Редовно заседание на Комисията по здравеопазването

---

ЧЕТИРИДЕСЕТ И ЧЕТВЪРТО НАРОДНО СЪБРАНИЕ
Комисия по здравеопазването





П Р О Т О К О Л
№ 38


На 12 юли 2018 г. се проведе редовно заседание на Комисията по здравеопазването при следния

ДНЕВЕН РЕД:

1. Годишен отчет за дейността на Националната здравноосигурителна каса за 2017 г., № 802-00-32, внесен от Министерския съвет на 29 юни 2018 г.
2. Отчет за изпълнението на бюджета на Националната здравноосигурителна каса за 2017 г., № 802-00-33, внесен от Министерския съвет на 29 юни 2018 г.
3. Изслушване на изпълнителния директор на Изпълнителната агенция по лекарствата във връзка с постъпило искане от група народни представители на основание чл. 28, ал. 5 от Правилника за организацията и дейността на Народното събрание, вх. № 854-00-49 от 11 юли 2018 г.

Списъците на присъствалите народни представители – членове на Комисията по здравеопазването, и на гостите се прилагат към протокола.
Заседанието беше открито в 15,30 ч. и ръководено от председателя на Комисията госпожа Даниела Дариткова.

* * *

ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Уважаеми госпожи и господа народни представители, уважаема госпожо Заместник министър, уважаема госпожо Подуправител на Националната здравноосигурителна каса, уважаеми гости! Откривам редовното заседание на Комисията по здравеопазването и предлагам първо да гласуваме дневния ред, който е от три точки:
1. Годишен отчет за дейността на Националната здравноосигурителна каса за 2017 г., № 802-00-32, внесен от Министерския съвет на 29 юни 2018 г.
2. Отчет за изпълнението на бюджета на Националната здравноосигурителна каса за 2017 г., № 802-00-33, внесен от Министерския съвет на 29 юни 2018 г.
3. Изслушване на изпълнителния директор на Изпълнителната агенция по лекарствата във връзка с постъпило искане от група народни представители на основание чл. 28, ал. 5 от Правилника за организацията и дейността на Народното събрание, вх. № 854-00-49 от 11 юли 2018 г.

Има ли други предложения по дневния ред? Не виждам.
Моля, да гласуваме дневния ред.
За – 18, против и въздържали се – няма.

Започваме разискванията по точка първа.
Моето процедурно предложение, както обикновено, да направим едновременно представяне на Отчета за дейността и на бюджета на Касата, защото обикновено двете теми са свързани, както и дискусията да върви по двете теми, а после ще подложа на разделно гласуване двата проекта за решения.
Има ли други предложения? Не виждам.
Моля да гласуваме процедурното предложение.
За – 18, против и въздържали се – няма.
Сега ще дам възможност на председателя на Надзорния съвет на Националната здравноосигурителна каса заместник-министър Жени Начева да ни представи двата отчета – за дейността и за бюджета на НЗОК.
Заповядайте, госпожо Начева.
ЗАМЕСТНИК-МИНИСТЪР ЖЕНИ НАЧЕВА: Благодаря Ви.
Уважаема госпожо Председател, уважаеми дами и господа народни представители, уважаеми представители на съсловните организации! Ще представя съвсем накратко двата отчета, като в момента ще се опитам да обединя и да синтезирам най-важните аспекти и съм готова да отговоря на всички Ваши въпроси по същество.
Като цяло общият размер на отчетените приходи по бюджета на НЗОК за 2017 г. е в размер на 3 млрд. 581 млн. лв., а общият размер на разходите и трансферите е в размер на 3 млрд. 571 млн. лв.
За здравноосигурителни плащания са заплатени 3 млрд. 497 хил. лв. Важно е да се отбележи, че увеличението на размера на здравноосигурителните плащания спрямо предвидените средства по Закона за бюджета, така както е приет от Народното събрание, се формират от два компонента. Единият е 119 млн. лв. допълнителни средства в резултат на преизпълнение на планираните първоначално приходи, и 341 млн. 400 хил. лв. резерв, който е разпределен в отделните направления на здравноосигурителните плащания. Допълнително НЗОК е реализирала икономии в капиталовите разходи за 3 млн. 473 хил. лв. и икономия в издръжката и разходите за персонал в размер на около 1 млн. 400 хил. лв., които също са разпределени за здравноосигурителни плащания, в резултат на което ръстът спрямо планираните средства по закон на здравноосигурителните плащания по отчет е с 465 млн. лв. повече средства за здравноосигурителни плащания, от които допълнително над 7 млн. лв. са разпределени в специализираната медицинска помощ, над 12 млн. лв., близо 13 млн. лв. в денталната помощ, почти 2 млн. лв. за медико диагностични изследвания, 187 млн. лв. допълнително за лекарствени продукти и 18 млн. лв. за медицински изделия, 238 млн. лв. допълнително за болнично лечение.
За първична медицинска помощ увеличението спрямо 2016 г. е с 6,4% и се дължи основно на увеличаване на разходи за диспансерно наблюдение с близо 15% и на профилактични прегледи с над 18%.
В специализираната медицинска помощ също с приблизително над 6% е ръстът на средствата спрямо 2016 г., като основно ръстът се дължи на първични и вторични прегледи, които формират над 75% в дела на общата структура на плащанията за специализирана медицинска помощ. Увеличава се делът и на физиотерапевтичните прегледи.
За денталната помощ се отчита ръст с близо 10%, което се дължи основно на въвеждане на трета дейност в хода на годината за лицата над 18 години.
За медико-диагностична дейност най-голям дял в структурата на разходите формират изследванията за клинична лаборатория – 52%, на следващо място, 37% са изследванията за образна диагностика. Останалите специалности формират 10% в структурата на плащанията, а ръстът спрямо предходната година е с 6,7%.
При лекарствените продукти за домашно лечение спрямо 2016 г. увеличението е с над 13% при среден ръст в медицинските дейности около 6%. Основна част от разхода се формира от свързани групи – анатомо-терапевтични, за лечение на артрит, множествена склероза, онкологични заболявания и хепатит. За тях са заплатени близо 19% в общата структура на разходите, или над 157 млн. лв.
На следващо място е лечението на захарния диабет със 145 млн. лв., или 17,4%.
На трето място е лечението на хронични вирусни хепатити, цирози на черния дроб – около 15% в общата структура на разходите. Дихателна система – 11%. Сърдечносъдовата система – с около 10% в структурата на разходите. Следват кръвообращението и нервната система – с около 10% в структурата на разходите.
Ръстът на лекарствата за злокачествени заболявания спрямо предходната година е най-значителен и общо за тях са заплатени близо 290 млн. лв.
Следват медицинските изделия – при тях има ръст около 3%. В структурата на плащанията съдовите стендове и сърдечно клапанните протези имат най-голям дял.
Следва болничната медицинска помощ, при която се отчита увеличение с около 5% спрямо предходната година. Но най-голям дял в структурата на разходите и допълнително заплатените средства, които отбелязах спрямо Закон, че са насочени за болнично лечение, са свързани с радиохирургия, роботизирана хирургия на онкологични и неонкологични заболявания PET – CT.
От дейностите най-голям дял в структурата на разходите формират дейностите по кардиология, гастроентерология, кардиохирургия и хирургия.
За другите здравноосигурителни плащания са заплатени 61 млн. лв., като към края на 2017 г. просрочените задължения са 119 млн. лв., които тази година, 2018 г., вече знаете, че се разчитат и в средносрочен план за постепенно погасяване.
По отношение на сключените договори и обхвата на договорните партньори, в извънболничната медицинска и дентална помощ са сключени 13 210 договора, от които 3724 в първичната помощ, близо 3600 в специализираната, в денталната помощ над 5800 договора. Извършени са проверки в извънболничната помощ – 14 190, в 18% от тях са установени нарушения и са прекратени договорите на 87 договорни партньори.
През миналата година 369 лечебни заведения са сключили договор с Касата за реализиране на дейности в обхвата на болничната медицинска помощ, от които 315 са лечебни заведения за болнична помощ, 41 за специализирана извънболнична помощ и 13 диализни центъра.
Първите три месеца на 2017 г. са сключени договори с две нови лечебни заведения, а след това в обхвата на Рамковия договор за 2017 г. – със 17 нови лечебни заведения. 4821 проверки са извършени, като в 25% от случаите са установени нарушения и в 3% от историите на заболявания, които са проверени, и в болничната помощ са събрани суми от санкции за възстановяване в резултат на последващ контрол от над 10 млн. лв.
Общият брой на лекарствените продукти, които като финансови параметри отбелязах – договорени са отстъпки за 468 лекарствени продукта в размер на 161 млн. лв. и е одобрено лечението по скъпоструващи протоколи по чл. 38 от Закона за здравното осигуряване на 35 387 пациенти.
Аптеките, с които е работила Касата, са 2469. През 2017 г. Касата е заплатила 1692 лекарствени продукта от Приложение 1, за които споменахме, че са договорени съответни отстъпки, и е финансирала 2452 медицински изделия, прилагани в болничната помощ, и 564 медицински изделия, прилагани в извънболничната помощ.
Новите заболявания в списъка на лекарствата са свързани с едно сложно заболяване хиперхоли…, автоимунен хепатит и глумеронефрити, но те не дават основно отражение в ръста на разходите. Най-голям дял в структурата на разходите при скъпоструващото лечение и домашното лечение формират хроничните вирусни хепатити – фиброза и цироза на черния дроб. Стойностите на НЗОК, които заплаща за лекарства, се увеличават при хипертоничните болести и артритите като разходи. 23% е ръстът в разходите за скъпоструващи медикаменти.
Като цяло може да се отбележи, че хоспитализациите са близо 3 000 253 броя в болничната медицинска помощ. Те се формират от заплатени случаи по клинични пътеки – 1 000 922, по клинични процедури до 24 часа – 215 000 процедури, съответно амбулаторни процедури, които са 1 000 114 броя.
Основен акцент в дейността през 2018 г. е свързан с преодоляване на негативни практики – проблеми, които са констатирани в хода на контролната дейност през 2017 г. В политиката при подготовката на Националния рамков договор за 2018 г. усилията бяха насочени към финансиране и укрепване на тези дейности, които имат значение и отношение към профилактиката, диспансерното наблюдение и по възможност ограничаване броя на хоспитализациите, които се отчитат с нарастващи темпове както през 2017 г., така и през 2018 г. Най-съществен ръст като цяло мога да отбележа, който е в пъти повече от ръста по бюджета 2017 г. спрямо 2016 г., се отчита в сферата на разходите за лекарствени продукти, предвид това че средствата се насочват и към предоставено лечение с по-скъпоструващи медикаменти и лекарства. Благодаря Ви.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Благодаря, госпожо Начева.
Уважаеми колеги народни представители, имате възможност да се изкажете по двата отчета и да поставите съответно въпроси към ръководството на Националната здравноосигурителна каса, ако имате такива. Има ли желания за изказване?
Доктор Найденова, Вие сте най-смела – заповядайте.
ВАЛЕНТИНА НАЙДЕНОВА: Уважаема госпожо Председател, уважаеми колеги народни представители, уважаема госпожо Заместник-министър, уважаеми присъстващи! В Годишния отчет за изпълнение на бюджета на НЗОК за 2017 г. в „Приходи и трансфери – всичко“ спрямо Закона за бюджета на НЗОК за 2017 г. имаме изпълнение от 103,7%. С изключение на трансфер за здравно осигуряване под № 1, т. 2, който става един и същи при това сравнение, всички останали показатели в „Приходи и трансфери – всичко“ бележат ръст, особено от здравноосигурителните плащания. От това можем да направим два извода и да зададем четири въпроса.
Какъв е първият извод? Очакванията за по-голям ръст на приходите от здравноосигурителни вноски за 2017 г. се сбъднаха. Когато обсъждахме Закона за бюджета на Националната здравноосигурителна каса за тази година през миналата година, предложихме по-голяма финансова рамка, която не се прие под предлог, че ще нарушим финансовата рамка на Националната здравноосигурителна каса за 2018 г. и макрорамката на държавния бюджет за 2018 г. Въпросът е: това завишение на „Приходи и трансфери – всичко“ с 3,7% за 2017 г. не е ли нарушило финансовата рамка на бюджета на Националната здравноосигурителна каса за 2017 г., а оттам и финансовата рамка на държавния бюджет на Република България за 2017 г.? За да се ползва това завишение от приходите, трябва да се актуализира бюджетът както на НЗОК за 2017 г., така и държавният бюджет за 2017 г. – нещо, което не е направено. Питам се защо, а са извършени плащанията?
В Годишния отчет на Националната здравноосигурителна каса за 2017 г. се отчита бюджетно салдо от 10 162 100 лв. Ако Националната здравноосигурителна каса бе фонд, този излишък щеше да постъпи като преходен остатък в бюджета на НЗОК за 2018 г. и щяхме да се разплатим с болниците, да извършим дори и други плащания. Но Националната здравноосигурителна каса е Каса и тези пари ги няма в бюджета за 2018 г., защото не е фонд, което е другият ни извод – че Националната здравноосигурителна каса ще бъде в по-добро финансово положение, ако тя се превърне във фонд.
Все пак да продължа с двата оставащи въпроса. Моят въпрос е: къде са тези 10 162 100 лв., след като дори и те да са върнати в държавния бюджет, при условие че нямаме актуализация на същия, къде е това салдо – преходен остатък?
И последният въпрос, четвърти: не противоречи ли § 1 от Закона за бюджета на НЗОК за 2017 г. – което е малко сложно за отговор и сложно за разбиране, затова искам да задам този въпрос – с чл. 2 от Закона за публичните финанси, който е пред мен и който искам да Ви напомня на Вас като специалист?
Член 2: „С друг закон не може да се създава уредба на материята, предмет на този закон, която се отклонява от принципите и правилата, определени с този закон“. Сложно е малко, но мисля, че ме разбрахте като въпроси. Благодаря Ви.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Госпожо Начева, може би е добре своевременно да отговаряте на поставените въпроси.
Заповядайте, ако имате готовност.
ЗАМЕСТНИК-МИНИСТЪР ЖЕНИ НАЧЕВА: Благодаря, уважаема доктор Дариткова.
Уважаема доктор Найденова! По отношение на приходите на Касата бих казала, че постъплението на приходите се следи ритмично и ние сме благодарни на активните и своевременни действия на колегите от Националната агенция за приходите. Благодарение на тяхната ефективна работа през 2017 г. Касата можа да си позволи от ръста в приходите да заплати допълнителни 119 млн. лв. за здравноосигурителни плащания освен средствата, които са предвидени в резерв.
Средствата са усвоени в съответните направления на здравноосигурителните плащания не само на основание правомощията на Надзорния съвет на Здравната каса, разписани в Закона за бюджета за съответната година – за 2017 в случая, който дава право за компенсирани промени, но и в изпълнение на Закона за публичните финанси. Аз съжалявам, че не го нося в момента, но там има цял раздел, който е синхронизиран с бюджетни взаимоотношения на бюджетите на държавното обществено осигуряване и бюджета на Националната здравноосигурителна каса с централния бюджет, където ясно са разписани правомощията както на надзора, така и възможността да се правят компенсирани промени между елементите на разходите.
В § 1 на Закона за бюджета за 2017 г. на Касата, както и предходни години, а и през 2018 г., Вие сама споменахте, е записано, че при изпълнението на приходите от здравноосигурителни плащания може да се предостави като трансфер по бюджета на НЗОК. Бюджетът на Касата няма тази транзакция. Няма да се осъществи негативно върху консолидираната фискална програма, защото пренасочването на приходите е компенсирано с разходи, а остатъкът от 10 милиона, който Вие отбелязахте, е преходен остатък по бюджетната сметка на НЗОК в БНБ. Тези средства са там, акумулирани са и на този етап никой не разполага с тях. За да получи Касата, тя има право да разходва средства само до размера на приходите, които са събрани, и разходите, които е гласувал парламентът. Ако тези 10 милиона средства трябва да се усвоят, Касата няма право на разход за тях, тъй като параметрите на Закона за бюджет, които са приети през 2018 г., не предвиждат усвояването на тези 10 млн. лв. Бюджетът на Касата е приет от Народното събрание през 2018 г., балансиран, с балансирано бюджетно салдо. Тези 10 млн. лв., отново подчертавам, са средства по депозит, които са по сметки на НЗОК, но тя няма право на разход върху тях, докато Народното събрание не гласува такива правомощия. Бюджетът за 2018 г. не позволява тяхното разходване и усвояване.
Категорично заявявам, че разпределението на разходите и приходите е реализирано в рамките и при спазване на финансовата дисциплина не само на Закона за бюджета на НЗОК за 1017 г., на Закона за публичните финанси, защото бюджетните взаимоотношения с останалите институции са синхронизирани и балансирани. Благодаря.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Благодаря, госпожо Начева.
Други народни представители?
Няма ли повече изказвания, колеги?
Заповядайте, доцент Йорданов.
ГЕОРГИ ЙОРДАНОВ: Уважаема госпожо Председател, уважаема госпожо Начева, колеги! Имам кратък въпрос. Известно е едно решение на Надзорния съвет на Касата, ако не се лъжа, № 4 от 17 януари 2017 г., което касае разплащане на извършена медицинска дейност, основателно и неквалифицирана като извънлимитна или надлимитна. Това решение не е изпълнено. Аз поне се порових, но не видях то да бъде отменено, тоест то виси в правния мир. Интересува ме Вашето становище по отношение на това решение, защото, ако то не бъде изпълнено, трябва да бъде отменено от Надзорния съвет, който го е взел със съответните мотиви.
Второ, анализът на бюджета на Здравната каса – и отчетът, и изпълнението, показват, че Здравната каса се справя сравнително добре с финансовите предизвикателства. Не е ли време тя наистина да стане самостоятелна институция, каквато е предвидена по закон, и това бащинско грижовно отношение на държавата, която си позволява да отнема периодично част от приходите й – примерно един милиард и половина, след това сега чуваме, че 10 милиона са махнати по бюджета на Касата с различни мотиви? Мисля, че Здравната каса, ако си оперира със своята приходна част, ще се справи и с разходната. И ми е много интересно по каква логика здравноосигурителната вноска на един български гражданин, която попада в тези 10 милиона, може да бъде използвана за други цели, а не за здравеопазване? Благодаря Ви.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Заповядайте, госпожо Начева, за да отговорите на поставените въпроси.
ЗАМЕСТНИК-МИНИСТЪР ЖЕНИ НАЧЕВА: Благодаря, уважаема госпожо Председател.
Уважаеми доктор Йорданов, аз Ви благодаря за коментара, че сте запознат с решенията на Надзорния съвет, но категорично не мога да взема становище по всеки номер от решенията отпреди една година на Надзорния съвет.
Това, което мога да кажа по конкретния случай, е, че решения на Надзорния съвет с финансово отражение или въздействие важат в рамките на финансовата година, за която са взети и се отнасят. Най вероятно решението на Надзорния съвет е визирало обстоятелства и факти, свързани с изпълнението на бюджета в хода на 2017 г., които не е имало как да се случат или реализират, или е било под определено условие. Не мога да отговаря на този въпрос, но считам, че през 2017 г., както вече отбелязах, Касата е заплатила допълнителни 238 млн. лв. за болнична помощ спрямо предвидените в Закона за бюджета и над 3 млн. броя хоспитализации, които са при общо изчисление близо 50% от хората, които заплащат здравноосигурителни вноски, което е доста по-голям процент спрямо средноевропейските проценти на хоспитализация.
Що се отнася до 10-те млн. лв., както отбелязах, това е абсолютно нормална, реална бюджетна техника, която казва, че след като в края на годината са постъпили приходи, които Касата не може да усвои, а последният приход настъпва в периода около 24 и 25 декември, когато са последните плащания на фирми и физически лица, знаете, преди затваряне на СЕБРА-та, няма как за един ден или след затваряне на СЕБРА-та Касата да реализира какъвто и да е вид плащания. Тези средства, отново подчертавам, са преходен остатък по бюджета на НЗОК. Те не са изгубени и изчезнали, или всякаква друга терминология, която може да се използва, но за тях Касата няма право на разход, защото през 2018 г. тя работи в рамките на гласувания от парламента разходен таван, който е балансиран с приходите, които са предвидени.
Що се отнася до независимостта на Касата, от гледна точка на моите познания по Закона за публичните финанси бих казала, че в контекста на членството ни в Европейския съюз, на всички европейски правила и директиви, Касата е задължително в обхвата на консолидираната фискална програма. Има редица бюджетни взаимоотношения, които трябва да са синхронизирани, знаете, че има такива текстове и в Закона за публичните финанси. Няма как трансфери, които превежда и получава от Министерството на здравеопазването, социалните дейности, трансферите за здравно осигуряване да са извън обхвата на консолидираната фискална програма. Така че Касата като сериозна институция се подчинява, както и държавното обществено осигуряване, в рамките на консолидираната фискална програма на всички правила и параметри на бюджетиране и на европейски регламенти в тази сфера.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Благодаря, госпожо Начева.
Следващи изказвания?
Доктор Джафер, заповядайте.
НИГЯР ДЖАФЕР: Благодаря Ви, госпожо Председател.
Уважаема госпожо Заместник-министър, уважаема госпожо временно управляващ Здравната каса, уважаеми гости и колеги! Обемисти са документите, които са представени на вниманието на Народното събрание за разглеждане, и така трябва да бъде, защото става въпрос за много сериозен публичен ресурс, който се формира от осигуровките на здравноосигурените лица в България.
Прави впечатление структурата на изплатените средства за болнична медицинска помощ през 2017 г., които впрочем и през 2017 г. нарастват предимно наистина за болници и за лекарствени продукти. Оказва се, че 31,1% от средствата, платени за болници, са платени на частни болници. На държавните болници са платени 29,5% от всички пари, като смесената държавно-общинска собственост при болниците е получила – тези болници са областните МБАЛ – 19,7% от тези пари. Общинските лечебни заведения получават едва 15,7%. Явно това е тенденция, която ще продължи да се задълбочава.
Най-много средства са изплатени, очаквано, обичайно, както е през последното десетилетие май, на УМБАЛ „Свети Георги“ – Пловдив, следва „Света Марина“ – Варна, и една поредица от големи частни лечебни заведения – „Аджибадем Сити Клиник“, „Токуда“, чак тогава следва „Пирогов“, „Сити Клиник“, Александровска също е някъде много по-назад.
Това, което прави впечатление, е задълбочаването на дисбалансите, за които сме говорили много пъти, по региони, не само по видове собственост като плащания и суми, които получават. През 2017 г. средният разход за болнична помощ на едно здравноосигурено лице на национално ниво е 283 лв., като очаквано най-висок е този разход в Районната здравноосигурителна каса –София: 485 лв., обаче на дъното са райони като Перник – там средният разход е само 100 лв.; РЗОК – София-област е 113 лв.; Видин – 114 лв.
Това, което ми направи впечатление и бих искала да подчертая, е отново големият обем пренасочени пациенти в други райони. Това е очаквано, защото в края на краищата пациентът има право свободно да избира къде да се лекува. Близо 450 000 души всъщност са били пренасочени към други регионални здравноосигурителни каси. И докато, пак очаквано, университетските центрове София-град, Пловдив, Плевен, Варна поемат най-много пациенти от други райони, имате ли обяснение за това, че най-висока цена на обслужен болен, който е изпратен от друга регионална здравноосигурителна каса, е реализирана в РЗОК – Ямбол: 1350 лв., РЗОК – Шумен: 1339 лв. и РЗОК София-град – тук има обяснение – 1069 лв., при средно за страната 732 лв.? Това е, което исках да коментирам и да попитам. Благодаря.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Благодаря, доктор Джафер.
Заповядайте, госпожо Начева.
ЗАМЕСТНИК-МИНИСТЪР ЖЕНИ НАЧЕВА: Благодаря.
Права е доктор Джафер в това, което сподели. Наистина териториалните диспропорции са големи. Те не са само от 2017 г., тази тенденция се наблюдава и в предходните години и се задълбочава сякаш. Обвързана е преди всичко със състоянието на пациентите и качеството на предоставената медицинска помощ, наличието на апаратура и оборудване, с което разполагат съответните болници на територията на цялата страна. Данните най-вероятно са обосновани от наличие на центрове в тези градове и звена, които предоставят скъпо струващо лечение в обхвата на онкология, инвазивна кардиология, кардиохирургия, хематология. На това се дължат тези резултати.
Това, което правим, както правихме и при дебата, който вече проведохме и продължава, свързан с Националната здравна карта, е да анализираме тези тенденции и да търсим обяснение и анализи за тяхното бъдещо развитие от гледна точка на достъп на населението до своевременна и качествена медицинска помощ.
А що се отнася до анализа, който представихте и е част от бюджетите за лечебните заведения по форма на собственост, знаем, че всеки пациент търси най-добрата медицинска помощ, която се извършва на територията на страната. Дял в структурата на разходите между лечебните заведения има и стойността на клиничните пътеки, и тежестта на заболяванията, които лекуват съответното ниво болници.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Благодаря, госпожо Начева.
Изказвания?
Доктор Поповски, заповядайте.
КАЛИН ПОПОВСКИ: Уважаема госпожо Председател! Уважаема госпожо Начева, моят малък коментар и въпрос към Вас е следният: 2 200 000 хоспитализации, може би без да искате казахте 3 000 200? Тук се има предвид 1 000 000, лапсус вероятно. Един милион са с амбулаторните.
РЕПЛИКА: Три милиона!
КАЛИН ПОПОВСКИ: Да, с амбулаторните.
2 200 000 хоспитализации за България означава, че всеки трети българин един път в годината е бил хоспитализиран някъде за нещо, което не е сериозно и така не се прави в нормалния свят. Ако продължаваме с тази тенденция, тази една трета ние ще я надхвърлим още в тази календарна година и на следващата година по това време, да сме живи и здрави, ще отчете още 200 000 нагоре, което не е сериозно.
Затова моят въпрос е: какво трябва да се направи според Вас в новия Рамков договор? Тук има представители и на Лекарския съюз, и доктор Борисов е акушер-гинеколог. Има доста клинични пътеки, които трябва да бъдат извадени от хоспитализацията и да преминат в амбулаторни процедури. Давам пример пробното абразио, където хоспитализацията е три дни, прави се за пет минути с обща упойка, пациентката лежи три дни в болницата с лаптопа или с плетката, в зависимост от това на какви години е тя.
Затова казвам, че много неща има, а знаем колко не достигат парите за хоспитализация. Даже и в този бюджет за 2018 г. парите за клинични пъти са под половината от общия бюджет на Касата, все още не сме достигнали 50%. Как Вие виждате да се спре тази тревожна тенденция към свръх хоспитализацията, която наблюдаваме последните няколко години? Благодаря.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Благодаря.
Госпожо Начева, имате ли отговор на този сериозен въпрос?
ЗАМЕСТНИК-МИНИСТЪР ЖЕНИ НАЧЕВА: Уважаема госпожо Председател, уважаеми доктор Поповски! Нещата са в два аспекта.
Само да уточня, че 1 000 922 са хоспитализациите по клинични пътеки; 215 000 – по клинични процедури, 1 114 000 – по амбулаторни процедури, като общо 3 000 253 трите вида дейности, ако мога така да се изразя. Ние класифицираме амбулаторните процедури и клиничните процедури като болнична помощ, но на практика те могат да се считат за един вид доболнична помощ. Това извеждане в извънболничната помощна дейност и от болничната трябва да се интерпретира като числа внимателно, тъй като моите наблюдения върху изпълнението на бюджета на Касата и тенденциите в болничната помощ показват, че дейности, които са амбулаторни процедури и клинични процедури, трябва да се разработват и медицински много внимателно, за да няма дублиране с дейности, които позволяват последващи хоспитализации, и с дейности, които вече се реализират в доболничната помощ на ниво специализирана и първична медицинска помощ.
Основен фактор за намаляване броя на хоспитализациите и да не кажем намаляване на оптимизиране броя на хоспитализациите, това е наистина стратегически въпрос. С господин Ананиев с бъдещите предложения, които ще направим пред Вас като екип, ще адресираме и тази тема. Но основният фактор е свързан с предварителния, текущия контрол – физически, бих казала, от една страна, на контролните органи на НЗОК, и най-вече електронната система за контрол върху движението на пациентите на територията на цялата страна. Без този контрол, при толкова добре развита инфраструктура на територията на цялата страна, няма как да оптимизираме отчетените хоспитализации.
Полагаме усилия през настоящата година. Ще ги представим, живот и здраве, и на Вашето внимание в хода на изпълнение на бюджета към края на настоящата година. Надяваме се да дадат ефект – както работата ни по информационната система, така и при подобряване на контролната дейност на органите на НЗОК.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Благодаря, госпожо Начева.
Професор Михайлов, имате думата за изказване.
ГЕОРГИ МИХАЙЛОВ: Благодаря Ви, госпожо Председател.
Ще се присъединя към началото на думите на доктор Джафер, че Вашият доклад е изключително подробен. Въпросът е обаче кой какво разбира от този доклад? Когато се вгледаме в цифрите и ако ги предоставите на специалисти, мога да Ви покажа парадокси и в момента в доклада, които налагат това, което предишният управител на Националната здравноосигурителна каса беше предложил с много висок глас, когато се яви пред нас със своята платформа през миналата година в зала „Запад“ – създаване на аналитичен отдел на Националната здравноосигурителна каса. След това при въпроса: какво се случва, той обясни тук, в Комисията, че твърде скъпо струва заплащането на специалисти по анализ.
Ще Ви дам пример, в който смея да кажа, че нещо мога да Ви споделя професионално. В таблица № 50 „Кръв и кръвообразуващи органи“, там се намират и антинеопластичните средства, увеличението е 9 млн. лв. От това увеличение обаче 9 млн. лв. за тромбо инхибиращи медикаменти, които са група В: Кръв и кръвообразуващи органи, отиват 8 милиона. Като при един от тях – няма да влизам в подробности, не сте длъжна тези неща да ги разбирате, това е проблемът за централизирането на процедурата в този случай – увеличението е от 3 на почти 9 млн. лв., като броят на тромбоемболичните инциденти в страната не се е повишил двукратно през този период за една календарна година и това създава впечатления от този, който непредубедено чете доклада, че има аномалии, и много пъти сме ги споделяли с ръководството на Касата. Вие сте от много години и знаете този проблем, че има ниши, има разходи в Касата, които са централизирано програмирани, в смисъл има централизирана комисия, върху които контролът, за съжаление, при липса на анализ, се осъществява много трудно.
Моята молба към Вас е като опитен администратор и финансист, бидейки подпомогната обаче от специалисти, защото така с цифрите е трудно човек, който не е вътре в медицинските проблеми, да се ориентира, да обърнете внимание на това. Аз не знам какво ще се случи, ще има ли аналитичен отдел на Касата, няма ли да има? Това нас, разбира се, че ни интересува, но това увеличение на разходите за медикаменти, за което и доктор Поповски говори тук няколко пъти в Комисията, за което всички ние се тревожим, а най-много се тревожите Вие като председател на Надзорния съвет на Касата, няма как да се преодолее, без да се видят какви са причините за това. А причините са понякога извън медицинските индикации. Благодаря Ви, госпожо Председател.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Благодаря, професор Михайлов.
Имате ли коментар, госпожо Начева?
Заповядайте.
ЗАМЕСТНИК-МИНИСТЪР ЖЕНИ НАЧЕВА: Благодаря Ви, госпожо Председател.
Уважаеми професор Михайлов, съгласна съм с това, че аналитично звено би подобрило интерпретацията на данните, но ние в Касата в момента – и Надзорният съвет, и оперативното ръководство, и колегите в Касата, сме предприели доста действия, които и без формалното обособяване на отделно аналитично звено, на принципа на обсъждане съвместно с националните консултанти на съответните истории на заболявания, отчетни данни – на предишното заседание Ви докладвах за редица работни срещи, които сме провели – се опитваме да анализира по-задълбочено резултатите и фактите, които не зависят от нормативната уредба, а зависят единствено от контролната дейност на НЗОК, така че да подобрим контролната дейност на НЗОК с участието и на националните консултанти, и на експерти като Вас, на специалисти в съответния профил на работа. Разчитаме за това и на експертното съдействие на Българския лекарски съюз и Зъболекарския съюз, които не са отказали такова съдействие. Има в какъв аспект да се подобри аналитичната и контролна дейност на Касата, подчертавам още веднъж, полагаме усилия и в хода на тази година в тази посока.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Благодаря, госпожо Начева.
Уважаеми колеги, други изказвания?
Доктор Адемов, заповядайте.
ХАСАН АДЕМОВ: Уважаема госпожо Председател, уважаема госпожо Начева, уважаема госпожо Пенкова, колеги! Искам да задам един много кратък въпрос и той е свързан с частта от приходите в Закона за бюджета на Националната здравноосигурителна каса, която е за сметка на трансфер от Министерството на финансите към бюджета на Касата. Изпълнен ли е този трансфер в размер, мисля, че беше над милиард и няколко милиона лева за 2017 г.? Има ли някаква част от този трансфер, която да е за сметка на преизпълнението на приходите на Касата? С други думи – дали този трансфер е намален с преизпълнението на приходите?
Защо задавам този въпрос? Всяка година примерно при подготовката на този бюджет, в процедурата на приемането предложихме приходите в бюджета на Националната здравноосигурителна каса да бъдат със 150 милиона повече. От девет кладенеца вода ни беше докарана, за да ни обяснят, че тези приходи не могат да бъдат изпълнени. Оказа се, че долу-горе преизпълнението е в тези параметри. Затова задавам този въпрос.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Госпожо Начева, заповядайте за отговор.
ЗАМЕСТНИК-МИНИСТЪР ЖЕНИ НАЧЕВА: Благодаря.
Уважаеми доктор Адемов, трансферът – ангажимент на Министерството на финансите, е изпълнен на 100%. Няма компенсирано намаление спрямо преизпълнението на приходите от вноски от НАП. 1 млрд. 134 млн. лв. са планирани, толкова са отчетени и преведени, тоест държавата е изпълнила 100% ангажиментите си.
Много трудно е като човек, който е бил и в други системи на работа, да се планира. Неслучайно в приходната част се говори по-скоро за разчети и да се планира точно размерът на потенциалните приходи, защото Вие знаете, че в хода на годината настъпват редица обстоятелства от страна на здравноосигурените лица. Редица от тях заплащат вноските си наведнъж, заплащат особено категорията самоосигуряващи се в края на годината в последния момент. Някои предприятия обвързват плащанията спрямо частни структури спрямо размера на приходите и постъпленията. Контролните действия в тази посока са сериозни от гледна точка на неплащане на осигурителни данъчни приходи. Когато се констатират нарушения, това също води до преизпълнение на приходната част. Тоест има редица обстоятелства, които не позволяват, когато се планира бюджетът на Касата на база на обективни макроикономически показатели като брой население, среден осигурителен доход, които са ясно статистически доказани, да се оцени какви биха били приходите в резултат на факторите, които изброих. Благодаря.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Благодаря, госпожо Начева.
Други въпроси, коментари, изказвания?
Уважаеми колеги, ще си позволя и аз да взема думата. Искам да подчертая, че Националната здравноосигурителна каса, нейното оперативно ръководство и Надзорният съвет в срок са изпълнили изискванията на Закона за здравното осигуряване и са внесли отчетите за бюджета и дейността на Националната здравноосигурителна каса в изключително подробен вид, както досега, като са отчели всички здравно-демографски обстоятелства, всички параметри, които могат по някакъв начин да се отразят на дейността на Касата. Всички документи са съобразени с действащата нормативна уредба, защото искам да подчертая, че всеки Надзорен съвет и всеки управител на Националната здравноосигурителна каса на първо място е длъжен да изпълнява законите, които регламентират системата на здравното осигуряване в България.
Нашата парламентарна група ще подкрепи тези отчети, защото смятаме, че информацията в тях е точна, коректна и дава възможност за допълнителни разсъждения, анализи и предприемане на мерки, които да преодолеят негативните тенденции, които и ние отчитаме в рамките на тези два бюджета.
Наистина съм леко обезпокоена за това, че намерението да изведем повече дейности в извънболничната помощ с въвеждането на клинични процедури не се отчита в тези бюджети. Може би тук вече въпросът е в механизмите, по които се записват тези дейности, защото, присъствайки в графата за болнична помощ, те наистина ще дават резултата, който виждаме и сега – че се увеличават хоспитализациите. От друга страна, не може да избягаме от факта, че единственият параграф, по който не са усвоени средствата, е първичната извънболнична медицинска помощ. Смятам, че именно там трябва да се заложат усилията, за да може пациентите да имат достъп до грижи и да получават адекватна такава. Там са заложени именно и профилактичните прегледи. Така че тук, за да се усвояват тези средства, може да се мисли в посока да се разшири профилактиката, която да даде по-добър достъп до здравна грижа. Това, разбира се, знаем, че е основа за по-добра медицинска организация на здравеопазването в България, защото профилактиката винаги е по-евтина от лечението.
От гледна точка на коментарите за това дали могат да се използват надсъбраните средства, искам да припомня § 1 от Преходни и заключителни разпоредби на Закона за бюджета на Националната здравноосигурителна каса, който позволява прeизпълнението на приходите от здравноосигурителни вноски и неданъчни приходи да може да се използва като източник за допълнителни здравноосигурителни плащания, след решение на Надзорния съвет на Националната здравноосигурителна каса.
В тази връзка е първият ми въпрос: въпросните 10 милиона, които толкова дълго обсъждахме, дали не е възможно тази година, след решение на Надзора, да се използват за здравноосигурителни плащания? Виждаме, че в контекста на нарастващите разходи и в изпълнението на бюджета за тази година всеки лев може да бъде използван именно по предназначение за заплащане на различни видове здравни услуги.
От друга страна, вторият въпрос е свързан с анализ отново на изменения в начините, по които се заплащаше – това беше въведено през 2016 г. – лечението на пациентите с хипертония. През 2016 г. по решение на Националната здравноосигурителна каса с цел да се преодолее негативната тенденция от смъртност от сърдечно-съдови заболявания, основно от есенциална хипертония, бяха разделени два кода и се предприе заплащане на 100% за монопрепарати на лекуващи се с есенциална хипертония код I10, а тези, които са с усложнените хипертонии, се заплащат по различен ред. Дали е правен анализ в Касата? През 2016 г. беше поставено началото, но през цялата 2017 г. е действало това разделение. Какъв е позитивът и негативът от това разделение? Какъв е финансовият отпечатък върху бюджета от това разделяне, защото най-вероятно имаме ръст на разходите? Какво се случва с пациентите – имаме ли подобрение на състоянието и смъртността от сърдечно-съдови заболявания във връзка с подобрения достъп до лечение, каквото беше намерението на това разделяне на диагнозите?
От друга страна, ще подчертая, че в хода на разделянето се получи необходимост от някои намеси в диагностицирането на пациентите, които нямаха много общо с медицинската целесъобразност, защото по указание от Националната здравноосигурителна каса всички пациенти, които имаха съпътстващи сърдечно-съдови заболявания, примерно стенокардия, беше наредено механично да се вписват в кода, който е с по-големи усложнения. В този смисъл най-вероятно ще се окаже, че всъщност ние сме получили по-тежко болни хипертоници в резултат на това указание. Искам да разкажа всичко това, защото е важно всички данни, които получаваме, да се анализират адекватно в Касата. Може би не толкова аналитично звено, колкото прословутата информационна система, за която говорим и която може да бъде ползвана за такъв анализ много по-умело, ще ни помогне и е важно да я изградим своевременно. Ако може, на този етап да отговорите на моите два въпроса, смятам, че ще бъде полезно. Благодаря Ви.
ЗАМЕСТНИК-МИНИСТЪР ЖЕНИ НАЧЕВА: Благодаря, уважаема госпожо Председател.
На последния Ви въпрос, благодаря за това разяснение, което представихте. Признавам си и аз, и доктор Пенкова тогава не сме били толкова пряко обвързани в конкретното взимане на решенията. Бих предложила, ако това е допустимо, писмено да изпратя отговор до Комисията по здравеопазването, за да Ви докладваме по този конкретен случай.
Относно значимостта на първичната помощ, тя, разбира се, е безспорна. Вие знаете, че изводите, които се очертават от 2017 г., сме ги анализирали подробно и с представителите на Българския лекарски съюз в хода на подготовката на НРД 2018 г. Знаете, че през тази година въведохме допълнителен нов преглед за проследяване на рисковите пациенти. Бюджетът беше увеличен – със Закона за бюджета за 2018 г. допълнителни 7 милиона да се разпределят за първична медицинска помощ през 2018 г. Тоест има потенциал. Създадени са предпоставките и текстовете в Националния рамков договор да се оптимизира дейността на първичната медицинска помощ. Поканили сме представителите на Лекарския съюз, за да анализираме първите резултати от действията на НРД 2018 в посока проследяване на рисковите контингенти, които се наблюдават, пациенти от общопрактикуващите лекари, и отчитане на резултатите от тази дейност, така че да се оптимизира наистина профилактиката.
За 10-те млн. лв., които са отчетени като излишък по бюджета на НЗОК за 2017 г., няма как те да бъдат… Както вече отбелязах, решенията, които са свързани с финансово въздействие върху бюджета на Касата, важат година за година. Тези 10 милиона са отчетени като излишък по бюджета на Здравноосигурителната каса през 2017 г. поради постъпили приходи, които няма как да се усвоят последния ден от годината, но те не влизат в разходната част на бюджета, параметрите по Закона за бюджета за 2018 г. Няма как Касата, Надзорният съвет е извън неговите правомощия, да взима решения за разпределение на средства, които са извън обхвата на резерва и извън преизпълнението на приходите, а са депозитни средства в БНБ. Това преразпределение единствено е в правомощията на Народното събрание и със Закона за бюджета за 2019 г., когато предлагаме него, тези средства могат да бъдат планиране в структурата на разходите по Законопроекта за бюджета за 2019 г. Тогава вече бюджетът на Касата следва да бъде приет с този допълнителен размер на разходите. Това предлагам да го представим на Вашето внимание като дебат при обсъждане на Законопроекта за бюджета за 2019 г., каквато е бюджетната техника и практика за усвояване на такъв вид средства.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Благодаря, госпожо Начева.
Уважаеми колеги, има ли още изказвания? Не виждам.
Преди да пристъпим към гласуване, искам да направя една правно-техническа корекция по отношение на внесените проекти за решение за приемане на Годишния отчет за дейността на Националната здравноосигурителна каса за 2017 г. и за изпълнението на бюджета на Националната здравноосигурителна каса. Те се приемат от Народното събрание на основание чл. 86, ал. 1 от Конституцията на Република България и чл. 30, ал. 2 от Закона за здравното осигуряване.
В тази връзка искам да обърна внимание, че внесените два проекта за решение са мотивирани на правно основание чл. 86, ал. 1 от Конституцията на Република България и чл. 30, ал. 1 от Закона за здравното осигуряване, вместо ал. 2. Затова искам да направя предложение за правно-техническа корекция, за да бъдем абсолютно екзактни по отношение на отправянето към Закона за здравното осигуряване. Правя предложение за редакция в двата проекта за решение, като думите „чл. 30, ал. 1 от Закона за здравното осигуряване“ се заменят с „чл. 30, ал. 2 от Закона за здравното осигуряване“.
Моля да гласуваме редакционната поправка.
За – 19, против и въздържали се – няма.
Сега пристъпваме към гласуване на съответните проекти за решение.
Поставям на гласуване Проект за решение за приемане на Годишен отчет за дейността на Националната здравноосигурителна каса за 2017 г., № 802-00-32, внесен от Министерския съвет на 29 юни 2018 г.
Моля, гласувайте.
За – 12, против – няма, въздържали се – 8.
Приема се.
Подлагам на гласуване Проект за решение за приемане на Отчет за изпълнението на бюджета на Националната здравноосигурителна каса за 2017 г., № 802-00-33, внесен от Министерския съвет на 29 юни 2018 г.
Моля, гласувайте.
За – 12, против – няма, въздържали се – 8.
Приема се.

С това приключваме разискванията по тези две точки от дневния ред и преминаваме към точка трета:
ИЗСЛУШВАНЕ НА ИЗПЪЛНИТЕЛНИЯ ДИРЕКТОР НА ИЗПЪЛНИТЕЛНАТА АГЕНЦИЯ ПО ЛЕКАРСТВАТА ВЪВ ВРЪЗКА С ПОСТЪПИЛО ИСКАНЕ ОТ ГРУПА НАРОДНИ ПРЕДСТАВИТЕЛИ НА ОСНОВАНИЕ ЧЛ. 28, АЛ. 5 ОТ ПРАВИЛНИКА ЗА ОРГАНИЗАЦИЯТА И ДЕЙНОСТТА НА НАРОДНОТО СЪБРАНИЕ, ВХ. № 854-00-49 ОТ 11 ЮЛИ 2018 Г.
Уважаеми колеги, вчера подобно изслушване проведохме и в пленарната зала, но аз няма как да не уважа желанието на колегите, внесли това искане. Затова ще продължим разговорите от вчера. Надявам се да имате допълнителни мотиви, предложения, въпроси към изпълнителния директор на Изпълнителната агенция по лекарствата.
Уважаеми колеги вносители, кой ще отправи първи въпрос и ще мотивира искането за ново изслушване?
Заповядайте, професор Михайлов.
ГЕОРГИ МИХАЙЛОВ: Благодаря Ви, госпожо Председател.
Уважаеми колеги! Уважаема професор Стоименова, вчера имахме възможността, след едно несполучливо начало на нашите отношения, да поставим основните проблеми, които интересуваха българската общественост, респективно парламента като изразител на нейните интереси, и получихме от Вас отговори, които завършиха тази част на нашия разговор. През периода, както спомена любезно госпожа председателката, от вчера до днес се постарах да се поинтересувам за действията на агенции, сродни на българската, и намерих документи на френската Агенция за контрол на лекарствените средства и продукти за здравето – писма.
В този смисъл не бих искал да излагам от вчера данните и въпросите, които са добре известни на колегите от Здравната комисия, да цитирам Вашето първоначално съобщение в сайта. Бих искал в началото на нашия разговор, при липсата на електронно управление на здравеопазването, при липсата на електронна информационна система, но при наличие в таблица 32 от току-що гласувания доклад с 12 на 8 гласа на разходи за Cаrtan, комбинирания – Entresto се казва препаратът, сигурно Ви е известен – над 1 млн. лв. и възможности за подобни ситуации в бъдеще не по отношение на валсартана, а по отношение на всякакви медикаменти, Вие като директор на Националната агенция за контрол на лекарствените средства да споделите с нас, след този инцидент, защото той е истински инцидент, няма да смущаваме и медиите, които в момента ни слушат, акредитирани към заседанията на Комисията. То е една ситуация, в която не беше овладяно напрежението сред една много ранима група от пациенти, с много сериозно заболяване, каквато е хипертоничната болест, и постинфарктните усложнения, създаване на напрежение – да не повтарям тези неща.
Бих искал да чуя Вашите предложения, Вашето виждане за това как в бъдеще оттук нататък, без да се създава такава ситуация. Мога да изпратя на Вашия имейл писмото на френската агенция, намерих и на други агенции, за начина на контактуване. Той е изключително точен, изключително успокояващ както професионалното, така и общественото напрежение, с много точна риторика, която е професионална обаче, а не е общо издържана.
Тъй като става дума за това, и с това ще завърша, че прекъсването на подобен тип лечение по един брутален начин, казвам брутален, тоест внезапното прекъсване на подобен тип лечение носи много повече рискове, отколкото продължаването на лечението с препарати, съдържащи този отпаден продукт. Още повече, в писмото на френската агенция изрично се посочва – нещо, което не е посочено дори в сайта, че в никакъв случай не става дума за остър риск, когато става дума за този продукт, който е отпаден от производството и който е потенциално канцерогенен, се пише изрично.
За да не повтарям тези данни, може би колегите ще допълнят нещо, не искаме да отнемаме от времето на почитаемата комисия, повече от това, което е необходимо, но искаме да чуем Вашето професионално мнение, защото въпросът е много важен оттук нататък в бъдеще, за да може Агенцията да застане на мястото си в такава подобна ситуация. Дай боже, да не се създава, но Вие виждате, че във фарма индустрията такива ситуации се създават ежегодно и, разбира се, това налага да бъдат създадени, при липсата на възможности за електронизация в момента, някакви правила за бързо действие и най-вече успокояване не на районните здравни инспекции, не на НЗОК, както цитирахте във Вашето изложение пред нас, а най-вече на лекарите, които контактуват с пациентите, и на самите пациенти една подобна ситуация. Благодаря Ви, госпожо Председател.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Уважаема професор Стоименова, дали не искате да не повтаряме вчерашната процедура, а да запишете няколко въпроса и тогава да направите едно общо изказване, ако не възразявате? Не знам как е по-удобно за Вас.
АСЕНА СТОИМЕНОВА: Уважаема госпожо Председател, дами и господа депутати! Разбира се, ако е по-удобно за Вас, за мен няма никаква разлика по какъв начин ще отговарям.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Мисля, че ще бъде по-оперативно. Благодаря Ви.
Доктор Джафер, имате думата за въпрос.
НИГЯР ДЖАФЕР: Благодаря Ви, госпожо Председател.
Всъщност основният въпрос, който витае и който според мен трябва да получи отговор днес, е защо изявлението, направено вчера в залата на Народното събрание, не бе направено във времето между 3 и 11 юли 2018 г.? Има много примери, не само френският опит може да бъде цитиран. Дали не беше редно ръководителят на Изпълнителната агенция по лекарствата, министърът на здравеопазването, заедно с националния консултант по кардиология да излязат и да направят изявление, за да успокоят обстановката?
За мен най-важното от тези изслушвания е да се направят изводите от този инцидент, както го нарече професор Михайлов, защото той ще има последствие и ще предизвика други реакции и действия, които трябва да предприемат пациенти, лекари и институциите, разбира се, през следващите няколко месеца, и това според мен е по-важният въпрос. Мисля, че това, което се случи, беше типичен пример за дезинтеграция на институциите, за които уж е ясно какви задължения имат в подобна ситуация.
Ще оставя настрана въпроса: как строгите правила за безопасност на ЕМА, на националните регулаторни органи, по какъв начин се е стигнало дотам от 2012 г. до 2018 г., какво се е случило, къде са били регулаторните органи? Това са въпроси, на които трябва да отговорят професионалистите и касаят технологията на производство, на разпространение, на сезиране, когато се намерят отклонения. Мисля, че е изключително несериозно да се казва, че информацията е на сайта на ИАЛ, защото възрастните хора независимо къде живеят – в голям град или в отдалечени населени места, не следят всеки ден сайта на ИАЛ, за да видят дали евентуално техният медикамент би трябвало да бъде спрян. (Реплика от народния представител Лъчезар Иванов.)
Моля Ви, доцент Иванов! Ако имате нещо, след това имате възможност да коментирате.
В този смисъл смятаме, че реакцията беше наистина формална, неадекватна на ситуацията, създаде напрежение сред 160 000 пациенти. Нека не забравяме обаче, че не само хората, които получават лекарствата си чрез реимбурсиране в НЗОК, получават тези медикаменти. Това са препарати, които се продават и свободно. Тоест мисля, че институциите не дооцениха обхвата на хората, които са засегнати, и проблемите, които ще се създадат. Това не е медикамент, при който е констатиран някакъв проблем и който касае ограничена група. Имали сме такива случаи – който или въобще не касае България, или пък се употребява от пациенти, които са малко на брой.
Важно е сега хората да бъдат успокоени, за да нямаме в медиите въпроси от рода на колко хипертоници са заболели от рак през това време, или колко онкоболни са хипертоници и са вземали препарати с тази съставка? Да, звучи неадекватно, но медиите трябваше да интерпретират някакви твърдения на лекари, фармацевти, на хора, които не представляваха институциите. Мисля, че разговорът трябва да върви в тази посока – да кажем ясно, с посредничеството на медиите, какво трябва да направят пациентите, защото най-голямата опасност тук е те да прекъснат лечението си. Това е много по-опасно за един хипертоник, отколкото да се реди по опашки и да се чуди какво всъщност се случва, от какво точно ще заболее. В това виждам смисъла на разговора и моля за отговор на част от тези въпроси. Благодаря Ви.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Доктор Тимчев, и Вие имате думата за въпрос.
ИЛИЯН ТИМЧЕВ: Благодаря Ви, госпожо Председател.
Уважаема госпожо Професор, използвам случая обаче, че е тук все още заместник-министър Начева, защото моят въпрос е следният. Чисто технологично как ще бъде изпълнено това от Националната здравноосигурителна каса, защото много от тези медикаменти вече са платени от Касата, а ние ги спираме за този месец? След това новият медикамент отново трябва да бъде поет от Касата – финансово, отделно пациентът ще посети лекаря и трябва да му бъде дадено МДД, което също се плаща от Касата. Колко ще струва това на Националната здравноосигурителна каса, готова ли е НЗОК да поеме този разход, защото той не е малък? Това е моят въпрос: как технологично ще извършите това за смяната на новия медикамент? Благодаря Ви.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Има ли други въпроси, колеги?
Професор Стоименова, искате ли да отговорите, доста въпроси се натрупаха, или все пак ще ги сумирате?
АСЕНА СТОИМЕНОВА: Уважаема госпожо Председател, дами и господа депутати, както Вие предпочитате. За мен няма разлика.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Добре, да изслушаме тогава до края. Благодаря.
Доктор Найденова.
ВАЛЕНТИНА НАЙДЕНОВА: Използвам повода, за да кажа следното. Не искам никого да обидя, уважение към институцията, но мисля, че донякъде ИАЛ си е заровил главата в пясъка като щраусите и е скъсал връзката с лекарите и с пациентите. Ако тази връзка, за която индиректно и професорът каза, е много по-тясна, това може би нямаше да се случи. Всички щяхме да бъдем на едни високи обороти и да посрещнем, да не говорим, че трябва да има и процедура, по която трябва да се посрещат такива случаи.
Държа в себе си – и казвам, че ползвам това, един препарат Zentel, който е за лечение на eхинокок на черния дроб. Извинявайте, но едва ли народният представител трябва да обикаля всички софийски аптеки, за да открие къде го има, защо го има и къде го няма. Всеки случай няма го в даден град в провинцията и наоколо и хората питат. Ако имахме тази връзка, и лекуващият лекар, и пациентът може, вдигайки телефона, да разбере къде го има, защо го има или защо го няма. Не знам защо трябва да чакаме частните структури да правят такива обединения, а ИАЛ да изостава? Мисля, че има много работа по този въпрос. Благодаря Ви.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Уважаеми колеги, има ли други въпроси?
Аз ще си позволя също да задам един въпрос от гледна точка на хората, които по веригата са реализирали тези лекарствени продукти, защото все пак трябва да мислим и за тях. Пациентите са на първо място, но все пак има инвестирани средства от дистрибуторите за закупуване от притежателите на разрешителните за употреба на тези лекарствени продукти. Те са разпространени до търговците на дребно. Част от тези средства наистина са платени от Касата или трябва да се платят, защото рецептите са изпълнени на част от пациентите, които са ги закупили за текущия период на месеца. Има ли някаква отговорност на въпросните притежатели на разрешителните за употреба и предвидено ли е това – да се понесат финансовите щети съвместно от всички по веригата? Иначе, макар и в различни размери, за мен неизвестни, смятам, че трябва да се мисли и в тази посока.
Има ли други въпроси, колеги, или да дадем възможност на професор Стоименова да отговори? Мисля, че достатъчно се събраха.
Професор Стоименова, имате думата.
АСЕНА СТОИМЕНОВА: Уважаема госпожо Председател, уважаеми дами и господа народни представители! Първо по отношение на въпроса и коментара на професор Михайлов за начина на контактуване. Не е в залата. Така или иначе това е въпрос, който, предполагам, вълнува всички, независимо от отсъствието на професора в момента.
По отношение на създалата се паника, която е субективно възприемана от всеки един в ситуацията, дали ИАЛ е препоръчвал внезапно прекъсване на лечението, за разлика от другите агенции, искам да уверя всички тук присъстващи в залата, че това, което е комуникирано на сайта на Изпълнителната агенция по лекарствата към притежателите, към институциите и към всички, които са потребители на тази информация, е било от самото начало съгласувано с Европейската агенция по лекарствата, с Европейския директорат за оценка на качеството и с останалите агенции. Никъде в наши материали не се посочва съвет за прекъсване на лечението. Много правилно и професорът, както и доктор Джафер отбелязаха, че рисковете от прекъсване на лечението са много по-големи, отколкото да бъде приеман продуктът. На няколко места сме споменали, че действително има потенциална опасност и мерките са превантивни, също сме споменали, че това е един потенциален карцероген.
Смятам, че Агенцията е била на мястото си по отношение на начина, по който е комуникирано. Също така реакциите на останалите в системата, защото ние не сме самостоятелна единица, са много полезни, защото те показаха какво би могло да се подобри по отношение на тази комуникация. Но от самото начало така или иначе тя е съгласувана с всички останали европейски регулаторни органи. При повечето от тях, както споменаха и някои от Вас, има възможностите на електронното здравеопазване – както в испанската агенция, която е инициатор на Rapid Alert, така и във френската агенция.
По отношение на това какво бихме могли да подобрим в работата, както вече споменах, ИАЛ не е изолирана институция. ИАЛ е в системата на взаимодействие с пациенти, със законотворци, с други институции, с професионални организации. Очевидно че има нужда от една информационна кампания, насочена към пациенти, какво представлява блокирането, че много често се налага и последните блокирания са точно такива – на лекарствени продукти, в които не са спазени определени стандарти, не е отговорено на определени аналитични изпитвания, но те в никакъв случай не поставят в риск пациента. Според силата на нашето законодателство, което в това отношение е в съзвучие с европейското, ние сме длъжни да организираме такова блокиране и изтегляне на лекарствени продукти от мрежата. Не знам дали успях да отговоря.
Остана един въпрос на професор Михайлов от вчера, което беше вметнато по време на вземането на отношение. Как е възможно да има примес и в същото време да се отговаря на правилата на GMP – на добрата производствена практика? Тук също бих искала да поясня, че е възможно, защото всяка партида, преди да бъде пусната на пазара за продажба, трябва да има сертификат за освобождаване на партида, който се подписва и издава от квалифицираното лице на съответния производител. Това квалифицирано лице, което във всички европейски държави е в съответните регистри, отговаря на изисквания по отношение на образование, опит и така нататък, когато подписва сертификата, то удостоверява наличието на два факта: аналитичния протокол, което е резултат от изпитванията на крайния продукт, и партидната документация, което е нещо съвсем различно и проследява целия процес на производство на продукта. Всъщност партидната документация е доказателство за спазено GMP и това означава, че резултатите са винаги предвидими и повторяеми, а другото е резултат от аналитични изпитвания във връзка с направена промяна на производствения процес през 2012 г., която те считат като потенциален източник на този примес. Тоест е възможно, ако не е включено в аналитичните изпитвания и в сертификата на крайния продукт наличието на даден примес, да отговаря производството на GMP, защото не е включено като критерий.
Относно коментара на доктор Джафер защо не е комуникирано между 3 и 7 по начина, по който Вие си го представяте – с по-широко обсъждане с национални консултанти, отново, естествено, си вадим поуките от тази реакция. Отново бих искала да подчертая, че това е рутинно блокиране и изтегляне, което имаше такъв отзвук, защото се приема от много пациенти за заболяване, което е широко разпространено в България. Отново дори и тази комуникация беше съгласувана с Европейската агенция по лекарствата, като, разбира се, всичко това, което казвам, може да го потвърдим с инструкциите от ЕМА, които да не стават публични, докато не бъдат официализирани.
По отношение на дезинтеграция на институциите, записах си го като израз във Вашия въпрос и изказване, бих използвала думата „дезинформация“, защото това, което Ви предложиха вчера – че аз отказвам да се явя пред парламента, бяха думи, извадени от контекста, бяха съвсем различни. Фантазиите на някои стигнаха до там, че дори е написано в някои медии, че има писмо, с което съм отказала. Така или иначе въпросът, който поставя доктор Джафер, е много важен, защото комуникациите са изключително важни.
По отношение на въпроса на доктор Тимчев за НЗОК, може би е по-добре колегите да отговорят. Само да вметна, тези продукти са реимбурсирани между 25 и 50%.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Заповядайте, госпожо Начева.
ЗАМЕСТНИК-МИНИСТЪР ЖЕНИ НАЧЕВА: Благодаря, уважаема госпожо Председател.
Уважаеми дами и господа народни представители, уважаема професор Стоименова! Само да допълня и аз, че след като получихме писмото от професор Стоименова в Министерството на здравеопазването и в Касата, се чухме и създадохме незабавна организация всички в системата да бъдат своевременно информирани както за необходимостта от промяна на списъка, така и за необходимостта от информиране на договорните партньори. Още на следващия ден след получаване на информацията тя стигна до знанието на районните здравноосигурителни каси, районните здравни инспекции, Националния съвет по цени и реимбурсиране. В Касата се направи незабавна среща с представители на всички тези институции, които изброих. Български фармацевтичен съюз, които веднага откликнаха, и Български лекарски съюз, като техните представители и със съдействието на общопрактикуващите лекари, които са в Управителния съвет на Българския лекарски съюз, и представителите на Управителния съвет на Българския фармацевтичен съюз подготвихме указание както към притежателите на разрешения за употреба, така и към търговците на дребно, така и към всички общопрактикуващи лекари въз основа на информацията, която професор Стоименова изпрати в Министерството относно списъците и техните аналози. Ако нямахме това взаимодействие и възможност веднага да реагираме, нямаше как всички тези изпълнители на медицинска помощ по веригата да бъдат информирани за техните действия. Мога да Ви изброя поредицата от действия, които сме предприели. Разчитахме много и на общопрактикуващите лекари, които са първите, които комуникират с пациентите, както и на търговците на дребно – аптеките.
Що се отнася до финансовите средства, два са аспектите. Единият, както отбеляза професор Стоименова, нивото на реимбурсиране. Това са повечето продукти, аналозите за лечение, без да съм специалист, но попадат в една и съща анатомо-терапевтична група. Реимбурсацията на медикаментите, които отпадат, е 100%. Аналогичните продукти също са с ниво на реимбурсация в рамките на тези, които отпадат, и от финансова гледна точка няма да има неблагополучие и неблагоприятно въздействие върху бюджета на Касата – това, което попитахте. Освен това резервът на Касата е именно за такива цели – за реакция при такива неотложни обстоятелства и за реагиране в случай на възникване и на подобни ситуации. Мисля, че това, което трябваше да се направи като институции – със съдействието и на съсловните организации, със съдействието на ИАЛ, на Националния съвет по цени и реимбурсиране, беше направено в рамките на един ден.
АСЕНА СТОИМЕНОВА: Аз също бих искала да допълня, че това е пример за интеграция на институциите, който може би не беше комуникиран така, че да го разбере обществото, но на практика на 4 юли испанската агенция издаде Rapid Alert, на 4 юли ИАЛ блокира. Буквално минути след това информирахме Касата, на следващия ден писмено. Както разбрахме вчера и от други колеги, още на 6 юли са получили указанията.
По отношение на това, което и заместник-министър Начева каза, действително има незасегнати валсартани, които са 27 продукта в Позитивния лекарствен списък, а други сартани от същата група продукти са 138, така че има налични алтернативи.
На въпроса на доктор Найденова, по-скоро коментар и препоръка, това също го приемам в духа на това, което и професор Михайлов каза, че е необходимо да се комуникира на не толкова специализиран език и по-достъпно за лекари, за пациенти. Много често може би поради наименованието на институцията „Изпълнителна агенция по лекарствата“ хората решават, че всичко, което касае лекарствата, се случва в институцията. Всъщност ние не отговаряме за цени и за реимбурсиране, за разходи, но дори и това не е достатъчно добре комуникирано. В тази връзка имаме едно сътрудничество със Световната здравна организация и сме подготвили информационни материали за пътя на лекарството, кои институции в мястото на този път са отговорни и какво могат да очакват от тях.
По отношение на коментара и въпроса на доктор Дариткова дали има отговорност за понасяне на финансовите щети, това не е въпрос, който се третира от Закона. Единственото място в нашата нормативна уредба е, когато правим рутинен надзор на пазара, когато изземваме партиди от пазара и ако се установи несъответствие с изискванията за качество, разходите за анализа се поемат от производителя, но Законът не третира тези финансови щети, които са нанесени евентуално на публичните платци.
Ако ми позволите само, госпожо Председател, тъй като вчера доцент Иванов зададе много важен въпрос, който не успях да развия по-подробно, по отношение на анализите. Само споменах, че анализите на тези продукти се извършват от ЕDQM – Европейския директорат по качество. Продължават да се извършват тези анализи и те класифицират всички производители на активната субстанция валсартан в три цвята: зелено – съответно тези, от които може да се доставя; червено – в които е и този китайски производител; и в жълто – които са суспектни и продължават анализите.
Бяхте прави да повдигнете тази тема още веднъж, има нова информация от вчера. Двама от производителите са декларирали, но предстои да ни докажат, затова няма да кажа имената им, че не са вложили от този китайски производител субстанции в техните продукти. В момента, в който успеят да ни доставят съответните сертификати, техните партиди ще бъдат деблокирани. Разбира се, това ще бъде комуникирано по начина, по който разбрахме вече, че е необходим, така че благодаря за коментарите на всички.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Благодаря, професор Стоименова.
Има допълнителен въпрос – доктор Поповски, заповядайте.
КАЛИН ПОПОВСКИ: Уважаема госпожо Председател, уважаеми колеги! Моят въпрос е бърз. Какво е отношението на Food and Drug Administration към ситуацията в Европа с този препарат, защото знаем, че имаме известни различия, междуконтинентални, по някои въпроси? Някои американски препарати, както беше виаграта преди 20 години, също беше спрян от FDA и тогава антихипeртензивният ефект се оказва спомагателен, а основният е съвсем друг. Затова питам, защото Food and Drug Administration е сериозна администрация там, Вие най-добре знаете за какво става въпрос. Продават ли се тези препарати в Америка и от тези производители? Защото аз съм двойно потърпевш – брат ми е джипи, който ми се обади сутринта да ми обясни какво става в момента, а пък тъщата се оказа, че е пила от този препарат и е на 82 години. Сега ще участвам в едно клинично изпитание да я наблюдавам да не й стане нещо. Благодаря.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Заповядайте, професор Стоименова, да отговорите.
АСЕНА СТОИМЕНОВА: Уважаема госпожо Председател, уважаеми дами и господа народни представители! Ние не разполагаме в системата, в която сме, тъй като тя обхваща само държавите членки, какво е положението на националния пазар на Съединените американски щати, но може да направим такава справка.
Тъй като е изключително важно сближаването между Европейския съюз и Щатите по отношение на регулаторните изисквания, тук ще използвам възможността да Ви кажа, че има една програма, която е за съвместни инспекции. Тъй като FDA в рамките на три години инспектира всеки един национален регулаторен орган на Европейския съюз, миналата година беше одитът на Изпълнителната агенция по лекарствата, така че все повече ще има информация, която ще се обменя между двата региона. На този етап обаче ние, страните членки, в регулаторно отношение на практика сме една държава.
ПРЕДС. ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА: Уважаеми колеги, надявам се, че това е последният въпрос. (Оживление.)
Благодаря на всички за участието в днешната комисия, и на нашите гости най-вече за отзивчивостта.
Пожелавам приятна вечер!
Закривам заседанието.

(Закрито в 17,05 ч.)

ПРЕДСЕДАТЕЛ:
Даниела Дариткова


Стенограф:
Валентина Меченова