до повече бъркане в техния джоб, защото те трябва да си плащат за здравеопазването. Ще се продължи с този бюджет това, което се каза тук от един преждеговоривш, че неплащането на свършената дейност на болниците веднага се появява при тях като задължения на болницата. Задълженията минаха 500 милиона, за това никой не ще да говори.
За катастрофалната лекарствена политика не искам да говоря. Не искам да говоря и за това как се разпределят средствата в болничната помощ, как са твърди лимити, пък на някой лимитите пет пъти през годината ги променяхме. Дълга е темата, колеги. Дълга е темата. Няма политики, няма прозрачни механизми за контрол и в никакъв случай тази институция в този вариант няма как да продължи да изпълнява законовата си функция, а тя е осигуряване на здравноосигурените лица до качествена безплатна своевременна медицинска помощ. Нещо, което го повтаряме, повтаряме, повтаряме. Нещо, което е записано и в мотивите най-отдолу, но няма как да се случи. Благодаря Ви.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Реплики има ли?
Заповядайте, д-р Адемов.
ХАСАН АДЕМОВ: По-скоро едно уточнение.
Доктор Райнов, няма договорени по-високи минимални осигурителни прагове с изключение на тези, чийто размер е под предвидената минимална работна заплата за 2017 г.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Имате ли възражения върху уточнението, д-р Райнов?
ЕМИЛ РАЙНОВ: Не.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: За изказване – доц. Кючуков.
ГЕОРГИ КЮЧУКОВ: Колегите и от съсловните организации, и двамата, които се изказаха от Комисията по здравеопазване, ме улесниха в доста голяма степен, защото казаха неща, които и аз имах предвид. Така че ще бъда кратък и то само по концепцията на бюджета. Въпреки че ние не сме водеща Комисия, все пак ние можем в пленарна зала да направим достатъчно много корекции и поне предложения между първо и второ четене. Така че не виждам защо да се плашим, че друга Комисия ще разглежда на второ четене подробно бюджета.
По принцип би трябвало да приветстваме увеличението на средствата за лечение на българските граждани с повече от 200 милиона. Също така аз бих казал, че на мен ми прави добро впечатление думата, която се употребява – балансиран бюджет. Да, бюджетът трябва да бъде балансиран, независимо от всичко. Също така като положително отчитам увеличението от 11% на средствата за ПИМП, с 5% на СИМП, със 7 милиона на медико-диагностичните дейности. Има обаче и още едно нещо, което ме смущава в увеличенията – това е увеличението на резерва на Касата. Ще се спра на него.
По приходната част. Досега д-р Райнов се спря на приходната част, аз ще допълня някои неща.
Първо, действително има увеличение на финансовите средства за лечение на българските граждани, но не трябва да изпадаме в еуфория, тъй като процентът от брутния вътрешен продукт си остава 4,2 – 4,3. Няма друга държава в Европейския съюз с толкова нисък процент за здравеопазване. Смятам, че това е една от основните причини и за много високото ниво на доплащане от страна на пациенти за своето лечение.
Приема се, че това са възможностите в момента на бюджета. Но има една подробност, която лично за мен е необяснима, тя е приета от Народното събрание в Закона за здравното осигуряване, в която аз не намирам логика и която ние не подкрепихме. Държавата плаща за деца, пенсионери, студенти, безработни, затворници, психично болни и така нататък. Плаща 55%, което според мен е абсолютно недостатъчно, но все пак плаща. Но държавата плаща и за държавни служители, военнослужещи, прокурори, адвокати, следователи. Това са хора, които имат финансови възможности. Това са хора, които не би трябвало да бъдат поемани от държавата, защото така се нарушава един от основните принципи на здравноосигурените – принципът на солидарността.
Лично аз смятам, че въпреки че е в друг закон – Закона за здравното осигуряване, няма да е за първи път покрай закона на Националната здравноосигурителна каса да се пипат и други закони, бих предложил чл. 40, ал. 1 да отпадне. Няма логика, няма смисъл ние да поставяме в привилегировано положение една група хора, колкото и малко да са. В края на краищата има някаква справедливост, има някаква солидарност.
По отношение на разходите, изключвам това, което вече се каза, няма да го повтарям. Разходите за лекарства са около 30% от бюджета на Националната здравноосигурителна каса. Също така няма държава в Европейския съюз, която да надхвърля 18%. Вярвам, че за това сигурно има отражение ниският процент от брутния вътрешен продукт и ниските финанси в НЗОК. Но все пак за мен два пъти над средното ниво за Европейския съюз е прекалено много.
Другото, на което искам да обърна внимание – защо в бюджета на Касата не са включени тия 58 или 60 милиона за разплащане на тъй наречената „надлимитна дейност“ за 2015 г., след като тази дейност вече е проверена дали е реална, проверявана е многократно, и е доказано, че е реална. Смятам, че колегите от общинските болници – д-р Цеков, и колегите от частните болници, бяха абсолютно прави. Това се взима от техния джоб, от джоба на колегите, които работят там.
Присъединявам се напълно за промяна на § 11 с презумпцията за виновност и също така съм напълно съгласен, че пръстовият автентификатор се включи, за да няма източване на Касата. Вече го има. Тогава каква е логиката да има лимити на болниците, след като няма как с чужд пръст да отиде там да бъде приет. Тоест смятам, че това е нещо, което трябва да търпи развитие и лимитите, въобще лимит за здраве не би трябвало да има. Благодаря.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Благодаря, доц. Кючуков.
Има ли реплики? Няма.
Доктор Адемов, имате думата за изказване.
ХАСАН АДЕМОВ: Благодаря Ви, уважаема госпожо Председател!
Уважаеми господин Министър, дами и господа директори на Националната здравноосигурителна каса, колеги и гости! Аз искам да започна с концептуалния въпрос с който започна д-р Дариткова – дали има някаква драма, ако не се приеме този бюджет и какви са хипотезите при приемане на бюджет в тази политическа обстановка и при неприемането.
Приемането на бюджета виждате, че дава 248 милиона за цялата година повече, като разходи, респективно повече приходи в приходната част. Неприемането на бюджета е уредено в Закона за публичните финанси – какво се случва, как се харчи една дванадесета до приемането на бюджета от следващ парламент. Така че драмата не е в това дали ще се приеме бюджета или не, драмата е в това какъв бюджет се приема.
Аз, първо, искам да благодаря на колегите от Националната здравноосигурителна каса, че са подготвили един бюджет, който е разбираем, един бюджет, който лесно може да се тълкува, но той има един много съществен пропуск. И този пропуск е, че нито в мотивите, нито в самия проект някъде е отбелязано тези увеличения, които се предвидени, към проекта за 2016 г. ли са, или към изпълнението на бюджета. Защото изпълнението на бюджета го няма никъде разписано в мотивите, както традиционно се правеше всяка година.
Защото „ сега имаме изпълнение на приходите в бюджета към днешна дата по информация на Националната агенция за приходите отпреди малко, с около 90 милиона. Очаквано изпълнение 90 милиона за тази година – за 2016 г. А имаме ли някъде отчета за изпълнението на бюджета по отношение на останалите разходи, за да може да предвидим това увеличение, което се предвижда със сегашния бюджет, адекватно ли е, ефективно ли е, и до какво ще доведе. Това е същественият пропуск. В Бюджета на държавното обществено осигуряване например има отчет за изпълнението на бюджета към месец септември и месец октомври и може да се прецени ефективността на отделните политики.
Не съм съгласен категорично с това, че бюджетът е балансиран, както е записано в един от членовете. Най-малко защото 50 милиона се прехвърлят от тази година за лекарства, които Надзорният съвет реши, за бюджета на тази година. Тези пари не са отчетени никъде в разходите. Вероятно се разчита на преизпълнение на приходната част.
Няма да говоря за другите задължения по бюджета на Националната здравноосигурителна каса, по бюджета на лечебните заведения. Тоест този бюджет в никакъв случай не е балансиран.
Аз не съм очарован от факта, че се увеличават парите за разходите в бюджета на Националната здравноосигурителна каса и ще Ви кажа защо. Защото законодателните промени, които бяха приети през последните две години трябваше да доведат до намаляване на разходите, трябваше да доведат до увеличаването на качеството на медицинската помощ, която се предоставя от лечебните заведения.
Тоест излиза, че приетите законодателни промени не само не водят до намаляване на разходите, а водят до увеличаване на разходите. Не водят до намаляване и на хоспитализациите, защото в мотивите е казано, че се запазват около 2 милиона. Ако ефектът от увеличаването на парите в доболничната помощ, което приветствам, години наред сме настоявали за това, въпреки трудния начин на вземане на това решение за увеличаване на разходите в доболничната помощ, в извънболничната помощ, все пак това е факт. Доколкото разчитам числата от бюджета – около 61 милиона са увеличени парите още в доболнична помощ. Това е нещо, което трябва да бъде приветствано. Макар и малка, тази стъпка е направена и аз се надявам в следващите бюджети това да доведе до съществен ефект, до намаляване на потребностите от средства в болничната помощ, тъй като съотношението на разходите в доболнична помощ и в болнична помощ е приблизително 500 милиона към милиард и половина. 1:3 не е най-доброто съотношение, за да може лечебната дейност да бъде с подобаващо качество.
Още нещо искам да кажа. По отношение на разходите за лекарствата тук беше казано, това е една дълга тема. Най-важното нещо, което трябва да излезе като послание от това заседание на Комисията е, че каквото и да се случи, дори и да не бъде приет бюджетът, няма драма, българските граждани няма да останат без лечение. Системата на здравеопазване в България няма да остане нефинансирана, защото има Закон за публичните финанси, който решава този казус.
И последното нещо, което искам да кажа, в залата ще кажем още по-различни неща. Колеги, тази система на здравеопазване по начина, по който е структурирана, този бюджет на Националната здравноосигурителна каса, както и да се променя, защото през последните пет години увеличението на приходите, тоест натоварването за бизнеса и за гражданите е близо 750 милиона. Толкова са увеличени разходите. Някой да твърди, че е подобрено качеството, че са увеличени доходите на изпълнителите на медицинска помощ? Такова нещо няма кой да каже.
Затова трябват корекции и ние от нашата парламентарна група многократно сме казвали, че няма такава парламентарна група, която и да е тя, която да се справи с решаването на всички тези проблеми. Трябва да се търси надпартиен консенсус, за да може тази система да бъде решена. И за нас решението е демонополизация и диверсификация на източниците на финансиране на системата.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Благодаря, д-р Адемов.
Има ли реплики? Не виждам.
Други народни представители за изказване?
Господин Абу Мелих, имате думата.
СЕМИР АБУ МЕЛИХ: Благодаря Ви, госпожо Председател.
Уважаеми господин Министър, уважаеми народни представители, уважаеми гости! Бюджетът за 2017 г. какъвто и да е – добър, лош, с детайлите, които са вътре, общо взето това е нещо, което ще движи здравеопазването в страната следващата година.
Тук е моментът да Ви покажа поредното доказателство, че сегашната здравна система не отговаря вече за нуждите и предизвикателствата пред българското здравеопазване. И доказателство за това са промените в чл. 59, ал. 13, която е заложена в Закона. Това е да се затварят здравни заведения току-така, защото някой е решил. Това е мярка, която се употребява когато нямаш ясна визия с какво се бориш – почваш да биеш всички подред. Това е също мярка, използвана много често в диктаторските държави, особено в Министерството на вътрешните работи – като се получи някаква кражба, прибират се всички крадци от квартала и почват да ги бият подред, докато някой не си признае. Това са крути мерки, които само и единствено говорят лошо за лошата организация в този обществен фонд.
Три милиарда и половина се пазят като някой Ви даде инструмент да затваряте здравни заведения?! Това е много странно. Да не говоря, че това може да доведе до рязко вдигане на тарифите в сивия сектор. Знаете много добре за какво Ви говоря. Вие представяте ли си на някой от някаква проверяваща комисия или каквото ще да е там, да му зависи цялото здравно заведение? В това няма логика отникъде. Но, за да се стигне да се предлага това, и то в закон, говори, че са изчерпани вече всички ресурси за управление на този фонд.
Дойде моментът следващото правителство, политическите сили, които ще се борят за доверието на българина за следващия мандат, да мислят вече за сериозна промяна в българското здравеопазване. Частичната демонополизация или тоталната демонополизация са решения, до които са стигнали напреднали много повече от нас държави. С друга култура на мислене дори. Но те са стигнали до тоя извод също след дълга агония. И сега вече се нареждат в челните редици на най-доброто здравеопазване в света.
Защо е това съпротивление? Защо? Въпрос сериозен. Заради тези три милиарда и половина, които се харчат и зависят от Надзорен съвет или от шеф на Каса, или от Народно събрание, или от някое правителство или министър, ли? Не бива така. Не бива така! Затова апелирам към всички политически сили, включително и към моята група ГЕРБ, вече сме в ситуация, в която трябва да се обмислят следващите стъпки за следващите години в нашето здравеопазване.
Демонополизацията на Касата е решението. И ето доказателството е тук. Доказателството е тук пред Вас и Вие се борите, сега ще го махнете от Закона, но вижте докъде стигнахме –без доказано нарушение ние ще затваряме здравни заведения?! Демонополизацията е решението – смело трябва да се предложи на българите това нещо, много добре е обмислено и ще видите само шест месеца след демонополизацията българинът ще се чуди как се е лекувал досега. Защо за шест месеца се подобри толкова здравната услуга? Защото там вече механизмите са съвсем различни. Не зависиш от инспектор, а зависиш от волята на самия потребител на услугата.
Благодаря Ви. И успех!
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Благодаря, господин Абу Мелих.
Доцент Шишков – изказване.
ДИМИТЪР ШИШКОВ: Уважаема госпожо Председател, уважаеми господин Министър! Ясно е на всички, че при тази ситуация, в която се намираме и политиката, която водим вече две години, няма по-добър вариант от това, което предлагат Министерството и Касата като бюджет за тази година.
Ние се наслушахме и сме се наслушали в дълъг период от време, може би повече от 10-15 години, че трябва да се демонополизира Касата, че трябва да се остойности медицинският труд, че трябва да се случат много неща, да се премахнат клиничните пътеки, да се извади цената на този медицински труд, да го кажем така, от клиничните пътеки, за да може наистина да има някаква справедливост в системата и да се приключи този въпрос.
Никой от Вас например не обръща внимание на това, че в цял свят всички лекари, сестри и въобще медицинският персонал са на заплати, а не си взимат от тази доза, която е определена за всяка клинична пътека и че там стои разковничето. Защото ако имаме остойностяване на лекарския труд, ние няма да принуждаваме лекарите да бъркат в този казан, който не е точно определен кое за какво е, и по този начин се получават и злоупотребите. Когато докараме едно съсловие до състояние, в което да го принудим да прави така, че да има пари да гледа семейството си, както се случва в този момент, ние го обявяваме в кражба.
Разбира се, че трябва да се случи демонополизация на Здравната каса, тя беше между другото заложено въобще да не бъде свързана с държавата още в началото, тогава когато беше и заложена като Каса. Все пак преждеговорившите позволиха това нещо да се случи и да се одържави тази Каса. Така че сегашната ни здравна система, това което ние ползваме като трибуна за политически изказвания, а не за реална реформа, аз винаги съм бил и на този принцип, който каза господин Адемов – да, здравеопазването, казал съм ги и от трибуна, отбраната на държавата, образованието трябва да бъдат надпартийни и трябва да имаме консенсус.
Нито веднъж не се опитахме да помогнем реално на Министерството на здравеопазването и на Здравната каса, а през цялото време за тези две години ние бяхме контра на абсолютно всичко, което се случваше там.
При тази ситуация и при това което имаме като финанси в държавата, това е един добър, балансиран бюджет. И само фактът, че една стотинка има повече отколкото миналата година, нас от Реформаторския блок ни кара на първо четене да подкрепим абсолютно с две ръце този бюджет. Благодаря Ви.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Благодаря, доц. Шишков.
Има ли други народни представители? Не виждам.
Господин Министър, ако обичате, но искам да предупредя, че има и други комисии по бюджета, да бъдем кратки.
Имате думата, разбира се.
МИНИСТЪР ПЕТЪР МОСКОВ: Моля Ви само, госпожо Председател, само в рамките до 5 минути ще се събера, за да дам по някакъв начин отговор на нещата, които бяха дискутирани.
Ще започна може би от това, което и съсловни организации, и всяка една от парламентарните групи каза за този прословут параграф за предварителното изпълнение.
Правителството, министерството, е приело това предложение на оперативното ръководство и Надзора на Касата, което беше мотивирано по следния начин: че това касае основно и трябва да бъде обърнато основно върху не начина на отчитане, а върху доказана неиндицирана дейност. Тоест доказана дейност, която не е трябвало да бъде извършвана и от нея следва някакъв тип увреда, или някакъв тип нарушение на здравето на хората.
С тези мотиви на Касата съответно и предишното е приело това да бъде част от Проекта за бюджет. Разбира се, ако Вашето мнение е различно, ще го отразите във финала на това нещо, но общо взето философията, която Касата е представила на Министерството да защитава този текст е свързано с това, че ако в твоите действия – било като персонални, като еднолична практика или като болница, чийто мениджмънт е довел до възможно системни неиндицирани действия да бъдат извършени върху пациенти, това може би трябва да бъде санкционирано моментално, а не да бъде предмет на две-, три- или петгодишна съдебна процедура, вследствие на което тогава пък да бъде ясно решението му. Аз отново казвам само мотивите поради които сме приели аргументите на ръководството на Касата това да бъде включено. Това е решение на народните представители.
По ред.
Чух становището на Лекарския съюз, аз го имам и преди това, съответно и в Касата, и в Министерството. Разминаванията идват оттам, че всъщност разчетите на Лекарския съюз с около 400 милиона, д-р Грозев, ако не се лъжа, по-висока приходна част.
ВЕНЦИСЛАВ ГРОЗЕВ: Да.
МИНИСТЪР ПЕТЪР МОСКОВ: Това, зад което може да застане правителството в предлагания Проектобюджет, е такава приходна част. Разбира се, ако народните представители имат друго виждане и ние сме дискутирали това с Лекарския съюз и с ръководството му, това е възможната приходна част и тя може да бъде обоснована от мен, от Министерството на финансите, от Касата параграф по параграф, с увеличение на доходи, с увеличение на осигурителни прагове, с допълнителни... Тоест, вярвайте ми, че всеки един лев тук е възможен да бъде осигурен на Бюджета на Националната здравноосигурителна каса. Дали може да има още 400, или още 4 милиарда – може би, но някой трябва да каже как те трябва да дойдат. Ние не сме готови в момент да застанем пред Вас и да гарантираме, че бюджет с по-голяма приходна част е изпълним от гледна точка на възможността на Касата да финансира. Това не е някак си агресия към позицията на д-р Грозев, просто казвам къде се разминаваме.
Иначе мисля, че по разпределението на параграфите в разговорите, които имахме с Лекарския съюз и със съсловните организации, мисля, че нещата са горе-долу по-добре.
Огромно нещо се изговори за лекарствата – какво е имало, как нямало контрол, как растели разходите и така нататък. Първо, нека да кажа, че когато в едно и също становище на съсловните организации идва желание за увеличение на определени параметри и намаляване на параметрите за лекарства, нека да кажем, че тези лекарства всъщност се изписват от членовете на съсловните организации, не се изписват от министъра. И затова те са такива, каквито членовете на съсловните организации са ги изписали.
От друга страна обаче, понеже чух няколко думи и тук ще си позволя да излезна от наистина, благодаря за добрия тон, но когато някой излиза от добрия тон, аз ще излеза за около едно изречение. Понеже д-р Райнов каза, че нямало контрол, не се е знаело как се разходват парите за лекарства, нека да кажа следното.
Понеже вероятно се говори от името на алтернативата, да кажа, че когато заварихме това, което беше оставила тази алтернатива, в бюджета на Касата имаше около 2 милиона задължителни отстъпки от фирмите. Нали така? Ето тук е шефът на бюджета на Касата от много години. В рамките на тази година, вследствие на работата на това мнозинство, законите, нормативните актове, разбира се, и работата на оперативното ръководство и Надзора на Касата, тази година задължителните отстъпки от фармацевтичната индустрия към Касата ще бъдат 85 милиона. На базата на преговорите, които Каса, Министерство и Съвет за цени и реимбурсиране и в момента води, надяваме се, че можем да ги довършим в оставащите десет дена, или там колкото ни дадете, преговори с фармацевтичната индустрия – задължителните отстъпки следващата година не само по Наредба 10 и допълнителните договаряния в момента, и за нови медикаменти, и за цялото портфолио на фирмите ще бъдат повече от това, което казах. С възможност в крайна сметка това да достигне до около 15% от оборота на цялата индустрия.
Ако някой си представя по-добра фискална мярка от страна на Касата като запазване на бюджета, разбира се, е готов да я приложи. Аз се надявам, че ще имаме тези и тези ясни примери.
От гледна точка на контрола на Касата, Касата се въвежда и в момента много ясни параметри, много ясни критерии, много ясни механизми. Дали се забавихме с този процес – може би. Само че моля, защото пък аз си направих труда да проверя, когато д-р Райнов е бил заместник-министър и е отговарял за лекарствата в Министерството, Касата е получавала 200 хил. лв. отстъпки от медикаменти. Има разлика между 85 милиона и 200 хиляди. Мисля, че го дължите като, как да кажа, признание за работата на Касата. Знам че за Министерството няма да кажете добра дума.
Последно да завърша с тези две неща.
Вие казахте, госпожо Председател, за 90-те процента и тази философия. Идеята за това число, разбира се, то може да бъде променено по начин, по който всички заедно народните представители решат, или пък решим след няколко дни. Досега в разчетите и за болници, и за доболнична помощ, но най-вече е видимо това за болници, бяха залагани едни параметри на месечна база или в началото на годината, които явно бяха нереалистични. Всяка една година. Тоест голям резерв, от който сериозна част отива и за болниците и за лекарствата, защото там отива този резерв по принцип, там са големите харчове на Касата. И той е заложен нереалистично, тоест за месец, за тримесечие какво ще получи от болниците, какво ще получи определено РЗОК от болничната помощ, то беше без да се гледат средствата, които са заложени в резерва, които така или иначе ще бъдат използвани.
Това, първо, не дава яснота, ако щете на мениджърското ръководство на болниците, с какво биха могли да разполагат оттук-нататък до края на годината. Ако този разчет се направи ясно по месец, по тримесечие, до края на годината, с яснотата, че това са парите, които има за болнична помощ до края на годината и всяка една болница може да направи това.
Обвързвам въпроса с това, което д-р Болтаджиев каза. Аз разбирам тази логика за въвеждането на идентификацията. Логиката за въвеждането на идентификацията е така и това означава, че когато имаме идентификация, безспорно доказана от пациент и при постъпването и при напускането, той е бил там и той е доволен и е потвърдил услугата, която аз или Вие като лекар сте му предоставили и го казва. Но това е от гледна точка на все пак обем, който трябва да бъде ясен. Ние и с Вас, и с д-р Грозев, и с цялото ръководство на Лекарския съюз нямаме разминаване по това, че равновесната точка около 2 милиона хоспитализации и 1 млн. 200 амбулаторни процедури, които са заложени като възможности за разходи на Каса, е равновесна точка, която не бива да се надхвърля. И от тази гледна точка съвместяването на тези два механизма – веднъж моето волеизявление като пациент през яснотата, че давам сигнал на Касата че съм там и че искам това да бъде платено, и втори път, надявам се постигнатото в рамките на преговорите по Рамковия договор, това, че тези обеми не е логично, няма смисъл, няма аргумент да бъдат надвишавани.
И тук пак казвам – не говорим за размер на болнична база. Вие знаете, че и тази година в рамките и на РЗОК, и в рамките на НЗОК на всеки месец, на всяко тримесечие, когато имаше неусвоени средства, те бяха преразпределяни. Мисля, че системата успя да постигне определен баланс. (Реплики.)
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Моля Ви за ред в залата. Не влизайте в свободни диалози.
МИНИСТЪР ПЕТЪР МОСКОВ: Последно.
Дали, д-р Адемов, за ефективността на определени мерки, за работата на определена администрация трябва да бъде аргумент отново увеличаване на средствата за лечение на българските граждани в Министерството и във фонда, в Касата? Тук се разминаваме, ако считате че това е критерий. Казвам го добронамерено. Средствата за здравеопазване всяка година и средствата, с които Касата може да разплаща това здравеопазване, ще растат и трябва да растат, заради структурата на населението, заради все по-възрастното население, заради все по-модерните методи на лечение и апаратурни, и като медикаменти. И това не е специфична българска тенденция. Те трябва да бъдат увеличавани и държава, която не го гарантира, е лоша държава.
Това, което трябва да се търси, е ефективността при изразходването на тези средства. Тоест ако приемете моята забележка, с голяма част от другото, което казахте, аз съм съгласен.
С което наистина, без да казвам, че ако не се приеме бюджета, ще се случи катастрофа или нещо такова, аз моля народните представители да одобрят тези параметри на бюджета, защото ще одобрят нещо, което е по-добро от това, с което разполагаше системата миналата година. Благодаря.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Благодаря, д-р Москов.
Доктор Райнов, позволявам Ви нарушение в Правилника. Вие си измислете по коя процедура ще кажете това изречение.
ЕМИЛ РАЙНОВ: Лично обяснение. Дуплика, реплика, както решите.
Явно не съм бил разбрал предишното изказване, затова ще го кажа по-ясно и по-кратичко. Ако това беше бюджетът на Националната здравноосигурителна каса, където има хора, които работят, които знаят, които могат, които разбират от нещата, естествено бихме го подкрепили, но понеже това е бюджетът на министър Москов за Националната здравноосигурителна каса, ние няма как да го подкрепим. Благодаря Ви. (Оживление)
МИНИСТЪР ПЕТЪР МОСКОВ: Това е адски аргумент. Съгласен съм. (Оживление)
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Последният аргумент беше изказан под формата на лично обяснение.
Уважаеми колеги, предлагам да преминем към гласуване.
Подлагам на гласуване Законопроект за бюджета на Националната здравноосигурителна каса за 2017 г., № 602-01-66, внесен от Министерски съвет на 31 октомври 2016 г. – първо гласуване.
Който е за, моля да гласува.
За – 9. Д-р Добрев е написал писмено как гласува за Законопроекта.
Против? – 5. Д-р Тунчер Кърджалиев е записал, че гласува против.
Въздържали се? – 2. Явор Нотев е написал, че се въздържа.
Законопроектът е приет на първо четене.

Преминаваме към точка втора от дневния ред:
ЗАКОНОПРОЕКТ ЗА ДЪРЖАВНИЯ БЮДЖЕТ НА РЕПУБЛИКА БЪЛГАРИЯ ЗА 2017 Г., № 602-01-64, ВНЕСЕН ОТ МИНИСТЕРСКИ СЪВЕТ НА 31 ОКТОМВРИ 2016 Г. – ПЪРВО ГЛАСУВАНЕ.
От името на вносителите по т. 2 моля да се представи Законопроектът за държавния бюджет на Република България за 2017 г. в частта му по здравеопазването.
Моля за ред в залата! Бюджетът на Министерството на здравеопазването също е важен.
МИНИСТЪР ПЕТЪР МОСКОВ: Уважаема госпожо Председател, не бях убеден в конкретната процедура, защото едва ли бих могъл по-широко....
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Категорично Комисията обсъжда само частта по здравеопазване.
МИНИСТЪР ПЕТЪР МОСКОВ: Уважаема госпожо Председател, уважаеми госпожи и господа народни представители!
Като разходна част на бюджета. Общо разходите, приети от Министерството на здравеопазването за Бюджет 2017 г. са в размер на 458 млн. 847 хил. 70 лв. или с 22 млн. 306 хил. лв. повече, спрямо бюджета за 2016 г., като разходите са разпределени както следва. Нямаме намаление по различни пера. Има увеличение на общо текущите разходи в размер на 22 милиона, спрямо Закона за бюджет за 2016 г., а те са именно разходи за персонал – в размер на 204 млн. 709 хил. лв., или с 13, близо 14 милиона увеличение на параграфа спрямо бюджета за 2016 г., като се разпределят по следния начин: 2 млн. лв. за увеличение на минимална работна заплата за страната на щатния персонал и други вид отношения, необходимо увеличение на осигурителните вноски на база увеличения размер на осигурителните вноски за 2017 с 1-процентен пункт; 11 млн. 600 хил. лв. за увеличение на работните заплати, първо, на центровете по трансфузионна хематология, като там необходимите финансови средства са 800 хил. лв. и увеличение на работната заплата в размер на близо 15%; за центровете по Спешна медицинска помощ – в размер на 8 млн. лв., като увеличение на Фонд „Работна заплата“ с 8 млн. лв., като това ще доведе до минимум 10% увеличение на възнагражденията в Спешна помощ, което е ясният ангажимент на мнозинството и на правителството, което надявам се че виждате, че дава и ефект; и увеличение от 18,54%, или в абсолютен размер от 2 млн. 800 хил. лв. за увеличение на работните заплати именно с 18,54% за държавните психиатрични болници.
За ефективното функциониране на спешните отделения към лечебните заведения за болнична помощ и осигуряване на медицински изделия за интензивно лечение на мозъчно-съдови заболявания, субсидирани по методиката за субсидиране на лечебните заведения, са предвидени допълнителни средства за 2017 г. с общ размер 4 млн. лв.
Министерството на здравеопазването финансира дейности по трансплантация в изпълнение на чл. 16 от Закона за трансплантации на органи, тъкани и клетки. За развитието трансплантациите през 2017 г. са предвидени допълнителни финансови средства в размер на 3 млн. лв.
Текущи трансфери, обезщетения и помощи за домакинства в размер на 26 млн. лв., като по бюджетно перо няма промяна в сравнение със Закона за 2016 г.
Други увеличения по Проектобюджета за 2017 г., спрямо 2016 г.:
За осигуряване на човешки ресурси в здравеопазването, които да могат да удовлетворяват нарастващите настоящи и бъдещи здравни потребности. Разходите, свързани с придобиване, специално в системата на здравеопазването, представляват една от най-важните мерки, които могат да бъдат предприети. Инвестицията в повишаването квалификацията на българските лекари е разход с висока възвръщаемост и голяма значимост.
За обезпечаване на дейностите за придобиване, специално в системата на здравеопазването, са предвидени допълнителни финансови средства в размер на 1 млн. 350 хил. лв. Да обясня – става въпрос за младите лекари, които са по старата наредба не на трудов договор, а на две минимални работни заплати, заради увеличението на размера на една минимална работна заплата, съответно по бройката на лекарите, които специализират, е предвидено и това увеличение.
Националната програма за превенция и контрол на туберкулозата за заплащане, дължим ДДС, са предвидени допълнителни средства на 40 хил. лв.
За лекарствени продукти по Наредба 34 са предвидени допълнителни 10 хил. лв., отново за ДДС.
Капиталовите разходи са 15 млн. лв., като в бюджетното перо няма промяна от Закона за бюджета за 2016 г.
От гледна точка на бюджетни взаимоотношения и трансфери за 2017 г. е предвидено в проекта на бюджет на Министерството балансирано бюджетно салдо, чрез бюджетно взаимоотношение с централния бюджетен трансфер на 442 млн. 847 хил. 700 лв., като увеличението е в размер на 24 млн. 306 хил. 400 лв.
Бюджетните взаимоотношения с другите организации е в размер на 24 милиона лева чрез предоставяне трансфер на НЗОК, трансферът е за финансиране на разходите за лекарствени продукти, ваксини и дейности по прилагането им към здравните дейности по чл. 82, ал. 2, т. 3 от Закона за здравето; за дейности за здравно неосигурени лица, включващо комплексно диспансерно амбулаторно наблюдение при пациенти с кожно венерически, психиатрични заболявания, интензивно лечение; дейности по чл. 82, ал. 1, т. 2 от Закона за здравето и сумите по чл. 37, ал. 6 от Закона за здравното осигуряване. По бюджетното перо няма промяна в сравнение със Закона за бюджета за 2016 г. Благодаря.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Благодаря, уважаеми господин Министър.
Уважаеми гости, има ли някой от съсловните организации, пациентските организации, който да вземете отношение по бюджета на Министерството на здравеопазването в държавния бюджет?
Да, заповядайте, д-р Хасърджиев.
СТАНИМИР ХАСЪРДЖИЕВ: Уважаема госпожо Председател, уважаеми господин Заместник-министър, уважаеми господа народни представители! Много кратко изказване по бюджета на Министерството на здравеопазването предвиден за следващата година.
Считам, че някои от перата са недостатъчни предвид настъпили промени през годината. На първо място средствата, предвидени по Наредба № 34 не биха били достатъчно предвид промяната в критериите за лечение, например, на ХИВ СПИН. Очаква се по-голям брой пациенти да имат достъп до лечение тази година. Имаше и Кръгла маса в парламента. Уважаемите господа народни представители са запознати с проблема. Смятам, че България тръгна по добър път. Отдавна е доказано в медицината, че единственият начин за намаляване на разпространението на инфекцията е адекватно, навременно, бързо лечение на тези пациенти без да чакаме инфекцията да се разраства. Не са предвидени достатъчно средства, за да се покрият реалните нужди след настъпилите промени в средата на тази година. На практика през следващата година ще очакваме тези пациенти – трябва да стартират терапия.
Също така считам, че не са предвидени достатъчно средства и за продължаване на програмата за превенция и контрол на ХИВ СПИН, тъй като знаете, глобалният фонд се оттегли тази година. Не виждаме поне ясно разписани достатъчно средства за продължаването на профилактиката, на функционирането на кабинетите за анонимно и безплатно изследване.
По същия начин стои въпросът с разширяването на ваксинационния календар, на допълнителни програми. Знаете и за ротавирус и за куп други неща сме правили дебати тук, в парламента. Считам, че бюджетът е недостатъчен
В това число, с него ще завърша, капиталовите разходи. Тези 15 милиона за всички е ясно, че няма как да покрият огромните нужди, които имат лечебни заведения, чийто принципал е Министерството на здравеопазването. Знаете какво се случва с някои детски отделения, с някои психиатрии. 15-те милиона категорично няма да са достатъчни на който и да било министър да каже, че ще подобри това.
Това е нашето становище. Благодаря.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Благодаря, д-р Хасърджиев.
Други становища?
Уважаеми колеги, изказвания? Няма.
Тогава предлагам да пристъпим към гласуване.
Моля всички да внимават в процедурата, която ще обявя, защото тук имаме особености при гласуването на Законопроекта за държавния бюджет на Република България.
Първо, подлагам на гласуване Законопроект за държавния бюджет на Република България за 2017 г. с включен Проект на Висшия съдебен съвет по чл. 1 и чл. 2, № 602-01-64, внесен от Министерския съвет на 31 октомври 2016 г.
Който е за, да гласува. – Няма за.
Против? – 1 от тези, които са ми дали писмени становища се е обявил против.
Въздържали се? – 14 въздържали се.
Сега, подлагам на гласуване Законопроекта за държавния бюджет на Република България за 2017 г. със становището на Министерски съвет по чл. 1 и чл. 2, № 602-01-64, внесен от Министерския съвет на 31 октомври 2016 г.
Който е за, моля да гласува.
За – 9.
Против? – 3.
Въздържали се? – 2 и 2 записали се – 4.
В този ред на мисли, Законопроектът с Проекта на Висшия съдебен съвет не е приет, а Законопроектът за държавния бюджет със становището на Министерския съвет по чл. 1 и чл. 2, е приет.
Благодаря на всички за участието.

(Закрито в 12,04 ч.)

ПРЕДСЕДАТЕЛ:
Даниела Дариткова

Стенограф:
Нина Иванова